ACTUALIZACIÓN

Cetoacidosis diabética: evaluación y tratamiento

Diabetic ketoacidosis: evaluation and treatment

Drs.: Juan Pablo Hayes Dorado *

Introducción Saudita, Rumania), siendo poco frecuente en Sue-

cia, Eslovaquia y Canadá (13 %)6.
La diabetes mellitus es una de las enfermedades
crónicas más comunes en niños y adolescentes, a La incidencia de CAD es mayor en niños pequeños
nivel mundial1. y en personas con estatus socioeconómico bajo7.
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune La CAD continúa presentando elevados rangos de
resultante de la interacción de factores genéticos, morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances en
ambientales e inmunológicos; ciertos factores am- el tratamiento de la diabetes8.
bientales pueden desencadenar una respuesta inmu-
ne contra las células beta del páncreas, en indivi- Definición
duos genéticamente predispuestos2.
La CAD, complicación importante de la diabetes, se
La cetoacidosis diabética (CAD) es la causa más co- caracteriza por una triada metabólica1:
mún de hospitalización de niños con diabetes tipo 1;
Hiperglucemia.
ocurre por la deficiencia de insulina (pacientes con
debut de diabetes), cuando la dosis es insuficiente o Acidosis metabólica con anión gap.
cuando se presentan enfermedades intercurrentes3. Cetonemia / cetonuria.
La CAD produce deshidratación y trastornos elec-
trolíticos; siendo la complicación más importante,
Epidemiología
el edema cerebral1.
La frecuencia de CAD en niños y adolescentes con
diabetes tipo 1, aunque estable, permanece elevada4.
Diagnóstico
La prevalencia de CAD al momento del diagnóstico de
Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de
diabetes, varía ampliamente en los diferentes países, os-
CAD (según ISPAD - International Society of Pe-
cilando entre el 15 y el 67%, siendo menor en los lugares
diatric and Adolescent Diabetes) son1, 9:
donde la enfermedad es más común y mejor conocida5.
Hiperglucemia > 200 mg/dL.
La frecuencia de CAD al momento del diagnósti-
co de diabetes tipo 1 puede llegar a ser del 80 % pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15 mmol/L.
en algunos países (Emiratos Árabes Unidos, Arabia Cetonemia o cetonuria.

* Médico pediatra. Centro Médico Siraní. Santa Cruz de la Sierra. Miembro de la Sociedad Latinoamericana de Endocrinología Pediátrica.
Correspondencia: Dr. Juan Pablo Hayes Dorado, correo electrónico: juanpablohayes@yahoo.com
Conflicto de intereses: ninguno que declarar.

Articulo aceptado para su publicación el 3/03/15.

