Actualizacon Insulinas Medico Familiar PDF
Actualizacon Insulinas Medico Familiar PDF
Actualizacon Insulinas Medico Familiar PDF
www.elsevier.es/semergen
a
Médico de Familia. CAP Martorell Urbano, Barcelona, España
b
Miembro del grupo de trabajo de diabetes, Semergen España
c
Médico de Familia. CAP Martorell Rural, Barcelona, España
d
Médico de Familia. Centro de Salud Burgos Rural, Burgos, España
e
Médico de Familia. EAP Vilafranca Nord. Vilafranca del Penedès. Barcelona, España
f
Médico de Familia. CS San Roque, Badajoz, España
g
Médico de Familia. CS La Puebla de Montalbán, Toledo, España
PALABRAS CLAVE Resumen El tratamiento con insulina en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) continúa
Diabetes mellitus tipo siendo fundamental y su consumo ha aumentado en los últimos años. A pesar de ello, el grado
2; de control para esta patología continúa siendo muy deficiente. El inicio del tratamiento con
Insulina; insulina se realiza con cifras muy por encima de las recomendaciones de las Guías de Práctica
Médicos atención Clínica (GPC) y los pacientes están sometidos a cifras de glucemia muy elevadas durante largos
primaria periodos de tiempo.
En este artículo se revisa el papel de la insulina siguiendo las diferentes GPC, los criterios para
el inicio y la intensificación con dicha terapia, los diferentes tipos de insulina comercializados
en nuestro país, la insulinización en situaciones especiales (tratamiento con corticoides, en
el anciano frágil, personas en situación de cuidados paliativos, enfermedad renal crónica y
personas que cumplen el Ramadán) y finalmente se aborda el problema de la inercia terapéutica
en la insulinización.
Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Médicos de Atención
Primaria (SEMERGEN).
https://doi.org/10.1016/j.semerg.2021.04.011
1138-3593/Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).
Medicina de Familia. SEMERGEN 48 (2022) 54---62
KEYWORDS Update on the use of insulins for the primary care physician
Diabetes mellitus
Abstract Insulin treatment in type 2 diabetes mellitus patients is still essential and its usage
type 2;
has increased during recent years. Despite this, the level of control continues to be very poor.
Insulin;
Insulin treatment is initiated with control levels above the recommendations set by the Clinical
Primary care
Practice Guidelines (CPG) and patients are exposed to very high blood glucose levels during
physician
long periods of time.
This paper reviews the role of insulin in the different CPG, the criteria for therapy initiation
and intensification, the beginning of the intensification and the different types of insulin which
are commercialized in our country. Moreover, we discuss insulinization in special situations such
as corticosteroid treatment, fragile elderly patients, palliative care situations, chronic kidney
disease or during Ramadan. Finally, the problem of therapeutic inertia in insulinization is also
addressed.
Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Sociedad Española de Médicos de Atención
Primaria (SEMERGEN).
55
F. López-Simarro, C. Cols-Sagarra, J.J. Mediavilla Bravo et al.
Figura 1 Utilización de insulinas en España. A) Evolución de la utilización de insulina por tipo (DHD). B) Patrón de utilización de
insulina según el tipo estructural en 20145 .
momento de decidir el comienzo del tratamiento insulínico insulina con cifras de HbA1c ≥ 9%, ya que los objetivos
debiendo tomar la decisión en colaboración con el paciente, de control serán difíciles de conseguir con otros fárma-
dependiendo de su motivación, presencia de complica- cos partiendo de HbA1c ≥10%, exponiendo a los pacientes
ciones, edad, bienestar general, riesgo de hipoglucemia, a mayor carga hiperglucémica con aumento del riesgo de
estado general de salud y coste del tratamiento. Serían can- complicaciones11 .
didatos a la insulinización los pacientes ya tratados con dos
fármacos orales y que presenten una HbA1c > 8% y/o una
diabetes de larga duración pues tienen menos probabilida- Criterios de insulinización y pautas
des de alcanzar las cifras objetivo de HbA1c con un tercer
antidiabético oral. La adición de un agonista del recep- La insulinización precoz es importante para la intensifica-
tor GLP1 (arGLP1) como tercer agente puede reducir con ción del tratamiento, siendo necesario conocer cuáles son
éxito la hiperglucemia, pero con el tiempo muchos de estas los criterios para iniciar esta terapia. Las recomendaciones
personas necesitarán insulina. Igualmente recomienda insu- varían dependiendo de las diferentes GPC7---10 y del momento
linoterapia con cifras de HbA1c ≥ 9% junto con síntomas de de evolución de la diabetes.
