Estado Hiperglucémico Hiperosmolar: Una Forma Poco Frecuente de Inicio de La Diabetes Mellitus Tipo 1 en La Infancia

252 SCIENTIFIC LETTERS
adenohypophysis in cases of brain death. Leg Med (Tokyo). Run Yu a,∗ , Xuemo Fan b , Serguei I. Bannykh b
2009;11 Suppl. 1:S234---7.
a
8. Mehta OH, Barclay KL. Perioperative hypothermia in Division of Endocrinology, Cedars-Sinai Medical Center,
patients undergoing major colorectal surgery. ANZ J Surg. Los Angeles, CA 90048, United States
b
2014;84:550---5. Department of Pathology, Cedars-Sinai Medical Center,
9. Burke CW. Adrenocortical insufficiency. Clin Endocrinol Metab. Los Angeles, CA 90048, United States
1985;14:947---76.
10. Ishikawa T, Michiue T, Maeda H. Evaluation of postmortem serum
∗
Corresponding author.
and cerebrospinal fluid growth hormone levels in relation to the E-mail address: run.yu@cshs.org (R. Yu).
cause of death in forensic autopsy. Hum Cell. 2011;24:74---7. http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2016.01.003
Estado hiperglucémico Pruebas complementarias:

hiperosmolar: una forma poco
− Bioquímica: glucemia 1.138 mg/dl, cetonemia
frecuente de inicio de la 0,8 mmol/l, natremia 125 mmol/l (corregida por
diabetes mellitus tipo 1 en la glucemia: 142 mmol/l), kalemia 5,1 mmol/l, urea
infancia 25 mg/dl, osmolaridad plasmática 320 mOsm/kg
(osmolaridad efectiva 323,4 mOsm/kg), pH venoso
Hiperglycemic hyperosmolar state: An unsual 7,31, bicarbonato 27 mmol/l, lactato 1,3 mmol/l y
way of first appearance of type 1 diabetes in PCR < 0,1 mg/dl. Resto normal.
children − Orina: glucosuria+++ y cetonuria+.
El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) es una forma Ante la sospecha de debut diabético, en urgencias se
de debut o descompensación diabética muy infrecuente en inició reposición con suero salino fisiológico (bolo inicial
la infancia, aunque su incidencia está aumentando en los de 10 ml/kg; después a 14 ml/kg/h) con aportes de pota-
últimos años, probablemente por el incremento de la obesi- sio (1 mEq/l), consiguiendo descender progresivamente la
dad y de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en ese grupo glucemia y normalizar el ionograma. A las 4 h, cuando la
poblacional1,2 . De los casos del EHH en niños, comunicados glucemia fue < 300 mg/dl, se añadió suero glucosado al 5%.
hasta 2008, solo uno se produjo como descompensación de Por otra parte, dado el buen estado general del paciente,
una diabetes mellitus tipo 1 (DM1) previa, mientras que en la adecuada tolerancia a la ingesta oral y la mínima ceto-
el resto fue la forma de debut de la diabetes tanto tipo 1 sis que presentaba, se comenzó terapia con insulina regular
como, más frecuentemente, tipo 22 . subcutánea (0,7 UI/kg/día) según cifras de glucemia capilar,
Sus principales manifestaciones clínicas, la poliuria y a las 12 h del ingreso se sustituyó por múltiples dosis de
y la polidipsia, pueden pasar semanas desapercibidas, insulina subcutánea (aspártica y glargina) a 0,6 UI/kg/día,
retrasando la búsqueda de atención médica, y derivando en con buena evolución clínica. Se instauró dieta con control de
un estado de deshidratación severa. Su importancia estriba la ingesta de hidratos de carbono por raciones; se instruyó
en las diferencias terapéuticas frente a la cetoacidosis al paciente y a la familia en el manejo de la diabetes, siendo
diabética (CAD), forma más frecuente de debut y descom- dado de alta en una semana, sin incidencias.
pensación de una diabetes en la infancia, y generalmente, El estudio de DM basal mostró: HbA1c 12,3% (nor-
de diagnóstico más precoz por acompañarse de sintoma- mal: < 6%), péptido-C 0,03 mmol/l (normal: > 0,16 nmol/l),
tología más florida. insulina 8 mUI/l (normal: 2-16 mUI/l), anticuerpos: anti-IA2
Son características típicas del EHH: hiperglucemia 1.537,6 U/ml (normal: < 1 U/ml), anti-GAD-65 68,34 U/ml
marcada, hiperosmolaridad y cetosis leve. Sus criterios diag- (normal: ≤ 1 U/ml) y anti-insulina negativos, confirmándose
nósticos se recogen en la tabla 13 . el diagnóstico de DM1.
Se presenta el caso de un varón de 13 años y 3 meses, que Actualmente el paciente sigue revisiones en consul-
acude a urgencias por dolor abdominal de 15 días de evolu- tas externas, manteniendo buen control glucémico (última
ción, y estreñimiento pertinaz. Asocia poliuria y polidipsia HbA1c realizada: 6,5%).
de 2-3 semanas de evolución, sin pérdida de peso. Refiere La identificación precoz de los cuadros de descom-
ingesta abundante de bebidas carbonatadas para aliviar la pensación diabética puede ser compleja, particularmente
sed. cuando se trata del debut de una diabetes no conocida. Una
Antecedentes familiares: padre con DM1 (mal control pronta detección y manejo pueden evitar complicaciones
glucémico); madre y 2 hermanos sanos. severas.
Antecedentes personales: TDAH tratado con metil- Al ser el EHH una forma poco habitual de debut en la
fenidato. infancia, se hace más difícil su sospecha (es más frecuente
Exploración física inicial: peso 36 kg, TA 128/80 mmHg, en pacientes mayores, pacientes con sobrepeso u obesi-
T.a 35,9 ◦ C, buen estado general, consciente, orientado, dad y como forma de debut o descompensación de una
colaborador, sin focalidad neurológica, normocoloreado y DM2). Además, el EHH suele revestir mayor morbimortali-
normohidratado. dad que la CAD, según la severidad de la deshidratación y la
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paciente entonces síntomas compatibles con hipoglucemia.