Rev Soc Bol Ped 2015; 54 (1): 18 - 23 18

Beta-hidroxibutirato (BOHB): e inhibir la gluconeogénesis hepática. Las que ele-
La presencia de cetonemia o cetonuria es cualitati- van la glucemia son las hormonas contra regulado-
va; las concentraciones sanguínea y urinaria de ce- ras (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona
tonas no están especificadas en la definición actual de crecimiento), que incrementan la glucólisis,
de CAD.La técnica que se utiliza para detectar cuer- gluconeogénesis, proteólisis y lipólisis (generando
pos cetónicos en sangre u orina, es útil para verificar ácidos grasos libres - cetogénesis, en ausencia de
la presencia de acetona, pero no de BOHB, que es el insulina)1.
principal cuerpo cetónico en la CAD. Normalmente La CAD resulta de la deficiencia absoluta o relativa
el BOHB y el acetoacetato (AcAc) están presentes de insulina, la cual produce un exceso de actividad
en el plasma en cantidades aproximadamente equi- de las hormonas contra reguladoras1:
molares; en la CAD, la relación BOHB / AcAc varía Causas de deficiencia absoluta de insulina: debut
desde 1.3/1 a 5.5/1. Las concentraciones de AcAc de diabetes tipo 1, omisión de dosis de insulina,
y BOHB reflejan directamente el rango de produc- falla de la bomba de insulina.
ción de cuerpos cetónicos, el cual es acompañado
Causas de deficiencia relativa de insulina: dosis
por una producción equimolar de iones hidrógeno.
insuficiente de insulina, resistencia a la insulina,
Por lo tanto, debería incluirse la determinación de
incremento de los niveles de hormonas contrarre-
la cantidad de BOHB como criterio diagnóstico de
guladoras (por infección, trauma u otros agentes
CAD, considerando un valor > 3 mmol/L9.
estresantes), administración de fármacos que ele-
Los factores de riesgo, son1, 5-10: van la glucemia como glucocorticoides, antipsi-
Menor edad del paciente (< 5 años de edad). cóticos e inmunosupresores.
Ausencia de historia familiar de diabetes tipo 1. La deficiencia de insulina estimula la elevación de
Mayor duración de los síntomas - Tratamiento las hormonas contra reguladoras; sin la habilidad de
tardío. usar la glucosa, el cuerpo necesita fuentes alterna-
Menor ingreso económico familiar. tivas de energía, aumenta la actividad de la lipasa,
incrementando los ácidos grasos libres (a partir del
Carencia de seguro médico.
tejido adiposo), los cuales son convertidos en acetil
Pertenecer a una minoría étnica. coenzima A, que por un lado produce energía (ciclo
Menor índice de masa corporal. de Krebs) y por otro forma cetonas (acetona, AcAc
Infección precedente. y BOHB), las cuales son usadas para energía, pero
La severidad de la CAD está dada por5: se acumulan rápidamente. También el glucógeno y
las proteínas son catabolizados a glucosa. Juntos,
CAD leve: pH venoso < 7.3 o bicarbonato <15
los factores anteriores producen hiperglucemia que
mmol/L.
provoca diuresis osmótica, deshidratación, acidosis
CAD moderada: pH venoso < 7.2 o bicarbonato metabólica y estado hiperosmolar8.
< 10 mmol/L.
CAD severa: pH venoso < 7.1 o bicarbonato < 5 Clínica
mmol/L.
Los pacientes presentan síntomas inespecíficos
como fatiga o síntomas clásicos como poliuria, po-
Fisiopatología lidipsia y pérdida de peso11.
La hormona que disminuye la glucemia es la insu- Son frecuentes el dolor abdominal, náuseas y vómi-
lina, al aumentar la captación periférica de glucosa tos; también puede alterarse el estado de conciencia7.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO / Hayes J.P. 19

Al examen físico los pacientes presentan frecuente- Cálculo del anión gap: Na (mEq/L) – [Cl (mEq/L)
mente taquicardia e hipotensión arterial; puede ob- + HCO3 (mEq/L)]
servarse respiración de Kussmaul, letargo y signos La leucocitosis está presente en la CAD, aún en au-
de deshidratación como mucosas secas y disminu- sencia de infección; se explica por la elevación de
ción de la turgencia7. las hormonas de estrés, como el cortisol y catecola-
Los síntomas se presentan rápidamente cuando la dia- minas, siendo proporcional a la cetonemia12.
betes lleva meses o años y el paciente omite la dosis La amilasa y la lipasa pueden estar elevadas en la
respectiva de insulina; cuando la CAD representa el de- CAD, en ausencia de pancreatitis; el incremento de
but de la diabetes, los síntomas emergen en varios días1. ambas enzimas se asocia al aumento de osmolalidad
La presencia de CAD al momento del diagnóstico plasmática12.
de diabetes puede influir en el pronóstico, probable-
mente porque refleja la destrucción más avanzada
Tratamiento
de las células beta y el peor control glucémico des-
pués de iniciar la terapia con insulina2. Es prudente corregir la hiperglucemia, acidosis y
deshidratación lentamente, en 48 horas, ya que el
La frecuencia de los síntomas es7: Poliuria y poli-
descenso rápido de la osmolaridad incrementa el
dipsia (98% de pacientes), pérdida de peso (81%),
riesgo de edema cerebral9, teniendo en cuenta las
fatiga (62%), disnea (57%), vómitos (46%), enfer-
siguientes consideraciones:
medad febril precedente (40%), dolor abdominal
(32%), polifagia (23%). Hospitalización

Los signos de deshidratación, son: taquicardia, me- Los pacientes requieren ser hospitalizados, muchos
nor turgencia de la piel, mucosas secas, hipotensión de ellos en cuidados intensivos, para el tratamiento
ortostática7 y los signos de acidosis metabólica son: de la CAD, observación y resolución de la causa o
respiración compensatoria profunda de Kussmaul, modificación hacia un esquema apropiado de medi-
aliento cetónico, alteración del estado mental (som- cación7.
nolencia, letargo o coma)8. Rehidratación
Exámenes complementarios iniciales1, 8: Inicialmente se administrará solución fisiológica o
Hemograma. salina al 0.9%, 10 mL/kg en una hora13.

