COL-13-0 1 -( I

INFORME FINAL DE
ACCIDENTE

Accidente ocurrido el día 13 de enero del 2013 al

Helicóptero MI-171, Matrícula HK-4575 en las
coordenadas LN 01 1 00'08" LW 76135'29", Base
Costayaco, zona rural del municipio de Villa Garzón
(Departamento del Putumayo, Colombia).

Unidad Administrativa Especial

Aeronáutica Civil de Colombia

libertad y Orden
 ADVERTENCIA

El presente informe es un documento que refleja los resultados de la

investigación técnica adelantada por la Unidad Administrativa
Especial de Aeronáutica Civil, en relación con las circunstancias en
que se produjeron los eventos objeto de la misma, con causas y
consecuencias.

De conformidad con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia

(RAC) Parte Octava y el Anexo 13 de OACI, "El único objetivo de las
investigaciones de accidentes o incidentes será la prevención de
futuros accidentes o incidentes. El propósito de ésta actividad no es
determinar culpa o responsabilidad".

Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe Final para

cualquier propósito distinto al de la prevención de futuros accidentes
El
e incidentes aéreos asociados a la causa establecida, puede derivar en
conclusiones o interpretaciones erróneas.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de 1nestigación de Accidentes Accidente IIK-4575
 GLOSARIO

ALT Inspector Técnico Autorizado

ASL: Sobre el nivel del mar
CDO: Certificado de Operación
CRM: Administración de Recursos de Tripulación
FDR: Registrador de Datos de Vuelo
HL Hora Local
ID Vil Ingeniero de Vuelo de Helicóptero
IVH: Instructor de Vuelo de Helicóptero
KIAS Nudos Indicados
LN Latitud Norte
LW Longitud Whisky (occidente)
METAR: Reporte Meteorológico de Aeródromo
M.G.M: Manual General de Mantenimiento
M.P.M: Manual de Procedimientos de Mantenimiento
MRM: Administración de Recursos de Mantenimiento
NM: Milla Náutica
OACI: Organización de Aviación Civil Internacional
PCA: Piloto Comercial de Avión
PCH: Piloto Comercial de Helicóptero
RAC: Reglamentos Aeronáuticos de Colombia
R/C Rotor de Cola
SOP Procedimientos de Operación Estándar
UAEAC: Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil (Autoridad
Aeronáutica Colombiana)
UTC: Tiempo Universal Coordinado
VHF: Muy Alta Frecuencia

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente 1 IK-4575

 SINOPSIS

Fecha y hora del Accidente Tipo de Operación

Enero 13de2013, 16:20 HL Trabajos Aéreos Especiales

Lugar del Accidente Propietario

Base Costayaco, zona rural del municipio Helistar
de Villa Garzón (Departamento del
Putumayo. Colombia), Coordenadas: Explotador
LNOI°00'08"—LW76°35'29" Helistar

Aeronave Personas a bordo

Helicóptero M1171 Tripulación: 3
Pasajeros: 5

Resumen

El 13 de enero de 2013, el helicóptero MI 17 de matrícula HK-4575 fue programado por la

empresa explotadora para la realización de un vuelo de comprobación de controles de vuelo
por cambio de la caja de 90° del rotor de cola.

Siendo aproximadamente las 16:00H1-, después de haber realizado el prevuelo para el

encendido de la aeronave y todos los procedimientos por el cambio de la caja de 90, se
inició los chequeos con el personal técnico de acuerdo a la lista del fabricante para
comprobar parámetros normales, en el momento que la aeronave inicia el deco aje,
inmediatamente se presenta un ruido fuerte y continuo acompañado de una vibración de
alta frecuencia. El helicóptero gira bruscamente por la derecha y cae chocando contra el
terreno desde una altura de 30 metros aproximadamente.

La investigación determinó que el helicóptero tuvo una incorrecta instalación de las tres
palas del rotor de cola que generó una fuerte vibración y desprendimiento en vuelo del
conjunto del rotor de cola.

El accidente fue notificado al Grupo de Investigación de Accidentes el 13 de enero de 2013

a las 17:00 HL. Un investigador del Grupo de Investigación de accidentes viajó al sitic del
accidente al día siguiente.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-4575



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loto 1.1. Lstado dual de la acronac después del accidente.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente 1 IK-4575

 1. INFORMACIÓN FACTUAL

1.1 Antecedentes de vuelo

El helicóptero M1171 de matrícula HK-4575 tenía registrada el día 11 de enero de 2013 una
anotación de mantenimiento relacionada con escape de aceite por la caja de 90° del rotof de
cola, razón por la cual, según la valoración del personal de mantenimiento de la empesa
explotadora de la aeronave, se decidió el cambio de este componente.

El día siguiente 12 de enero el Técnico de Mantenimiento que se encontraba en comisión

en Villa Garzón inició los trabajos de rernoción de la caja de 90° que incluía entre otros
trabajos la remoción de las tres palas del rotor de cola de cada bisagra del hub, rernoviá los
cables de control con la cadena de acople del piñón del eje de cambio de ángulo de paso,
luego removió el acople del eje del rotor de cola, la remoción de los pines y tuercas
retenedoras y los pernos de la caja de 90° del pylon, finalmente removió la preinstalación
eléctrica como el chip detector y el bulbo de temperatura. La caja de 90° fue desacoplada y
desmontada utilizando una grúa y dejó listo el helicóptero para continuar los trabajos el día
siguiente con la llegada de la nueva caja de 90°.

El día 13 de enero en horas de la mañana, arriba desde Bogotá a la Población de Villa

Garzón un Inspector de Helicópteros MI 171 y se desplaza hacia la Base de Costayaco con
una nueva caja de 90° para efectuar el cambio a este componente del helicóptero. El
alistamiento del helicóptero lo inició el Técnico de Mantenimiento desde las 07:20HL de
ese día y los trabajos terminaron cerca de las 15:45HL.

La Base de Costayaco es una instalación para el servicio logístico y administrativo de una

empresa del sector de los hidrocarburos, quien tiene contrato de prestación de servicio
aéreo con la empresa explotadora del Helicóptero. Esta Base ubicada a 1 .248pies ASL
cuenta con una plataforma desde donde se realizan los despegues y aterrizajes del
helicóptero. En esta Base se realizó el trabajo de mantenimiento al helicóptero Mll71 de
matrícula HK-4575 por cambio de la caja de 90° del rotor de cola y los trabajos se
realizaron al aire libre.

De acuerdo a información suministrada para la presente investigación, el Técnico de

Mantenimiento utilizó un CD para consulta de los libros de mantenimiento y algunas hojas
impresas del Manual de Mantenimiento del helicóptero. No hubo computador portátil
disponible en el sitio de trabajo. El Técnico de Mantenimiento utilizó corno referencia el
Manual MM 84.30.00 y 65 .20.00 para realizar el ensamblaje de la nueva caja de 90°. Luego
de realizar toda la preinstalación de la nueva caja de 90°, realizó la instalación de las palas a
su respectivas bisagras del hub con sus pernos, tuercas y pines de seguridad. El trabajo
concluyó y el helicóptero fue liberado para el vuelo de comprobación por parte del
Inspector 'sin una última inspección'

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente IIK-4575

 Siendo aproximadamente las 16:00H1-, la tripulación después de haber realizado el briefng
y la prevuelo para el encendido de la aeronave y todos los procedimientos por el cambio de
la caja de 900 del rotor de cola, inician los chequeos con el personal técnico de acuerdo a la
lista de chequeo para comprobar parámetros normales; inicialmente realizan vuelo
estacionario con virajes para verificar el estado del control de los pedales. Según las
grabaciones de cabina, el piloto hace mención a una condición inusual de los pedales. En el
momento que la aeronave inicia el despegue, se presenta un fuerte ruido continuo
acompañado de una vibración de alta frecuencia.

