Sistemas

Tema de investigación:
“Incidencia de eventos adversos en el cuidado

del paciente hospitalizado en una Institución
de tercer nivel durante el año 2019”.
Pasantes de enfermería:
Castillo García Joselin Lizbeth
Olvera Olvera Liliana Guadalupe
Asesor interno: M. de C. Luis Fernando Rivero

Rodríguez
Asesor externo: Dr. Martín Pantoja Herrera
CDMX, Enero 2021
1
INDICE
INTRODUCCION................................................................................................................................. 3
JUSTIFICACIÓN DEL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: .............................................................................................. 5
OBJETIVOS ........................................................................................................................................ 6
OBJETIVO GENERAL: .................................................................................................................. 6
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ......................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO.............................................................................................................................. 7
GESTIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD .................................................................................. 7
Política de Salud en el siglo XX .................................................................................................. 7
Los Sistemas de Salud .............................................................................................................. 10
ENFERMERIA Y SUS FUNCIONES ................................................................................................. 12
SEGURIDAD DEL PACIENTE ...................................................................................................... 20
SEGURIDAD DEL PACIENTE VS CALIDAD DE ATENCIÒN ...................................................... 20
EVENTO ADVERSO Y REPERCUSIÒN EN LA SEGURIIDAD DEL PACIENTE ........................ 21
CLASIFICACIÒN DE EVENTOS ADVERSOS ............................................................................. 23
INCIDENTES ADVERSOS: ESQUEMA PARA LA COMPRENSIÓN DE LOS INCIDENTES
ADVERSOS. ...................................................................................................................................... 26
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES. UNA PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN ENFOCADA EN LA GESTIÓN
ORGANIZACIONAL ...................................................................................................................... 33
METODOLOGÍA ................................................................................................................................ 35
1. TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................................... 35
DISEÑO DE ESTUDIO .......................................................................................................... 35
2. POBLACION Y MUESTRA ................................................................................................... 36
3. CRITERIOS DE INCLUSION, EXCLUSION, Y ELIMINACION............................................ 36
4. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN ............................................................................. 37
5. INSTRUMENTO .................................................................................................................... 37
6. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ........................................................................ 39
7. ANALÍSIS DE LOS DATOS .................................................................................................. 39
8. FACTIBILIDAD SOCIALES Y ECONOMICAS ................................................................... 39
9. Leyes y Normas Nacionales, de México Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Investigación para la Salud en México .................................................................... 40
10. CONSIDERACIONES ÉTICAS ......................................................................................... 41
12. CONCLUCIONES ............................................................................................................. 58
13. RECOMENDACIONES ..................................................................................................... 59
14.BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………62
2
INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente es fundamental para que los hospitales cumplan su papel
social, ofreciendo una asistencia sanitaria de calidad con el mínimo de riesgos hacia
el paciente, es indispensable saber que dicha atención incluye tanto los cuidados
como también el proceso administrativo que conlleva al ingresar a un hospital, es
decir desde su recepción hasta su ingreso satisfactorio del paciente.
Cuando no se cumplen con estos indicadores de calidad en salud, se define como

eventos indeseables, eventos adversos o error administrativo derivados del
cuidado, que comprometen la seguridad del paciente, lo cual traducido a palabras
más claras puede perjudicar o alargar su estancia hospitalaria del paciente.
Este presente trabajo tiene la finalidad de dar a conocer la incidencia de los eventos
adversos reportados durante el año 2019 en el Instituto Nacional de Rehabilitación
y resaltar la importancia de mecanismos de control que deben de existir para
prevenir errores y de esta manera contribuir a disminuir y mitigar la gran cantidad
de actos inseguros dentro de los sistemas de salud considerando que la seguridad
es un principio fundamental en el cuidado del paciente y un elemento crítico de los
procesos de gestión de calidad, sobre todo cuando nuestros esfuerzos se enfocan
en el mejor resultado para el paciente, favoreciendo así el desarrollo de una cultura
de seguridad.
3
JUSTIFICACIÓN DEL PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La seguridad clínica del paciente es primordial para toda practica asistencial, en los
últimos años se ha tomado conciencia de los eventos adversos que ocurren durante
el cuidado. Estos eventos adversos se consideran factores extrínsecos que pueden
o van ocasionar alguna repercusión en la atención a la salud del paciente. Los
eventos adversos pueden clasificarse en tres categorías: de diagnóstico, de
tratamiento, de servicios preventivos, administrativos y de comunicación. Y a su vez
son clasificados por la CONAMED-OPS según su tipo de origen en: aspectos
administrativos, procedimientos clínicos, cuidados hospitalarios, de medicación,
otros tratamientos, proceso de comunicación, deficiencias diversas, recursos o
gestión de la organización. Obteniendo como consecuencia algún tipo de
repercusión al paciente durante su atención de la salud, dejando secuelas
psicológicas y físicas en el paciente1.
4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
En las últimas décadas, en distintas instituciones de tipo públicas y privadas se está

realizando un esfuerzo para conocer cuáles son los eventos adversos que se
encuentran en el entorno de la atención médica, con el propósito de conocer la
causa y la incidencia con la finalidad de diseñar y poner en práctica soluciones
efectivas a estas situaciones que afectan tanto la salud y la seguridad del paciente.
Por tal motivo la presente investigación pretende aportar información al personal de
salud con la finalidad de ver objetivamente lo que ocurre dentro de la institución y la
gravedad de ello para poder diseñar a mediano plazo alguna estrategia que pueda
ayudar al personal de la salud a desempeñar mejor sus funciones sin poner en
peligro al paciente y mejorar la atención otorgada dentro de la Institución en general.
La siguiente pregunta nos ayudará a recabar dicha información. ¿Cuál es la
incidencia de eventos adversos registrados y reportados en el año 2019 originados
del cuidado al paciente hospitalizado en el Instituto Nacional de Rehabilitación?
5
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Conocer la incidencia de eventos adversos ocurridos en los pacientes reportados

en el registro anual del año 2019 de los diferentes servicios que constituyen al
Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
⮚ Identificar los tipos de eventos adversos registrados en la atención a la

salud del paciente hospitalizado del año 2019.
⮚ Analizar la incidencia de los eventos adversos cometidos en la atención

al paciente durante el año 2019.
⮚ Determinar en qué servicio se origina la mayor incidencia de eventos

adversos que repercute en la atención a la salud.
⮚ Detectar al responsable principal del evento adverso que repercute en la

atención a la salud.
⮚ Distinguir el turno en el cual se cometen más eventos adversos durante

el año 2019.
6
MARCO TEÓRICO
GESTIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD
Política de Salud en el siglo XX

Durante el siglo XX los Estados incorporaron los derechos sociales, en distintas
medidas, con el objeto de garantizar que los ciudadanos pudieran acceder a
condiciones que les permitieran vivir en forma civilizada, de acuerdo con los criterios
prevalecientes en las distintas sociedades. La instalación de estos derechos
contribuyó a aminorar los efectos sociales y políticos de las desigualdades
existentes en las sociedades y, por ende, a otorgar mayor estabilidad social 2.
Los distintos países, de acuerdo con sus propios valores e ideologías, fueron
optando por la incorporación de estos derechos en diversas medidas, en una gama
que abarcó desde las políticas de derechos universales íntegramente aplicados por
los distintos gobiernos en los que había máxima protección de los ciudadanos en
aspectos relativos a educación, previsión social y salud; hasta su opuesto en países
como Estados Unidos, los que optaron por modelos selectivos que cubrían sólo
parcialmente estos derechos, principalmente en aspectos como los accidentes del
trabajo o las jubilaciones, pero que no incorporaron la salud, la educación superior
ni otros.
A fines de la década de 1980 se produjo la denominada crisis de los estados de

bienestar, y los países comenzaron a derivar hacia una modalidad más selectiva.
Los sistemas sanitarios no escaparon al debate que surgió en torno a este aspecto;
por el contrario, forman parte importante en dicho debate, pero agregan a éste
elementos propios de su realidad que hacen más complejo aún el enfrentamiento
del tema.
Para resumir este contexto de la crisis sanitaria, podríamos decir que ella se
manifestó en tres aspectos centrales:
7
 La crisis financiera, consecuencia del enorme incremento del gasto
sanitario. Este mayor gasto se relaciona con diversos factores, entre ellos los
siguientes:
a) Cambios demográficos. Los cambios que acontecieron en el siglo XX

causaron el mejoramiento de las condiciones de vida, la mayor
disponibilidad de alimentos y otros artículos de consumo, la educación
más extendida, etcétera; y tuvieron como consecuencias la prolongación
de las expectativas de vida, la disminución de las tasas de mortalidad y,
por ende, el envejecimiento de la población, junto con la prolongación de
la vida de personas portadoras de enfermedades crónicas e invalidantes.
b) Incorporación de nuevas tecnologías. Tanto para el diagnóstico como
para el tratamiento. La disponibilidad de tecnología y de fármacos e
insumos en la actualidad permite tratar oportunamente patologías que
antes causaban la muerte inminente; pero esta incorporación de
tecnología presenta aspectos complejos si se toma en cuenta la presión
por el uso indiscriminado de ella que ejercen tanto la industria
farmacéutica como la de equipamiento e insumos.
c) ) Incremento de la oferta de prestaciones. De acuerdo con las legítimas
demandas ciudadanas por más acceso a ellas y mayor cobertura de
patologías.
d) Insuficiente aplicación de técnicas de organización y gestión en la
prestación de servicios sanitarios. Debido a la dificultad que muestran
las estructuras asistenciales clásicas para adecuarse a las necesidades
actuales de modernización del sector.
 La crisis de racionalidad. Relacionada con la forma de entregar la

asistencia, su consecuencia inmediata es la disminución de la eficacia y
eficiencia de los sistemas sanitarios, la que se manifiesta en aspectos como:
8
a) Falta de coordinación de sus servicios en los diferentes niveles y entre las
unidades de un mismo servicio ante la demanda de cuidados más complejos
y variados.
b) Insuficiente atención a los aspectos preventivos y de promoción de la salud.
c) Ausencia de políticas intersectoriales.
d) Falta de evaluación para la incorporación de tecnología de alto costo.
e) Falta de evaluación del impacto que ejercen las acciones de salud.
f) Inadecuada oferta de servicios frente a los cambios y condiciones sociales.
g) Inadecuación de los sistemas de pago a los prestadores que se transforma
en desincentivo a la eficiencia y pagar, independiente del mejor o peor
resultado.
 La crisis de legitimación del sector salud, caracterizada por la progresiva

insatisfacción de los ciudadanos con sus sistemas de salud, debido a la falta
de oferta adecuada de prestaciones y la forma de contactarse con las
realidades y necesidades de los ciudadanos, a la despersonalización de los
individuos en el sistema sanitario, a la conciencia creciente del aporte
económico que los ciudadanos realizan al sector mediante impuestos o por
cotizaciones, y por ello la exigencia del derecho a ser escuchados en sus
expectativas respecto de los servicios.
La mayor educación e información de los ciudadanos también les ha ido permitiendo

vincular la calidad de los servicios que reciben, como parte de las políticas públicas,
con su voto en la elección popular de autoridades; en consecuencia, sus exigencias
adquieren un mayor protagonismo y son elementos de presión para exigir mejores
servicios.
Los factores mencionados han sido muy relevantes al momento de explicar la ola
mundial de reformas a los Sistemas de Salud que han vivido numerosos países y
de la que América Latina y Chile no han escapado.
9
Los Sistemas de Salud
Existen tres dimensiones centrales para el análisis del sector salud en un país: sus
políticas de salud, el estado o situación de salud de la población, y el sistema de
salud2.
I. Las políticas de salud. Son parte integrante de las políticas sociales y se las
puede definir como una iniciativa sistemática para reducir los problemas de salud.
Una política de salud lleva implícita la aceptación de la salud de las personas como
un problema público en el cual el Estado asume un papel activo y explícito. Definir
políticas de salud es decidir qué papel desempeña el Estado en salud. Son de
desarrollo reciente y en la mayoría de los países no se detectan verdaderas políticas
de salud antes de la década de los ‘50.
II. El estado de salud. El estado de salud de la población constituye una dimensión

de su calidad de vida. En él se expresan múltiples interacciones de una serie de
factores, como las condiciones económicas, sociales, educativas, los estilos de vida,
el ambiente, la genética y por último, en una parte menos relevante de lo que se
pensó durante largo tiempo, están los sistemas de salud. La salud de la población
se puede medir por medio de indicadores como las tasas de mortalidad y morbilidad,
la esperanza de vida al nacer, y de indicadores epidemiológicos más avanzados,
como los AVPP (Años de Vida Potencialmente Perdidos) o los indicadores de
calidad de vida asociada con salud (AVISA).
III. El sistema de salud. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que

la sociedad y el Estado desarrollan en salud. El sistema de salud puede definirse
como una respuesta social organizada a los problemas de salud. La definición de
este último concepto evidencia su conexión con los dos anteriores y, al mismo
tiempo, de él se desprende que puede haber una respuesta social a los problemas
de salud de la población en que no participe el Estado.
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El término “sistema de salud” hace alusión a un conjunto de actores y actuaciones
más amplio que el sistema de atención médica. En sentido estricto, el sistema de
salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempeñan en salud.
Todo sistema de salud, se puede pensar como la articulación de tres componentes:
 Político, que llamaremos modelo de gestión en el análisis del sector salud;