Glucemia La reposición de líquidos se efectuará en 48 horas,

pudiendo administrarse 2/3 de los líquidos en las
Creatinina.
primeras 24 horas de terapia y 1/3 en las siguientes
Niveles plasmáticos de sodio, potasio, cloro, cal- 24 horas, o uniformemente durante los dos primeros
cio, fósforo y magnesio. días de rehidratación; la solución a usarse puede ser
Gasometría venosa. la salina al 0.45% o la fisiológica o salina al 0.9%(9).
Niveles de BOHB (preferentemente) o cetonas La rehidratación salina constituye el tratamiento es-
urinarias. tándar de la deshidratación en la CAD. No se ha esta-
Electrocardiograma. blecido aún si la administración de Ringer lactato es
La CAD es una acidosis metabólica con anión gap más segura que la de solución salina, la cual en oca-
elevado, el cual se eleva por la cetogénesis, espe- siones puede asociarse con acidosis hiperclorémica14.
cialmente por el BOHB7. El anión gap se calcula Después de la resucitación inicial con solución
usando el sodio medido, no el sodio corregido. salina al 0.9%, el tipo de solución a administrarse

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO / Hayes J.P. 20

dependerá de la natremia del paciente; si presenta renal, la hipokalemia se trata adicionando K, 20 a
hiponatremia, se continúa con solución salina al 0.9 30 mEq/h, como KCl, a la solución salina al 0.45%7.
%; si la natremia es normal o elevada, se indica so- Bicarbonato
lución salina al 0.45%7.
La ADA (American Diabetes Association) sugiere
Se ha observado que los niños rehidratados con administrar bicarbonato a los pacientes con pH <
cualquiera de las anteriores dos soluciones, requie- 6.9; recomendación considerada controversial por
ren volúmenes similares de líquidos, normalizándo- varios autores7.
se las glucemias en tiempos semejantes; cuando se
administra solución salina al 0.9%, es más frecuente En adultos, no se han reportado diferencias en la
la acidosis hiperclorémica, la cual provoca un re- mortalidad o el rango de recuperación neurológica
querimiento mayor de insulina15. entre los pacientes con CAD severa, que recibieron
bicarbonato endovenoso y aquellos que no lo hicie-
Volumen de líquidos1:
ron. En niños, la terapia con bicarbonato endoveno-
Después de la administración de solución salina al so puede incrementar el riesgo de edema cerebral;
0.9%, 10 mL/kg/h por 1 a 2 horas, se indica un vo- actualmente no se recomienda su administración
lumen de líquidos equivalente al líquido de man- porque no se ha evidenciado ningún beneficio en su
tenimiento más el líquido que corrija el grado de uso en pacientes con CAD severa18.
deshidratación; el total no debe exceder dos veces
Insulina
el líquido de mantenimiento.
Se recomienda la infusión endovenosa continua de
A) Líquido de mantenimiento.- Aplicar “regla de
insulina regular, siendo la dosis estándar de 0.1 U/
4 - 2-1”:
kg/h; recientemente se han propuesto dosis bajas de
4 mL / kg / h, para los primeros 10 kg de peso. insulina, de 0.03 a 0.05 U/kg/h, las cuales también
2 mL / kg / h, para los siguientes 10 kg de peso pueden normalizar los niveles de BOHB, de manera
(11 a 20 kg). efectiva, con menor riesgo de provocar edema ce-
1 mL / kg / h, para cada kg por encima de los 20 rebral17.
kg de peso. Aún no se ha establecido si los pacientes con CAD
B) Grado de deshidratación: severa (pH < 7.1; HCO3 < 5 mmol/L), responden de
igual manera a dosis bajas en comparación a dosis
CAD moderada.- Deshidratación de 5 a 7%.
estándar de insulina9.
CAD grave.- Deshidratación de 7 a 10%.
La infusión endovenosa con insulina debe iniciarse
Se ha descrito que en promedio, el grado de deshi- una hora después de la fluidoterapia de resucitación
dratación evidenciado en pacientes con CAD, es de con solución salina, evitando el bolo de insulina
5.7% (percentiles 25 y 75: 3.8 y 8.3% respectiva- para minimizar el riesgo de edema cerebral13.
mente)16.
El bolo inicial de insulina no ha demostrado ser más
Cuando la glucemia del paciente baja a menos de eficaz que la administración continua de insulina,
250 mg/dL, se inicia la administración de solucio- por lo cual actualmente no es recomendado7.
nes que contienen glucosa al 5 o al 10%.(17).
La insulina regular por vía endovenosa es igual de
Potasio: segura y efectiva que el análogo glulisina, en el tra-
En promedio, el déficit de potasio en niños con tamiento de la CAD; sin embargo, la insulina regu-
CAD, es de 3 a 5 mEq/kg, aunque puede ser ma- lar es más económica, por lo cual se sigue recomen-
yor. Una vez que se confirma la adecuada función dando su uso19.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO / Hayes J.P. 21

