Electrocardiograma Normal

● Estudio complementario.
● Es un estudio diagnóstico, no invasivo.
● Es la representación gráfica de la actividad eléctrica
Cardiaca.
❖El ECG es el registro de las variaciones de potencial
creadas en el cuerpo por la actividad eléctrica del
corazón.
● Electrón (electricidad), Kardia (corazón) y Gramma
(trazado o escrito).

FUNDAMENTOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA

La información registrada en el ECG básicamente
representa los impulsos eléctricos del corazón. Cuando
el músculo cardíaco se
estimula eléctricamente se contrae, es decir, se genera
una despolarización. El ECG suministr a también información útil acerca del corazón durante las fases de reposo y
recuperación.
Las células cardiacas en reposo están polarizadas, una vez estimuladas eléctricamente se despolarizan y se
contraen. Es decir, que la contracción es sinónimo de despolarización y también de cargas positivas dentro de la
célula; reposo es sinónimo de polarizadas y carga negativa.
Estos fenómenos eléctricos se registran a través de un electrocardiógrafo que consta de tres elementos, un
galvanómetro, un sistema amplificador
y electrodos para el censado. El galvanómetro es un instrumento que sirve para determinar la intensidad y el sentido
de una corriente eléctrica mediante la desviación que esta produce en una aguja magnética. Esto va a estar
censado a través de los electrodos que se denomina electrodo explorador(E) y electrodo indiferente(I).
El primero es el que es positivo (censa el fenómeno), por lo tanto cuando este recibe un potencial más positivo, o
menos negativo, que el electrodo indiferente, la deflexión registrada es positiva; por el contrario si el electrodo
explorador recibe un potencial menos positivo, o más negativo que el indiferente, la deflexión es negativa
GÉNESIS DEL ECG
Cuando un vector de despolarización cardiaco se
aproxima a un electrodo E que produce una
deflexión positiva; cuando el electrodo E se aleja
se produce una deflexión negativa; si es
perpendicular a un electrodo E se va a producir
una línea plana o una deflexión + /- Para aplicar
los conceptos adquiridos debemos recordar que
en el corazón hay 2 clases de fibras:
● Fibras musculares: auriculares o ventriculares.
● Fibras del sistema de conducción.
La frecuencia de descarga a nivel del nódulo
sinusal que es el marcapaso dominante, es entre
60-100 latidos/min; en el nódulo
auriculoventricular es de 40-60 latidos/min; luego
las ramas derechas o izquierda con un valor de 30-40 latidos/min; las fibras del sistema de purkinje entre 30-40
latidos/min.
Durante el reposo (diástole) son aplicables al corazón ileso las mismas consideraciones que para una célula: las
aurículas y ventrículos podrían considerarse como 2 grandes células polarizadas. El proceso de activación se
manifiesta en el galvanómetro según la ley del dipolo.
Vamos a censar esta actividad eléctrica por:
● Cables de conexión del aparato al paciente: consta de 4 cables para las extremidades y 6 cab les para la región
precordial. Los cuatro cables de las extremidades son más largos y unen los miembros con sus electro dos; la
nomenclatura tradicional determina que el color
rojosecolocaenlabrazoderecho,amarilloenelbrazoizquierdo,verdeenlapiernaizquierdaynegropiernaderecha.Los
seiscables de la region precordial son cables cortos, y se coloca el cable rojo en el V1, amarillo V2, verde V3, marr
on V4, negro V5 y morado V6.
● Amplificador de la señal.
● Sistema inscriptor: papel de electrocardiograma que es cuadriculado.
TIPOS DE DERIVACIONES

● De miembros (extremidades)que es
elplano frontal.

❖ Derivaciones bipolares (Triangulo

Einthoven): se habla de bipolaridad porque lo
que hacen es censar diferencias de potencial
entre dos puntos.
➔ D1: esta derivación lo que hace es registrar
diferencias de potencial entre brazo derecho y
brazo izquierdo. El electrodo E se encuentra
en elbrazo izquierdo.
➔ D2: mide la diferencia de potencial entre
pierna izquierda y brazo derecho, en este
caso el electrodo E se va a encontrar en la pierna izquierda.
➔ D3: mide la diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo izquierdo, en este caso el electrodo positivo o E
va a encontrarse en la pierna izquierda.