 Económico, que llamaremos modelo de financiamiento; y
 Técnico, que llamaremos modelo de atención o modelo asistencial.
11
ENFERMERIA Y SUS FUNCIONES
La enfermería al igual que otras profesiones ha experimentado cambios importantes

en su formación, asociados al acelerado avance tecnológico de los servicios de
salud del país. Hoy día se constituye en un factor imprescindible para el
mantenimiento o recuperación de la salud del individuo, familia o comunidad en las
diferentes etapas de la vida en el proceso salud - enfermedad por su participación
como integrante del equipo multidisciplinario de salud. Esta participación está
determinada según los roles profesionales que asume según su posición dentro de
la estructura organizacional: proveedor y gestor de cuidados, educador para la salud
o investigador de su práctica. Todos estos roles tienen como eje el proceso de
atención de enfermería, a través de intervenciones generales y específicas que son
determinadas por el nivel de dominio con el que se actúa. El nivel de dominio a su
vez se deriva del grado de conocimientos, del juicio crítico y de las competencias
que se adquieren según el avance en la formación y del cultivo de los valores éticos,
aspectos que requieren considerarse para determinar los límites de la
responsabilidad que debe asumir cada integrante como garantía tanto de seguridad
como de calidad para quien recibe los servicios. Con la intención de precisar el nivel
de desempeño, funciones y salario del personal de enfermería, las instituciones
cuentan con los catálogos de puestos y profesiogramas que de éstos se derivan, no
obstante, estos documentos no se han orientado a establecer una clara
diferenciación entre las responsabilidades que debe asumir quien posee un título
profesional de quien no lo tiene; las atribuciones más bien han respondido a
necesidades por cubrir la insuficiencia de personal o a compromisos laborales, en
los que ha sido evidente, no se ha considerado prioritaria la atención calificada de
enfermería. Por ello se ha identificado la necesidad de definir perfiles que delimiten
las funciones, acciones y responsabilidades que cada quien debe asumir y que
motiven el desarrollo del potencial del personal profesional de enfermería.3.
12
Se conoce como perfil al conjunto de cualidades y características que de acuerdo a
los conocimientos, habilidades, aptitudes y valores le permiten a una persona
asumir las actitudes y competencias requeridas en una responsabilidad definida.
Toda profesión requiere definir dos tipos de perfiles; el de egreso y el laboral. El de
perfil de egreso es definido como el resultado de un proceso formal y planeado en
una institución educativa con el propósito de satisfacer determinadas necesidades
sociales.
El perfil laboral, describe las características requeridas por el mercado laboral en

respuesta a las diferentes formas de organización y funcionamiento de las
instituciones. Ambos perfiles deberían coincidir en su aplicación, no obstante, en
muchos casos se aprecia que el profesional no encuentra en el mercado laboral la
respuesta a sus expectativas de formación pues el perfil que le requieren en las
instituciones lo deja en desventaja con otros profesionales de su mismo nivel
académico o bien es substituido por personal no profesional. Por esta razón la
Comisión Interinstitucional de Enfermería propone un perfil denominado académico
profesional y lo define como la:
 Conjunción del nivel de dominio disciplinar, resultado de una formación

académica y del grado de competencia para el ejercicio laboral, traducido en
una categorización de funciones, intervenciones y acciones que puede y
debe realizar el personal de enfermería”
Esta definición incluye tanto el conocimiento de la disciplina como los

requerimientos de la práctica, traducidos en responsabilidades de enfermería. La
precisión y aplicación de perfiles para el ejercicio de la enfermería significa una
oportunidad para las instituciones de utilizar adecuadamente las competencias y el
potencial profesional de enfermería, ya que precisan las capacidades y aptitudes
que debe poseer y desarrollar el personal que labora o se contrata. El rol de la
enfermería profesional debe cambiar, de un rol pasivo y dependiente, a un rol que
13
proyecte la capacidad intelectual, habilidad y actitud con la que enfermería puede
contribuir en la solución de los problemas de salud.
Para cumplir con este propósito, el de diferenciar el trabajo profesional del no

profesional, esta definición de perfiles, incluyó cinco niveles de dominio en orden de
menor a mayor en función de la preparación académica. Así mismo, cada nivel
contiene una descripción general, los requisitos de formación académica, las
aptitudes que definen su participación en la atención de los individuos sanos o
enfermos en un medio hospitalario o comunitario; la ubicación laboral
correspondiente, así como las funciones clasificadas en asistenciales,
administrativas, docentes y de investigación mismas que pueden ser calificadas
como sustantivas o adjetivas dependiendo de la prioridad que tienen para cada uno
de los niveles.
 La FUNCIÓN ASISTENCIAL comprende acciones relacionadas con la

atención directa a los usuarios de los servicios de enfermería.
 La FUNCIÓN DOCENTE, se refiere principalmente a las actividades de
educación para la salud y las relacionadas con la educación continua o
formación de los nuevos recursos.
 La FUNCIÓN DE INVESTIGADOR describe las habilidades para aplicar la
metodología científica de la investigación, los conocimientos prácticos que
de ellas se derivan así como las acciones que permiten contribuir a la
definición o desarrollo del ejercicio profesional.
 La FUNCIÓN ADMINISTRATIVA corresponde al rol de gestor de recursos
necesarios y complementarios para el logro de los objetivos de los usuarios,
de la organización y de los prestadores de los servicios.
Esta función se debe llevar a cabo con la ayuda del proceso administrativo, el cual
está compuesto por dos fases: Fase mecánica (Planeación y Organización) y Fase
dinámica (Dirección y Control)4.
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La Planeación, es el primer paso del proceso administrativo, es la función que
implica el proceso de definir los objetivos de la organización, establecer una
estrategia general para lograr dichos objetivos y desarrollar una serie completa de
planes para integrar y desarrollar el trabajo de la organización.
La Organización, es el segundo paso del proceso administrativo, esta función

implica el proceso de crear la estructura de una organización determinando las
tareas que se realizaran, quienes las harán, como se agruparan las tareas, quienes
informaran a quienes, y donde y quienes tomaran las decisiones.
La Dirección, es la tercera etapa del proceso administrativo, implica mandar, influir

y motivar a los empleados para que realicen tareas esenciales. La dirección llega al
fondo de las relaciones de los gerentes con cada una de las personas que trabajan
con ellos.
Control, Es el último paso del proceso administrativo, es el proceso que consiste en

supervisar las actividades para garantizar que se realicen según lo planeado y en
corregir cualquier desviación significativa.
Con forme a este proceso la enfermera puede desarrollar diversas funciones tales
como:
 Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias e

intersectoriales en los diferentes niveles de atención de salud.
 Participar en las técnicas administrativas y científica de enfermería.
 Participar en la organización de la estación de trabajo del personal de
enfermería.
 Vigilar el cumplimiento de los principios de asepsia y antisepsia.
 Vigilar por el cumplimiento de los principios éticos.
 Participar en las reuniones del servicio que sean programadas.
 Participar en pase de visita conjunto médico y enfermería.
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 Participar en el pase de visita de enfermería.
 Participar en la entrega y recibo de turnos del servicio.
 Realiza normas y técnicas administrativas en los procedimientos de
enfermería.
 Participa en la definición de funciones y responsabilidades del personal
de enfermería.
 Organiza los cuidados humanos en enfermería.
 Organiza y controla el sistema de informes y registro de enfermería.
 Dirige y toma decisiones.
 Delega funciones y asigna actividades.
 Participa en la evaluación del servicio o unidad del paciente y de los
cuidados humanos.
 Lleva el control del material y equipos necesarios para los procedimientos
de los cuidados humanos.
 Calcula el personal necesario en las áreas de salud.
Las funciones a su vez se desglosan en intervenciones; consideradas como el

tratamiento basado en el conocimiento y juicio que genera un profesional de
enfermería en beneficio de los usuarios. Las intervenciones incluyen tanto cuidados
directos como indirectos dirigidos a la persona, familia y comunidad que tienen una
connotación diferente, según el grado de responsabilidad y de toma de decisiones
o autonomía en el cuidado que tiene el sujeto que las realiza, por lo que se
denominan como dependientes, interdependientes e independientes.
a) Dependientes. Son aquellas que deben ser llevadas a cabo generalmente

por personal no profesional o en formación y se realizan bajo supervisión del
profesional de enfermería o por prescripción de otro profesional del área de
la salud.
b) Interdependientes. Son aquellas que el profesional de enfermería realiza en
coordinación con otros profesionales del área de la salud.
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c) Independientes. Son aquellas que el personal de enfermería lleva a cabo bajo
su propio juicio profesional y son asumidas exclusivamente por personal
profesional.
Las actividades son acciones específicas que se realizan para operar una
intervención, por tanto cada actividad de enfermería se convierte en una acción
concreta, necesaria para llevar a la práctica una intervención, a través de una serie
de actividades.
Nivel I.- Enfermera no profesional
DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el personal de enfermería que colabora

directamente con el profesional de nivel técnico o licenciatura en la atención del
paciente, familia o comunidad. Se caracteriza por una formación incompleta en
enfermería o por acreditar estudios mínimos no profesionales, por ello su nivel de
dependencia técnica.
UBICACIÓN LABORAL: Auxiliar de enfermería
FUNCIÓN SUSTANTIVA: Asistencial
ACTIVIDADES: Dependientes
Nivel II.- Enfermera Técnica
DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el personal de enfermería que, por su formación

teórico-práctica, es responsable de ejecutar procedimientos derivados de la
prescripción médica y de la aplicación del proceso de atención de enfermería en sus
diferentes etapas. Su nivel de competencia está determinado principalmente por la
realización de intervenciones dependientes e interdependientes en ambiente
hospitalario o comunitario.
FUNCIÓN SUSTANTIVA: Asistencial
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FUNCIONES ADJETIVAS: Administrativa y docente
INTERVENCIONES: Interdependientes y dependientes
Nivel III.- Enfermera Técnica Especializada
DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el personal de enfermería que por su formación

teórico-práctica en un área de especialidad médica o quirúrgica efectúa
intervenciones interdependientes derivadas de la prescripción médica e
intervenciones independientes como resultado de la aplicación del proceso de
enfermería del área médica o quirúrgica.
FUNCIÓN SUSTANTIVA: Subordinada a la especialidad; asistencial, administrativa

o docente.
FUNCIONES ADJETIVAS: Secundarias a la función sustantiva; administrativa,

asistencial o docente.
INTERVENCIONES: Interdependientes e independientes
Nivel IV.- Enfermera General
DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el profesional de enfermería formado con estudios

de nivel superior que en el desarrollo de sus intervenciones aplica el pensamiento
crítico y los conocimientos técnico-científicos y humanísticos. Sus decisiones son
producto de la reflexión, análisis, interpretación de las relaciones causa – efecto. Su
juicio clínico le permite prever y actuar anticipadamente ante cualquier situación que
ponga en riesgo al paciente, familia o comunidad. Tiene aptitudes y habilidades para
inducir a las personas hacia el mantenimiento de un estado de bienestar físico,
mental y social.
FUNCIÓN SUSTANTIVA: Asistencial.
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docente o de investigación.
INTERVENCIONES: Independientes e interdependientes
Nivel V.- Enfermera Especialista
DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el personal de enfermería con estudios de

especialidad de nivel superior en un área específica de la práctica profesional, que
en sus intervenciones aplica el proceso lógico y reflexivo para desempeñarse
competentemente en situaciones que demandan de la aplicación razonada del
conocimiento técnico-científico y humanístico. Toma decisiones con base en la
aplicación del proceso de enfermería y promueve la utilización de modelos
innovadores y de nuevas técnicas en su especialidad para mejorar el cuidado, así
como de la investigación de su práctica y la aplicación de hallazgos; tiene la
capacidad para concertar cada una de sus intervenciones con otros profesionales
que participan en el plan terapéutico. La especialista en administración gestiona los
servicios de enfermería y desarrolla modelos administrativos innovadores
tendientes a incrementar la calidad del cuidado en unidades hospitalarias o
comunitarias.
FUNCIÓN SUSTANTIVA: Determinada por el área de especialización; asistencial,

administrativa, docente o de investigación.

