DIPLOMADO COLPOSCOPIA Y PATOLOGIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

DRA. YAHAIRA ITZEL BARRERA DEL RAYO

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

La comprensión de la anatomía y la fisiología del cuello uterino es totalmente

esencial para la práctica colposcópica. El cuello uterino es la parte fibromuscular
inferior del útero. De forma cilíndrica o cónica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2,5 cm
de diámetro. Lo sostienen el ligamento redondo y los ligamentos uterosacros, que
van de las partes laterales y posterior del cuello uterino a las paredes de la pelvis
ósea; la mitad inferior del cuello uterino, llamada porción vaginal, penetra en la
vagina por su pared anterior, mientras la mitad superior queda por encima de la
vagina. El conducto cervical desemboca en la vagina por el llamado orificio
cervical externo.

El tamaño y la forma del cuello uterino varían según la edad, el número de partos
y el momento del ciclo hormonal de la mujer. El de las mujeres que han tenido
algún hijo es voluminoso, y el orificio externo se presenta como una ancha
hendidura transversal. El orificio cervical externo de las nulíparas presenta el
aspecto de una pequeña abertura circular en el centro del cuello uterino. La
porción supravaginal se une al cuerpo muscular del útero en el orificio cervical
interno. La porción del cuello uterino exterior al orificio externo se llama exocérvix.
Es la parte más fácilmente visualizable en la exploración con espéculo. La porción
del cuello uterino interior al orificio externo se denomina endocérvix, para cuya
visualización es preciso dilatar el orificio externo. El conducto cervical, que
atraviesa el endocérvix, conecta la cavidad uterina con la vagina y se extiende del
orificio interno al externo, por el que desemboca en la vagina. Su longitud y
anchura varían según la edad y el momento del ciclo hormonal de la mujer. Es
más ancho en las mujeres en edad fértil, alcanza de 6 a 8 mm de anchura.

El espacio de la cavidad vaginal que rodea el cuello uterino se denomina fondo de

saco vaginal, y se subdivide anatómicamente en fondos de saco laterales, fondo
de saco anterior y fondo de saco posterior.
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Desarrollo Embriológico

El cuello uterino se deriva de los dos conductos paramesonéfricos, también

llamados conductos müllerianos, en la sexta semana de embriogénesis. Durante el
desarrollo, las partes externas de los dos conductos se fusionan, formando un solo
canal urogenital, que luego forma el útero, el cuello uterino y la vagina.

El epitelio escamoso original del cuello uterino se deriva del seno urogenital y el
epitelio cilíndrico original se deriva del conducto paramesonéfrico. El punto en el
que los dos se encuentran se llama unión escamocolumnar.

Vascularización

El riego arterial del cuello uterino se deriva de las arterias ilíacas internas a través
de las ramas cervical y vaginal de las arterias uterinas. La rama cervical de las
arterias uterinas desciende lateral al cuello uterino en las posiciones de las 3 y las
9 en punto. Las venas correspondientes corren paralelas a las arterias y drenan
finalmente en el plexo venoso hipogástrico.

Mediante la utilización de un filtro verde, y después de la limpieza con solución

fisiológica, pueden observarse cuatro tipos de patrón vascular normal :

 Capilares vellosos: caracterizados por ramas finas, as- cendentes y

descendentes.

 Capilares reticulares: caracterizados por una delgada red de capilares finos,

identificados típicamente en la portio durante el embarazo.

 Capilares dicóticos: capilares vellosos con dos crestas.

 Capilares ramificados: vasos ramificados y regulares con disminución

progresiva de calibre; no suelen identifi- carse en el cuello uterino normal,
pero recubren típicamente la superficie de los quistes de Naboth.
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Vasos linfáticos

Tres canales facilitan el drenaje linfático del cuello uterino. Las partes anterior y
lateral del cuello uterino drenan en los ganglios a lo largo de la arteria uterina
hacia los ganglios linfáticos ilíacos externos y finalmente hacia los ganglios
linfáticos paraaórticos. El cuello uterino posterior y lateral drena a lo largo de las
arterias uterinas hacia los ganglios linfáticos ilíacos internos y finalmente hacia los
ganglios linfáticos paraaórticos. La sección posterior del cuello uterino drena en los
ganglios linfáticos obturadores y presacros.

Inervación

El endocérvix tiene una rica inervación neural, mientras que el exocérvix es muy
pobre. Por lo tanto, procedimientos como la biopsia cervical, la electrocoagulación
y la crioterapia son fáciles y bien tolerados por la mayoría de las mujeres sin
necesidad de anestesia local. El endocérvix tiene abundante inervación por fibras
simpáticas o parasimpáticas que emergen como S2-S3. Estos nervios viajan a lo
largo de los ligamentos uterosacros, que van desde el útero hasta el sacro
anterior. La dilatación y el legrado del endocérvix a veces pueden provocar un
reflejo vasovagal. Para anular este reflejo, el anestesista a menudo administra
atropina (anticolinérgico) antes de los procedimientos que implican la dilatación del
cuello uterino.