El piloto al mando busca un campo para aterrizar de forma inmediata, pero encuentra unos
obstáculos al frente obligándolo a aplicar potencia para superarlo y en la aproximación final
a 30 metros y con 30 km /h el helicóptero guiño a la izquierda inclinándose sobre su eje
longitudinal perdiendo completamente el control impactándose contra el terreno sobre el
costado derecho. Testigos afirman haber visto desprenderse componentes de la parte
posterior del helicóptero y posteriormente caer bruscamente contra el terreno.

Los tripulantes y ocupantes abandonan por sus propios medios la aeronave. No se presentó
incendio.

1.2 Lesiones personales

Lesiones Tripulación Pasajeros Total Otros
Muertos
Graves

Leves 2

Ilesos 2 4 6

TOTAL 3 5 8

1.2.1 Nacionalidades de la tripulación y los pasajeros

La tripulación y pasajeros eran de nacionalidad Colombiana.

1.3 Daños sufridos al helicóptero

El helicóptero sufrió los siguientes daños:

Las Palas del Rotor Principal presentaron destrucción total por golpe contra el terreno. El
Tailboom o botalón de cola presentó fractura con daño extenso en la lámina, formadores
estructurales, soportes y pylon de la aleta vertical. El elevador presentó dobladura y daño
sustancial por golpe contra el terreno.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Acciderte HK-4575

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Foto 1 .2. Fractura de las palas del rotor principal por golpe contra el terreno.

El Fuselaje central sufrió impacto contra el terreno y debe ser sometido a Overhaul. Todas
sus costillas deben ser inspeccionadas y reemplazadas según la condición. Hubo parada
súbita del motor y tren de potencia con daños en los ejes impulsores por fractura.
Igualmente la caja de 45° sufrió fractura por golpe contra las palas del rotor de cola.

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Foto 1.3. Fractura del botalón de cola.

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Fotos .4. 1 raeturi de las palas LIC! rotor LIC cola por inipic10 conlr.t el terreno y Iraelura en la caja de 45

1.4 Otros Daños

No se produjeron daños adicionales.

1.5 Información personal

Piloto

Edad Ultimo chequeo en el equipo

49 Años 24 de Abril de 2012

Licencia Total horas de vuelo

PCH 5.265,30 Horas

Nacionalidad Total horas en el equipo

Colombiano 1 .823,70 Horas

Certificado médico Horas de vuelo últimos 90 días

Vigente. 56,8 Horas

Equipos volados como piloto Horas de vuelo últimos 30 días

Bel 1206,
M117. Bel I 212, Bel 1205, 5 Horas
Hughes 500, UH-60, Turbo Commander,
King 250, Twin Otter. Horas de vuelo últimos 3 días
5 Horas

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 El piloto cumple asignaciones de vuelo con derecho a un día de descanso por cada día
laborado en asignación de vuelo. Labora en la compañía desde el mes de agosto del 2C06.
En el mes de diciembre estuvo en periodo de vacaciones.

1.5.1 Licencias, Certificaciones y Habilitaciones del Piloto

El Capitán, había comenzado su carrera como piloto en la Policía Nacional de Colombia.

Inició su actividad de vuelo comercial en el año 2006 acumulando un total 5.265,30 horas.
Posee licencia con privilegios en helicópteros hasta 2730kgs, piloto de Bell212, Pilote de
MI8MTV y M1171, Copiloto en MI8MTV y M1171. También posee licencia PCA en
aviones monomotores tierra ¡instrumentos.

Al momento del accidente, el Capitán contaba con la licencia médica de primera ciase
vigente expedida el 24 de octubre del 2012 y como resultado del examen que le fue
practicado, el dictamen fue apto y sin limitaciones.

1.5.2 Entrenamiento del Piloto

Realizó el entrenamiento anual en el M1171 del 01 al 02 de octubre del 2012 con una
intensidad de 16 horas en el Centro de Instrucción Aeronáutico de 1-lelistar, empresa que
tiene el permiso según resolución 2233, 2926 y 3543 como Escuela de Entrenamiento por
parte de la autoridad aeronáutica de Colombia y dentro del compendio de clases se
establece el estudio del sistema del rotor de cola entre otros. Igualmente, tuvo
entrenamiento en CRM con una intensidad de 08 horas entre el día 28 de agosto de 2012
con una nota final de 100% y comprendió los siguientes temas:
• Análisis del Error
• Trabajo en Equipo
• Manejo del Conflicto
• Fatiga
• Comunicación
• Toma de decisiones
• Conciencia Situacional
• Alerta situacional
• Revisión de Accidentes
• Conceptos básicos de Administración de Amenazas y errores
• Modelo de administración de amenazas y errores
• Factor Humano.

Del 06 al 07 de noviembre del 2012 recibió entrenamiento de Mercancías Peligrosas con

una intensidad de lO horas. El día 24 de abril del 2012 recibió chequeo en simulador de
vuelo con la empresa Vertical de Aviación en la ciudad de Bogotá bajo la supervisión de un
Inspector de la Autoridad Aeronáutica de Colombia con resultados satisfactorios, el
chequeo es valido como control de proeficiencia anual COFlIO piloto del equipo MI8IvITV
/171". El chequeo no establece práctica o evaluación de emergencias del rotor de cola, sin
embargo en entrenamientos anteriores se evidencia que tuvo esta práctica.

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 Copiloto

Edad 08 de junio de 2012

41 Años
Total horas de vuelo
Licencia 3.791,36 Horas
PCH
Total horas en el equipo
Nacionalidad 3.675 Horas
Colombiano
Horas de vuelo últimos 90 días
Certificado médico 818,70 Horas
Vigente.
Horas de vuelo últimos 30 días
Equipos volados como copiloto 31,10 Horas
M1-17, BelI 212, BelI 205
Horas de vuelo últimos 3 días
Ultimo chequeo en el equipo 5 Horas

El Copiloto cumple asignaciones de vuelo con derecho a un día de descanso por cada día
laborado en asignación de vuelo. Labora en la compañía desde el mes de mayo del 2011.

1.5.3 Licencias, Certificaciones y Habilitaciones del Copiloto

El Copiloto comenzó su carrera corno piloto militar en el Ejercito Nacional Inicio su

actividad de vuelo comercial en el año 2011 y acumulando un total 3.791,36 horas.

Posee licencia con privilegios en helicópteros hasta 5700kgs, instrumentos Nicopiloto de

MI8MTV y MI 171. También posee licencia IVH en helicópteros BelI 212 y Be¡¡ 205.

Al momento del accidente, el Capitán contaba con la licencia médica de primera clase
vigente expedida el 16 de octubre de 2012 y como resultado del examen que le fue
practicado, el dictamen fue apto y sin limitaciones.

1.5.4 Entrenamiento del Copiloto

Realizó el entrenamiento anual en el M1171 del 25 al 27 de agosto del 2012 con una
intensidad de 16 horas en el Centro de Instrucción Aeronáutico de Helistar, empresa que
tiene el permiso según resolución 2233, 2926 y 3543 como Escuela de Entrenamiento por
parte de la autoridad aeronáutica de Colombia y dentro del compendio de clases se
establece el estudio del sistema del rotor de cola entre otros. Igualmente, tuvo
entrenamiento en CRM con una intensidad de 08 horas entre el día 12 de junio de 2012 con
una nota final de 100% y comprendió los siguientes temas:
Análisis del Error

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-4575

 • Trabajo en Equipo
• Manejo del Conflicto
• Fatiga
• Comunicación
• Toma de decisiones
• Conciencia Situacional
• Alerta situacional
• Revisión de Accidentes
• Conceptos básicos de Administración de Amenazas y errores
• Modelo de administración de amenazas y errores
• Factor Humano.

