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Consentimiento Informado para Realización de Valoración y Tratamiento de Heridas Miguel Aguilar

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Universidad Autónoma de Querétaro

Facultad de Enfermería
División de Posgrado
Maestría en Manejo de Heridas,
Estomas y Quemaduras

Materia: Introducción al Abordaje Integral del Paciente con


Heridas

Docente: MHEQ. Alicia Barajas

Alumno: Miguel Ángel Aguilar Álvarez

Expediente: 113005

Actividad: Consentimiento informado para realización de


valoración y tratamiento de heridas
Diciembre 2021.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE
VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE HERIDAS

Nombre de paciente o cuidador principal: Teléfono:

Diagnostico: Edad:

Nombre de informante: Fecha:

Yo _________________________________________________________________, en forma voluntaria autorizo al


personal responsable del servicio de CUMAHEQ de la universidad Autónoma de Querétaro, para realzarme la
valoración y tratamiento de la herida que presento en
____________________________________________________ (describir ubicación anatómica), de etiología (causa)
__________________________________________ cuyo objetivo es reestablecer la integridad de la piel mediante el
Manejo Avanzado de Heridas en el menor tiempo posible, identificar complicaciones de forma temprana, evitar
infecciones entre otras.

Comprendo que a pesar de la adecuada elección de los insumos/materiales a utilizar y de su correcta utilización,
pueden presentarse efectos indeseados como infección, sangrado, dehiscencia de la herida (separación de los
bordes), dolor, reacción alérgica y retraso de la cicatrización. De igual forma autorizo para que se hagan los registros
fotográficos que se requieran para el seguimiento de mi tratamiento, siempre y cuando solo se utilicen con fines
asistenciales y académicos y no se revele mi identidad.

Manifiesto que he sido informado sobre las características, beneficios, precauciones y posibles efectos adversos de
los, productos que se me aplicarán y que se me ha dado la oportunidad de preguntar y aclarar las dudas existentes,
además de la posibilidad de revocar en cualquier momento este consentimiento.

Me comprometo a:

● Asistir a las curaciones en las fechas indicadas por la (el) enfermera(o), médico(a), encargada(o).
● Cumplir de manera responsable las recomendaciones de cuidado durante y después del tratamiento.
● Desarrollar actividades que promuevan un estilo de vida saludable como parte de mi autocuidado.
● Suministrar de manera oportuna y completa información relacionada con antecedentes médico, síntomas,
medicamentos y demás información que permita una atención integral.

________________________________ _______________________________________
Nombre y firma del paciente.
(En caso de paciente menor de edad o incapacidad cognitiva. Nombre y firma del tutor, grado y parentesco.)

Como personal de salud, certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas y riesgos del procedimiento y he
contestado todas las preguntas que se me han formulado. Considero que el (la) usuario o su representante comprende
todo lo expuesto.

______________________________ _________________________________

Nombre y firma de responsable. Nombre y firma de testigo (opcional):

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