❖ Derivaciones unipolares: se llaman unipolares porque desde un punto se censa el promedio de los potenciales entre
las otras dos extremidades.
➔ AVR: el electrodo E va a estar en el brazo derecho y se va a observar la diferencia de potenciales entre brazo
izquierdo y p ierna izquierda, en decir, es el promedio de estas dos.
➔ AVL: el electrodo E se ubica en el brazo izquierdo y se observa la diferencia de potencial entre brazo derecho y
pierna izqui erda.
➔ AVF: el electrodo E se ubica en la pierna izquierda y por lo tanto estoy observando la diferencia de potencial entre el
brazo
derecho y el brazo izquierdo.

● Precordiales que es un plano horizontal.

❖V1.
❖V2.
❖V3.
❖V4.
❖V5.
❖V6.

PAPEL DE REGISTRO DEL ECG

El papel del ECG está constituido por una ser ie de

cuadrados, divididos en pequeños cuadros de un
tamaño de 1 mm tanto en sentido vertical, como
horizontal. Cada 5 mm (5 cuadros pequeños) hay
una línea más marcada subdividiendolos en
cuadros mayores de 5 mm en sentido vertical y
horizontal.
El eje horizontal representa el tiempo. Es importante
recordar que en un ECG normal el papel corre a una velocidad de 25 mm/seg (25 cuadrados pequeños por segundo),
por lo que cada cuadro pequeño (1 mm) equivale en tiempo a 0,04 seg, y cada cuadro mayor a 0,20 seg.
Todo lo que se mide en sentido vertical se medirá en voltaje (mv, milivoltio) o en mm. 10 mm que representan dos
cuadrados grandes equivale a 1 mv. Cada cuadrado pequeño de 1 mm equivale a 0,1 mv.
Esto es importante cuando se quiere evaluar agrandamiento de cavidades,en los cuales va a haber un incremento del
voltaje, por ejemplo en una hipertrofia ventricular. En el caso de la línea horizontal donde se evalúa el tiempo, se mide
la duración de los complejos o duración de los intervalos de conducción, donde puede haber algún trastorno en la
conducción av o intraventricular.
Al papel también se lo calibra.
Cada vez que se vea un ECG aparecerá esta imagen al inicio del trazo electrocardiográfico, y corresponde a la
calibración, normalmente esta calibración es de 1 mv (10 mm).
Si el complejo QRS es muy grande y no se puede registrar adecuadamente se puede utilizar una calibración de 0,5
mm, lo que ocasionará que el complejo QRS aparezca a la mitad de su tamaño real. Por el contrariosi el complejo
QRSfuera muy pequeño se podría calibrar a 2 mv y el complejo se registrará al doble de su tamaño real.
En el caso de una hipertrofia ventricular, es conveniente disminuir el tamaño del calibre; por el contrarioen pacientes
con obesidad o aquellos con derrame pericárdico, donde se impide la transmisión eléctrica, puedo magnificar mis
vectores.
NOMENCLATURA ECG
Al registrar un trazado ECG se suceden en el tiempo
una serie de ondas (variaciones de potencial) que se
repiten para cada latido, con igual forma y duración si
no cambia el ritmo y la forma de la activación del
corazón. Einthoven denominó estas ondas con las letras
P, Q, R, S, T y U.
La onda P corresponde a la despolarización de la
aurícula. Las ondas Q, R, S, corresponden a la
despolarización del ventrículo.La onda T corresponde a
la repolarización ventricular. Además tenemos
segmentose intervalos.
Segmento electrocardiográfico: la línea (normalmente
isoeléctrica) que une una onda con otra sin incluir
ninguna de ellas. Por ejemplo el segmento ST y el
segmento PR o PQ.
Intervalo electrocardiográfico: la porción del ECG que
incluye un segmento además de una o más ondas. Por
ejemplo el intervalo PR, intervalo QT (incluye dos
ondas).
Una vez que se genera el impulso (nódulo sinusal) se produce la despolarización
de la aurícula y se va a graficar como la onda P; luego hay un retraso en la conducción av que corresponde al
segmento PR; se despolariza el ventrículo y se genera la contracción ventricular, representado por el complejo QRS; y
finalmente la repolarización
ventricularcon el segmento ST y ondaT La repolarización auricular queda enmascarada debajo del complejoQRS, por
eso no se observa en el ECG. Un ciclo cardiaco comprende onda T, complejo QRS y onda P.