Del 08 al 09 de junio del 2012 recibió entrenamiento de Mercancías Peligrosas con una
intensidad de 10 horas. El día 08 de junio del 2012 recibió chequeo en simulador de vuelo
nivel B" con la empresa Vertical de Aviación en la ciudad de Bogotá bajo la supervisión
de un Inspector de la Autoridad Aeronáutica de Colombia con resultados satisfactorios,
como copiloto del equipo MI8MTV /171. El chequeo establece la evaluación de
emergencias del rotor de cola corno rotura de eje o pérdida de componentes del rotor de
cola y falla de ángulo del rotor de cola.

Ingeniero de Vuelo

Edad Total horas de vuelo

32 Años 2.252,30 Horas

Licencia Total horas en el equipo

IDVH 2.252.30 Horas

Nacionalidad Horas de vuelo últimos 90 días

Colombiano 110,10 Horas

Certificado médico Horas de vuelo últimos 30 días

Vigente. 31,10 Horas

Ultimo chequeo en el equipo Horas de vuelo últimos 3 días

05 de marzo de 2012 5 Horas

El Ingeniero de Vuelo labora en la compañía desde el mes de febrero del 2007. Realizó el
chequeo anual de 01 hora en simulador de Vertical de Aviación en Bogotá el 05 de marzo
de 2012 con resultados satisfactorios y fue va/ido como control de Proeficiencia anual
como JDVH de! equipo MIMTV/ 17]". Asistió y aprobó el curso de tierra recurrente en el
equipo M18/171 del 25 al 27 de agosto de 2012 con una intensidad de 16horas y una nota
final del 100%. El curso de CRM lo realizó el 28 de agosto de 2012 con una intensidad de

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 8horas y el curso de mercancías peligrosas lo realizó del 17 al 18 de julio de 2012 con una
intensidad de 10horas.

1.5.5 Otro personal

1.5.5.1 Inspector Técnico Autorizado- ALT

El Inspector Técnico tiene licencia para ejercer funciones de Inspector desde el 14 de

septiembre de 1992. Recibió evaluación práctica como AlT en las instalaciones de la
compañía Helistar el día 10 de enero de 2013 siguiendo lo establecido en la guía del
Inspector Volumen 2 parte 2 Capítulo 1 de la Autoridad Aeronáutica y de acuerdo a los
procedimientos descritos en el MGM de la compañía. Esta evaluación lo aprobó para
continuar con sus funciones como AlT en la empresa Helistar.

Asistió y aprobó el curso como Inspector Técnico del 23 al 27 de enero de 2012 con una
intensidad de 40 horas y una nota final de 100%. Los temas vistos en el curso fueron:
• Introducción
• Derecho Aéreo
• Procedimientos de Inspección
• Trazabilidad de componentes
• Procedimientos de Inspección
• Seguridad Industrial
• Información
• Publicaciones Técnicas y Manuales
• Seguridad Aérea
• Factores Humanos en la Aviación
• Idiomas.

Realizó en San Petersburgo (Rusia) con fecha de terminación el 06 de julio de 2012 el

curso avanzado de entrenamiento de tierra para técnicos de mantenimiento en motores y
sistemas de helicópteros Mil MI8MTB/1 71.

En entrevista con el Investigador a Cargo, expuso haber trabajado el día anterior al

accidente en la ciudad de Bogotá en horario de oficina desde las 08:00HL hasta las
1 7:OOHL y durmió al menos 8 horas: viajó por vía aérea el día del accidente a las 11:1 51-IL
trabajando hasta la hora del accidente a las 16:201-1L.

1.5.5.2 Técnico de Mantenimiento de Helicópteros- TLH

El Técnico de Mantenimiento de Helicópteros tiene licencia para ejercer funciones de

mantenimiento desde el 07 de febrero de 2001 con habilitaciones en helicópteros Pasta
2730kgs y sus motores / BelI 205 / T53L13 / BelI 212 / PT6T-3B / BeIl 412 /PT6T series
MI] 71 /TB3-II7BM.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de 1nvestigción de Accidentes Accidente HK-4575 /



Asistió y aprobó el curso recurrente en Helicópteros MI8MTV /M1171 y su planta motriz

TB3-1 I7BM del 14 al 17 de septiembre de 2011 con una intensidad de 25 horas y una ilota
final de 100%. Los temas vistos en el curso fueron:
• Generalidades-Certificado Tipo
• Descripción General
• Peso y Balance
• Manejo de equipo de tierra
• Sistemas de Utilidad
• Fuselaje y Manejo de Extensiones de componentes
• Servicios del helicóptero
• Inspecciones (Condicionales, especiales, por corrosión, lubricación)
• Componentes dinámicos
• Planta motriz
• Sistemas del helicóptero
• Publicaciones y Regulaciones
• Prácticas de los sistemas
• Diferencias entre Series (MI8MTV / 171).

El Técnico de Mantenimiento en entrevista con el Investigador a Cargo, comentó que el día

anterior inició labores a las 07:00HL desmontando la caja de 90° para dejar listo el
helicóptero para el día siguiente. Terminó labores a las 17:001-11- y paso a descansar a su
habitación las 21:00HL. Según él, los trabajos se realizaron al aire libre bajo temperaturas
de 36°C aproximadamente. La noche anterior durmió al menos 8 horas y el día del
accidente se levantó a las 05:00HL y trabajó hasta el momento del accidente a las 1 6:20HL.
El trabajo se realizó igualmente al aire libre con temperatura ambiente de 36°C.

PERSONAL TURNO TURNO TIEMPO DE TIEMPO

NORMAL ACTUAL A 13- TRABAJO LEVANTADO
ENE-13
Técnico 08:00 - 17:00 07:00— 16:20 09:20 11:20
Inspector 08:00 - 17:00 10:15-16:20 06:05 09:20

1.6 Información sobre la aeronave

Marca

Mil- Helicopter Certificado de aeronavegabilidad
0004334 Vigente
Modelo
M1-l71 Certificado de matrícula
R00065 1 Vigente
Serie
171 E00064402408U Fecha última inspección y tipo
21 de diciembre de 2012. Inspección de

Matrícula 100 horas calendario
HK-4575

Secretaría de Seguridad Aérea Grupo de Investigación de Accidentes Accidente 1 IK-4575

 Fecha de fabricación Total horas de vuelo
2007 2.597.7 Horas

Fecha último servicio Total horas D.U.R.G

21 de diciembre de 2012, Inspección de TSN
100 horas calendario

Foto 1.5 Helicóptero Ml17 1 antes de¡ accidente. Fuente: hclistaraviacion.corn.

Motores

Marca

Kl i mov Total horas de vuelo
Motor 1: 2.062,4 Horas

Modelo Motor 2: 5.241,4 Horas
TB3-I I7BM
Total horas D.U.R.G

Serie Motor 1: 588,5 Horas

Motor 1: K788720604 Motor 2: 1091,7 Horas
Motor 2: 70878832000128

Rotor Principal

Marca Modelo

Kazan 8-1930-000002

Secretaría de Seguridad Aérea— Grupo de Investigación de Accidentes Acciden:e HK-4575



Serie Horas
Pata 1: 1TE-25404 Pata 1:2.240,1 Horas
Pata 2: ITE-28404 Pata 2: 2.240.1 Horas
Pata 3: ITE-26404 Pata 3: 2.240,1 Horas
Pata 4: ITE-29404 Pata 4: 2.240,1 Horas
Pata 5: ITE-27404 Pala 5: 2.240.1 Horas

Rotor de Cola

Marca Pata 3: MJBAI6IOO9-3
Kazan
Total horas de vuelo

Modelo Pata 1: 1 .446,4 Horas
246-3904-000 SER Pata 2: 1 .446,4 Horas
Pata 3: 1.446,4 Horas
Serie
Pata 1: MJBAt6I0O9-1
Pata 2: MJBAI6IOO9-2

Según ta página web de la compañía explotadora, el MI-171 es un helicóptero biturbina

fabricado por Ulan-Ude. Tiene ta capacidad para acomodar 26 pasajeros y una carga interna
de aproximadamente 4 toneladas o en gancho de carga 3 toneladas. Entre sus beneficios más
específicos esta que contiene una puerta trasera de desembarque, especial para operacioles de
desalojo rápido.