asistencial, docente o de investigación.
INTERVENCIONES: Independientes e Interdependientes
19
SEGURIDAD DEL PACIENTE
La seguridad del paciente es una disciplina de la atención de la salud que surgió
con la evolución de la complejidad de los sistemas de atención de la salud y el
consiguiente aumento de los daños a los pacientes en los centros sanitarios. Su
objetivo es prevenir y reducir los riesgos, errores y daños que sufren los pacientes
durante la prestación de la asistencia sanitaria. Una piedra angular de la disciplina
es la mejora continua basada en el aprendizaje a partir de los errores y eventos
adversos.
La seguridad del paciente es fundamental para prestar servicios sanitarios

esenciales de calidad. De hecho, existe un claro consenso de que los servicios de
salud de calidad en todo el mundo deben ser eficaces y seguros y estar centrados
en las personas. Además, para que los beneficios de una atención sanitaria de
calidad sean efectivos, los servicios de salud deben prestarse de manera oportuna,
equitativa, integrada y eficiente.
Para velar por la ejecución exitosa de las estrategias de seguridad del paciente, se
necesitan políticas claras, capacidad de liderazgo, datos para impulsar mejoras en
la seguridad, profesionales sanitarios calificados y la participación efectiva de los
pacientes en su atención.
SEGURIDAD DEL PACIENTE VS CALIDAD DE

ATENCIÒN
Se afirma que la seguridad del paciente es un componente esencial de la calidad
de la atención. Efectuar la medición del riesgo que conllevan los cuidados
hospitalarios es de suma importancia para el sistema de salud por el impacto que
esto representa en diversas esferas de la vida, no solo desde el punto de vista
sanitario sino también económico, jurídico, ético, social e incluso mediático. Esto
implica llevar al campo de la salud pública el análisis de los riesgos y las
probabilidades de que ocurran hechos relacionados con la salud o su pérdida, así
como la aparición de discapacidades, la ocurrencia de accidentes y otro tipo de
eventos inesperados.5
20
EVENTO ADVERSO Y REPERCUSIÒN EN LA
SEGURIIDAD DEL PACIENTE
De acuerdo con la Clasificación Internacional de Seguridad del Paciente, se define
el evento adverso como todo incidente imprevisto e inesperado que surge como
consecuencia de un tratamiento o por una complicación médica, no por la
enfermedad de fondo, y que da lugar a una hospitalización prolongada, a una
discapacidad en el momento del alta médica, o ambas cosas.
Este tipo de incidentes constituye un resultado no deseado para el paciente, que

puede ser o no consecuencia de un error, y el cual surge durante la atención clínica,
causando lesiones físicas o psicológicas a un paciente, es decir, el Evento Adverso
es el daño ocasionado al paciente a partir de la atención o intervención en salud y
que no es producida intencionalmente.6
Principales conceptos vinculados a los Eventos Adversos y la Seguridad

del Paciente
Daño aportado Es el daño que deriva de los planes o medidas adoptados
a la atención durante la prestación de la atención sanitaria o que se asocia
sanitaria a ellos, no el que se debe a una enfermedad o lesión
subyacente.
Incidente Es un evento o circunstancia que sucede durante la atención
relacionado clínica de un paciente y que si bien no le genera un daño
con la directo a su salud, sí le afecta en la medida que al ocurrir fallas
Seguridad del en los procesos de atención, afectan en cierta medida a la
Paciente persona, generalmente debido a que se prolongue su estancia
hospitalaria.
Evento Todo incidente imprevisto e inesperado como consecuencia de
Adverso la atención (mayoritariamente) hospitalaria que produce la
muerte, una discapacidad, la prolongación o estancia, o el
reingreso subsecuente.
21
Evento Evento adverso que ocasiona la muerte, contribuye a ella,
Adverso Grave produce una discapacidad o genera una intervención
quirúrgica.
Evento Si ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos
Adverso de un día de duración.
Moderado
Evento Si ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la
Adverso Leve estancia hospitalaria.
Evento Incidente que no se habría producido si el paciente hubiese
Adverso recibido la atención adecuada para la ocasión.
Predecible
Incidente con Denominado también como Evento Adverso, que es un
daños incidente que causa algún daño al paciente.
Incidente sin Es aquél en que un evento alcanza al paciente, pero que
daños no le causa algún daño apreciable.
Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se
Error pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden
manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no
hacer lo correcto (error de omisión), ya sea en la fase de
planificación o de la ejecución.
Es un incidente que no alcanza al paciente, pero que
Cuasierror evidentemente debe ser considerado para estudio.
22
CLASIFICACIÒN DE EVENTOS ADVERSOS
Los eventos adversos pueden ser clasificados desde varias perspectivas, según su
condición de evitabilidad, el nivel de severidad del daño producido y su tipología
siguiendo el carácter y el ámbito de ocurrencia.
 Condición de evitabilidad: Los eventos adversos deben clasificarse según