VECTORES DE DESPOLARIZACIÓN
El vector de despolarización auricular es el
vector P. Es un vector que va de derecha a
izquierda, de arriba hacia abajo y de atrás
hacia adelante. Cuando se observa la onda
de despolarización P se ve de manera
superpuesta la de spolarización de la
aurícula derecha por un lado, y la
despolarización de la aurícula izquierda por
el otro.
La onda P sinusal normal en D2, en
condiciones normales, no supera los 0.25
mv (2.5 mm de alto), y su duración es de
hasta 0. 10 seg (2.5 mm de ancho); en V1
va a ser bifásica y tie ne una porción inicial
negativa final que supera los 0.1 mv.
Donde el electrodo E se encuentra abajo
(pierna izquierda) las derivaciones que son
D2, D3 y AVF; en estos casos la
la onda P va a ser negativa. V1 va a ser bifásica porque inicialmente voy a estar viendo el componente de
despolarización de la aurícula que se acerca generando una onda P positiva, mientras que voy a estar viendo la cola
del vector de despolarización de la aurícula izquierda, y por lo tanto tiene un segundo componente negativo.
Hay ciertas variantes patológicas de la onda P, como son la onda P pulmonar y la onda P mitral. En el caso de una onda
P pulm onar, se va a observar un agrandamiento de la aurícula derecha, esto puede darse en situaciones de
sobrecarga de la aurícula derecha, o cuando hay un crecimiento auricular en ciertas patologías, fundamentalmente
pulmonares. Ante esta situación se puede ver la onda P e n D2, como una onda picuda, por un aumento del voltaje de
la misma; a nivel de V1 se va a observar aumentado el componente pulmonar, porque hay un agrandamiento de este
vector en la aurícula derecha.
En el caso de que haya un agrandamiento de la aurícula derecha, lo que se conoce como on da P mitral, se va a
observar una onda P mellada en D2 y D3, con un componente final ancho de V1 y de una duración mayor a 0.12 seg.
Esto puede darse ante una estenos is mitral, hipertensión arterial, etc.

RECUPERACIÓN AURICULAR
En la recuperación auricular la onda Ta, es la encargada del proceso de repolarización que es más lento que el de
despolarización. El
vectorquerepresentaalarepolarizacióntendráigualmagnitudydirecciónqueeldedespolarización,perosentidoinverso, yporlo
tanto inscribirá una onda inversa a la despolarización. La onda Ta habitualmente no aparece en el ECG normal ya que
queda inmersa en el complejo QRS que le antecede, por lo que se puede reconocer en el bloqueo auriculoventricular
de tercer grado
COMPLEJO QRS O VECTORES DE DESPOLARIZACIÓN VENTRICULAR
En este caso hay 3 vectores fundamentales, vector 1 (septal), vector 2 (pared libre) y vector 3 (basal). Gracias a que
el sis tema His Purkinje es una red de tejido altamente especializada, coordina la despolarización de los ventrículos a
una velocidad de conducción muy elevada y, como consecuencia las ondas del complejo QRS, son muy angostas y
en forma de pico, esto se va a ver alterado en ca so de un trastorno de la conducción, por ejemplo por un bloqueo de
rama. Un complejo QR S normal tiene una duración entre 0.06 y 0.10 seg (60 a 100 ms) y un voltaje no mayor de 3.5
mv.
● El primer vector (1) es el de despolarización septal. Se dirige de izquierda a derecha, de arriba a abajo y de atrás a
adel ante.
● El segundo vector (2)es el de la pared libre. Este es el de mayor voltaje. Se dirige de derecha a izquierda, de arriba
a abajo y de atrás hacia adelante.
● El tercer vector (3) es el de las masas paraseptales altas. Se dirige de izquierda a derecha y de adelante hacia
atrás. Estos tres vectores son los que van a determinar la morfología del complejo QRS.
Se dice que en las derivaciones precordiales hay un progresión normal del QRS donde la R más alta habitualmente
está en V5. A esto se lo conoce como progresión DR en la cara anterior. Esto se debe a que va aumentando el voltaje
a medida que me voy acercando al ventrículo izquierdo y se observa acercarse el vector hacia el electrodo E. Esto
puede verse alterado en condiciones de rotación del eje eléctrico o fundamentalmente en casos que se pierdan
vectores de despolarización, por ejemplo, por un infarto.

DENOMINACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG

La onda R hacia arriba, va seguido de una onda
S hacia abajo. El complejo QRS total representa
la actividad eléctrica de la c ontracción
ventricular. La primera deflexión hacia arriba
siempre es una onda R; la deflexión hacia abajo
después de la onda R se conoce como onda S.
Cuando hay una deflexión hacia abajo antes de
la onda R, es lo que se denomina onda Q.
Se utilizan diferentes nomenclaturas para hacer
referencia a estas ondas. Por nombrar
algunosejemplos está la onda R de pequeño
tamaño, se escribe como una r minúscula y una
S mayúscula para graficar la relación rS. En
aquellas ondas de tamaño semejante se
escriben comoRS; en elcaso de la onda S de
menor tamaño hablamos de una onda Rs; cuando no se tiene onda positiva, hablamos de QS; cuando tenemos una
inflexión positiva hablamos de una onda R; aquellas ondasR que tienen una pequeña mueca selas
conocecomoRm;cuandotenemosdospequeñasondas positivas se conoce como rSr ́ , entre otros. Todos estos se
pueden utilizar para describir un ECG y graficar qué tipo de complejo estoy observando.
El trazado electrocardiográficomuestra cambiosprogresivos de
V1 a V6. El complejo QRS es principalmente negativo en derivación V1 (lado derecho); el complejo QRS es
principalmente positivo en derivación V6 (lado izquierdo). Esto significa que la onda de despolarización ventricular se
acerca al electrodo E sobre el tó rax de la derivación V6. Esto puede verse alterado en un bloqueo de rama en donde
no se utiliza el sistema normal de conducción y c omo se transcurre a través de tejido muscular normal, el complejo va
a ser ancho y aberrante.
ONDA T
Existe una pausa luego del complejo QRS y luego de este aparece una onda T;
después del complejo QRS se observa una línea isoeléctrica la cual está
representado por el segmento ST. La onda T representa la repolarización de los
ventrículos para que se le pueda volver a estimular. Los ventrículosno muestran
respuestas físicas a la repolarización, sino que se trata de un fenómeno eléctrico.

Repolarización ventricular
La deflexión sigue la misma dirección, que la deflexión inducida por la
despolarización ventricular, es decir, que tiene el mismo sentido que el complejo
QRS. Esto se produce ya que la repolarización o la recuperación no ocurr e como
en la aurícula desde endocardio hacia epicardio, sino en sentido contrario, de
epicardio a endocardio.
La onda T normal es asimétrica, con la porción ascendente más rápida que la
descendente. Su amplitud máxima es de 0,1 a 0,4 mV según la derivación.

SEGMENTO PR
Trazado horizontal isoeléctrico que va del final de la despolarización auricular al
principio de la despolarización ventricular.
SEGMENTO ST
Trazado horizontal isoeléctrico que va del final de la despolarización ventricular al principio de la repolarización
ventricular (puede estar desviado de la línea basal en +/-1 mv).

INTERVALO PR O PQ
Representa la despolarización auricular y el retraso fisiológico que sufre el estímulo en su paso por el nodo av. Se mide
desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda Q o de la onda R. Su valor normal es entre 0.12 y 0.20 seg. Esto
es importante ya que puede verse alterado ante ciertas patologíascomo es el casoen los síndrome de preexcitación,
donde el intervaloPR puede estar acortado y esto representa un conducción av acelerada. En el bloqueo av de primer
grado, el intervalo PR está alargado, esto representa una conducción av enlentecida.

INTERVALO QT
Representa toda la actividad eléctrica ventricular. La duración depende de la frecuenc ia cardiaca, por lo que para
valorarlo debe usarse el QT corregido (QTc), esto se puede corregir por medio de la fórmula de Bazett. QTc es igual al
intervalo QT dividido la raí z cuadrada
delintervaloRR.Suvalornormaleshasta0.44seg.EstoesimportantecorregirloporqueaquellospacientesquetienenunQT
prolongado, ciertos fármacos pueden inducir una arritmia av grave que puede llevar a la muerte súbita.

