CAPITULO 9

Miriam Martinez López

ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y DIÁGNÓSTICO PRENATAL
Anomalías congénitas
Defecto congénito, malformación congénita y
anomalía congénita son sinónimos que designan
problemas estructurales, conductuales, funcionales y
metabólicos presentes en el momento del nacimiento.
Los términos con que se indica el estudio de esos
problemas son teratología y dismorfología.
Las principales anomalías estructurales afectan a
cerca de 3% de los niños nacidos vivos, y las
anomalías genéticas son la causa más importante de
mortalidad de recién nacidos, pues representan
aproximadamente 25% de las muertes.
Las causas de las anomalías caen dentro de tres categorías: las ocasionadas por
factores ambientales (15%), las causadas por factores genéticos (30%) y las
debidas a la interacción del ambiente. La mayoría de las anomalías pertenece a
esta última categoría (55%).
Las anomalías menores afectan aproximadamente a 15% de los recién nacidos.
Algunas de ellas como microtia (orejas pequeñas), manchas pigmentadas y
hendiduras palpebrales pequeñas no dañan la salud, aunque en algunos casos se
acompañan de defectos mayores.

Tipos de anomalías
Las malformaciones se presentan cuando las estructuras están formándose
(organogénesis). Pueden ocasionar una ausencia total o parcial de una estructura
o alteraciones en su estructura normal. Las malformaciones son causadas por
factores ambientales o genéticos. La mayoría aparece de la tercera a la octava
semanas de gestación. Algunas combinaciones complejas de anomalías
(heterotaxia), pueden producirse cuando los ejes embrionarios están siendo
especificados en la segunda semana.
Las disrupciones producen cambios morfológicos en estructuras ya formadas y
se deben a procesos destructivos.
Las deformaciones son resultado de fuerzas mecánicas que moldean una parte
del feto por un periodo prolongado.
El síndrome es un grupo de anomalías que ocurren juntas y provienen de una
causa común. En cambio, la asociación es el aspecto no aleatorio de dos o más
anomalías que ocurren juntas más frecuentemente por mera casualidad, pero sin
que se conozca la causa, un ejemplo es VACTERL (anomalías vertebrales,
anales, cardiacas, traqueoesofágicas, renales y de las extremidades).

Factores ambientales
Antes de los años 40 se suponía
que las anomalías congénitas se
debían primordialmente a factores
hereditarios. N. Greeg descubrió
que la rubeola afectaba a la
madre durante las primeras fases
del embarazo y ocasionaba
anomalías en el embrión. Gracias
a su descubrimiento se supo que las malformaciones congénitas en el humano
también pueden provenir de factores ambientales.
Se han identificado muchos agentes como teratógenos (factores que ocasionan
anomalías congénitas)

Principios de teratología
Se definen y formulan como principios de teratología los factores que
determinan la capacidad de un agente para producir anomalías congénitas, a
saber:
1. La susceptibilidad a la teratogénesis depende del genotipo del embrión y
de la forma en que esta estructura genética interactúe con el ambiente.
2. La susceptibilidad a los teratógenos varía con la fase de desarrollo en el
momento de la exposición. El periodo más sensible comprende de la
tercera a la octava semanas de gestación (embriogénesis).
3. Las manifestaciones del desarrollo anómalo dependen de la dosis y la
duración de la exposición al teratógeno.
4. Los teratógenos actúan en formas específicas (mecanismos) sobre las
células y tejidos en desarrollo para dar inicio a una embriogénesis anómala
(patogénesis).
5. Las manifestaciones del desarrollo anómalo son muerte, malformación,
retraso del crecimiento y problemas funcionales.
Agentes infecciosos
Entre los agentes infecciosos que causan
anomalías genéticas figuran algunos virus. Como
lo son las anomalías debidas a rubeola durante el
embarazo (síndrome de rubeola congénita), El
citomegalovirus constituye una amenaza seria.
Aunque a menudo la madre no manifiesta
síntomas, en el feto la infección puede causar
enfermedad grave en el momento del nacimiento,
y en ocasiones es mortal.
También el virus del herpes simple y el virus de la varicela. El virus de la herpes
en general la infección se transmite al niño durante el parto, causa enfermedad
grave y a veces la muerte. La infección intrauterina con varicela produce
cicatrización cutánea, hipoplasia de las extremidades, defectos de los ojos y del
sistema nervioso central.