se haya revisado si estos pudieron ser evitables o no. Se ha determinado que
si bien la gran mayoría de dichos eventos eran prevenibles, en algunos casos
no lo eran, debido a que fueron resultado de lo que se denomina riesgo
inherente, sea del padecimiento o del procedimiento realizado.
 Nivel de severidad del daño producido: Se mencionó que un evento
adverso es aquel que causa algún daño al paciente; de acuerdo a ello y como
consecuencia de lo anterior, los eventos adversos se clasifican como graves,
moderados y severos, según los siguientes principios: a) es un evento
adverso denominado como grave, si ocasiona la muerte o incapacidad de la
persona (o si contribuye a ello) o que implique una nueva intervención
quirúrgica; b) es un evento adverso moderado, si ocasiona prolongación de
la estancia hospitalaria al menos de un día de duración o más; y c) se
clasificará un evento adverso como leve, si ocasiona alguna lesión o
complicación mínima, sin prolongación de la estancia hospitalaria.
 Tipología de la problemática que los originó: Los eventos adversos e
incidentes pueden surgir por múltiples causas, las cuales en un primer
agrupamiento se organizan según grandes categorías de análisis;
destacándose entre las principales aquellas relacionadas con aspectos de
carácter administrativo, con procesos o procedimientos clínicos, con
aspectos relacionados con los cuidados hospitalarios, con situaciones
vinculadas a procesos de medicación, con tratamientos diversos, como
aquellos relacionados con productos sanguíneos, de la nutrición o el oxígeno,
gases y vapores; los problemas de comunicación ocupan un lugar particular,
por la gran trascendencia de éstos; se considera también un grupo de causas
originadas por deficiencias de los establecimientos médicos, incluyendo
23
cuestiones relativas a recursos humanos y materiales o a problemas de
gestión de la organización.7
Clasificación de los Eventos Adversos según tipo de origen
Tipología Contenidos según los problemas que los originan
En este rubro se incluyen en particular aquellos problemas
relativos a la documentación del paciente,
Administrativo  Etiquetas, pulseras de identificación, tarjetas.
 Documentos ausentes o retraso en su disponibilidad.
Documento o historia clínica de otro paciente.
 Errores o problemas en el relevo del equipo
asistencial.
 Errores en la programación de citas, listas de espera,
derivación/interconsulta, ingresos y altas, traspaso
asistencial, identificación del paciente,
consentimiento, datos incompletos o inadecuados,
proceso o servicio erróneo.
Problemas de diagnósticos o de evaluación, errores en el
procedimiento/tratamiento/intervención, no realización
cuando estaba indicado, procedimiento incompleto o
Procedimientos inadecuado o no disponible, procedimiento en paciente
clínicos erróneo, parte/lado/lugar del cuerpo erróneo, retraso en el
diagnóstico, no empleo de pruebas adecuadas, conducta no
adecuada para el resultado de las pruebas
complementarias.
Situaciones originadas por infecciones nosocomiales (de la
herida quirúrgica, sondajes urinarios, neumonías, infección
Cuidados de cánulas intravasculares, prótesis), extravasación de
hospitalarios catéteres, úlceras de decúbito, flebitis, salida accidental de
sonda nasogástrica o vesical.
24
Problemas surgidos por Errores de Medicación (EM), son
los más frecuentes en la atención médica hospitalaria, se
Medicación presentan hasta tres veces más en población adulta. En su
mayoría provienen del personal de enfermería
Se relacionan con errores vinculados con sangre o
Otros productos sanguíneos, con aspectos de la nutrición, con
procedimientos oxígeno/gases/vapores.
Se originan por fallas de comunicación e interpretación entre
el personal de salud y el paciente, pero también entre los
Procesos de diversos miembros del equipo sanitario. Por su importancia
comunicación destacan los problemas entre el médico-paciente, médico-
enfermera y médico-médico.
Problemas originados por
Deficiencias infraestructuras/locales/instalaciones, en los
diversas dispositivos/equipos médicos (falta de disponibilidad,
inadecuación a la tarea, sucio o no estéril, avería/mal
funcionamiento, conexión incorrecta.
Adaptación de la gestión de la carga asistencial,
Recursos o disponibilidad e idoneidad de camas o servicios,
gestión de la disponibilidad e idoneidad de recursos humanos y
organización materiales, correcta organización de equipos y personas,
disponibilidad e idoneidad de protocolos, políticas,
procedimientos y directrices.
25
INCIDENTES ADVERSOS: ESQUEMA PARA LA COMPRENSIÓN
DE LOS INCIDENTES ADVERSOS.
⮚ Impacto
Es el resultado o los efectos de los errores médicos y las fallas de los sistemas,
podemos entenderlo como el daño que se le ocasiono al paciente.
Este apartado está constituido por dos vías de reconocimiento según el origen: la
médica y la no médica: en la médica encontraremos dos grupos: psicológico y físico,
que en ambos grupos se dividen en los resultados o efectos, es decir, el grado del
daño que es ocasionado en el paciente basado en el error durante la atención
médica, que en sus causas más severas puede llegar hasta daño mental profundo
en el caso psicológico o la muerte en el caso físico.
Mientras que la otra subclasificación corresponde a los aspectos no médicos que se
subdivide en grupos como el legal, social o económico.
Podemos mencionar que el impacto se va incrementando considerando si el
paciente requiere una intervención, una nueva intervención o en su caso:
hospitalización de corto o largo tiempo.
El tipo de incidente se puede dividir según la vía de origen: comunicación, manejo
del paciente y desempeño clínico.
En la categoría de comunicación se incluyen los inconvenientes de comunicación
que se identificaron entre el personal de salud y el paciente, entre el personal de
salud y el personal no médico, y entre el resto del equipo de salud.
En la categoría manejo del paciente, se incluyen las situaciones relacionadas con
la delegación incorrecta de actividades, la falta de seguimiento o mala referencia o
consulta o incluso el uso cuestionable de los recursos.
La categoría de rendimiento clínico, en la que se incluyen fallas que podrían
conducir a iatrogenias, a la generación de incidentes adversos en algunas de las
etapas de la realización de un procedimiento: antes de la intervención (diagnóstico
correcto, diagnóstico impreciso, diagnóstico incompleto, diagnóstico cuestionable,
intervención cuestionable), durante su ejecución (procedimiento correcto con
complicaciones, procedimiento correcto inoportuno, omisión de un procedimiento
esencial, procedimiento contraindicado, procedimiento no indicado, paciente
equivocado) y posterior a esta (pronostico correcto, pronostico inexacto, pronostico
completo y pronostico cuestionable).
El dominio incluye a los profesionales de la salud que están relacionados con la
atención directa al paciente, datos demográficos de los pacientes, y la acción que
se realizaría como objetivo de atención como intervención que requiere el paciente
26
(terapéutica y de diagnóstico, rehabilitadora, preventiva, paliativa y de investigación)
considerando el área o servicio del cual se solicita el servicio.
Las causas de los incidentes adversos se dividen en las relacionadas al sistema
(proceso y estructura) y las relacionadas a los factores humanos.
En la categoría de sistemas se reconocen dos áreas, la organizacional y la técnica,
en la primera se concentraran los inherentes relacionados con la administración,
cultura organizacional, protocolos, procesos, transferencia de conocimientos y
externos. Las fallas del sistema son errores en el diseño, organización, la formación
o mantenimiento que conducen a errores del personal médico a menudo son parte
de la causa próxima de un evento.
En el apartado técnico se agruparan, las instalaciones (equipos y materiales) y las
externas (fallas técnicas que están más allá del control y responsabilidad de la
organización). En el apartado de factores humanos, se consideran los errores (del
usuario, del personal médico y externos).
Las acciones que están fuera de control del personal médico inherentes al paciente,
habilidades del médico, fracaso en la ejecución de instrucciones y fallas humanas
que están más allá del control y responsabilidad de la organización. La combinación
de estas dos categorías, pueden generar negligencias, imprudencias, y violaciones
de reglamentos, leyes o normas, con mayores repercusiones.8
27
…
Lezana M. Director General de difusión e investigación. (2016). Esquema de causas de los incidentes adversos.
28
[Esquema 1] Recuperado de: Boletín informativo CONAMED-OPS
La prevención y mitigación de los incidentes se dividen en tres categorías:
universal, selectiva e indicada.
En la categoría universal se incluyen las medidas preventiva y correctiva dirigidas a
todos los miembros de la institución en la identificación correcta del paciente, mejora
de la comunicación ante de los cuidadores o familiares, mejorar la eficacia de los
sistemas de alarma clínicos, reducir el riesgo de infecciones adquiridas en el
cuidado de la salud.
Las medidas de prevención y mitigación con carácter de selectivas, se dirigen a un
grupo de la población cuyo riesgo de acontecimiento adverso está por encima del
promedio como eliminar la cirugía en el lugar incorrecto, en paciente equivocado,
procedimiento equivocado. Las acciones indicadas son las dirigidas al personal que
está en alto riesgo de estar involucrado en la generación de un incidente adverso o
con un alto riesgo de sufrirlo.
⮚ Errores de medicación: prescripción médica ambulatoria
Los más comunes son: la falta de indicación de la vía de administración de un
medicamento, es decir, el médico no anoto ese dato en la prescripción médica,
limitándose a hacer la señalización de la forma farmacéutica.
⮚ Errores de medicación: prescripción médica hospitalaria
El error administrativo enfocado a la medicación que se repitió con mayor frecuencia
es la falta de la indicación de la forma farmacéutica, cayendo en una prescripción
incompleta, que puede llevar a otro error que alcance al paciente provocándole un
daño, además de que se sigue incumpliendo la normatividad sobre la prescripción
farmacológica señalada en la NOM-004-SSA3-2012.
⮚ Características de las quejas medicas atendidas por la CONAMED 2015
El lugar donde se generan los errores, se encuentra que se originan en seis
especialidades médicas: Traumatología y Ortopedia, Servicio de Urgencias, Medico
Quirúrgicas, Ginecología y Obstetricia, Cirugía General, Medicina Familiar y
Oftalmología.
Las causas o motivos manifestados por la población usuaria como detonantes en la
decisión de presentar una queja ante la institución son: por los errores vinculados
con el diagnóstico; el motivo de queja se refiere sobre todo a cuando existe
desinformación sobre el diagnóstico del paciente, el diagnóstico es erróneo, se da
en forma tardía o incluso se omite. El segundo motivo está vinculado al tipo de
tratamiento recibido (médico o quirúrgico); durante el tratamiento se llegan a
producir accidentes e incidentes, complicaciones secundarias, cuando existe
desinformación acerca del propósito del médico, o bien se observó falla de
consentimiento, retraso para administrar el tratamiento e incluso la presencia de
29
secuelas por exceso terapéutico. El tercer motivo se refiere a los problemas
vinculados con la comunicación médico-paciente sobre todo por fallas en la
comunicación y cuando el paciente o su familiar percibe un trato inadecuado, por
parte del médico u otro personal de la salud.
⮚ El error médico como causa de muerte
El error médico se ha definido como un acto involuntario (ya sea por omisión o
comisión), o uno que no ejerza el resultado previsto, el fracaso de una acción
planteada para ser complementado según lo previsto (un error de ejecución), el uso
de un mal plan para lograr un objetivo (error de planificación) o una desviación del
proceso de atención que pueden o no causar daño al paciente. La práctica médica
siempre conlleva el riesgo de provocar daño, incluso dentro de las mejores
circunstancias por lo que se afirma que la posibilidad de hacer daño es inherente al
ejercicio de la medicina.
La comisión de un error médico se puede deber a múltiples factores (directo o
indirectos), los cuales se describen de manera somera a continuación:
Directos
*Formación y destreza del personal médico
*La introducción de nuevos procedimientos
*La delegación de responsabilidades en médico en formación
*Errores de escritura y lectura
*Ausencia del seguimiento al paciente
*Aplicación de nuevas tecnologías
*Cargas excesivas de trabajo, fatiga y estrés
Indirectas
*Falta de recursos de toda índole
*Inadecuados métodos de trabajo
*Demora de la atención
*Sobredemanda
*Desorden administrativo
*Falta de estandarización en los procesos de atención
*Incumplimiento de normas y procesos de calidad
30
El error en atención sanitaria originado del sistema
El error es el hecho de no llevar a cabo una acción planeada o de aplicar un plan
incorrecto. Representa la diferencia entre lo que se ha hecho y lo que se debería
haber hecho.
Los errores pueden ser de comisión (se hace algo erróneo) o de omisión (cuando
no se hace lo correcto).
Los errores aumentan el riesgo de que se produzcan incidentes. Los errores
humanos básicos, se pueden clasificar en:
 Acción no deliberada como: olvidos o lapsus, despistes o deslices,
equivocaciones.
 Acción deliberada como: infracciones
Cuando hablamos de sistema en seguridad del paciente, nos referimos al conjunto
de elementos interdependientes que constituyen la organización y que condicionan
la atención sanitaria.
Los errores en la atención sanitaria pueden deberse a factores humanos o a factores
del sistema.
El principal error relacionado a los factores del sistema es la comunicación.
Los errores de la comunicación se pueden producir durante la transición asistencial,
en el registro de la documentación clínica o transmitiendo información (oral o
escrita).
Una de las técnicas de comunicación es el ISBAR, utilizado para prevenir los errores
de comunicación.
A la hora de analizar errores, existen dos aproximaciones contrapuestas: centrase
en la persona (buscando un culpable) o centrase en el sistema (el ser humano
comete errores que pueden derivar en daño por un mal sistema).
Cuando se analiza el error desde el punto de vista sistémico, no se trata de cambiar
la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan los
humanos y preguntar cómo y por qué fallaron las defensas del sistema en lugar de
preguntar quién fue el culpable.
Siguiendo el sistema de Reason, las diferentes barreras o defensas del sistema se
representan como los agujeros del queso suizo. El evento adverso cuando los
agujeros de las diferentes lonchas se alinean, convirtiendo el fallo en daño para el
paciente.
31
Cuando un fallo humano, llamado activo, encuentra alineados los agujeros que son
los fallos latentes del sistema, el daño llega al paciente.
Los fallos o errores activos son activos inseguros debidos a los profesionales y
ocurren en el punto de contacto con el paciente, suelen ser de corta duración y poco
predecibles. Los fallos o errores latentes, son debido al sistema y están
influenciados por la cultura de la organización. Suelen ser de larga duración, pueden
identificarse y eliminarse antes de que ocasionen problemas de seguridad para el
paciente. 9
32
INCIDENTES Y EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS
CON LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES. UNA
PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN ENFOCADA EN LA
GESTIÓN ORGANIZACIONAL
A veces, pueden ocurrir situaciones en las cuales la salud del paciente se ve

afectada en algún grado por una acción u omisión que no es intencional, y entonces
se requiere tomar medidas, la menor de las cuales es la simple evaluación del
estado clínico de ese paciente, por al menos un profesional de salud. Esta segunda
situación, es un “evento adverso”.
Clasificación del nivel de impacto de los incidentes y eventos adversos
Nivel Características Criterio

1 Riesgo potencial leve Circunstancia de riesgo que se identifica, que de ocurrir
que no afecta al hubiese provocado un daño mínimo al paciente. Por
paciente (IN) ejemplo, una omisión de toma de signos vitales.
2 Riesgo potencial Circunstancia de riesgo que se identifica, que de ocurrir
moderado que no hubiese provocado un daño no aparatoso o potencialmente
afecta al paciente (IN) letal para el paciente. Por ejemplo, detectar a tiempo la
omisión de una dosis indicada, o evitar una caída. Se
detecta, pero no se concreta
3 Riesgo potencial Circunstancia de riesgo que se identifica, que de ocurrir
severo que no afecta hubiese provocado un daño aparatoso o potencialmente
al paciente (IN) letal para el paciente. Por ejemplo, una aplicación de un
fármaco o medicamento no indicada. Se detecta, pero no se
concreta.
4 Afectación mínima y Daño mínimo al paciente. Por ejemplo, una caída u otro
transitoria, sin trauma que no deja ninguna secuela o amerita tratamiento
lesiones (EA) luego de ser valorado por el personal de salud.
33
5 Requirió valoraciones Daño mínimo al paciente. Por ejemplo, una caída u otro
clínicas, pero sin trauma que no deja ninguna secuela o amerita tratamiento;
secuelas (EA) pero que amerita la valoración de al menos un médico, que
es llamado y deja una nota clínica de la atención, por la
sospecha de un riesgo potencial.
6 Requirió medidas Daño al paciente. Por ejemplo, una caída u otro trauma, una
clínicas con secuelas herida, quemadura o reacción al tratamiento, que no deja
transitorias (EA) ninguna secuela permanente, pero que amerita tratamiento
de al menos un médico, que es llamado y deja una nota
clínica de la atención.
7 Requirió medidas Daño al paciente. Por ejemplo, una caída u otro trauma, una
clínicas con secuelas herida, quemadura o reacción al tratamiento, que deja
permanentes (EA) secuela permanente tal como la pérdida de una parte o
función del cuerpo o un grave daño psicológico, y que
amerita tratamiento de al menos un médico, que es llamado
y deja una nota clínica de la atención.
8 Requirió medidas Daño al paciente que causa su fallecimiento, y que amerita
clínicas, pero hubo la intervención de al menos un médico, que es llamado y
fallecimiento (EA) deja notas clínicas de la atención.
Los incidentes y los eventos adversos relacionados con la seguridad de los