PUNTO J
Punto de unión del complejo QRS con el segmento ST. Normalmente es isoeléctrico, pero puede estar elevado en la
repolarización precoz.

ONDA U
Es una deflexión de alto voltaje positiva, que aparece después de la onda T y antes de la onda P. Puede corresponder a
la rep olarización de las fibras de Purkinje, de los músculos papilares o a la repolarizacióntardía delseptum, o
potenciales de relajaciónventricular (postpotenciales). Las ondas U mayores se registran en las derivaciones V2 y V3,
donde su amplitud puede llegar a 0,2mV .

INTERPRETACIÓN DEL ECG

1. Lo primero es determinar la frecuencia cardiaca, si es normal, si está acelerada (taquicardia mayor a 100 latidos/
min) o si está disminuida (bradicardia, menor a 70 latidos/min).

CÁLCULO DE LA FC EN UN ECG:

● Método o regla de los seis segundos: es un métodofácil y seguro para determinar la frecuenciacardiaca. Esta regla
puede usarse independientemente si el ritmo es regular o irregular. La regularidad la da, que la distancia R a R sea
constante. ¿Cómo se hace?: el primer paso es contar el número de complejos QRS en seis seg (recordar que un
segundo corresponde a 25 cuadros pequeños o 5 cuadrados grandes, por lo que seis seg esigual a 30 cuadrados
grandes), el segundo paso es multiplicar el número de QRS co ntados por 10 para determinar la FC durante un
minuto.

● Método o regla del 1500 y 300: es estos casos el cálculo de la FC, un minuto es igual a 300 cuadrados grandes (5
mm), o un minuto es igual a 1500 cuadraditos (1 mm). Lo que se hace es, que el número de despolarización o
complejos QRS/min, por lo tanto el cálculo es 1500/el número de cuadros chicos entre R y R, o bien 300/el número de
cuadrados grandes entre R y R.

● Método o regla del R-R: este método proporciona una forma de valorar con rapidez, sin hacer cálculos
matemáticos. Solo se debe utilizar cuando el ritmo es regular. Lo primero que hay que hacer es buscar un onda R que
se encuentre en una línea gruesa y se le asignan a las 6 líneas gruesas que les siguen: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43 y
37 respectivamente. Por úl timo se localiza la segunda onda R hacia la derecha y se estima la frecuencia.
2. Establecer si el ritmo es regular o irregular.

● FC irregular: en presencia de fibrilación auricular, el intervalo RR es variable de forma irregular.

EJE ELÉCTRICO
El eje eléctrico es la sumatoria de todos los vectores de despolarización, existe un eje eléctrico auricular, con los que
se calculan los vectores de despolarización de la onda P; un eje eléctrico ventricular, cuando se utiliza el cálculo de
los vectores del complejo QRS. Pero en la práctica clínica siempre que hablamos de eje eléctrico, se hace referencia
al eje eléctrico ventricular.
Hay muchos métodos para la determinación del eje eléctrico pero hay dos que se utilizan más frecuentemente.
Se entiende por eje eléctrico del corazón el cálculo de la dirección y sentido del vector eléctrico resultante de la suma
de cada uno de los múltiples vectoresque se producenen una cámara cardiaca y en un momento determinado. Ya hay
valores asignados.
DERIVACIONES
Se clasificaban en derivaciones del plano horizontal y del plano frontal, dentro de las derivaciones del plano frontal
estaban las derivaciones unipolares y las derivaciones 79 bipolares, y dentro de las bipolares (miden diferencias de
potencial entre dos punto s) están D1, D2 y D3.
La primer derivación (D1) se obtiene de la diferencia de
potencial entre brazo derecho y brazo izquierdo. Se
calcula el eje eléctrico utilizando un eje hexaxial y este se
obtiene mediante la extrapolación de la primer derivación
D1, hacia el centro del corazón. Y de manera arbitraria se
le asigna un valor de 180° o 0°. En esta derivaciónel
electrodoE está a nivel del brazo izquierdo y es por eso
que todo vector que se acerque al brazo izquierdo va a
generar una inflexión positiva, mientras que aquelque se
aleje va a generar una inflexión negativa.