Tabla 1 Criterios diagnósticos del EHH y la CAD
Esto podría justificarse porque el paciente hubiera man-
EHH CAD tenido cifras de glucemia mucho más elevadas en los días
Glucemia ≥ 600 mg/dl ≥ 200 mg/dl previos, y el descenso brusco de las mismas hasta cifras
pH venoso > 7,25 < 7,30 casi normales desencadenó la sintomatología típica de las
Bicarbonato > 15 mmol/l < 15 mmol/l hipoglucemias. Si la sospecha hubiera sido de EHH desde
Cetonemia +/- +++ el principio, el manejo terapéutico habría estado más cen-
Cetonuria +/- +++ trado en la rehidratación del paciente y las dosis de insulina
Otros Osm plasmática Anión gap > 12 empleadas habrían sido menores, consiguiendo, probable-
> 320 mOsm/kg mente, un descenso más paulatino de la glucemia, lo que
Alteración de la Variable: estupor, Según severidad: quizás habría evitado el episodio descrito y los síntomas aso-
conciencia coma, alerta, confusión, ciados. Además, un correcto tratamiento del EHH en niños
convulsiones obnubilación, es fundamental, por el mayor riesgo de edema cerebral en
coma la infancia, cuando un EHH es tratado como una CAD7 .
Otros signos y Fetor cetósico, En conclusión podemos decir que, a pesar de los pocos
síntomas dolor abdominal, casos descritos de EHH como forma de debut de una diabetes
náuseas, vómitos en la infancia, deben conocerse los parámetros analíticos
que la definen para instaurar el tratamiento adecuado.
CAD: cetoacidosis diabética; EHH: estado hiperglucémico hiper- Asimismo, son necesarios más estudios para clarificar por
osmolar. qué es la forma de debut en ciertos pacientes pediátricos,
Fuente: modificada de Wolfsdorf et al.3 .
que luego resultan tener una DM1.
hiperosmolaridad, y la edad del paciente4 . Nuestro paciente Bibliografía