pacientes forman parte de la realidad en todas las organizaciones y ocurren en
todos los países, y a lo largo de todos los tiempos.10
34
METODOLOGÍA
1. TIPO DE ESTUDIO
El presente trabajo de investigación se realizará bajo un enfoque mixto (cuantitativo
y cualitativo) ya que representan un conjunto de procesos sistemáticos, empíricos y
críticos de investigación e implican la recolección y el análisis de datos cuantitativos
y cualitativos, así como su integración y discusión conjunta, para realizar inferencias
producto de toda la información recabada (metainferencias) y lograr un mayor
entendimiento del fenómeno bajo estudio11,12.
 DISEÑO DE ESTUDIO
Observacional: Describe un fenómeno (evento adverso) dentro de una población de

estudio (Eventos adversos ocurridos en el año 2019 que se encuentran registrados
en el reporte anual del Instituto Nacional de Rehabilitación) y su distribución en la
misma (eventos adversos, servicios donde se presentan, turno en que se da, quien
los ocasiona). En este estudio la intervención de los investigadores se limitará a
medir el fenómeno y describirlo, como se encuentra en el reporte anual de eventos
adversos 2019 del Instituto Nacional de Rehabilitación. Siendo un estudio
observacional de tipo descriptivo, en donde el investigador se limita a medir la
presencia, características o distribución de un fenómeno dentro de la población de
estudio.
De tipo Retrospectivo, longitudinal en el tiempo que se analizará durante el periodo

del mes de noviembre del 2020, con la obtención de datos del registro anual de
eventos adversos del año 2019 del Instituto Nacional de Rehabilitación.
Correlacional, está indicada para determinar el grado de relación y semejanza que
pueda existir entre dos o más variables, es decir, entre características o conceptos
de un fenómeno. No pretende establecer una explicación completa de la causa –
efecto de lo ocurrido, solo aporta indicios sobre las posibles causas de un
acontecimiento. Se utilizan cálculos estadísticos, haciendo mediciones de los
factores, para relacionarlos entre sí, se puede también incluir el control de variables
a fin de obtener resultados más válidos. Se emplea cuando no es posible utilizar el
método experimental, dado que las variables a investigar son conceptos hipotéticos
y por tanto no pueden ser manipuladas empíricamente13.
De campo, se presenta mediante la manipulación de una variable externa no
comprobada, en condiciones rigurosamente controladas, con el fin de describir de
qué modo o porque causas se produce una situación o acontecimiento particular.
Es el proceso que, utilizando el método científico, permite obtener nuevos
conocimientos en el campo de la realidad social (Investigación pura), o bien estudiar
una situación para diagnosticar necesidades y problemas a efectos de aplicar los
conocimientos con fines prácticos (investigación aplicada). Es también conocida
35
como investigación in situ ya que se realiza en el propio sitio donde se encuentra el
objeto de estudio. Ello permite el conocimiento más a fondo del investigador, puede
manejar los datos con más seguridad y podrá soportarse en diseños exploratorios,
descriptivos y experimentales, creando una situación de control en la cual manipula
sobre una o más variables dependientes (efectos) 14.
 Conocimiento que tienen los investigadores de los factores del estudio
Abierto (Todos los investigadores conocen las variables del experimento)
2. POBLACION Y MUESTRA
● Universo (Población)
167 eventos adversos registrados de enero a diciembre del 2019 en el reporte anual
de eventos adversos del Instituto Nacional de Rehabilitación. “Luis Guillermo Ibarra
Ibarra”.
● Tamaño de la muestra
Por conveniencia: Conformado por los 167 eventos adversos reportados.
3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN, EXCLUSIÓN, Y

ELIMINACIÓN
● Criterios de inclusión
1.- Eventos adversos registrados en el reporte anual de eventos adversos del
Instituto Nacional de Rehabilitación durante el año 2019.
● Criterios de exclusión
1.- Todos los eventos adversos que se encuentren en el reporte anual de eventos
adversos del año 2019 del Instituto Nacional de Rehabilitación que su registro no
esté completo o no sea adecuado.
 Criterios de eliminación
1.- Aquellos eventos adversos que no fueron registrados en el reporte anual de
eventos adversos del año 2019 del Instituto Nacional de Rehabilitación.
2. Eventos adversos registrados en el reporte anual que no pertenezcan al año

2019.
36
4. RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Todo evento adverso debe analizarse desde un enfoque epidemiológico: tiempo,

lugar y persona; el primero es la ocurrencia ya sea mensual, anual, o por periodo o
turno; el segundo es el servicio, especialidad, estado, nivel de atención e institución
y el tercero es la ocurrencia del error por sexo y edad. También es importante
analizar cuál fue el motivo del error15.
Los eventos adversos a analizar se encuentran registrados en una base de datos
elaborada y utilizada por el personal capacitado del Instituto Nacional de
Rehabilitación. Esta base de datos cuenta con las siguientes características:
número del evento, medio, clasificación del evento según la tipología de la
CONAMED, fecha, hora o turno en que ocurrió el evento, momento del evento, tipo
del evento, clasificación del evento, tipo de reacción, agente involucrado, factor
contributivo, análisis causa-raíz, acciones realizadas, evento que se logró prevenir,
como se pudo evitar.
Los datos encontrados en el reporte anual de eventos adversos del año 2019 del
Instituto Nacional de Rehabilitación se recolectaron mediante un instrumento de
reporte de eventos adversos avalado por la Norma ISO 9001:2015 elaborada por
la Organización Internacional para la Estandarización la cual determina los
requisitos para un Sistema de Gestión de la Calidad, que pueden utilizarse para su
aplicación interna por las organizaciones, sin importar si el producto y/o servicio lo
brinda una organización pública o empresa privada, cualquiera que sea su rama,
para su certificación, utilizado por el personal que labora en los diferentes servicios.
Este instrumento cuenta con las mismas características ya antes mencionadas del
reporte anual de eventos adversos y con datos adicionales como son: las iniciales
del nombre del paciente, fecha de nacimiento del paciente, número de registro, sexo
del paciente y fecha del reporte. El cual se puede encontrar en la página oficial web
del Instituto Nacional de Rehabilitación.
Los datos seleccionados se depositaran en una base de datos electrónica de
Microsoft Excel 2010 para su análisis.
5. INSTRUMENTO
Para el desarrollo de esta investigación, se utilizara la base de datos de reportes

anuales de eventos adversos del Instituto Nacional de Rehabilitación del año 2019,
la cual está constituida por 167 casos de eventos adversos, de diferente tipo.
Este instrumento cuenta con dieciséis variables, de las cuales solo se van a
considerar 4 de las más relevantes para este estudio, las cuales son: evento
adverso, servicio, turno y persona responsable del evento adverso.
37
● Variables
Pacientes involucrados indirectamente en el evento adverso
Nombre de la Tipo de variable Definición operacional Escala de medición
variable
Conceptos o juicios basados en Cuidados hospitalarios

rasgos incorrectos o falsos. Medicación
Diferencia entre el valor previsto y Procedimientos clínicos
Evento adverso Dependiente el valor real de una magnitud Aspectos administrativos
Procedimiento quirúrgico
Deficiencias diversas
Otros tratamientos
Lesión medular
EVC/TCE
Agudos
Reconstrucción articular
cadera y rodilla
Cirugía de columna
Es aquella prestación que brinda Traumatología
Servicio Independiente asistencia sanitaria. Ortopedia pediátrica
Infecciones óseas
Ortopedia del deporte y
artroscopia
C.E. Oftalmología
Ortogeriatría
Subagudos
UCI
Tumores óseos
Urgencias
Especialidades múltiples
Recuperación ortopédica
Rehabilitación pediátrica
Medicina del deporte
Rehabilitación de amputados
DNM
Preanestesia
Rehabilitación cardiopulmonar
Resonancia magnética
Reconstrucción ortopédica
Quemados
Tomografía
Choque
Cirugía de mano
Orden según el cual se alternan Matutino

Turno Cuantitativa varias personas en la realización E.T.M-V
de una actividad o un servicio. Vespertino
E.T.V-V
Nocturno
38
E.T.N-M
Enfermería
Anestesiólogo
Asistentes médicos
Mantenimiento
Jefe de piso
Persona que es consciente de sus Laboratorio
Persona Responsable Independiente obligaciones y actúa conforme a Afanador
ellas. Familiar
Rehabilitador
Camillero
Ingeniero biomédico
Nutriólogo
PSS de enfermería
Cirujano
Médico
Significado de abreviaciones: EVC; Rehabilitación de Enfermedad Vascular
Cerebral. TCE; Traumatismo Craneoencefálico. DNM; Deformidades
Neuromusculares.
6. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Los datos serán recolectados del reporte anual de eventos adversos del año 2019
del Instituto nacional de Rehabilitación, posteriormente se realizara el análisis de las
variables elegidas para poder obtener los resultados.
7. ANALÍSIS DE LOS DATOS

Para el análisis de datos se utilizó el programa Excel 2010, de donde se obtuvieron
los porcentajes de nuestra población representados en las tablas y en los gráficos
presentados en los resultados.
8. FACTIBILIDAD SOCIALES Y ECONOMICAS

● Recursos sociales:
*Humanos: Los pacientes involucrados de manera indirecta en los eventos adversos
ocurridos en su atención medica pertenecientes a los servicios del Instituto Nacional
de Rehabilitación.
39
 Recursos económicos:
*Materiales: Una computadora para la base de datos en Excel y para la realización
de esta investigación. Reporte anual de eventos adversos del año 2019 del Instituto
Nacional de Rehabilitación.
9. Leyes y Normas Nacionales de México, Reglamento de

la Ley General de Salud en Materia de Investigación para
la Salud en México
La responsabilidad gubernamental se deriva del derecho constitucional a la
protección de la salud. Este derecho se establece específicamente con respecto a
la investigación biomédica en la Ley General de Salud, Título Quinto,
“Investigaciones para la Salud”, y se complementa con el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Investigación para la Salud de la Secretaria de
Salud. Tanto la Ley General de Salud como el Reglamento establecen, en las
instituciones de salud, la regulación y la supervisión de investigación biomédica,
bajo el control de comisiones de investigación, ética y de bioseguridad. Dentro de
las “Disposiciones Comunes” de este Reglamento se encuentran las siguientes:
Artículo 13.- En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio,
deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus
derechos y bienestar. 16
Artículo 14.- La investigación que se realice en seres humanos deberá desarrollarse
conforme a las siguientes bases:
I. Se ajustará a los principios científicos y éticos que la justifiquen.
II. Se fundamentará en la experimentación previa realizada en animales, en
laboratorios o en otros hechos científicos.
III. Se deberá realizar sólo cuando el conocimiento que se pretenda producir no
pueda obtenerse por otro medio idóneo.
IV. Deberá prevalecer siempre las posibilidades de los beneficios esperados
sobre los riesgos predecibles.
V. Contará con el consentimiento informado y por escrito del sujeto de
investigación o su representante legal, con las excepciones que este
Reglamento señala.
VI. Deberá ser realizada por los profesionales de la salud a que se refiere el
artículo 114 de este Reglamento, con conocimiento y experiencia para cuidar
la integridad del ser humano, bajo la responsabilidad de una institución de
atención a la salud que actúe bajo la supervisión de las autoridades sanitarias
competentes y que cuente con los recursos humanos y materiales
necesarios, que garanticen el bienestar del sujeto de investigación.
40
VII. Contará con el dictamen favorable de las Comisiones de Investigación, Ética
y de Bioseguridad. El Reglamento cubre el consentimiento informado,
investigación en comunidades, investigación con menores de edad, personas
incapaces e individuos dependientes como estudiantes y militares. Hay un
Artículo especial de la investigación en “Mujeres en Edad Fértil,
Embarazadas, durante el Trabajo de Parto, Puerperio, Lactancia y Recién
Nacidos; de la utilización de Embriones, óbitos y Fetos y de la Fertilización
Asistida.” Con respecto al proceso de consentimiento informado, por ejemplo,
dice el Reglamento en su Artículo 22:7
El consentimiento informado deberá formularse por escrito y reunir los siguientes
requisitos:
I. Será elaborado por el investigador principal, indicando la información
señalada en el artículo anterior y de acuerdo a la norma técnica que emita la
Secretaria.
II. Será revisado y, en su caso, aprobado por la Comisión de Ética de la
institución de atención a la salud.
III. Indicará los nombres y direcciones de dos testigos y la relación que éstos
tengan con el sujeto de investigación.
IV. Deberá ser firmado por dos testigos y por el sujeto de investigación o su
representante legal, en su caso. Si el sujeto de investigación no supiera
firmar, imprimirá su huella digital y a su nombre firmará otra persona que él
designe.
Dicho documento, se extenderá por duplicado, quedando un ejemplar en poder del
sujeto de investigación o de su representante legal. Finalmente, un Acuerdo sobre
comités de bioética de investigación.
Título segundo, capítulo I, Artículo 17, sección I, investigación sin riesgo, no requiere
consentimiento informado.
10. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Enfermería se guía por un Código de ética que propuso el Consejo Internacional de