El helicóptero tenía cumplido y vigente el formulario de peso y balance con fecha 19 de

noviembre de 2011 y los resultados estaban dentro de los límites permitidos por el manual de
mantenimiento del fabricante.

Se le habían cumplido con fecha de actualización del 04 de septiembre de 2012, el formulario

de datos e inspección del helicóptero. El servicio de 100 horas se cumplió conforme al manual
de mantenimiento de la aeronave el día 21 de diciembre de 2012.

Al helicóptero se le efectuaron diversos trabajos de mantenimiento:

Fecha Anotaciones y Trabajos de Mantenimiento (Resumen)

04-ene- 13 Se cambió cinta grabadora de voces, se efectuó pruebas operacionales quedando ok.
Se reemplazó compresor neumático con resultados satisfactorios.
06-ene-13 Se efectuó limpieza al plug y transmisor de presión de aceite del motor con resultados
satisfactorios.
1 1-ene-13 Caja de 90 0 presenta escape de aceite.

Tabla 1.lResumen de los trabajos de mantenimiento más significativos realizados al Helicóptero.

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 1.7 Información meteorológica

Al momento del accidente se presentaban nubes fragmentadas y techo a 8000pies con una
visibilidad mayor a lOkilómetros. Las condiciones meteorológicas no fueron factor
contribuyente en el presente accidente.

1.8 Ayudas para la navegación

No eran requeridas para el tipo de vuelo programado ni fueron factor contribuyente en el

presente accidente.

1.9 Comunicaciones

Las comunicaciones entre la aeronave y las dependencias de control de tránsito se

desarrollaron en forma normal. No fueron factor contribuyente en el presente accidente.

1.10 Información de aeródromo

No aplicable por cuanto el accidente no ocurrió en un aeródromo.

1.11 Registradores de vuelo

El helicóptero contaba con registrador de voces de cabina-CVR P/N U-3 Serie 192101 y
registrador de datos de vuelo-FDR P/N M1-P-23-I. Ambos equipos fueron desmontados y
llevados por el Investigador a Cargo del Grupo de Investigación de Accidentes de la
Aeronáutica Civil para su transcripción y lectura a un taller especializado en Colombia y el
posterior análisis.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Acciderte FIK-4575 /

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Foto 1.6. Registradores de Datos de Vuelo y Voces de Cabina recuperados del helicóptero.

1.12 Información sobre restos de la aeronave y el impacto

El helicóptero se accidentó sobre un campo plano de terreno blando e irregular y con

presencia de árboles a una distancia de entre 50 a 500 metros aproximadamente. El fuselaje
quedó recostado sobre el costado derecho con rumbo 193°: tuvo fractura del botalón de cola,
el cual quedó a 12 metros atrás del fuselaje central. El conjunto del rotor de cola junto con el
estabilizador vertical quedó adelante de la nariz del helicóptero a una distancia de 48 metros
como se muestra en el diagrama l .1.

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Diagrama 1 .1. Distribución de los restos del helicóptero.

Según reporte de testigos y evidencias en el sitio del accidente, el helicóptero tenía baja
velocidad al momento del accidente y una altitud de vuelo de aproximadamente 30 metros

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 AGL. Se evidenció que en vuelo tuvo fractura del estabilizador vertical a la altura de la caja
de 45° debido al golpe de las palas del rotor de cola: la tripulación cornentó sentir vibración
fuerte en el helicóptero y un video tornado por un testigo mostró cuando las palas empiezan a
rozar el botalón de cola.

Una vez pierde el conjunto del rotor de cola, el fuselaje gira hacia la izquierda y se inclina
sobre su costado derecho, cayendo sin control contra el terreno.

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Foto 1.6. loto aérea del accidente.

Las palas del rotor principal golpean el terreno y se destruyen inmediatamente lanzando sus
partes en un radio de 110 metros: el botalón de cola se fractura quedando 12 metros atrás del
fuselaje central y el conjunto de rotor de cola queda 48 metros atrás con las palas del rotor de
cola destruidas.

1.12.1 Sistema del Rotor de Cola

En la investigación de campo se encontraron marcas de golpes de las palas del rotor de cola
contra el botalón de cola a la altura de la caja de 45°.

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Foto 1.7 Marcas de golpe de las palas del rotor de cola. Fracturas en la caja de 45° por golpe con las palas del
rotor de Cola

Así mismo, se notó que hubo también contacto de las palas del rotor de cola en la misma caja
de 45°. Se encontró que las tres (3) palas del rotor de cola estaban instaladas al revés, unidas a
su respectivo hub. La caja de 900 se encontró unida de sus pernos de sujeción al pylon en
buen estado, con aceite lubricante y la preinstalación eléctrica completa.

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: r •

"4,
Foto 1.8. [videncia de una de las palas del R/C instalada incorrectamente. Doblamiento del estabilizador vertical
durante su fractura en vuelo con presencia de remaches sueltos y desprendidos.

Se encontró muchos remaches del botalón de cola sueltos como evidencia de ocurrencia de
vibración de alta frecuencia. El último eje de arrastre que conecta la caja de 450 con la caja de
90° se encontró fracturado y con desgaste y ludimiento generado por desplazamientos
oscilantes del eje durante su funcionamiento.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-4575

 Foto 1.9. Lje del rotor de cola con evidencia
de desgaste y fractura por oscilación mientras
estaba en funcionamiento.

r -

1.13 Información médica y patológica

PILOTO

Su certificado médico de vuelo no reportaba ninguna restricción médica y era apto para
cumplir actividades de vuelo; no hay registros de medicación. De acuerdo a la valoración
médica de la empresa, le fue ordenado procedimientos de Rx dorso lumbar con resultados
satisfactorios. Posterior al accidente se le practicó examen RBT para alcohol y drogas con
resultados negativos.

COPILOTO

Su certificado médico de vuelo no reportaba ninguna restricción médica y era apto para
cumplir actividades de vuelo; igualmente, no hay registros de medicación. De acuerdo a la
valoración médica de la empresa le fue ordenado procedimientos de Rx dorso lumbar y de
cadera con resultados satisfactorios. Posterior al accidente se le practicó examen RUT para
alcohol y drogas con resultados negativos.

INGENIERO DE VUELO

Fue valorado por medicina de la empresa y fue remitido a Ortopedia por contusiones en el
cuerpo, con orden de resonancia. Requiere valoración médica posterior. Después del
accidente se le practicó examen RBT para alcohol y drogas con resultados negativos.

Uno de los pasajeros sufrió fractura en la tibia de la pierna izquierda, siendo trasladado en
ambulancia vía terrestres desde Villa Garzón hasta Mocoa, posteriormente fue trasladado en

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Acciden:e FIK-4575 .

 ambulancia aérea hasta una clínica en la ciudad de Bogotá donde fue intervenido
quirúrgicamente.

1.14 Incendio

No se presentó incendio antes. durante ni posterior al accidente.

1.15 Aspectos de supervivencia

El accidente tuvo capacidad de supervivencia y sus ocupantes evacuaron la aeronave por sus
propios medios. Fueron atendidos con primeros auxilios en la base de Costayaco cerca al sitio
del accidente y posteriormente remitidos a Bogotá donde se le practicaron exámenes médicos
especializados por parte de la empresa explotadora y valoración médica por parte de la
Autoridad Aeronáutica. Al cierre de la presente investigación, la tripulación fue declarada
apta para continuar con sus actividades de vuelo.