Otras infecciones virales e hipotermia

No ocurren malformaciones después de una infección materna con sarampión,
paperas, hepatitis, poliomielitis, virus ECHO, virus Coxsackie e influenza. Pero
algunas de estas infecciones pueden provocar aborto espontáneo, muerte fetal o
transmitirse al feto.
El virus Coxsackie B puede aumentar los abortos espontáneos; el sarampión y
las paperas aumentan la muerte fetal temprana y tardía, además de afectar al
feto. La hepatitis B tiene una tasa alta de transmisión al feto, provoca hepatitis
fetal y neonatal. Estos y otros agentes infecciosos consiste en que la mayoría de
ellos son pirógenos (causan fiebre); también es teratógena una fiebre corporal
alta (hipertermia).
La toxoplasmosis puede producir anomalías congénitas. La carne mal cocida, las
heces de mascotas (especialmente de los gatos) y el suelo contaminado con ellas
pueden transmitir un parásito protozoario: Toxoplasma gondii, pueden presentar
microcefalia (cabeza pequeña), macrocefalia (cabeza grande) o hidrocéfalo
(aumento del líquido cefalorraquídeo en el cerebro).

Radiaciones
Las radiaciones ionizantes destruyen con rapidez las células proliferantes. Es,
por tanto, un teratógeno potente que ocasiona casi cualquier clase de anomalía
congénita según la dosis y la fase del desarrollo del embrión en el momento de la
exposición.

Fármacos y agentes químicos

El papel de los fármacos (medicamentos) y de los agentes químicos en la génesis
de anomalías en el ser humano es difícil de evaluar por dos razones:
1) Se basan en el recuerdo de la madre sobre el historial de la exposición; 2) una
embarazada toma varios medicamentos.
Por otra parte, pocos de tantos fármacos utilizados en el embarazo han sido
identificados como teratógenos. Un ejemplo de ello es la talidomida, esto
provocó un aumento repentino de la frecuencia de amelia y de meromelia
(ausencia total o parcial de las extremidades), anomalías poco frecuentes que
suelen heredarse.
Se ha demostrado que la isotretinoína (acutano), sustancia similar a la vitamina
A, da origen a un patrón típico de malformaciones llamadas embriopatía por
isotretinoína.
Otros fármacos con potencial teratógeno son los anticonvulsivos
difenilhidantoína (fenitoína), ácido valproico y trimetadiona, constituyen
patrones bien definidos de dismorfogénesis, conocidos como síndromes de
trimetadiona y de hidantoína fetal.
Se sospecha que tanto los antipsicóticos como los ansiolíticos (tranquilizantes
mayores y menores, respectivamente) producen malformaciones congénitas.
El anticoagulante warfarina es teratógeno. Los hijos de madres expuestas a él
durante el primer trimestre suelen presentar anomalías del esqueleto: hipoplasia
nasal, epífisis anormales en los huesos.

Drogas ilegales, alcohol y cigarros

En el caso de LSD, se registran anomalías y malformaciones en el sistema
nervioso central. La cocaína ha sido vinculada a trabajo de parto
prematuro, retraso del crecimiento intrauterino y aborto
espontáneo. También se han observado malformaciones del
corazón, del sistema genitourinario y el cerebro en niños cuya
madre haya usado cocaína.
El alcohol puede inducir un amplio espectro de anomalías, desde
retraso mental hasta defectos estructurales del encéfalo
(microcefalia, holoprosencefalia), de la cara y del corazón. Se les
da el nombre de trastorno del espectro fetal de alcohol
(FASD). La fetopatía alcohólica (FAS) representa el desenlace del espectro e
incluye anomalías estructurales, deficiencia del crecimiento y retraso mental.
Al tabaquismo se le atribuye mayor riesgo de fisuras bucofaciales (labio leporino
y fisura palatina). También participa en el retraso del crecimiento y en el parto
prematuro.

HORMONAS
Agentes androgénicos
Las progestinas etisterona y noretisterona realizan una intensa actividad
androgénica; se han registrado muchos casos de masculinización de los genitales
en los embriones femeninos. Consiste en el agrandamiento del clítoris con
diversos grados de fusión entre los pliegues labioescrotales.

Interferidores endocrinos
Los interferidores endocrinos son agentes exógenos que interfieren en las
acciones reguladoras normales de las hormonas encargadas de controlar los
procesos del desarrollo. Casi siempre interfieren en la acción del estrógeno
mediante su receptor para producir anomalías del desarrollo en el sistema
nervioso central y en el aparato reproductor.

Anticonceptivos orales
Las píldoras anticonceptivas que contienen estrógenos y progesteronas poseen
poco potencial teratógeno. Producen anomalías, debería suspenderse esta clase
de anticonceptivos cuando se sospeche el embarazo.

Cortisona
En ciertas fases del embarazo causa un alto porcentaje de fisuras palatinas en su
descendencia. Algunos estudios epidemiológicos recientes indican que el riesgo
de procrear un hijo con fisura bucofacial aumenta ligeramente, si la mujer toma
corticoesteroides durante el embarazo.