hiperglucemia. Al diagnóstico de la enfermedad estaría indicado el trata-
En nuestro país, la redGDPS propone el inicio del trata- miento con insulina, si se observa pérdida de peso (síntomas
miento con insulina en personas con DM2 que no alcanzan el de cetosis), síntomas de hiperglicemia (poliuria, polidip-
control adecuado con tres o cuatro fármacos no insulínicos sia) o aparece cetonuria intensa, o con HbA1c mayores de
o en presencia de HbA1c > 9% y clínica cardinal10 (fig. 2). 9-10%. Una vez resuelta la clínica, se pueden valorar trata-
Recientemente algunos autores han manifestado que las mientos antidiabéticos no insulínicos o la simplificación del
GPC deberían recomendar el inicio de tratamiento con tratamiento.
56
Medicina de Familia. SEMERGEN 48 (2022) 54---62
57
F. López-Simarro, C. Cols-Sagarra, J.J. Mediavilla Bravo et al.
el manejo de la insulinización basal, la intensificación y el En la tabla 2, se pueden valorar los distintos tipos de
manejo en situaciones especiales13 (fig. 3). insulina comercializados hasta la fecha, sus presentaciones
y su acción.
58
Tabla 2 Insulina comercializadas en España, presentaciones y mecanismo de acción
(biosimilar)
Semglee® (biosimilar)
300 UI/ml Toujeo Solostar® 3-4 h 24-36 h
DETEMIR Levemir Flexpen® 1-2 h 12-18 h
Levemir Innolet®
DEGLUDEC Tresiba FlexTouch® 24-42 h
100
Tresiba FlexTouch®
200
MEZCLAS CON RÁPIDA + NPH Mixtard 30® Mixtar 30 Innolet® 30 min Doble pico. 12 h
INSULINA Humulina Humulina 30:70 Dependiente de la
HUMANA 30:70® KwikPen® proporción
CON ANÁLOGOS DE ASPART + NPA NovoMix 30 FlexPen® 10-15 min
INSULINA NovoMix 50 FlexPen®
NovoMix 70 FlexPen®
LISPRO + NPL Humalog Mix 25
KwikPen® Humalog
Mix 50 KwikPen®
F. López-Simarro, C. Cols-Sagarra, J.J. Mediavilla Bravo et al.
60
Medicina de Familia. SEMERGEN 48 (2022) 54---62
el que participaron 10 países, la proporción de personas con mellitus during 2007-2013 in Catalonia: a population-based
HbA1c ≥ 9% al inicio de la insulinización varió del 23-64%24 . study. BMJ Open. 2016;6:e012463, http://dx.doi.org/10.1136/
Por lo general, las primeras 12 semanas después del ini- bmjopen-2016-012463.
cio de la terapia con IB representan el periodo en el que 4. Mancera-Romero J, Hormigo-Pozo A, Fernandez-Arquero J,
Baca-Osorio A, Aparicio-Cervantes MJ, Muñoz-Gonzalez L. Uti-
se producen los mayores aumentos de dosis y las mayo-
lización de fármacos hipoglucemiantes en el ámbito de la
res reducciones glucémicas, si bien deben evitarse en lo
atención primaria de Málaga durante los años 2008-2012.
posible las hipoglucemias para evitar la interrupción del tra- Semergen. 2014 Jan-Feb;40:4---11.
tamiento. En una revisión de 15 ensayos clínicos con insulina 5. Informe de utilización de medicamentos antidabéticos
glargina-100, se apreció que el 89% del aumento de las dosis en España durante el periodo 2000-2014. (Citado el 22
de IB se produjo en las primeras 12 semanas25 . En la práctica de Oct 2020) Disponible en: https://www.aemps.gob.es/
clínica los resultados son diferentes. Un estudio observacio- medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antidiabeticos-
nal de personas europeas y estadounidenses con DM2 mostró 2000-2014.pdf.