1.16 Ensayos e investigaciones

Se efectuó transcripción y análisis de los registradores de datos de vuelo y voces de cabina en

laboratorio. Se inició con la descarga de la cinta MLP-23 mediante el banco de trabajo LBS-
3M. Los datos del accidente fueron encontrados en la pista 3. El diagnóstico final remitido
para la presente investigación fue:

El encendido de la aeronave se efectuó con procedimientos normales y de acuerdo a las

listas de chequeo sin obviar ningún paso.
Las pruebas de vuelo estacionario realizadas después de la instalación del componente
cja de 9000 y rotor de cola) se realizaron a satisfacción (giros en estacionario por
derecha e izquierda con valores de 360° a menos de 12° por segundo y con pleno cambio
de pedales con valores no superiores a sus límites de operación) de acuerdo a la ¡ectura
de rumbo de la tabla comparativa del sistema SCAT (datos consignados en la cinta del
registrador de abordo.

Al finalizar las pruebas de giro en estacionario de la aeronave HK-4575 se efectúa el vuelo

arrojando los siguientes resultados de acuerdo a análisis expreso de la información contenida
en el registrador de abordo y cargada en el complejo TOPAZ-M del laboratorio.

N° EVENTO TEXTO EVENTO OBSERVACIONES

065 Banqueo es ma\ or de 30 grad a las alturas de 50- Funcionamiento anormal del uelo
3000 11 con G ue<=l 1100 kgí excedido banqueo 60°
069 Banqueo es superior al admisible a las alturas de Excedido Banqueo = 64°
vuelo de hasta 50 m
106 Velocidad de rotación del turbocompresor del motor Ntcl 99.9% al límite de lo normal
izquierdo es mayor a máximas admisibles.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Acciderte HK-4575 /

 203 Fallo en suelo de la bomba del tanque externo
derecho
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación de bajo niel de
restante 300 lit" combustible
105 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura Tg2=1016°C
compresor del motor derecho es ma y or de 990 gradC
231 Fallo del generador derecho en vuelo
104 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura Tg2 = 1303°C
compresor del motor izquierdo es mayor de 990
gradC
069 Banqueo es superior al admisible a las alturas de Excedido Banqueo 65°
vuelo de hasta 50 m
188 Respuesta de la señalización de 'Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 lit"
188 Respuesta de la señalización de Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 lit"
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 lit"
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de comhu.tible
restante 300 lit"
105 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura Tg21 329°'
compresor del motor derecho es mayor de 990 gradC
062 Vuelo a baja altitud mínima es inferior a 20m
063 Vuelo a baja altitud mínima es interior a ISm
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 ¡it"
105 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura Tg21000°C
compresor del motor derecho es mayor de 990 gradC ___________________________
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 ¡it"
186 Respuesta de la señalización de "Altitud peligrosa" hg = lOm
188 Respuesta de la señalización de 'Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 lit"
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 ¡it"
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 lit"
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 lit"
069 Banqueo es superior al admisible a las alturas de Excedido Banqueo = 67
suelo de hasta 50 m
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 lii
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300 lit'
098 Tiempo entre las entradas repetidas del motor izquierdo en régimen de despegue es nienjr de
5 miii
104 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura Tg21314C
compresor del motor izquierdo es mayor de 990
gradC
188 Respuesta de la señalización de "Combustible Indicación bajo nivel de combustible
restante 300lit" __________________________
188 Respuesta de la señalización de 'Combustible Indicación bajo ni el de combustible

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente FIK-4575

 restante _300_lit"
261 Fallo o desactivación del radio altímetro Mal funcionamiento
074 Los ángulos de cabeceo en picado o encabritado son CABECpic = 64.10
superiores a los máximos admisibles de 20 grad
114 Al Ihilar uno de los motores en vuelo, el tiempo de Nrs 54.8%
funcionamiento es mayor de 10 s a la velocidad de
rotación del rotor sustentador inferior al 82 %
309 Respuesta de la señalización de "Presión mínima de Inferior a 2.5kgf/cm2
aceite en la caja reductora principal" en el régimen
automático
105 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura ig2=1007°C
compresor del motor derecho es mayor de 990 gradC
233 La tensión en la red de a bordo se encuentra fuera de Inferior a 27vdc
tolerancia
105 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura l'g2=999°C
compresor del motor derecho es mayor de 990 gradC
105 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura Tg2=1007°C
compresor del motor derecho es mayor de 990 gradC
192 Apagado en vuelo el motor izquierdo
193 Apagado en vuelo el motor derecho
105 Temperatura de gases delante de la turbina del Exceso temperatura Tg2 = 113 ¡
compresor del motor derecho es mayor de 990 gradC
220 Fallo del sistema hidráulico principal en ' uelo
221 No se produce la activación automática del sistema hidráulico duplicador en vuelo al fallar el
principal
007 Helicóptero en Tierra

1.17 Información sobre organización y gestión

1.17.1 Generalidades

Helistar S.A.S. funciona como una empresa de servicio aéreo comercial de transporte público
no regular mediante CDO-27 de la UAEAC expedido el 16 de marzo del 2012. Nace el 8 de
junio de 1999 con el nombre de Aeroregional, prestando servicio de transporte públicc aéreo
comercial no regular con aeronaves de ala rotativa entre los municipios de Medellín y
Rionegro en el departamento de Antioquia; estas operaciones se mantendrían invariables
durante los primeros 6 años de operación.

Ya en el año 2005, contando con una experiencia operacional reconocida, con nuevos
accionistas y con el deseo permanente de crecimiento, la empresa Aeroregional se convierte
en lo que hoy es Helistar S.A.S., adicionando a nuestro certificado de operación CDO equipos
Be¡¡ 212, M1-8MTV-1 y Ml-171; de la misma manera, se certifica la base principal de
operaciones en el aeropuerto Enrique Olaya Herrera de la ciudad de Medellín, en donde
funciona operativa, técnica y administrativamente. A partir del año 2007 incorpora nuevos
helicópteros Be¡¡ 412 EP, Eurocopter EC145 y una aeronave King Air 350. Este crecimiento
de flota implica un crecimiento del capital humano, el cual, en los últimos dos aÍos, ha
crecido cerca de un 70%.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidertc HK-4575 - /

 La compañía tiene implementado el sistema de gestión de seguridad operacional SMS. el
trabajo permanente en HSEQ que los ha llevado a la certificación internacional en gestión
ambiental bajo los estándares lSO 14001 y la aprobación y certificación para ejecutar
mantenimiento propio por parte de la UAEAC.

La tripulación presenta con la compañía contratos de trabajo a término indefinido para actuar
como tripulantes en cada uno de los puestos y en cada una de las asignaciones designadas en
el territorio nacional como en el exterior de acuerdo a la programación de Ja Dirección de
Operaciones de Vuelo de la compañía

La compañía cuenta con unas políticas bien claras relacionadas con la Seguridad Aérea donde
la responsabilidad empieza desde la Gerencia General e incluye a las Direcciones, Jefaturas,
personal técnico aeronáutico de vuelo y de tierra y todo aquel que interviene en la realización
de un vuelo. La Dirección de Seguridad Operacional, de Operaciones, Mantenimiento y
Control Calidad dependen directamente de la Gerencia General.

Asamblea (le Accionistas

Gerente General

Dirección Dirección Dirección Dirección de

Aseguramiento
de HSQE Seguridad Operaciones
Calidad Operacional -SMS

Dirección Control Dirección de

Dirección Gestión Dirección
Calidad Logística
Humana Mantenimiento

Dirección Dirección

Financiera Entrenamiento

Diagrama 1.2. Organigrama General de la Empresa

De acuerdo a las Especificaciones de Operación de la compañía, cuenta con bases de

mantenimiento auxiliares en el Aeropuerto Olaya Herrera de Medellín, el Aeropuerto El
Alcaraván de El Yopal, y el aeropuerto de Guaymaral en Bogotá como bases temporales
aquellas autorizadas previa solicitud hecha a la Autoridad Aeronáutica, igualmente para la
realización de trabajos en bases no autorizadas se solicitará autorización por escrito a la
Autoridad Aeronáutica'.

kspeciflcaciones de Operación, empresa Helistar SAS. Certificado CDO-027 Sección D pág. 12 y 13.

