INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD.

LOCALIZACIÓN NUMERO DE
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA HISTORIA CLÍNICA
CLINICA AGUILAR D01Z07
MACHALA MACHALA EL ORO

1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

SANCHEZ FERNANDEZ RODRIGO ALBERTO 07-0577837-1

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA ZONA Nº TELÉFONO
(U/R)

CALLE OCTAVA NORTE ENTRE SANTAROSA Y VELA MACHALA EL ORO U (99) 268-7483
EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAÍS) GRUPO CULTURAL EN AÑOS ULTIMO AÑO
CUMPLIDOS M F SOL CAS DIV VIU U-L APROBADO

4/17/2001 SANTA ROSA ECUATORIANA MESTIZO 21 X X BACHILLER

FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:

1 de Mar de 23 ESTUDIANTE
EN CASO NECESARIO AVISAR A: PARENTESCO - AFINIDAD DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

SANCHEZ AVILES FABIAN PADRE CALLE OCTAVA NORTE ENTRE SANTAROSA Y VELA (99) 268-7483
FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORI
O
AMBULANCIA X OTRO
TRANSPORTE DIERCTA

2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO

HORA 10H00 TRAUMA X CAUSA CLÍNICA CAUSA G. OBSTÉTRICA CAUSA QUIRÚRGICA GRUPO
SANGUÍNEO Y A+
NOTIFICACION A LA
POLICIA
OTRO MOTIVO FACTOR Rh

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA LUGAR DEL DIRECCIÓN CUSTODIA
DEL EVENTO
3/1/2023 EVENTO VIA PUBLICA DEL EVENTO POLICIAL

ACCIDENTE DE
TRANSITO X CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAÑO
APLASTAMIENTO
OTRO
ACCIDENTE
VIOLENCIA X
VIOLENCIA X VIOLENCIA X VIOLENCIA ABUSO OTRA
ARMA C. ABUSO FÍSICO ABUSO SEXUAL
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR PSICOLÓGICO VIOLENCIA
PUNZANTE
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA ENVENENAMIENT
PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA X DROGAS GASES INTOXICACIÓN O

OBSERVACIONES

ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NÚMERO RESPECTIVO

3.
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO 6. FARMACOLÓG. 7. PSIQUIATRICO 8. OTRO
GINECOLÓGICO

ANTECEDENTES PERSONALES: NO REFEIRE

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFEIERE
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: NO REFIERE

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS DESCRIBIR: CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD -

FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE

PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD TRAIDO EN AMBULANCIA TRAS HABER SUFRIDO SUCESO DE TRANSITO MIENTRAS SE MOVILIZABA EN
MOTOCICLETA IMPACTANDOSE DE MANERA FRONTAL CONTRA TANQUERO PRESENTANDO POLITRAUMATISMOS AL MOMENTO SE RECIBE EN EL AREA
DE EMERGENCIA CON LAS NORMAS DE BIOSEGURIDAD POR PERSONAL DE SALUD EVIDENCIANDOSE DOLOR, LIMITACION FUNCION A NIVEL DE LA
MANO Y EN PIE DERECHO

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)

 6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
PRESIÓN F. CARDIACA F. RESPIRAT. TEMP. BUCAL TEMP. AXILAR PESO TALLA
ARTERIAL 140 60 min 81 min 20 °C °C 36.5 Kg m

OCULAR VERBAL MOTORA TOTAL REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO SATURA.

GLASGOW (4) 4 (5) 5 (6) 6 (15) 15 PUPILA DER SI PUPILA IZQ SI CAPILAR 3SEG OXIGENO 98 %

7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
1. VIA AEREA 8.
OBSTRUIDA
3. CABEZA SP 3. CUELLO SP 4. TORAX SP 5. ABDOMEN SP 6. COLUMNA SP 7. PELVIS SP EXTREMIDADE CP
S
CABEZA: NORMOCEFALICA
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS, FOTOREACTIVAS
BOCA: MUCOSAS ORALES SEMIHUMEDAS
CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, NO SE PALPAN ADENOPATIAS
TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y SINCRONICOS CON EL
PULSO
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA NI SUPERFICIAL, RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES
EXTREMIDADES: EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA: CON DOLOR LIMITACION FUNCIONAL A B¿NIVEL DE LA MANO Y LOS DEDOS EXTREMIDAD
INFERIOR DERECHA CON EDEMA LIMITACION FUNCIONAL Y DOLOR A NIVEL DEL PIE MAS ESCORIACIONES RESTO DE EXTREMIDADAES SIN
NOVEDAD
NEUROLOGICO: VIGIL, ACTIVA REACTIVA, GLASGOW 15/15

8 LOCALIZACION DE LESIONES ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIÓN SOBRE LA REGIÓN

CORRESPONDIENTE 9 EMERGENCIA OBSTÉTRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS

FECHA ULTIMA SEMANAS MOVIMIENTO

2 HERIDA CORTANTE MENSTRUACIÓN GESTACIÓN FETAL

FRECUENCIA MEMBRANAS
3 FRACTURA EXPUESTA C. FETAL ROTAS
TIEMPO

ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CIÓN

BORRAMIEN
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
TO
PLANO

SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES

7 MORDEDURA NO APLICA

8 PICADURA

9 EXCORIACIÓN X
10 DEFORMIDAD O MASA

11 HEMATOMA X
12 ERITEMA / INFLAMACION

13 LUXACION / ESGUINCE

14 QUEMADURA

15

10 SOLICITUD DE EXÁMENES REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

3. QUÍMICA 13. ECOGRAFÍA

1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA COPROPARAITARIO 9. R-X ABDOMEN 11. TOMOGRAFÍA 15. INTERCONSULTA
SANGUÍNEA PÉLVICA

2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS
6. ELECTRO
CARDIOGRAMA
8. R-X TÓRAX 10. R-X ÓSEA
X 12. RESONANCIA
14. ECOGRAFÍA
ABDOMEN
16. OTROS

PRE= PRESUNTIVO PRE= PRESUNTIVO

11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA DEF=
DEFINITIVO
CIE PRE DEF

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL PIE Y DEL TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL PIE Y DEL
1
TOBILLO, NO ESPECIFICADO
S903 X TOBILLO, NO ESPECIFICADO
S903 X
TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA MUÑECA Y
2
DE LA MANO, NO ESPECIFICADO
S609 X TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA MUÑECA Y DE LA
MANO, NO ESPECIFICADO
S609 X
3

13 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES MEDICAMENTO POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN

CONTROL DE SIGNOS VITALES CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL 0.9% IV 40 ML/H

ANALGESIA

EXAMENES DE IMAGENOLOGICOS

14 ALTA
DOMICILIO
CONSULTA
EXTERNA
OBSERVACIÓN INTERNACIÓN
X REFERENCIA EGRESA VIVO
EN CONDICIÓN
ESTABLE
EN CONDICIÓN
INESTABLE
DÍAS DE
INCAPACIDAD

SERVICIO DE MUERTO EN
ESTABLECIMIENTO CAUSA
REFERENCIA EMERGENCIA

CODIGO

NOMBRE DEL NUMERO

FECHA 3/1/2023 HORA 10H00 FIRMA 1
PROFESIONAL DR LUIS GAVILANES DE HOJA

SNS-MSP/HCU - form.008 / 2008 EMERGENCIA (2)