HISTOLOGÍA
ECTOCÉRVIX

Esta recubierto de epitelio estratificado no queratinizante en continuidad con el

epitelio vaginal, y se une con el epitelio columnar en la denominada unión
escamocolumnar. Mide aproximadamente 0,5 mm de grosor. La superficie
profunda está interrumpida en diversos lugares por papilas estromales derivadas
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del tejido conjuntivo; estas constituyen proyecciones que se extienden hacia la
superficie del epitelio, pero no más allá de su tercio más profundo.

El epitelio está formado por cinco capas diferentes. Las células que las componen
experimentan una maduración desde la profundidad hacia la superficie,
caracterizándose por el aumento de tamaño del citoplasma y la disminución de los
núcleos.

Capa 1. Se denomina capa basal o estrato cilíndrico. Está formada por una sola
hilera de pequeñas células elípticas de unos 10 μm de diámetro, que forman una
empalizada a lo largo de la membrana basal. El citoplasma no es abundante y el
núcleo oval, relativamente grande, posee cromatina granular fina con un nucléolo
claramente visible. Pueden identificarse mitosis. Esta capa es responsable de la
renovación continua de las células epiteliales.
Capa 2. Se denomina capa parabasal o estrato espinoso profundo. Consta de 3-4
hileras de células de aspecto similar pero mayor tamaño. En esta capa pueden
identificarse mitosis de forma ocasional.
Capa 3. Se denomina capa intermedia o estrato espinoso superficial. Consta de 5-
6 hileras de grandes células poliédricas unidas entre sí por puentes intercelulares.
Las células de esta capa poseen un pequeño núcleo con abundante citoplasma
claro, que contiene gran cantidad de glucógeno.
Capa 4. Se denomina de condensación. Puede ser difícil de identificar; consta de
células poliédricas que están concentradas de manera densa con gránulos
queratohialinos.
Capa 5. Se denomina capa superficial o estrato córneo. Está formada por 6-8
hileras de grandes células con abundante citoplasma y núcleos picnóticos. Estas
células pueden experimentar queratinización. Debajo del epitelio escamoso se
identifica una red de fibras de reticulina. Éstas forman la membrana basal, que
separa el epitelio escamoso de la estroma subyacente.

ENDOCÉRVIX

La cavidad uterina esta unida a la vagina a través del conducto endocervical, el

cual mide aproximadamente 3 cm de longitud y 8 mm de diámetro.
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El endocérvix está recubierto de epitelio columnar (glandular) que consta de una
sola capa de células cilíndricas mucosecretoras. Los núcleos son redondeados y
están situados en el tercio inferior de la célula, con un gran citoplasma vacuolizado
lleno de pequeñas gotas mucinosas. Además de las células secretoras de moco,
existen algunas células ciliadas cuya función principal guarda relación con la
movilización de moco. Las células columnares se caracterizan por la presencia de
algunas citoqueratinas de bajo peso molecular. El epitelio columnar, que es de
origen mulleriano, reviste la superficie y las estructuras estromales subyacentes de
tipo glandular, que en realidad constituyen hendiduras profundas del epitelio
superficial, con numerosas colaterales ciegas a modo de túnel. Se une con el
epitelio escamoso a la altura de la unión escamocolumnar (UEC).

La estructura básica del conducto endocervical es la vellosidad, que presenta

forma ovoide y cuyo diámetro varía entre 0,15 y 1,5 mm. Las vellosidades
adyacentes están separadas por criptas, con un asa capilar fácilmente identificable
en cada vellosidad. Las papilas de tejido conjuntivo con un eje vascular están
recubiertas de epitelio glandular. La mucosa no es lisa sino que forma repliegues
longitudinales, las plicae palmatae, a partir de las cuales emergen pliegues más
pequeños orientados oblicuamente hacia el orificio interno.

La extensión anatómica de la mucosa endocervical, tanto de localización craneal

como periférica, puede verse influida por la edad y la paridad. Durante la pubertad
o con el uso de anticonceptivos orales, puede producirse una eversión o
«ectropión» del epitelio columnar. También puede presentarse durante el
embarazo y el parto, si bien factores congénitos como la exposición intrauterina a
estrógenos pueden desempeñar un cierto papel. Con el inicio de la menopausia
se produce la situación inversa, con retracción del epitelio columnar visible en el
conducto endocervical.