La otra derivación es D2, que mide la diferencia de

potencial entre el brazo derecho y la pierna izquierda. Si
extrapolamos esta derivación vamos a obtener -120° o
60°. El electrodo E se encuentra a nivel de la pierna
izquierda y es por eso que todo vector que se acerque va
a generar una inflexión positiva y aquel que se aleje va a
generar una inflexión negativa.

La derivación D3 mide la diferencia de potencial entre

brazo izquierdo y pierna izquierda, el electrodo E se
localiza a nivel de la pierna izquierda y es por eso también
que cuando se acerquen va a generar una inflexión
positiva y cuando se aleje una inflexión negativa.

Esto es el triángulo de Einthoven extrapolado al centro del

corazón y ahora hay que sumarle las derivaciones
unipolares de los miembros, es decir, AVR, AVL y AVF, y
estos tienen la particularidad de que
por cada derivación bipolar tenemos una derivación
unipolar que le es
perpendicular.

La derivación perpendicular a D1 es AVF, y este tenía su

electrodo E a nivel de la pierna izquierda y es por eso que
cuando el electrodo se acerque hacia la pierna izquierda
la inflexión va a ser positivo, y cuando se aleje va a ser
negativa. Tiene un valor asignado de +90° en la parte
inferior del cuadrante y de -90° en la parte superior.

Luego tenemos la perpendicular a D3 en este caso es

AVR, que tiene un valor asignado de -150° o +30°, y el 80
electrodo E se encuentra a nivel del brazo derecho por lo
tanto todo vector de despolarización que se acerque al
brazo derecho va a generar una inflexión positiva y por el
contrario, aquel que se aleje va a generar una inflexión
negativa.
Es importante saber que la polaridad del complejo QRS no
tiene nada que ver con la positividad o negatividad de los
grados, sino que estos son asignados de manera arbitraria
y ya están estandarizados independientemente de la
polaridad delcomplejo.

La perpendicular a D2 va a ser AVL que tiene un valor de

-30° o +150°, y su electrodo E está a nivel del brazo
izquierdo por lo tanto todo vector que se acerque va a
causar una inflexión positiva, y aquel se aleje una
negativa.

Así se conforma el eje hexaxial, es importante recordar la

perpendicular para cada una de las derivaciones
bipolares y para eso hay una mnemotecnia:
CÁLCULO DEL EJE ELÉCTRICO

Se puede calcular a partir de cuadrantes tomando dos derivaciones perpendiculares entre sí, habitualmente lo que
se utiliza es D1 y AVF que son derivaciones unipolares y bipolares perpendiculares. En este caso se va a ver como
se encuentra la primera derivación D1, Con respecto a la línea isoeléctrica, la derivación con el complejo QRS va
hacia arriba, por lo tanto el complejo QRS es positivo.La primer derivación D1 se encontraba en el brazo 81
izquierdo, por lo tanto va a ser positivo todo ese segmento, todo lo que esté a la izquierda de mi cuadrante va a ser
positivo.
AVF va a ser positivo, ya que el complejo QRS va hacia arriba con respecto a la línea isoeléctrica. El electrodo E en
AVF se encontraba en la pierna izquierda por lo tanto va a ser positivo todo lo que esté en el cuadrante inferior.
Lo que hay que ver es en qué parte del cuadrante coinciden ambas derivaciones, en este caso coinciden entre 0° y
+90°, por lo que se puede decirqueeleje eléctrico está preservado.

CÁLCULO MÁS PRECISO DEL EJE CARDIACO

Hay que buscar la derivación cardiaca donde QRS sea isobifásico,
una vez localizada, buscamos la derivación perpendicular a esta.
Si el QRS es predominantemente positivo, el eje estará en su
dirección; si el QRS es predominantemente negativo, estará en la
dirección opuesta.

La determinación del eje eléctrico del QRS ayuda en:

1. Diagnóstico de crecimiento ventricular.
2. Diagnóstico de bloqueos de rama del haz de His.
3. Diagnóstico de hemibloqueos fasciculares de la rama izquierda.
4.Determinarlaposicióndelcorazón.

Esta es la manera rápida mediante el uso de cuadrantes y la manera

más precisa mediante la utilización de una derivación que tenga un
complejo isobifásico.