Fecundación in vitro
Las técnicas de fecundación in vitro se acompañan de un aumento de las
anomalías congénitas y que la tasa es mayor con las de inyección
intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Conlleva mayor riesgo de parto
con feto muerto, bajo peso al nacer y prematuridad.
ENFERMEDADES MATERNAS
Diabetes
Durante el embarazo, las alteraciones del metabolismo de carbohidratos en
madres diabéticas produce alta incidencia de fetos muertos, muertes neonatales,
talla demasiado grande y malformaciones congénitas. El riesgo de anomalías
congénitas en hijos de madres con diabetes pregestacional (diagnosticada
antes del embarazo tanto de tipo 1 [dependiente de insulina] como de tipo 2 [no
dependiente de insulina]) es de 3 a 4 veces mayor que el de hijos de madres no
diabéticas.
También se ha observado un riesgo mayor de disgenesia caudal (sirenomelia).
En este aspecto, la gravedad y la duración de la enfermedad materna se
correlaciona estrechamente con la incidencia de malformaciones.
Se conoce menos el riesgo de anomalías congénitas asociadas con la diabetes
gestacional (la que se diagnostica durante el embarazo): algunos estudios indican
un ligero aumento. Esta inicia después del periodo crítico para inducir anomalías
congénitas estructurales (entre 3 y 8 semanas de gestación).

Fenilcetonuria
Las madres con fenilcetonuria (PKU) presentan un déficit de la enzima
fenilalanina hidroxilasa. Esto supone un riesgo de procrear hijos con retraso
mental, microcefalia y anomalías cardiacas.

Carencias nutricionales
El cretinismo endémico causado por deficiencia de yodo y caracterizado por
retraso del crecimiento físico y mental. La dieta con poco metilo altera la
expresión de los genes sellados y puede ocasionar anomalías congénitas o
enfermedades como cáncer posnatal.
Una mala alimentación de la madre antes y durante el embarazo favorece bajo
peso al nacer y anomalías congénitas; también una fuerte inanición se relaciona
con un aumento doble o triple de esquizofrenia en la descendencia.

Obesidad
En la obesidad pregestacional existe un riesgo dos veces mayor de tener un hijo
con alguna anomalía en el tubo neural. Además, la obesidad pregestacional eleva
el riesgo de procrear un bebé con una anomalía cardiaca, onfalocele y varias
anomalías congénitas.
Hipoxia
Los niños nacidos a gran altitud suelen pesar menos y ser más pequeños que los
nacidos cerca del mar o a nivel del mar, no se ha registrado un aumento de la
incidencia en las malformaciones congénitas.

Metales pesados
El plomo se vincula con aumento de abortos, retraso del crecimiento y trastornos
neurológicos.

Teratogénesis mediada por el varón

Las mutaciones en las células germinales del varón pueden provenir de la
exposición a sustancias químicas y a otros agentes como etilnitrosourea y
radiación. El tipo de trabajo paterno y su exposición ambiental a mercurio, plomo,
solventes, alcohol, tabaco y otros compuestos con el aborto espontáneo, el bajo
peso al nacer y anomalías congénitas.
La edad avanzada del padre es otro factor de mayor riesgo ante algunos tipos de
anomalías congénitas estructurales, ante el síndrome de Down y nuevas
mutaciones autosómicas dominantes.

DIAGNÓSTICO PRENATAL
El perinatólogo dispone de varios medios para evaluar el crecimiento y desarrollo
del feto en el útero: ecografía, análisis del suero materno, amniocentesis y
muestreo de vellosidades coriónicas.

Ecografía
Es una técnica relativamente no invasiva que se vale de
ondas sonoras de alta frecuencia que reflejan los tejidos
para crear imágenes. Puede ser transabdominal o
transvaginal.

Pruebas del suero materno

La búsqueda de marcadores bioquímicos sobre el estado del feto propició el
diseño de pruebas del suero materno. Una de las primeras evaluaba las
concentraciones séricas de α-fetoproteína (AFP). Esta proteína, producida
normalmente por el hígado del feto, alcanza su nivel máximo hacia las 14
semanas, filtrándose en la circulación materna a través de la placenta.
Amniocentesis
En la amniocentesis se introduce una aguja en la cavidad amniótica (identificada
por ecografía) a través del abdomen. Se extraen entre 20 y 30 mL de líquido.
Debido a la cantidad necesaria de líquido, en general el procedimiento no se
efectúa antes de 14 semanas de gestación.

Muestreo de vellosidades coriónicas

Consiste en insertar en la masa placentaria una aguja a través del abdomen o de
la vagina y luego en aspirar de 5 a 30 mg del tejido de las vellosidades. Las
células pueden analizarse de inmediato, pero no es confiable la exactitud de los
resultados por la alta frecuencia de errores cromosómicos en la placenta normal.