que el 79,1% y el 72,2% de las personas que iniciaron la 6. Alonso-Fernández M, Mancera-Romero J, Mediavilla-Bravo JJ,
IB no lograron una HbA1c de ≤ 7,0% después de tres y 24 Comas-Samper JM, López-Simarro F, Pérez-Unanua MP, et al.,
Work Group of Diabetes SEMERGEN (Sociedad Española de Médi-
meses, respectivamente y los pacientes que no lograban los
cos de Atención Primaria). Glycemic control and use of A1c in
objetivos de control los primeros tres meses tenían menos
primary care patients with type 2 diabetes mellitus. Prim Care
probabilidades de presentar buen control a los dos años de Diabetes. 2015 Oct;9:385---91.
la insulinización26 . 7. American Diabetes Association. Pharmacologic Approaches to
El riesgo de hipoglucemias es menor cuando se utilizan Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-
análogos de insulina de segunda generación (glargina-300 y 2021. Diabetes Care. 2021;44 (Suppl. 1):S111---24.
degludec) respecto a los de primera generación (glargina- 8. Lipscombe L, Butalia S, Dasgupta K, Eurich DT, MacCallum L,
100 y detemir) y NPH. Glargina-300 ha demostrado menos et al., Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert
hipoglucemias durante el periodo de titulación respecto a Committee. Pharmacologic Glycemic Management of Type 2
insulina degludec27 . Diabetes in Adults. Can J Diabetes. 2020;44:575---91.
9. Garber AJ, Handelsman Y, Grunberger G, Einhorn D, Abraham-
El beneficio obtenido en los ensayos clínicos, respecto a
son MJ, Barzilay JI, et al. Consensus statement by the American
las hipoglucemias, no se ha encontrado en los estudios en la
Association of Clinical Endocrinologists and American College
práctica clínica, probablemente debido al bajo registro que of Clinical Endocrinologists on the comprehensive type 2 diabe-
se realiza de los eventos hipoglucémicos en vida real. tes management Algorithm --- 2020 Executive Summary. Endocr
La implicación del paciente es fundamental para reducir Pract. 2020;26:107---39.
la inercia terapéutica en la insulinización. Se ha demostrado 10. Algoritmo de tratamiento de la DM2 de la redGDPS
que las personas que realizan la autotitulación consiguen 2020. (Citado el 22 de Oct 2020). Disponible en:
mejores cifras de HbA1c que cuando esta la realiza el pro- https://www.redgdps.org/algoritmo-de-tratamiento-de-
fesional sin aumentar las hipoglucemias y mejorando la la-dm2-de-la-redgdps-2020/.
satisfacción de los pacientes28 . 11. Hirsch IB, Gaudiani LM. Using Insulin to Treat Poorly Controlled
Type 2 Diabetes in 2020. JAMA. 2020;323:2419---20.
12. Soriano Llora T. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo
Financiación 2. En: López Simarro E, et al., editores. Recomendacio-
nes SEMERGEN. Diabetes mellitus tipo 2. SEMERGEN. 2020.
Se recibió apoyo de Sanofi para el desarrollo del manuscrito, p. 13---20.p. DEPÓSITO LEGAL: M-10435-2020. ISBN: 978-
pero las opiniones representan las de los autores y no las de 84-09-19908-2. (Citado el 22 de Oct 2020). Disponible
Sanofi. en: https://www.semergenandalucia.org/docs/noticias/2020
RecomendacionesDiabetes.pdf.
13. Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de
Conflicto de intereses la RedGDPS. Diabetes Práctica. 2017;08 (Supl Extr 4):1---24.
14. Agencia española de medicamentos y productos
No existe ningún conflicto de intereses de los autores con sanitarios. Legislación sobre medicamentos de uso
relación a la elaboración de este estudio. humano. Medicamentos no sustituibles por el far-
macéutico. (Citado el 15 de Feb 2021). Disponible
en: https://www.aemps.gob.es/medicamentos-de-uso-
Bibliografía humano/legislacion espana medicamentosusohumano/med-
no-sustituibles-farmaceutico/#resoluciones.