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 1.18 Información adicional

1.18.1 Manual de Mantenimiento Helicóptero M1171

El procedimiento para desensamblar la caja de engranajes de 900 requiere remover

inicialmente el hub del rotor de cola según la tarea del manual de mantenimiento Nc. 206.
Dentro de los requerimientos técnicos y de operación están unas notas de atención:

Atención: Cuando remueva el hub del rotor de cola, nunca:

Remueva el montaje del rotor de cola sin previamente haber desmontado las palas
del rotor de cola.

Para la instalación del hub del rotor de cola, se encuentra la tarea No.207 del mismo manual
de mantenimiento en el ítem 065.20.00g. el cual también presenta notas de atención para el
operario de mantenimiento y entre las cuales está:

Atención: Cuando instale el hub del rotor de cola, nunca:

Instale el hub con las palas instaladas.

Más adelante en el mismo ítem 065.20.00g aparece el numeral 28 que ordena la instalación de
las palas del rotor de cola utilizando como referencia el ítem 065.20.001. Este ítem que
corresponde a la tarjeta de trabajo No. 212 contempla ocho (08) pasos y en el numeral 2 que
está colocado en el recuadro amarillo en la gráfica del procedimiento de instalación de las
palas del rotor de cola en el presente informe, se lee: Instale las palas en de conformidad con
los números de las palas y las marcas de color, aplicado en las palas y las bisagras. En caso
que las marcas y los números no coincidan (los cuales atestiguan la aplicación incorrecta de
las marcas de/fabricante) llame al represen/ante deltóbricante de los ro/ores de cola

Los ocho (08) pasos establecidos en la tarjeta de trabajo son:

Manual de Mantenimiento 65.20.00 pág.213 item 065.20.001'.

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 TASK CARD No. 212

M.S. 1rtr ;NFTAJ LA11()N 0 F\:. OOR :3r \y

065.20,001

Operation and iechrncai rcquirements (T.R.)

1. Clean the biade hurts of dirt and oid groase.

2 the blade butt into the attachment fitting of the hub feathenng hinge
aligning Ihe holes of the hinge eyes with holes of the blade butt eyes
usine cone 8AT-9102-370. Place bronze lead-plated pIares 8-3914-042 (4)
(Re?.'-Fig.
Fig 209-) between extreme eyes of (he hub feathenn hi'gc casa and
cyca of the blade butts. Instail the blades incompliance with blade rmrnbers
and coiour rnarks, appiied to the cases of the feathering hinges and (he blades.
L. lo case the marks or numbers do not coincide (which testifles to wrong
appitcation of the marking at the Manufacturer) cal] the representativo of (he Manu-
factnrcr of the tail rotors.
3Slip washers (2) on bolts (1). lnsert bolts into the holes of the eyes of (he
attachment fittings of the feathering hinge and the blade butt, with heads in
¡he direction of ihe drbirig elemeni, having previouslv greased thom wirh
grease LII1AT14M-20 1, instail washer (9) 00 the bou which does nol secure
bracket 8AT-7421-440 (6).
4. Secure brackei 8AT-7421-440 (3) (Ref. Fig. 210) by rwo bolts (7) on
locking platO (6) of (he feathering hinge. Lock the boba with each other
by locking wire.
5. Screw 00 nuis (S havirig previnuslv slipped thern 00 one of (he bolts where
washer (9) is flor iristalied on bracket (6). Tighten tire nuts of tire bolrs with
torque wrench 8AT-9102-80 (socket head 8AT-9101-27).
o
The torque should be 4O° N-rn (4° kgfrn).
'Oa O 6. Lock the boir nuts by corter pins 2.2x45-002.
u, ta O

Operation and technical requiremenis (T.R.)

7. Connect (he wire Iugs to contact bolts, slip rubber caps on ihe iugs and instali the
clamp.
8. Similarlv insrafl (he niher blades.

Test equipment Tools and appliances

Ladder 8AT-99 19-00
Combiriation pliers
Screwdriver, L 200 mm
Torque \Tcnch SAT-9 102-80 or
SAT-9 102-130
Socket head 8AT-9101-27
Cono SAT-91 02-370 for instailing
bolts attaching blades oftail rotor
WrcnchS= 10x12

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 r21Z7;t.
7'
jo- 4,
- .
t -

Foto 1.10. Palas del rotor de cola donde se observa las marcas de instalación, sin embargo las palas se
encuentran colocadas de lhrma incorrecta. Se observa en la foto izquierda que no existe marca de eokr.

1.19 Técnicas de investigaciones útiles o eficaces

Se utilizaron las técnicas recomendadas en el Manual de Investigación de Accidentes de la

OACI, Documento 6920-AN y 9756-AN.

Secretaría de Seguridad Aérea— Grupo de Investigación de Accidentes Acciderte HK-4575

 2. ANÁLISIS

2.1 Generalidades

La mayor parte de la investigación se centró en el análisis de las fotografías, evidencias en la

investigación de campo, entrevistas de la tripulación y testigos así corno de videos tornados en
el sitio del accidente; de la misma manera, en el análisis de la información resultante de los
registradores de datos de vuelo y voces de cabina del helicóptero.

2.2 Organización de la Investigación

En concordancia con los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (RAC) parte VIII -

Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación- numeral 8.5.2 Organización y
realización de la investigación, se designó un Investigador a Cargo de la investigación y se
notificó a los Estados para la participación de representantes designados.

2.3 Operaciones de vuelo

2.3.1 Procedimientos Operacionales

El Investigador a Cargo encontró que faltó una mejor prevuelo a la aeronave por parte de la
tripulación y personal de mantenimiento y previamente a eso, el briefing antes del vuelo tuvo
falencias en cuanto al conocimiento de los peligros presentes para un vuelo de comproDación
como el inadecuado sitio de trabajo; obstáculos en la trayectoria de vuelo; posible utilización
de herramienta no calibrada: presiones autoirnpuestas por todo el personal respecto al trabajo
bajo altas temperaturas y al aire libre, el interés de entregar el helicóptero aeronavegab]e para
el cumplimiento del contrato de la empresa, y todos aquellos aspectos que son conocidos por
la misma tripulación y personal de la empresa.

Con los datos arrojados por el Registrador de datos de vuelo se puede analizar que al haber el
desprendimiento del rotor de cola en vuelo poco después del despegue y con velocidad por
encima de la sustentación translacional efectiva, la aeronave tiende a ejercer banqueos bruscos
alcanzando más de 600 con baja altura (cerca de 20m); la tendencia de la nariz arriba se
evidencia en el exceso de revoluciones del turbocompresor del motor izquierdo en más de
99.9%, en el fallo de bomba de combustible derecha y en el encendido constante de la luz que
anuncia nivel mínimo de combustible por debajo de 300 Litros debido a la posición del
transmisor de cantidad de combustible instalado en el tanque de servicio.

Posteriormente los dos motores presentan alta temperatura de gases de escape con valores que
oscilan entre los 999°C y 1329°C en su punto más crítico (Máxima admisible 990°C), la
aeronave aumenta el banqueo con nariz arriba y empieza a caer por la derecha como se indica
en los eventos de la tabla del numeral 1. 16, activando los sensores de altitud de la unidad de
recolección de datos de vuelo alcanzando alturas en deslizamiento lateral y vertical de 20m y
1 Sm repentinamente: la luz de aviso de falla del generador N° 2 se enciende, el radioaltimetro

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Acciderte IIK-4575

 indica altura peligrosa (10 metros del terreno) y la nariz realiza un picado encabritado de
64. 1 O antes de golpear el terreno.

