INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
“MEDICAL DENTIST” CENTRO DE PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
PRIVADA
ESPECIALIDADES MÉDICAS.
CIA.LTDA.

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA (U/R)
Nº TELÉFONO

EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA TRAUMA CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA
GRUPO
NOTIFICACION A LA
OTRO MOTIVO SANGUÍNEO
POLICIA

NO
3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA APLICA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA

DEL EVENTO EVENTO DEL EVENTO POLICIAL
ACCIDENTE DE CUERPO OTRO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO
TRANSITO EXTRAÑO ACCIDENTE
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO
VIOLENCIA X RIÑA ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL OTRA VIOLENCIA
ARMA DE FUEGO ARMA C.PUNZANTE FAMILIAR PSICOLÓGICO
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

NO
4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO
APLICA
3.
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO GINECOLÓGICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. OTRO

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD NO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA
VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

NO
6 CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR APLICA

SITUACIÓN EVOLUCIÓN TIPO SE MODIFICA CON: ALIVIA CON : INTENSIDAD

ANALGÉSIC
IRRADIADO

ANTIESPAS
LOCALIZAD

EPISÓDICO

ESFUERZO
CONTINUO

REGIÓN PUNTO
REFERIDO

NO ALIVIA
POSICIÓN
CRÓNICO

OPIACEO
PRESIÓN
INGESTA

MÓDICO
CÓLICO
DIFUSO

AGUDO

AGUDO

8 - 10 GRAVE
DIGITO

ANATÓMICA DOLOROSO
SUB

5-7 MODERADO
O

O - 4 LEVE

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008 EMERGENCIA (1)

 7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL min min °C °C Kg m

OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO SATURA.

GLASGOW (4) (5) (6) (15) PUPILA DER PUPILA IZQ CAPILAR OXIGENO

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
8 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO

3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO

MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14-R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15-R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES

ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN NO NO

9 LOCALIZACION DE LESIONES SOBRE LA REGIÓN CORRESPONDIENTE APLICA 10 EMERGENCIA APLICA
OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

2 HERIDA CORTANTE FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENT

MENSTRUACIÓ GESTACIÓ OFETAL
N N
3 FRACTURA EXPUESTA
FRECUENCI MEMBRANA
A TIEMPO
SROTAS
4 FRACTURA CERRADA C. FETAL
ALTURA PRESENT
5 CUERPO EXTRAÑO UTERIN A CIÓN
A
6 HEMORRAGIA BORRAMIE
DILATACIÓN PLANO
N TO
SANGRADO
7 MORDEDURA PELVIS ÚTIL CONTRACCIONES
VAGINAL

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN

10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA

12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

NO
11 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO
APLICA
3. QUÍMICA 13. ECOGRAFÍA
1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA 15. INTERCONSULTA
SANGUÍNEA PÉLVICA
6. ELECTRO 14. ECOGRAFÍA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA 12. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA ABDOMEN

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

12 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 13 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF

1 1

2 2

3 3

14 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
INDICACIONES PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN
POSOLOGÍA

15 ALTA
CONSULTA EN CONDICIÓN EN CONDICIÓN DÍAS DE
DOMICILIO OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO
EXTERNA ESTABLE INESTABLE INCAPACIDAD
SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

FECHA DE HORA PROFESIONAL NUMERO

FIRMA
CONTROL FINALIZACIÓN Y CÓDIGO DE HOJA

por:
EMERGENCIA (2)
SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008