Enfermería (CIE) el cual da a conocer los objetivos principales, los valores y las
obligaciones de la profesión en donde el profesional debe ser honesto en la práctica.
Todo profesional de enfermería debe de contar con un lado humanista, en donde
se brinde respeto por la vida, la salud y la muerte. Respetando las ideas, valores y
creencia de la persona y su ambiente, para esto se tienen que aplicar ciertos puntos
que son indispensables para una buena práctica de enfermería17.
41
 Beneficencia y no maleficencia
Se entiende como la obligación de hacer el bien evitando hacer el mal. Los cuales
se rigen por los valores universales como: hacer o promover el bien y prevenir daño
alguno.
 Justicia
Es la satisfacción de las necesidades básicas de la persona en su orden biológico,
espiritual, efectivo, social y psicológico, que se traducen en un trato humano. Es un
valor que permite ser equitativo en el actuar para la satisfacción de las necesidades
sin distinción de la persona.
 Autonomía
Respetar a las personas como individuos libres y tomar en cuenta sus decisiones,
producto de sus valores y convicciones personales.
 Privacidad
Es no permitir que se conozca la intimidad corporal o la información confidencial
que indirecta o directamente se obtenga sobre la vida y la salud de las personas,
reservada a una persona, familiar o grupo.
 Veracidad
Es el principio ineludible de no mentir o engañar a la persona. Es fundamental para
mantener la confianza entre los individuos y particularmente en las relaciones de
atención a la salud. Las enfermeras tienen el deber de ser veraces en el trato con
las personas a su cuidado y con todo lo que a ella se refiere.
 Confiabilidad
El profesional de enfermería se hace merecedor de confianza y respeto por sus
conocimientos y su honestidad al transmitir información, dar, enseñar, realizar los
procedimientos propios de su profesión y ofrecer servicio o ayuda a las personas.
 Solidaridad
Es un principio de convivencia humana, es adherirse con las personas en las
situaciones adversas o propicias, es compartir intereses, derechos y obligaciones.
Se basa en el derecho humano fundamental de unión y asociación.
 Tolerancia
Es admitir las diferencias personales, sin caer en la complacencia de errores en las
decisiones y actuaciones incorrectas.
42
11. RESULTADOS
La base de datos del reporte anual de eventos adversos del año 2019 del Instituto
Nacional de Rehabilitación está compuesta por 167 eventos adversos, de los cuales
se excluyeron 14 eventos adversos por que se encontraban duplicados y otros 13
eventos adversos porque estaban incompletos en el registro. Quedando 153
eventos adversos registrados con los cuales se procese a hacer el análisis.
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
TABLA 1.- SERVICIOS
SERVICIOS
PROCEDENCIA POBLACIÓN PORCENTAJE
Traumatología 20 14.30%
Quirófano de Ortopedia 15 10.72%
Agudos 14 10%
Ortopedia Pediátrica 13 9.30%
Subagudos 11 7.86%
UCI 10 7.15%
Ortogeriatría 9 6.43%
Rehabilitación EVC 8 5.72%
Reconstrucción articular 6 4.29%
Rehabilitación Lesión Medular 5 3.58%
C.E. Oftalmología 4 2.86%
Rehabilitación pediátrica 3 2.15%
Especialidades múltiples 3 2.15%
Preanestesia 2 1.42%
Choque 2 1.42%
Medicina del deporte y 2 1.42%
Artroscopia
Cx. Mano 1 0.71%
Infecciones Oseas 1 0.71%
Oftalmología 1 0.71%
Urgencias 1 0.71%
Tumores óseos 1 0.71%
Recuperación Ortopedia 1 0.71%
Cx. Columna 1 0.71%
Rehabilitación amputados 1 0.71%
Rehabilitación 1 0.71%
cardiorrespiratoria
Resonancia magnética 1 0.71%
Quirófano de Quemados 1 0.71%
Tomografía 1 0.71%
C.E. Rehabilitación Pediátrica 1 0.71%
TOTAL 140 100%
Fuente: Reporte anual de eventos adversos del año 2019 del Instituto Nacional de
Rehabilitación.
43
GRÁFICA 1.- SERVICIOS
Servicios
Traumatología
Quirófano de Ortopedia
Agudos
Ortopedia pediátrica
1.42% Subagudos
1.42% UCI
14.30%
1.42% Ortogeriatría
Rehabilitación EVC
2.15% Reconstrucción articular
2.15% Rehabilitación Lesión Medular
C.E. Oftalmología
2.86% Rehabilitación pediátrica
10.72% Especialidades Múltiples
3.58% Preanestesia
Choque
4.29% Medicina del deporte y Artroscopía
Cx.Mano
10% Infecciones Oseas
5.72% Oftalmología
Urgencias
Tumores Óseos
6.43% Recuperación Ortopedia
9.30% Cx. Columna
Rehabilitación amputados
7.15% Rehabilitación cardiorespiratoria
7.86% Resonancia magnética
Quirófano de Quemados
Tomografía
C.E.Rehabilitación Pediátrica
Rehabilitación.
Gráfica 1. Se muestran algunos de los diferentes servicios que componen al Instituto
Nacional de Rehabilitación, en los cuales se presentó algún tipo de evento adverso
en el año 2019, encontrándose que el servicio de traumatología reporto 20 eventos
adversos (14.30%), el quirófano de ortopedia reporto 15 eventos adversos
(10.72%), agudos reporto 14 eventos adversos (10%), el servicio de ortopedia
pediátrica reporto 13 eventos adversos (9.30%), subagudos reporto 11 eventos
adversos (7.86%), UCI reporto 10 eventos adversos (7.15%), el servicio de
ortogeriatría reporto 9 eventos adversos (6.43%), rehabilitación de EVC reporto 8
eventos adversos (5.72%), el servicio de reconstrucción articular reporto 6 eventos
adversos (4.29%), rehabilitación de lesión medular reporto 5 eventos adversos
(3.58%), consulta externa de oftalmología reporto 4 eventos adversos (2.86%), los
servicios de rehabilitación pediátrica y especialidades múltiples reportaron cada uno
3 eventos adversos (2.15%), los servicios de preanestesia, choque y medicina del
44
deporte y artroscopia reportaron 2 eventos adversos cada uno (1.42%), los servicios
restantes solo notificaron 1 evento adverso cada uno (0.71%).
Análisis: En la gráfica anterior se puede observar los distintos servicios que se
encuentran involucrados en un evento adverso. Encontrando que la mayoría de los
eventos adversos ocurridos en el año 2019 fueron en el servicio de traumatología
(14.30%), seguido del servicio de quirófano de ortopedia (10.72%) y del servicio de
agudos (10%). Esto debido a que los servicios antes mencionados tienen mayor
saturación, hay poco personal al frente y por lo mismo mayor carga de trabajo. En
estudios anteriores de diferentes institutos en México en los cuales participo el
Instituto Nacional de Rehabilitación se obtuvo que el servicio de quirófano 43 (8%)
era donde se presentaban eventos adversos.
Discusión: Actualmente se siguen presentando eventos adversos en áreas
saturadas o áreas críticas de los hospitales e instituciones, encontrándose que
algunos servicios o áreas vuelven a aparecer en las columnas de incidencias de
eventos adversos aunque con un menor número de reporte, en comparación con
los encontrados en el Instituto.
TABLA 2.- TIPO DE EVENTO ADVERSO
TIPO DE EVENTO ADVERSO
TIPO POBLACIÓN PORCENTAJE
Medicación 49 35%
Cuidados 45 32.15%
Procedimientos clínicos 23 16.42%
Administrativo 12 8.57%
Deficiencias diversas 5 3.57%
Procedimientos quirúrgicos 3 2.14%
Otro tratamiento 3 2.14%
TOTAL 140 100%
Rehabilitación.
45
GRÁFICA 2.- TIPO DE EVENTO ADVERSO
Tipo de evnto adverso

Medicación Cuidados Procedimientos clínicos
Administrativo Deficiencias diversas Procedimientos clínicos
Otro tratamiento
2.14%
2.14%
3.57%
8.57%
35%
16.42%
32.15%
Rehabilitación.
Gráfica 2. Nos muestra los tipos de eventos adversos que se presentan en los
diferentes servicios del Instituto Nacional de Rehabilitación durante la estancia
hospitalaria del paciente los cuales son 8 tipos descritos por la CONAMED: los
eventos adversos involucrados en la medicación 49 (35%), los eventos adversos
involucrados en el cuidado del paciente 45 (32.15%), los eventos adversos de los
procedimientos clínicos 23 (16.42%), los eventos adversos administrativos 12
(8.57%), los eventos adversos de deficiencias diversas 5 (3.57%), los eventos
adversos que derivan de otros tratamientos y de procedimientos quirúrgicos
reportaron 3 eventos adversos cada uno (2.14%).
Análisis: En la gráfica anterior se observa que el 35% de los eventos adversos
derivan de la medicación (almacén, preparación, ministración, vigilancia, etc.),
seguida de los eventos adversos ocasionados por la mala práctica del cuidado al
paciente durante su estancia hospitalaria y acompañada de la parte administrativa
que igual da origen a que se ocasione un evento adverso.
Discusión: Los eventos adversos que pertenecen a la medicación derivan de una
serie de procesos que no se llevan a cabo adecuadamente como el almacenamiento
adecuado de los medicamentos, ya que algunos requieren de temperaturas
establecidas para que no se descomponga o algunos otros son fotosensibles, de la
46
forma de preparación o dilución, de la ministración en donde involucra la vía de
administración, la dosis, la hora y en algunos casos la vigilancia o seguimiento del
tratamiento como en la ministración de hemoderivados o algunos antibióticos para
evitar que se presente el evento, también la aplicación de los 6 correctos y la doble
verificación en medicamentos de alto riesgo, no todos los procesos se llevan a cabo
por la carga de trabajo, por distracción del personal o por falta de comunicación
efectiva entre el equipo multidisciplinario de la salud, el familiar y el paciente. En un
estudio realizado en el año 2017 por la UNAM se encontró a la medicación como la
segunda causa de evento adverso en los hospitales, poniendo en primer lugar el
cuidado del paciente como causa de un evento adverso. A diferencia de nuestro
estudio el cuidado del paciente hospitalizado es la primera causa de evento adverso
seguida de la medicación.
Se realizó un análisis específico para determinar el tipo de evento adverso que se
deriva de la clasificación de los eventos adversos, de los cuales se analizaron 4 de
los más relevantes. Obteniendo lo siguiente:
TABLA 3.- EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LA MEDICACIÓN
EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LA MEDICACIÓN
EVENTO ADVERSO POBLACIÓN PORCENTAJE
Reacción alérgica 13 26.54%
Omisión de medicamento 11 22.45%
Ministración incorrecta 6 12.25%
Error de registro del medicamento 3 6.12%
Infusión inadecuada 3 6.12%
Dosis incorrecta 3 6.12%
Omisión de indicaciones medicas 2 4.08%
Ministración de medicamento no 2 4.08%
indicado
Interrupción del tratamiento 2 4.08%
farmacológico
Ministración prolongada de 1 2.04%
hemoderivados
Infección local 1 2.04%
Doble ministración 1 2.04%
Rehúso de ingesta de medicamento 1 2.04%
TOTAL 49 100%
Rehabilitación.
47
GRÁFICA 3.- EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LA MEDICACIÓN
Evento adverso derivado de la medicación