1. Ramzan S, Timmins P, Hasan SS, Babar ZU. Trends in global pres- 15. Perez A, Jansen-Chaparro S, Saigi I, Bernal-Lopez MR,
cribing of antidiabetic medicines in primary care: A systematic Miñambres I, Gomez-Huelgas R. Glucocorticoid-induced hyper-
review of literature between 2000-2018. Prim Care Diabetes. glycemia. J Diabetes. 2014 Jan;6:9---20.
2019 Oct;13:409---21. 16. American Diabetes Association. Diabetes Care in the Hospital:
2. Dennis JM, Henley WE, McGovern AP, Farmer AJ, Sattar N, Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care.
Holman RR, et al. MASTERMIND consortium. Time trends in pres- 2021;44 (Suppl. 1):S211---20.
cribing of type 2 diabetes drugs, glycaemic response and risk 17. Saigí I, Pérez A. Manejo de la hiperglucemia inducida por corti-
factors: A retrospective analysis of primary care data, 2010- coides. Rev Clin Esp. 2010;210:397---403.
2017. Diabetes Obes Metab. 2019 Jul;21:1576---84. 18. Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga
3. Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Mauricio D. Gly- F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al. Tratamiento de
caemic control and anditdiabetic treatment trend in pri- la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Clin Esp.
mary care centres in patients with type 2 diabetes 2018 Mar;218:74---88.
61
F. López-Simarro, C. Cols-Sagarra, J.J. Mediavilla Bravo et al.
19. Díez Espino J. Diabetes en el paciente oncológico en cuidados timing of insulin initiation in people with poorly controlled type
paliativos. Morir con la glucemia ni demasiado alta ni demasiado 2 diabetes in routine clinical practice. Diabetes Obes Metab.
baja. Diabetes Práctica. 2012; Supl 4:S34---8. 2012 Jul;14:654---61.
20. Rodríguez Poncelas A, Franch Nadal J. Enfermedad renal dia- 25. Owens DR, Traylor L, Dain MP, Landgraf W. Efficacy and safety of
bética crónica. Visión desde Atención Primaria. Monografías de basal insulin glargine 12 and 24 weeks after initiation in persons
la redGDPS. Barcelona: Ediciones Mayo; 2017 (Actualizado el with type 2 diabetes: a pooled analysis of data from treat-
31 e ene 2018). (Citado el 22 de Oct 2020). Disponible en: ment arms of 15 treat-to-target randomised controlled trials.
http://www.redgdps.org/monografias-de-redgdps-20170528. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Nov;106:264---74.
21. Ibrahim M, Davies MJ, Ahmad E, Annabi FA, Eckel RH, Ba-Essa 26. Mauricio D, Meneghini L, Seufert J, Liao L, Wang H, Tong L, et al.
EM, et al. Recommendations for management of diabetes during Glycaemic control and hypoglycaemia burden in patients with
Ramadan: update 2020, applying the principles of the ADA/EASD type 2 diabetes initiating basal insulin in Europe and the USA.
consensus. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 May;8, e001248. Diabetes Obes Metab. 2017 Aug;19:1155---64.
22. Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Cli- 27. Rosenstock J, Cheng A, Ritzel R, Bosnyak Z, Devisme C, Cali
nical inertia in people with type 2 diabetes: a retrospective AMG, et al. More Similarities Than Differences Testing Insulin
cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 Glargine 300 Units/mL Versus Insulin Degludec 100 Units/mL in
Nov;36:3411---7. Insulin-Naive Type 2 Diabetes: The Randomized Head-to-Head
23. Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López- BRIGHT Trial. Diabetes Care. 2018 Oct;41:2147---54.
Simarro F, Khunti K, et al. Therapeutic inertia in patients 28. Russell-Jones D, Dauchy A, Delgado E, Dimitriadis G, Frandsen
treated with two or more antidiabetics in primary care: Factors HA, Popescu L, et al. Take Control: A randomized trial evaluating
predicting intensification of treatment. Diabetes Obes Metab. the efficacy and safety of self- versus physician-managed titra-
2018 Jan;20:103---12. tion of insulin glargine 300U/mL in patients with uncontrolled
24. Khunti K, Damci T, Meneghini L, Pan CY, Yale JF, SOLVE Study type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019 Jul;21:1615---24.
Group. Study of Once Daily Levemir (SOLVETM ): insights into the
62