no presenta las características típicas para el comienzo
como EHH, y probablemente influyeron en que fuera así: la 1. Bagdure DRA, Campagna E, Sills MR. Epidemiology of hyper-
glycemic hyperosmolar syndrome in children hospitalized in USA.
ingesta abundante de bebidas carbonatas durante los días
Pediatr Diabetes. 2013;14:18---24.
previos y el que mantuviera aún cierta reserva pancreática
2. Rosenbloom AL. Hyperglycemic hyperosmolar state: An emerging
de insulina, suficiente para evitar una respuesta cetogénica, pediatric problem. J Pediatr. 2010;156:180---4.
pero no para impedir la hiperglucemia o afectar a la sensi- 3. Wolfsdorf JI, Allgrove J, Craig ME, Edge J, Glaser N, Jain
bilidad tisular a la insulina5 . V, et al., International Society for Pediatric and Adolescent
Al contrario que en la CAD, en el manejo del EHH es Diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014.
importante la administración de fluidos intravenosos y la Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state.
reposición electrolítica6 , considerando que la velocidad de Pediatric Diabetes. 2014;15 Suppl. 20:S154---79.
infusión de los sueros debe ser mayor a la recomendada 4. Pasquel FJ, Umpierrez GE. Hyperosmolar hyperglycemic state: A
para la CAD. La fluidoterapia intravenosa logra, además de historic review of the clinical presentation, diagnosis, and treat-
ment. Diabetes Care. 2014;37:3124---31.
la rehidratación, el descenso de la glucemia, de manera que
5. Bassham B, Estrada C, Abramo T. Hyperglycemic hyperos-
cuando dicho descenso con sueros es inferior a 50 mg/dl/h,
molar syndrome in the pediatric patient. A case report
hay que considerar iniciar la terapia con perfusión continua and review of the literature. Pediatr Emerg Care. 2012;28:
de insulina (previa corrección de la hipopotasemia y de los 699---702.
niveles de bicarbonato, si estuvieran alterados), siendo la 6. Nyenwe EA, Kitabichi AE. Evidence-based management of hyper-
dosis inicial a administrar inferior a la recomendada en glycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin
la CAD: 0,025-0,050 U/kg/h3 . Durante este proceso deben Pract. 2011;94:340---51.
monitorizarse las concentraciones de sodio plasmático, para 7. Kershaw MJ, Newton T, Barrett TG, Berry K, Kirk J. Child-
asegurar una corrección progresiva de sus niveles. El diag- hood diabetes presenting with hyperosmolar dehydration but
nóstico precoz del EHH y su correcto manejo son esenciales without ketoacidosis: A report of three cases. Diabet Med.
2005;22:645---7.
para prevenir complicaciones.
La adecuada clasificación del tipo de descompen-
Ana Hernández Moreno a,∗ , María Sanz Fernández b ,
sación que presenta el paciente nos llevará a plantear el
María D. Ballesteros Pomar a y Amparo Rodríguez Sánchez b
tratamiento más idóneo, puesto que el manejo de la CAD
y del EHH difiere, cuanto menos, en la secuencia terapéu- a
Sección de Endocrinología y Nutrición, Complejo
tica (además de en la velocidad de infusión de los sueros Asistencial Universitario de León„ León, España
y en las dosis de insulina recomendadas). De hecho, en el b
Unidad de Metabolismo Infantil/Endocrinología
caso de nuestro paciente, el tratamiento inicial se instauró Pediátrica, Hospital General Universitario Gregorio
en función de la sospecha de CAD, empleando infusiones Marañón, Madrid, España
de suero a velocidad diferente a la recomendada, y dosis
de insulina superiores a las indicadas para el manejo del
∗
Autor para correspondencia.
EHH (aunque por el buen estado general del paciente, se Correo electrónico: 87anahm@gmail.com
optó por la administración subcutánea y no intravenosa). (A. Hernández Moreno).
Con ello se consiguió un descenso de la glucemia desde
http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2016.02.001
1.138 mg/dl hasta 119 mg/dl en apenas 12 h, presentando el

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Estado hiperglucémico Pruebas complementarias:

paciente entonces síntomas compatibles con hipoglucemia.

hiperosmolaridad, y la edad del paciente4 . Nuestro paciente Bibliografía

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