Metaplasia escamosa

El reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico evertido por un epitelio escamoso

neoformado se denomina metaplasia escamosa. El medio vaginal es ácido en los
años fértiles y durante el embarazo. Se piensa que la acidez desempeña una
función en la metaplasia escamosa. Cuando la acidez vaginal destruye
reiteradamente las células del epitelio cilíndrico en una zona del ectropión, con el
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tiempo las células son reemplazadas por un epitelio metaplásico neoformado. La
irritación, por el medio vaginal ácido, del epitelio cilíndrico expuesto produce la
aparición de las células de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y
acaban formando el epitelio escamoso metaplásico. El proceso metaplásico
requiere la aparición de esas células indiferenciadas, cúbicas, subcilíndricas
llamadas células de reserva, pues el epitelio escamoso metaplásico surge de la
multiplicación y la diferenciación de estas células que, con el tiempo, despegan el
resto del epitelio cilíndrico. No se conoce el origen exacto de las células de
reserva, aunque suele considerarse que proceden del epitelio cilíndrico, en
respuesta a la irritación por la acidez vaginal.

El primer signo de metaplasia escamosa es la aparición y proliferación de las

células de reserva. Esto se ve inicialmente como una única capa de células
pequeñas, redondas, de núcleos oscuros, situados muy cerca de los núcleos de
las células cilíndricas, que prolifera y llega a la hiperplasia de células de reserva.
Morfológicamente, las células de reserva tienen una apariencia similar a las
células basales del epitelio escamoso original, con núcleos redondos y poco
citoplasma. Según progresa el proceso metaplásico, las células de reserva
proliferan y se diferencian, formando un epitelio delgado, multicelular, de células
escamosas inmaduras sin que se observe estratificación. El epitelio metaplásico
escamoso, delgado y neoformado, se denomina inmaduro cuando presenta poca o
ninguna estratificación. Las células del epitelio metaplásico escamoso inmaduro
no producen glucógeno y, en consecuencia, no se tiñen con la solución
yodoyodurada de Lugol. La metaplasia escamosa suele comenzar en la unión
escamoso-cilíndrica original, en el borde distal de la ectopia, pero también puede
producirse en el epitelio cilíndrico cercano a la UEC, o como islotes esparcidos en
el epitelio cilíndrico expuesto. A medida que continúa el proceso, las células
escamosas metaplásicas inmaduras evolucionan a epitelio metaplásico
estratificado maduro, el cual se asemeja al epitelio escamoso estratificado original.
Pueden verse algunas células cilíndricas residuales o vacuolas de moco en el
epitelio metaplásico escamoso evolucionado, que contiene glucógeno a partir de la
capa celular intermedia, por lo que se tiñe con el Lugol. En el epitelio escamoso
metaplásico maduro pueden verse unos folículos, los llamados quistes de Naboth,
los cuales se forman por retención de moco, como resultado de la oclusión de una
cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplásico que se superpone.

La metaplasia escamosa es un proceso irreversible; el epitelio transformado, no

puede volver a convertirse en cilíndrico. El proceso metaplásico del cuello uterino
se denomina a veces metaplasia indirecta, pues las células cilíndricas no se
transforman en células escamosas, sino que son reemplazadas por la proliferación
de las células cúbicas, subcilíndricas, de reserva. La metaplasia escamosa puede
avanzar en grados diversos en distintas zonas del mismo cuello uterino, por lo que
pueden visualizarse múltiples zonas de madurez muy dispar en el epitelio
escamoso metaplásico, con o sin islotes de epitelio cilíndrico. El epitelio
metaplásico adyacente a la UEC es inmaduro, mientras que el epitelio metaplásico
maduro se encuentra cerca de la UEC original.
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El epitelio metaplásico puede evolucionar de dos modos; en la gran mayoría de las
mujeres, se convierte en epitelio metaplásico escamoso maduro, similar al epitelio
escamoso original normal que contiene glucógeno, o puede evolucionar a epitelio
atípico displásico. Algunos tipos de papilomavirus humanos oncógenos pueden
infectar persistentemente las células metaplásicas escamosas basales inmaduras
y transformarlas en células atípicas con anomalías nucleares y citoplasmáticas. La
proliferación y la expansión no controladas de estas células atípicas pueden
conducir a la formación de un epitelio displásico anormal que puede volver a su
estado normal, persistir como displasia o evolucionar a cáncer invasor al cabo de
varios años.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- De Palo, G. (2007) Patología y tratamiento del tracto genital inferior, 2a ed.
ElSevier. España.
- Sellors, John W. (2003) La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia
intraepitelial cervical, Washington, D.C. OPS.
- Sumita M, Poononam S. (2017) Colposcopy of Female Genital Tract.
Springer, Singapore.