El siguiente evento indica la falla de un motor al caer la revoluciones del rotor sustentador por
debajo del 82%, lo que indica que el rotor principal golpea el terreno llevando las
revoluciones por debajo de 54.8%, los siguientes acontecimientos evidencian una falli total
de los sistemas puesto que falla el sistema hidráulico principal y al fallar el principal no se
conecta el sistema hidráulico auxiliar automáticamente, falla el radioaltimetro, la presión de
aceite en la caja reductora principal cae por debajo de 2,5 kgf/crn2 y falla el fluido eléctrico
de la aeronave.

El apagado de emergencia de los motores se efectúo estando la aeronave en tierra, evitando el

posible incendio de la misma.

MI

Foto 1 .11 Foto sacada de un video donde se obser\ a la emisión de humo generado por la fricción de las palas
del rotor de cola contra la estructura del botalón de cola del helicóptero de matrícula 1 IK-4575.

2.4 Procedimientos de Mantenimiento

2.4.1. Manual de Mantenimiento

El Investigador a Cargo, notó que a pesar que en el manual de mantenimiento había dentro del
procedimiento de montaje de las palas del rotor una referencia en el numeral 2 del ítem
65.20.001 sobre las instalación de las palas teniendo en cuenta unas marcas de color y
números, no existe una nota de precaución o un énfasis más detallado para evitar ue un

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente HK-4575

 técnico de mantenimiento pueda por error humano, hacer una instalación incorrecta, como
ocurrió en este caso.

2.4.2. Procedimientos de la Compañía

Dentro del proceso de la investigación se evidenciaron aspectos relacionados con los

procedimientos de la compañía respecto a las tareas de mantenimiento. Los trabajos de
mantenimiento se realizaron en una base no autorizada por la autoridad aeronáutica y se
requería por ende el permiso de ella en caso que no fuera posible el traslado del helicóptero,
además se utilizaron las herramientas de propiedad del técnico de mantenimiento y no de la
empresa por lo que el control de calidad de la misma no puede ser evidenciado.

A pesar que existe evidencia del entrenamiento recibido por el personal de mantenimiento
involucrado en el presente accidente, se percibió que este no fue asimilado correctamente por
ellos o existen deficiencias en la instrucción y entrenamiento para que Jo que se enseñe sea
puesto en práctica y se interprete correctamente.

2.5 Factores Humanos

De acuerdo al ANÁLISIS Y CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES POR FACTOR

HUMANO - ANCLA-FH, se puede determinar una alta incidencia como causa y factcr en la
ocurrencia del accidente.

2.5.1 Precondiciones para Actos Inseguros

Factores del Medio Ambiente - Ambiente físico

Se presentaron factores del medio ambiente, referentes al ambiente físico, por efectuarse el
trabajo de mantenimiento al aire libre bajo temperaturas elevadas y por periodos de tiempo
prolongados. Del mismo modo, el área del vuelo contaba en la trayectoria obstáculos como
árboles, instalaciones y cuerdas de energía que podían representar peligro al momento de
requerir espacio para sortear una emergencia.

2.5.2. Condiciones del Personal - Estados mentales adversos

Complacencia, por parte del personal de mantenimiento al realizar las tareas utilizando más
la memoria y confiando en la experiencia previa adquirida que en los manuales de
mantenimiento. Así mismo, por parte de todo el personal de la compañía comprometido en el
vuelo y en el trabajo de mantenimiento al no revisar apropiadamente el término del trabajo y
liberar la aeronave para el vuelo sin una prevuelo adecuada.

Exceso de confianza del Inspector de mantenimiento y tripulación del helicóptero en el

técnico de mantenimiento que realizó el trabajo, omitiendo una prevuelo detallada en especial
haciendo énfasis del rotor de cola, lugar donde se realizó el trabajo de mantenimiento.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente IIK-4575

 Tratamiento de la Información, donde hubo un error de juicio y error en la toma de
decisiones, al no aplicar lo aprendido en las aulas de entrenamiento de mantenimiento ni en
los cursos de CRM brindados por la compañía. No se leyó ni se aplicó correctamente los
pasos del procedimiento del manual de mantenimiento en la instalación de las palas del rotor
de cola. De hecho, no se evidenció el paso a paso de la tarjeta de trabajo No.212 del ítem
065.20.001.

Se encontró además que el rotor de cola no tenía la preinstalación eléctrica para el sistema de
antihielo de las palas por no ser requeridas en la operación en Colombia, y la tarea de conectar
el cableado del sistema pudo alertar al técnico de una mala instalación de las palas.

2.5.3 Estados Psicológicos Adversos y Limitaciones físicas y mentales

No hay evidencia que se presentaron.

2.5.4. Factores Personales[lnterpersonales—Comunicación— Coordinación y Planeación

Se percibe la existencia de unas buenas relaciones interpersonales de la tripulación y del

personal de mantenimiento. Sin embargo, se evidenció una falta de planeación en el trabajo de
mantenimiento, una inadecuada inspección y auditoría del mismo y una inadecuada
asignación de funciones. Faltó una mejor comunicación entre el Inspector y el técnico en la
verificación y comprobación de las tareas.

Aptitudes para efectuar el vuelo.

El personal de mantenimiento y la tripulación de acuerdo a los registros de entrenamiento

tenía las aptitudes necesarias para realizar los trabajos y haber efectuado el vuelo en forma
segura.

2.5.5 Actos inseguros/Inapropiados —Errores

Errores de Decisión.
Se cometieron errores de decisión en los procedimientos efectuados, pues salieron a vuelo sin
haber cumplido correctamente con una revisión y prevuelo del helicóptero que permitiera
encontrar el error de una instalación de las palas de rotor de cola en forma incorrecta. La falta
de comunicación y retroalimentación de los trabajos de mantenimiento entre la tripulación y
el personal de mantenimiento contribuyeron al error.

Errores basados en Percepción.

Hubo falta de percepción antes del momento crítico. La percepción fue errónea y retardada.
Se evidencia que el piloto notó durante las pruebas en estacionario la presencia de una
reacción o sensación anormal en los controles de los pedales pero continuó con el vuelo hasta
que no hubo tiempo para tomar una reacción adecuada en vista de que se presentó la situación

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente IIK-4575 '

 en forma tardía. Globalmente se puede establecer que hubo una pérdida de conciencia
situacional.

Violaciones.
No se encontraron violaciones rutinarias ni excepcionales, ya que no hubo actos conscientes o
voluntarios de parte del personal de mantenimiento ni de la tripulación.

2.5.6 Supervisión

Supervisión Inadecuada.
Hubo falla en suministrar el entrenamiento adecuado para que lo practicado y enseñado en las
aulas sea puesto en práctica al momento de requerirse.

La compañía hace esfuerzos en mantener niveles de calidad en sus procesos de

mantenimiento, entrenamiento y operaciones aéreas mediante cursos de capacitación a sus
tripulaciones y técnicos pero si estos no son asimilados e interiorizados por ellos, o si no son
de la calidad requerida, requiere una revisión para implementar una mejora continua.

Planeamiento Inadecuado.
Se percibe que el planeamiento general para el trabajo de mantenimiento tuvo falencias pues
se permitió la ejecución de la labor de forma repetitiva y memorizada. El seguimiento de los
pasos no fue ejecutado correctamente.

Fallas para corregir el Problema.

Se percibe que en las operaciones regulares de la empresa realizan misiones del alto nivel de
riesgo como los relacionados con offshore y sísmica lo que les ha permitido obtener
experiencia, que a pesar de no haberse presentado accidentes anteriores, sí pudieron
presentarse riesgos inherentes en la operación.

Violaciones por parte del Supervisor.