2.04% Reacción alérgica
2.04% 2.04%
2.04% Omisión de medicamento
Ministración incorrecta
4.08%
Error del registro del
medicamento
4.08% 26.54% Infusión inadecuada
4.08%
Dosis incorrecta
6.12% Omisión de indicaciones medicas
Ministración de medicamento no
6.12% indicado
Interrupción del tratamiento
farmacológico
6.12% Ministración prolongada de
22.45% hemoderivados
Infección local
12.25%
Doble ministraión
Rehúso de ingesta de
medicamento
Rehabilitación.
Análisis de la gráfica 3: Nos muestra los tipos de eventos adversos que se dan
derivados de la medicación en el Instituto Nacional de Rehabilitación encontrándose
que el 26.54% se dan como reacción adversa inherente al tratamiento o al
medicamento, seguido de la omisión de medicamento 22.45% por olvido o
distracción del personal, ministración incorrecta 12.25% encontrando alguna falla
en los 6 correctos, dosis incorrecta 6.12% ya se una dosis mayor o menor, error de
registro 6.12%, infusión inadecuada 6.12%, omisión de indicaciones médicas
4.08%, ministración de medicamento no indicado 4.08% por distracción, por omisión
de verificación de indicaciones médicas o por acción similar al medicamento
prescrito, interrupción de medicamento 4.08% por falta de medicamento en el
hospital, por olvido del personal al dar la dosis o por falta de recursos del paciente,
ministración prolongada de hemoderivados 2.04%, infección local 2.04% referente
a procedimientos inadecuados o poco asépticos de enfermería, doble ministración
2.04% por falta de comunicación efectiva entre el personal o por la ausencia de
48
registros clínicos de enfermería y el rehúso de ingesta de medicamentos 2.04% por
el propio paciente.
TABLA 4.- EVENTO ADVERSO DERIVADO DEL CUIDADO
EVENTO ADVERSO DERIVADO DEL CUIDADO
Caída 15 33.35%
Extracción de acceso vascular 6 13.34%
Extracción de sonda nasogástrica 4 8.89%
Movilización (lesión por presión) 3 6.67%
Extracción de sonda transuretral 2 4.45%
Extracción de cánula endotraqueal 1 2.22%
Desconexión de equipos de infusión 1 2.22%
Catéter sucio 1 2.22%
Procedimiento de enfermería 1 2.22%
Omisión de cambio de equipos 1 2.22%
Terapia de infusión incorrecta 1 2.22%
Ministración incorrecta 1 2.22%
Vendaje justo 1 2.22%
Sangrado por falta de vigilancia 1 2.22%
Manipulación de drenovack (reflejo 1 2.22%
vagal)
Fuga de nutrición enteral 1 2.22%
Posible isquemia cardiaca 1 2.22%
Omisión de constantes vitales 1 2.22%
Ausencia de registros clínicos de 1 2.22%
enfermería
Lesión asociada a dependencia 1 2.22%
TOTAL 45 100%
Rehabilitación.
49
GRÁFICA 4.- EVENTO ADVERSO DERIVADO DEL CUIDADO
Evento adverso derivado del cuidado

Caída
Extracción de acceso vascular
Extracción de sonda nasogástrica

2.22%
2.22% Movilización (lesión por presión)
2.22% 2.22% Extracción de sonda transuretral
2.22%
Extracción de cánula endotraqueal
2.22%
2.22% Desconexión de equipos de
infusión
2.22% Catéter sucio
2.22% 33.35%
Procedimiento de enfermería
2.22%
2.22% Omisión de cambio de equipos
2.22%
Terapia de infusión incorrecta
2.22%
2.22% Ministración incorrecta
2.22%
Vendaje justo
4.45%
13.34% Sangrado por falta de vigilancia
6.67%
Manipulación de drenovack
8.89%
Fuga de nutrición enteral
Posible isquemia cardiaca
Omisión de constantes vitales
Ausencia de registros clinicos de

enfermería
Lesión asociada a dependencia
Rehabilitación.
derivados del cuidado al paciente hospitalizado en el Instituto Nacional de
Rehabilitación encontrándose que el 33.35% es por caídas causadas por falta de
vigilancia, por obstrucción del paso del paciente, por falta de las barreras de
50
seguridad, por mala iluminación, por pisos húmedos, por la discapacidad del
paciente o por falta de aditamentos de apoyo para el paciente. Seguido de la
extracción de acceso vascular 13.34% y la extracción de sonda nasogástrica 8.89%,
ocasionando algún tipo de lesión en piel y mucosas. Las lesiones por presión son
un problema derivado de que el paciente no se moviliza o no tiene protecciones
óseas 6.67%, la autoextracción de sonda transuretral 4.45% puede ocasionar
hematuria.
TABLA 5.- EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LOS PROCEDIMIENTOS
CLÍNICOS
EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LOS PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
Multipunciones 4 17.39%
Ministración de medicamento incorrecto 3 13.04%
Movilización 2 8.69%
Colocación no indicada de STU 2 8.69%
Alergia al látex 2 8.69%
Infiltración de acceso vascular 1 4.35%
Ministración incorrecta de líquido 1 4.35%
parenteral
Pérdida de muestra sanguínea 1 4.35%
Plauquetopenia 1 4.35%
Error de etiquetado de muestra 1 4.35%
Reflejo vagal 1 4.35%
Omisión de ministración de medicamento 1 4.35%
Preparación de medicamento inadecuada 1 4.35%
Colocación de vendaje incorrecto 1 4.35%
Mala técnica de curación de catéter 1 4.35%
TOTAL 23 100%
Rehabilitación.
51
GRÁFICA 5.- EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LOS PROCEDIMIENTOS
CLÍNICOS
Evento adverso derivado de los P. Clínicos

Multipunciones
Ministración de medicamento
incorrecto
Movilización
4.35% Colocación no indicada de STU

4.35%
17.39% Alergia al látex
4.35%
4.35% Infiltración de acceso vascular
4.35% Ministración incorrecta de

líquido parenteral
Pérdida de muestra sanguínea
4.35% 13.04%
Plauquetopenia
4.35%
Error de etiquetado de muestra
4.35%
8.69% Reflejo vagal
4.35%
Omisión de ministración de
4.35%
8.69% medicamento
8.69% Preparación de medicamento
inadecuada
Colocación de vendaje incorrecto
Mala técnica de curación de

catéter
Rehabilitación.
derivados de los procesos clínicos encontrándose que el 17.39% es por
multipunción al querer colocar acceso vascular esto a causa de venas de difícil
manejo o por falta de habilidad del personal. El 13.04% por ministración de
medicamento incorrecto, omisión de cambios posturales y colocación de sonda
transuretral 8.69%. Otros eventos que se presentan son el membretado incorrecto
de muestras, extravió de muestras, vendajes muy justos que pueden comprometer
52
el estado neurovascular distal o recibir un diagnóstico y/o tratamiento a tiempo y
adecuado.
TABLA 6.- EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LO ADMINISTRATIVO

EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LO ADMINISTRATIVO
Ausencia de registro clínico de 5 41.66%
enfermería
Registro incorrecto del paciente 3 25.02%
Cirugía mal programada 1 8.33%
Error en el registro de cirugía 1 8.33%
Documentación equivocada 1 8.33%
Error en el registro de hora del 1 8.33%
medicamento
TOTAL 12 100%
Rehabilitación.
53
GRÁFICA 6.- EVENTO ADVERSO DERIVADO DE LO ADMINISTRATIVO
Evento adverso derivado de lo

Error en el registro
administrativo de la hora del
medicamento
Documentación
8.33%
equivocada
8.33%
Error en el registro
de cirugía
8.33%
Ausencia de registro
Cirugía mal clínico de
programada enfermería
8.33% 41.66%
Registro incorrecto
del paciente
25.02%
Rehabilitación.
derivados de lo administrativo encontrándose que el 41.66% enfermería omite u
olvida registrar, por lo cual hay ausencia de registros clínicos de enfermería, el
25.02% se registra de manera incorrecta al paciente desde archivo, encontrándose
errores en el nombre, falta de algún apellido, fecha de nacimiento incorrecta y
diagnóstico erróneo, el 8.33% representa los errores en las programaciones de
cirugía o documentación equivocada debido a traspapelación de los expedientes
clínicos, en algunos casos se extravía la documentación.
54
TABLA 7. RESPONSABLES QUE INCIDEN EN EVENTOS ADVERSOS EN EL
INSTITUTO
Responsables que inciden en eventos adversos en el instituto

Responsable Población Porcentaje
Enfermería 95 67.85 %
Médicos 27 19.28 %
Camilleros 6 4.28 %
Rehabilitadores 4 2.25%
Anestesiólogos 3 2.14 %
Asistentes medicas 2 1.42%
Dietista 1 0.71 %
Laboratorio 1 0.71 %
Afanador 1 0.71 %
Rehabilitación
GRAFICA 7. RESPONSABLES QUE INCIDEN EN EVENTOS ADVERSOS EN EL
INSTITUTO
Responsables que inciden

1.42%
0.71% 0.71% 0.71% en eventos adversos
2.14%
2.75%
4.28 %
19.28%
67.85%
Enfermeria Mèdico Camilleros Rehabilitador Anestesiologo

Asistentes medicas Dietista Laborartorio Afanador
Rehabilitación
55
Análisis de grafica 7. Nos muestra que el 67.85 % de los eventos adversos fueron
cometidos por el servicio de enfermería. El personal de enfermería son quienes
permanecen mayor tiempo con los pacientes y pueden detectar fácilmente
situaciones adversas, sin embargo la sobrecarga de trabajo en el hospital debido a
la demanda de pacientes y cuidados que se necesitan brindar, alteran la calidad del
cuidado de enfermería, ocasionando que incidan a cometer eventos adversos. 18 Por
el otro lado 19.28% de los errores son cometidos por el personal médico, que en
ocasiones a la demanda de paciente y la presión que existe en el hospital, no
prestan atención en lo que hacen provocando un evento adverso. El 4.28% de estos
eventos adversos son cometidos por los camilleros, en ocasiones por el poco
personal que se cuenta para movilizar al paciente provoca que dicha movilización
se realice de manera rápida, sin tomar las precauciones necesarias. Así mismo el
2.75% de los eventos adversos ocurren por los rehabilitadores que no tienen las
medidas adecuadas para realizar la terapia. El 2.14% de los eventos adversos
reportados son cometidos por los anestesiólogos en el área del quirófano. Mientras
que un 1.42 % de estos eventos son realizados por las asistentes médicas. Por
ultimo un porcentaje de 0.71% cada uno de estos eventos registrados son llevados
a cabo por el personal de la dieta, afanador y el laboratorio
TABLA 8. TURNOS QUE REGISTRAN EVENTOS ADVERSOS

