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    Carta Garantia: Datos Del Asegurado Titular / Afectado

    Cargado por

    Juan Lamas
    Este documento es una carta de garantía emitida por Seguros Caracas que cubre los costos de una radiografía de codo izquierdo para Juan Andrés Lamas. La carta detalla la póliza, el certificado, los datos del asegurado y del proveedor hospitalario. Seguros Caracas garantiza el pago de Bs. 1,358.38 al hospital, sujeto a las condiciones de la póliza del seguro médico.

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    Carta Garantia: Datos Del Asegurado Titular / Afectado

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    Juan Lamas
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    Este documento es una carta de garantía emitida por Seguros Caracas que cubre los costos de una radiografía de codo izquierdo para Juan Andrés Lamas. La carta detalla la póliza, el certificado, los datos del asegurado y del proveedor hospitalario. Seguros Caracas garantiza el pago de Bs. 1,358.38 al hospital, sujeto a las condiciones de la póliza del seguro médico.

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    Este documento es una carta de garantía emitida por Seguros Caracas que cubre los costos de una radiografía de codo izquierdo para Juan Andrés Lamas. La carta detalla la póliza, el certificado, los datos del asegurado y del proveedor hospitalario. Seguros Caracas garantiza el pago de Bs. 1,358.38 al hospital, sujeto a las condiciones de la póliza del seguro médico.

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    Carta Garantia: Datos Del Asegurado Titular / Afectado

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    Juan Lamas
    Este documento es una carta de garantía emitida por Seguros Caracas que cubre los costos de una radiografía de codo izquierdo para Juan Andrés Lamas. La carta detalla la póliza, el certificado, los datos del asegurado y del proveedor hospitalario. Seguros Caracas garantiza el pago de Bs. 1,358.38 al hospital, sujeto a las condiciones de la póliza del seguro médico.

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    CARTA GARANTIA

    FECHA DE EMISIÓN: VIGENCIA HASTA: PÓLIZA(S): CERTIFICADO: NRO. AUTORIZACIÓN: NRO. DE SINIESTRO:

    03-01-2023 29-01-2023 93-54-2212943 0 93-2174447-0301032001 93-542022180

    Datos del Asegurado Titular / Afectado


    CEDULA DE IDENTIDAD: APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO TITULAR:

    V-11234139 LAMAS FRANCO JUAN GABRIEL


    CEDULA DE IDENTIDAD: APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO AFECTADO:

    LAMAS JUAN ANDRES


    Datos del Proveedor
    NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: CÓDIGO:

    HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS, C.A. 5048


    INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O TRATAMIENTO MÉDICO

    RADIOGRAFIA DE CODO IZQ AP-LATERAL POR FX DE HUMERO IZQ

    Coberturas

    PRESUPUESTO PRESENTADO POR EL PROVEEDOR, CONFORME AL DIAGNÓSTICO.......................................... 1,358.38

    DEDUCIBLE.............................................................................................................................................................. . Bs. .00

    MONTO DE COBERTURA GARANTIZADO POR SEGUROS CARACAS, C.A AL PROVEEDOR Bs. 1,358.38

    DIFERENCIA NO CUBIERTA A SER PAGADA POR EL ASEGURADO (Ver detalle al dorso)................................. . Bs

    Condiciones

    La presente Carta Garantía solo es válida para el Asegurado Afectado y el tratamiento médico y/o intervención quirúrgica aquí
    indicados y hasta la fecha de vigencia señalada.
    El alcance de la presente Carta Garantía se rige por las condiciones de la póliza contratada.
    De acuerdo a lo establecido en el contrato póliza, el Asegurado autoriza a Seguros Caracas, C.A a pagar en su nombre el monto
    garantizado del costo del tratamiento especificado, a la vez autoriza al Proveedor y cuantos médicos le hubieran atendido permitir
    acceso a su historia clínica y para ello los libera de guardar el secreto médico .
    El Proveedor, al ingreso del Asegurado debe activar la Carta Garantía, además notificar cualquier variación que se produzca en el
    curso de la atención médica y al egreso comunicarse con Seguros Caracas, C.A para obtener el compromiso definitivo. Así
    mismo, deberá enviar en las oportunidades que corresponda , los siguientes recaudos:

    * Informes detallados de los médicos tratantes


    * Informes de exámenes paraclínicos y de imágenes
    * Desglose de los consumos facturados
    * Copia de la factura
    * Cualquier otro documento adicional que Seguros Caracas, C.A pueda requerir durante el tratamiento

    Queda entendido que si esta Carta Garantía no se activa durante su vigencia, Seguros Caracas, C.A se exime de cualquier
    obligación.

    El Proveedor se compromete a realizar el cobro del monto garantizado, a más tardar dentro de los seis (6) meses siguientes a la
    fecha de egreso del paciente.

    ESTA CARTA ANULA CUALQUIER CARTA ANTERIOR RELACIONADA CON ESTA AUTORIZACIÓN

    IMPORTANTE
    Para el pago del monto del compromiso otorgado por Seguros Caracas, C.A, el proveedor deberá emitir original de la respectiva
    Factura cumpliendo con la Normativa del SENIAT y remitirla a la compañía dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de
    egreso del asegurado.

    ORIGINAL

    Seguros Caracas, C.A POR LA INSTITUCION HOSPITALARIA

    Seguros Caracas C.A. RIF: J-00038923-3.Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular para la Economía y Finanzas bajo el Nro. 13. Avenida Francisco de Miranda, C.C. El Parque Torre
    Seguros Caracas, nivel C-4, Los Palos Grandes. Caracas 1070 - Venezuela. Máster: 209.91.11 Fax: 209.95.56.

    Pág. 1 de 2 - HCM30085
    CARTA GARANTIA

    FECHA DE EMISIÓN: VIGENCIA HASTA: PÓLIZA(S): CERTIFICADO: NRO. AUTORIZACIÓN: NRO. DE SINIESTRO:

    03-01-2023 29-01-2023 93-54-2212943 0 93-2174447-0301032001 93-542022180

    Datos del Asegurado Titular / Afectado


    CEDULA DE IDENTIDAD: APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO TITULAR:

    V-11234139 LAMAS FRANCO JUAN GABRIEL


    CEDULA DE IDENTIDAD: APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO AFECTADO:

    LAMAS JUAN ANDRES


    Datos del Proveedor
    NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: CÓDIGO:

    HOSPITAL DE CLINICAS CARACAS, C.A. 5048


    INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O TRATAMIENTO MÉDICO

    RADIOGRAFIA DE CODO IZQ AP-LATERAL POR FX DE HUMERO IZQ

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