Las posibles violaciones por parte del supervisor, si las hubiere no son expuestas en el
presente informe.

2.5.7 Influencias Organizacionales

Manejo de Recursos.
No se encontraron factores que incidieran en el accidente en cuanto a recursos humanos.
equipos, infraestructura y presupuesto de la empresa.

Clima Organizacional.
Existe un adecuado clima organizacional en cuanto a cultura de la organización, la misión, la
visión, políticas y metas de la Empresa. Se advierte que en la alta dirección se respeta el
criterio y las decisiones de los pilotos como lo establecen sus políticas y normas.

secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Il1\esligaeión de Accidentes Aeciderte HK-4575

 3. CONCLUSION
Los hallazgos establecidos en el presente informe no deben ser leídos como determinación de
la culpa o responsabilidad de ninguna organización o individuo en particular; y el orden en
que están expuestos los factores y causas tampoco representan jerarquía o nivel de
importancia.

3.1 Conclusiones

• La tripulación estaba compuesta por 2 pilotos (Piloto Comandante de la aeronave y un

Copiloto) y un Ingeniero de vuelo, y se encontraban con sus requisitos aeronáuticos y
médicos de ley vigentes.

• El helicóptero estaba realizando un vuelo de mantenimiento por cambio de la caja de

engranajes de 90° del rotor de cola registrada en el libro de vuelo.

• La tripulación se encontraba entrenada y calificada para el equipo M1171, así corno en

los procedimientos de emergencia aplicables en concordancia con el manual de
entrenamiento y regulaciones de la autoridad aeronáutica.

• El personal de mantenimiento se encontraba entrenado y calificado para cumplir con

sus tareas de mantenimiento en el helicóptero M1171.

• Las tareas de mantenimiento se empezaron a realizar por parte del Técnico de

Mantenimiento desde el día anterior al accidente, desensamblando el rotor de cola. El
trabajo se realizó al aire libre con temperaturas de 36°C.

• El día del accidente se terminaron las tareas de mantenimiento a las 16:00HL haciendo
uso de un CD que no era de fácil acceso por no existir equipo de cómputo en el área de
trabajo y sin la utilización correcta de manuales de mantenimiento.

• Durante el vuelo de comprobación en estacionario se percibe que el piloto notó una

condición inusual en los pedales del rotor de cola.

• Durante el decolaje, la tripulación advierte una vibración de alta frecuencia en el

helicóptero, intentan aterrizar de emergencia pero un obstáculo en la trayectoria se lo
impide y continúan el vuelo.

• Al continuar el vuelo, la vibración del alta frecuencia en el rotor de cola genera el

golpe de las palas contra el botalón de cola, fracturándose a la altura de la caja de 45°.

Secretaría de Seguridad Aérea - Grupo de Investigación de Accidentes Accidente IIK-457

 • El helicóptero guiña bruscamente hacia la izquierda con actitud de nariz arriba y
deslizamiento por la derecha, cayendo sin control contra el terreno desde una altura
aproximada de 30 metros.

La tripulación y sus ocupantes abandonan la aeronave por sus propios medios.

No se presentó incendio después del accidente.

3.2 Causa Probable

La causa probable del accidente fue la instalación errónea de las tres (03) palas del rotor de
cola que generó vibración de alta frecuencia y fractura del botalón de cola del helicóptero en
vuelo.

Clasificación por taxonomía OACI

Fallas o malfunción del Sistema o componente no asociado con la planta motriz. SCF-NP.
SYSTEM/COMPONENT FAILURE OR MALFUNCTION (NON-PO WERPLANT).

Pérdida de control en vuelo. LOC-I.

LOSS OF CONTROL - INFLIGHT

3.3 Factores Contribuyentes

• Realización de una tarea de mantenimiento de forma repetitiva y memorizada. El

seguimiento a los pasos del manual de mantenimiento no fue consultado ni ejecutado
correctamente.

• Incorrecta inspección del ALT a la labor realizada por el técnico de mantenImiento

aeronáutico.

• Incorrecta prevuelo al no evidenciar la condición errónea de instalación de las palas del

rotor de cola.

• Inadecuada instalación de mantenimiento para la realización del trabajo de cambio de la

caja de 90°.

• Deficiencias en el diseño de fabricación, pues a pesar que el sistema tiene las marcas,
colores e indicaciones en el manual, permite la instalación de las palas en ambos sentidos
donde es posible el error humano.

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 3.4 Otros Factores

Ejecución de trabajos de mantenimiento al aire libre y bajo temperaturas altas de 3°C.

Presiones autoimpuestas por el personal de la compañía para terminar las tareas de

mantenimiento y tener el helicóptero listo para el contratista.

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 4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD

A LA EMPRESA HELISTAR S.A.S.

A la Empresa Helistar para que modifique los M.P.M. teniendo en cuenta la información de
los manuales y cartas tecnológicas del fabricante. y se incluya las guías paso a paso para el
cambio de los componentes mayores RIl, (motores, rotores, trasmisiones y cajas).

A la Empresa Helistar para que actualice el inventario de las cajas de herramienta, la

identificación y genere un nuevo formato de inspección para auditoria de las rnisrns. Así
mismo, se designe responsabilidades a los inspectores AlT y Jefes de Mantenimiento para el
diligenciarniento del formato y verificación física de las herramientas durante las inspecciones
y trabajos realizados a las aeronaves.

A la Empresa Helistar para que establezca un procedimiento detallado para los vuelos de
mantenimiento o de prueba y sea incluido en el S.O.P y en el M.G.M de la compañía; dentro
de los procedimientos se debe establecer el personal necesariamente requerido que debe estar
a bordo de la aeronave durante el vuelo, las condiciones y calidades de la tripulación para los
vuelos: tipo de entrenamiento y periodicidad de las tripulaciones nombradas para este tipo de
vuelo: y condiciones especiales y facilidades aeroportuarias que debe tener el área, helipuerto
o aeropuerto donde se realicen estos tipos de vuelo.

A la Empresa Helistar para que realice una capacitación y entrenamiento a los pilotos
designados para vuelos de mantenimiento o de prueba con los procedimientos y métodos
establecidos por la casa fabricante.

A la Empresa Helistar para que refuerce mediante talleres académicos los conceptos de error
humano no intencional y conciencia situacional en las tripulaciones y personal técnico
aeronáutico teniendo como base las experiencias del presente accidente.

A LA AUTORIDAD AERONÁUTICA DE COLOMBIA

A la Aeronáutica Civil de Colombia, Secretaría de Seguridad Aérea para que reporte a la

casa fabricante la inconsistencia de diseño encontrada respecto al montaje de las palas del R/C
que permite el error humano de instalarlas incorrectamente.

A la Aeronáutica Civil de Colombia, Secretaría de Seguridad Aérea para que a través del
Grupo de Aeronavegabilidad se emita un Boletín donde se exponga las medidas de precaución

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 en la instalación de las palas del rotor de cola en los helicópteros MI 17 con el fin de evitar su
instalación incorrecta por parte del personal de mantenimiento.

A la Aeronáutica Civil de Colombia, Grupo de Gestión de Seguridad Operacional, para que

envíe el presente informe a todos los operadores del equipo M8MTV/117 con el fin de que se
socialice en reunión de tripulantes y técnicos de mantenimiento junto con el personal
directivo.

A la Aeronáutica Civil de Colombia, para que a través del Grupo de Gestión de la Seguridad
Operacional se realice un efectivo control a las anteriores recomendaciones.

Teniente Coronel JAVIE1ØDUARDO LOSADA SIERRA

Jefe Grupo Ij'estigación de Accidentes
Unidad Adniinisttiva Especial de la Aeronáutica Civil

Secretaría de Seguridad A&ca Grupo de !fl\ estigación de Accidentes Acciderte IIK-4575

 Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil
Grupo de Investigación de Accidentes

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I-4575