La insulina subcutánea se aplicará 30 a 60 minutos Resolución de la CAD, está dada cuando7:
antes de suspender la infusión continua endovenosa - Glucemia < 200 mg/dL.
de insulina, previniendo el aumento de la glucemia.
- Normalización del anión gap.
La dosis en promedio de insulina subcutánea es de
0.6 a 0.8 U/kg/d7. - pH> 7.3 o bicarbonato > 15.

En niños con CAD leve a moderada, no complicada, - La cetonemia y cetonuria pueden persistir por
la terapia con análogos de insulina de acción rápida, 24 a 36 horas, por su eliminación lenta.
es segura y efectiva, constituyendo una alternativa
al tradicional uso de insulina regular por vía endo- Mortalidad
venosa19.
Antes del descubrimiento de la insulina, la mortali-
Los pacientes con CAD severa o complicada siem- dad por CAD era > 90%; actualmente es cercana al
pre deben tratarse con insulina regular por vía en- 5% en la población general; siendo < 1% en algunos
dovenosa19. países desarrollados19.
Cuando se resuelve la CAD (pH > 7.3, bicarbonato La CAD presenta una mortalidad estimada del 2 a
> 15 mmol/L, BOHB < 1 mmol/L), se suspende la 12%, representando la causa principal de muerte en
insulina endovenosa y se inicia la insulina subcu- niños diabéticos6.
tánea1.
El edema cerebral es el responsable en el 60 a 90%
La monitorización de los niveles séricos de BOHB de los casos, de la mortalidad por CAD en niños10.
permite tomar decisiones respecto al cambio de la
terapia con insulina, a la vía subcutánea13.
Conclusiones
Controles de laboratorio17
La CAD es un estado hiperglucémico asociado con
* Glucemia capilar cada hora. tasas significativas de morbilidad y mortalidad, ca-
* Gasometría e ionograma cada dos a cuatro horas. racterizado por hiperglucemia, deshidratación y al-
Manejo del edema cerebral8. teraciones electrolíticas.

Es la complicación más severa de la CAD; se pre- Es importante aumentar los conocimientos referen-
senta en 0.5 a 1% de los casos. tes a los síntomas y signos de diabetes y CAD; por
otro lado, mejorar el acceso de los pacientes diabé-
La etiología es desconocida; se ha asociado con la
ticos a los servicios de salud.
administración de insulina en la primera hora de re-
hidratación, con dosis elevadas de insulina en las Las recomendaciones para el manejo de la CAD, se
dos horas iniciales de tratamiento y con el descenso las resume con las siguientes consideraciones:
rápido del nivel de glucemia con la terapia con in- - Identificar la causa de CAD.
sulina9. - Evitar la hipokalemia: verificar el nivel de
Los factores de riesgo, son: menor edad del pacien- potasio antes de administrar insulina.
te, debut de diabetes, mayor duración de los sínto- - Identificar la hipoglucemia: la glucemia debe
mas, baja presión parcial de CO2, acidosis severa, mantenerse entre 150 y 200 mg/dL.
nivel bajo de bicarbonato, hiponatremia, hiperglu- - Evitar la corrección rápida de volumen:
cemia acentuada, rehidratación rápida. riesgo de edema cerebral.
Las manifestaciones clínicas, son: cefalea, vómitos, - Evitar la hipofosfatemia: administrar fosfato
hipertensión, bradicardia y letargo. en pacientes con debilidad muscular.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO / Hayes J.P. 22

 - Evitar el uso de bicarbonato: riesgo de hi- 9. Wolfsdorf J. The International Society of Pedia-
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y SC por una hora: evitar la hiperglucemia. 10. Van Ness R, Hack J. Hyperglycemic crisis. J Emerg
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laboratorio cada 1 a 2 horas. 11. Lokulo K, Moon R, Edge J, Davies J. Identifying tar-
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