Turnos que registran eventos adversos
Turnos Población Porcentaje
Nocturno 43 30.71 %
Matutino 41 29.28 %
Vespertino 34 24.28 %
Enlace de turno Nocturno-Matutino 10 7.14 %
Enlace de turno Matutino- Vespertino 7 5%
Enlace de turno Vespertino-Nocturno 5 3.57%
Rehabilitación.
56
GRAFICA 8. TURNOS QUE REGISTRAN EVENTOS ADVERSOS
3.57 %
5%
Turnos que registran eventos adversos
7.14%
30.71 %
Nocturno
Matutino
Vespertino
24.28%
Enlace de turno N-M
Enlace de turno M-V
Enlace de turno V-N
29.28%
Rehabilitación.
Análisis de gráfica 8. Nos muestra que el turno con mayor incidencia es el Nocturno
con 30.71% lo cual es un punto preocupante ya que no hay personal suficiente. El
turno Matutino representa un 29.28% siento el turno con mayor personal, factores
predisponentes que repercuten son: cantidad de trámites, cuidados y cantidad de
paciente que provoca que exista mayor incidencia en eventos adversos, así mismo
es importante mencionar que el personal no alcanza para cubrir todas las
necesidades del paciente. El turno Vespertino se posiciona con 24.38 % lo cual es
un factor alarmante, ya que existe menor cantidad de tareas y el porcentaje refleja
que no existe la atención necesaria para cubrir con las necesidades del paciente.
Mientras tanto en el enlace de turno nocturno-matutino cuenta con un 7.14% ya que
57
El personal especialmente el de enfermería está más centrado en otras tareas.
Durante el enlace de turno matutino- vespertino se presenta con un 5%, dando a
demostrar que existe falta de atención y concentración en la hora de salida del turno
Matutino. Por ultimo tenemos al enlace de turno vespertino-nocturno con un 3.57%
donde también existe mayor preocupación por salir puntual y no se presta la
atención requerida.
12. CONCLUCIONES
Los eventos adversos se derivan de factores intrínsecos, extrínsecos (ya
mencionados anteriormente en el marco teórico) y parte del sistema que se
encuentra en el instituto, usualmente los eventos adversos ocurren durante la
estancia hospitalaria afectando de manera directa o indirecta la salud del paciente,
provocando principalmente afecciones ortopédicas y musculo esqueléticas, que a
su vez perjudican el bienestar y calidad de vida del paciente.
Con este trabajo de investigación se concluye que los diferentes tipos de eventos
adversos se presentan en cualquier servicio del instituto, sin embargo servicios
como: traumatología, quirófano de ortopedia y agudos, debido a la gran demanda
de pacientes y procedimientos que se realizan recaen con mayor incidencia al
cometer eventos adversos. Por otra parte este trabajo menciona que el turno
nocturno se perfila en primer lugar con un porcentaje de 30.71% ante el registro de
eventos adversos, lo cual podría ser un punto alarmante debido a que no hay factor
único que respalde dicho resultado, es cierto que la falta de personal en los
diferentes turnos afecta la seguridad del paciente provocando la presencia de
eventos adversos que pueden repercutir en la salud del paciente. Así mismo
también se encontró que el personal más involucrado con el paciente como son: el
personal médico y enfermería, cometen eventos adversos principalmente en áreas
del cuidado y medicación.
Para finalizar la información plasmada en este trabajo de investigación aporta
información para la toma de decisiones basadas en evidencia en la gestión, el
cuidado directo, la formación y la capacitación de recursos humanos, así como para
la infraestructura en salud, ya que se describen los factores presentes en las áreas
de hospitalización de unidades médicas de alta especialidad, y considerarlo como
una contribución para la política de calidad en salud. En distintos lugares del mundo
se están realizando esfuerzos organizados para conocer cuáles son los principales
riesgos de la atención a la salud, identificar sus causas, así como desarrollar y poner
en práctica soluciones efectivas a esos problemas, lo cual plantea un reto
significativo para la enfermería en los próximos años.18
Para asegurar la calidad de la atención y la seguridad del paciente se debe de
cumplir de manera estricta la aplicación de las Acciones Esenciales para la
Seguridad del Paciente para reducir la incidencia de eventos adversos en las
instituciones que brindan servicios de salud.
58
13. RECOMENDACIONES
Las instituciones de salud y sus dirigentes deben asegurar oportunidad y efectividad

en los cuidados para que estos sean considerados de calidad y libres de riesgo, ya
que la realización de ellos determina en gran medida el éxito o fracaso en la
recuperación de los pacientes. Para la OMS lo más importante en materia de
seguridad del paciente es evitar que estos sufran daños durante la atención, por ello
asegurar la calidad de la atención y la seguridad del paciente es el mayor reto al
que se enfrentan las enfermeras. Para poder prevenirlos es necesario conocer sus
causas a partir de sistemas de notificación de reportes y gestionar estrategias
encaminadas a garantizar la calidad en la atención dirigida al personal, al paciente
y a la organización de salud en su conjunto.
Por otra parte ante la exigencia reciente de la sociedad ante un evento adverso no
solo incluye la reparación del daño “sino también la comunicación abierta y franca,
muestras de empatía, soporte y apoyo para pacientes, familiares y profesionales,
asunción de responsabilidad, y un proceso posterior de aprendizaje y mejora” por
ese motivo se han implementado algunas recomendaciones para preservar las
acciones esenciales para la seguridad del paciente, y de esta manera tener un mejor
manejo ante un evento adverso. 19
Con todo lo anterior falta mencionar que cada institución tiene su protocolo de
acción ante la notificación de un evento adverso, por lo cual este presente trabajo
de investigación sugiere las siguientes recomendaciones.
1. RESPUESTA INMEDIATA ANTE UN EVENTO ADVERSO
Dicha respuesta implica el reconocimiento del principal responsable,

posteriormente el daño que se ocasiono en el paciente y finalmente notificar
el tipo del evento adverso ocasionado. Es importante mencionar que la
notificación del evento adverso debe ser con transparencia en la gestión, la
capacidad de disculpa y la asunción de responsabilidad.
2. COMUNICACIÓN A PACIENTE Y FAMILIARES
La comunicación sincera y veraz de resultados inesperado. La comunicación

de un evento adverso no es un elemento aislado dentro del proceso
asistencial, durante la notificación del evento adverso debe existir una
comunicación constante y fluida. La información al paciente debe incluir
referencias sobre los hechos, las posibles causas, las consecuencias para
59
su proceso médico, la investigación realizada, las medidas adoptadas para
mejorar y la petición de disculpas.
El objetivo principal de la comunicación no es lograr que el paciente o la
familia desistan de iniciar acciones legales o reclamaciones. El fin esencial
por parte del profesional es la información sincera y continua para conseguir
el bienestar, la recuperación y la satisfacción del paciente
3. APOYO A LOS PROFESIONALES IMPLICADOS
En muchas ocasiones no se notifican los eventos adversos debido al miedo

de salir perjudicado. El plan de actuación frente a la notificación de un evento
adverso debe ser flexible atendiendo a las circunstancias del evento adverso,
y se ejecutará escalonadamente en los 3 estamentos organizativos: el
servicio clínico implicado, la institución sanitaria y la organización sanitaria.
Los profesionales involucrados deben estar “acompañados y apoyados” por

el responsable del servicio y sus colegas, además de ser alentados a hablar,
discutir y reflexionar sobre los acontecimientos. Es primordial el apoyo
emocional desde un primer momento.
4. DOCUMENTACIÓN Y NOTIFICACIÓN
DOCUMENTACIÓN: Es esencial para el cuidado apropiado del paciente,

para facilitar el aprendizaje a partir del incidente y para tener un registro
exhaustivo y veraz en caso de que se iniciaran acciones legales. Debe ser lo
más objetiva posible, evitando juicios de valor y, muy especialmente,
comentarios despectivos sobre otros profesionales o comentarios que
favorezcan intereses propio.
NOTIFICACIÓN: Debe incluir los hechos, las medidas adoptadas y los datos
de la comunicación al paciente y/o a los familiares. No debe contener juicios
de valor, especulaciones ni atribución de causalidad no comprobada o de
culpabilidad. El paciente y/o los familiares deben conocer a quién y a qué
instituciones se ha informado del evento adverso. La notificación se realizara
de manera responsable y honesta al informar al paciente.
60
5. INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LA PROPABLE REPERCUSIÓN ANTE
EL EVENTO ADVERSO
INVESTIGACIÒN: Permitirá prevenir recurrencias de eventos similares en

futuros pacientes. Identificar y corregir los factores que han contribuido al
incidente es el primer paso para mejorar la seguridad de un sistema que ha
fallado.
ANÁLISIS: Permite aprender de los errores, cambiar la práctica clínica y

mitigar el impacto negativo de estos incidentes sobre los profesionales.
Las recomendaciones dadas son opcionales, cada institución maneja de manera

diferente la notificación ante un evento adverso.
61
BIBLIOGRAFÍA
1. Fernández S. Los eventos adversos y la seguridad del paciente: Boletín

informativo CONAMED-OPS. 2015; 3-9 pp.
2. Román A. Modelos de gestión en las organizaciones de salud. Rev.
Biomédica revisada por pares: Med Wave. 2012; 12(3).
3. Mora Dr. J, Barajas Dr. E, De cordero G, et al. Perfiles de enfermería.
Secretaria de Salud. México. 2005: 5-18 pp.
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adverso. Volumen 31. Número 1. 42-54 pág. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-
recomendaciones-respuesta-institucional-un-evento-S1134282X15001098
63

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Tema de investigación:

“Incidencia de eventos adversos en el cuidado

Asesor interno: M. de C. Luis Fernando Rivero

Asesor externo: Dr. Martín Pantoja Herrera

CDMX, Enero 2021

Cuando no se cumplen con estos indicadores de calidad en salud, se define como

En las últimas décadas, en distintas instituciones de tipo públicas y privadas se está

Conocer la incidencia de eventos adversos ocurridos en los pacientes reportados

⮚ Identificar los tipos de eventos adversos registrados en la atención a la

⮚ Analizar la incidencia de los eventos adversos cometidos en la atención

⮚ Determinar en qué servicio se origina la mayor incidencia de eventos

⮚ Detectar al responsable principal del evento adverso que repercute en la

⮚ Distinguir el turno en el cual se cometen más eventos adversos durante

GESTIÓN EN LOS SERVICIOS DE SALUD

Política de Salud en el siglo XX

A fines de la década de 1980 se produjo la denominada crisis de los estados de

a) Cambios demográficos. Los cambios que acontecieron en el siglo XX

 La crisis de racionalidad. Relacionada con la forma de entregar la

 La crisis de legitimación del sector salud, caracterizada por la progresiva

La mayor educación e información de los ciudadanos también les ha ido permitiendo

II. El estado de salud. El estado de salud de la población constituye una dimensión

III. El sistema de salud. El sistema de salud engloba la totalidad de acciones que

 Político, que llamaremos modelo de gestión en el análisis del sector salud;

La enfermería al igual que otras profesiones ha experimentado cambios importantes

El perfil laboral, describe las características requeridas por el mercado laboral en

 Conjunción del nivel de dominio disciplinar, resultado de una formación

Esta definición incluye tanto el conocimiento de la disciplina como los

Para cumplir con este propósito, el de diferenciar el trabajo profesional del no

 La FUNCIÓN ASISTENCIAL comprende acciones relacionadas con la

La Organización, es el segundo paso del proceso administrativo, esta función

La Dirección, es la tercera etapa del proceso administrativo, implica mandar, influir

Control, Es el último paso del proceso administrativo, es el proceso que consiste en

 Participar en el planeamiento de acciones interdisciplinarias e

Las funciones a su vez se desglosan en intervenciones; consideradas como el

a) Dependientes. Son aquellas que deben ser llevadas a cabo generalmente

Nivel I.- Enfermera no profesional

DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el personal de enfermería que colabora

UBICACIÓN LABORAL: Auxiliar de enfermería

FUNCIÓN SUSTANTIVA: Asistencial

Nivel II.- Enfermera Técnica

DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el personal de enfermería que, por su formación

FUNCIÓN SUSTANTIVA: Asistencial

INTERVENCIONES: Interdependientes y dependientes

Nivel III.- Enfermera Técnica Especializada

DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el personal de enfermería que por su formación

FUNCIÓN SUSTANTIVA: Subordinada a la especialidad; asistencial, administrativa

FUNCIONES ADJETIVAS: Secundarias a la función sustantiva; administrativa,

INTERVENCIONES: Interdependientes e independientes

Nivel IV.- Enfermera General

DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el profesional de enfermería formado con estudios

FUNCIÓN SUSTANTIVA: Asistencial.

INTERVENCIONES: Independientes e interdependientes

Nivel V.- Enfermera Especialista

DESCRIPCIÓN GENÉRICA. Es el personal de enfermería con estudios de

FUNCIÓN SUSTANTIVA: Determinada por el área de especialización; asistencial,

FUNCIONES ADJETIVAS: Secundarias a la función sustantiva; administrativa,

INTERVENCIONES: Independientes e Interdependientes

La seguridad del paciente es fundamental para prestar servicios sanitarios

SEGURIDAD DEL PACIENTE VS CALIDAD DE

Este tipo de incidentes constituye un resultado no deseado para el paciente, que