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Pase Médico

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PASE MÉDICO VIGENCIA DE 3 DIAS NATURALES A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIÓN

Quálitas Compañia de Seguros S.A. de S.V


José Ma. Castorena N°. 426 Col. San José de los Cedros,Cuajimalpa 05200 Ciudad de México.
Tel. 5481 8500 | 5002 5500 Fax: 5481 8550 | 5002 5550
Reporte de Siniestros 01800 800 2880 | 01800 288 6700 Centro de contacto Quálitas 01800 800 2021 | ccq@qualitas.com.mx

FOLIO FOLIO ELECTRÓNICO FECHA SINIESTRO

697380 24MH00323074

N° DE REPORTE N° DE SINIESTRO N° DE PÓLIZA N° DE INCISO N° DE ENDOSO


04240657463 3200697340 0001 185446
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASEGURADO / RAZÓN SOCIAL DEL ASEGURADO
OSCAR MAURICIO BACA VALENCIA
EMAIL

LUGAR DE EMISIÓN DEL PASE MÉDICO


CRUCERO HOSPITAL M.P OFICINA Q. HOGAR

POBLACIÓN Y ESTADO DONDE SE EMITE EL PASE MÉDICO FECHA DE EMISIÓN


CDMX / COYOACAN 20/04/2024
TIPO DE VEHÍCULO EN QUE VIAJABA EL LESIONADO
AUTOMOVIL MOTOCICLETA E. PESADO AUTOBÚS PEATÓN OTRO, ESPECIFIQUE N° DE OCUPANTES
2
CAUSAS DE LA LESIÓN:
CHOQUE ATROPELLO VOLCADURA ALCANCE OTRO, ESPECIFIQUE

COBERTURA AFECTADA:
G.M. CONDUCTOR EXTENSION DE R.C. R.C. PASAJEROS R.C. AUTOPISTA R.C PERSONAS G.M. OCUPANTES OTRO

NOMBRE DE LESIONADO EDAD TELÉFONO


ANDREA GARCIA MORENO 22 55 7871 9219
N° DE LESIONADO N/A 3ro. TIPO DE ATENCIÓN IDENTIFICACION QUE VALIDA LA PERSONALIDAD DEL LESIONADO
2 AMBULATORIA HOSPITALIZACIÓN INE
LESIONES APARENTES
CUELLO Y ESPALDA

HOSPITAL CLÍNICA AMBULATORIA CONSULTORIO EN CONVENIO CLAVE NOMBRE DE CLÍNICA AMBULATORIA U HOSPITAL
SI NO 38722 MEDICA VIAL INSURGENTES CUICUILCO
DOMICILIO DEL HOSPITAL, CLÍNICA O CONSULTORIO TELÉFONO
AV.INSURGENTES SUR NO.3655 1ER PISO LOCAL 14, MIGUEL HIDALGO 1RA, TLALPAN, CIUDAD DE 55 5171 3030
MÉDICO DE RED CLAVE NOMBRE DEL MÉDICO TELÉFONO
SI NO

PROVEEDORES: LES AGRADECEMOS DAR ATENCIÓN MÉDICA A LAS LESIONES ARRIBA INDICADAS, POR CUENTA DE ESTA COMPAÑÍA Y CON CARGO AL SINIESTRO EN REFERENCIA. SI EL
PACIENTE OPTA POR ATENDERSE CON OTRO MÉDICO U HOSPITAL QUE NO SEA ASIGNADO POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V. QUEDA ENTENDIDO QUE SE APLICARÁ EL
PROCEDIMIENTO DE REMBOLSO DE GASTOS, APEGÁNDOSE AL TABULADOR MÉDICO Y HOSPITALES ESTABLECIDO POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V.

EL AJUSTADOR DECLARA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS DE ARRIBA INDICADOS SON CORRECTOS Y QUE SE CERCIORÓ DE LA VERACIDAD DE LAS LESIONES AQUÍ
DESCRITAS.

AVISO DE PRIVACIDAD

Qualitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Av. San Jerónimo número 478, Col. Jardines del Pedregal, Alcaldía Álvaro
Obregón, Cd. de México, C.P. 01900, tratará sus Datos Personales con la finalidad de evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgos, en
su caso, validar la veracidad de sus datos, emisión del contrato de seguro, atención y trámite a las reclamaciones de siniestros, venta de
salvamentos, administración, mantenimiento o renovación de la póliza de seguro, realizar pagos, cobranza, facturación, atención a clientes,
prevención de fraudes y operaciones ilícitas, estudios y estadística, fomento a la educación vial, administrar los fondos aportados por el
cliente con el fin de cubrir el costo de los servicios contratados, así como los fines relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones
que deriven de la Ley sobre el Contrato de Seguro y de la normatividad aplicable, se encuentra a su disposición el Aviso de Privacidad Integral
en www.qualitas.com.mx

EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE VIGENCIA DE 3 DÍAS NATURALES A PARTIR DE LA FECHA DE EMISIÓN

ACEPTO EL DOCUMENTO Y EL AVISO DE PRIVACIDAD

14105 ARTURO CASTILLO GUTIÉRREZ OSCAR MAURICIO BACA VALENCIA ANDREA GARCIA MORENO
CLAVE, NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL CONDUCTOR O NOMBRE, APELLIDOS Y FIRMA DEL LESIONADO
AJUSTADOR QUÁLITAS ASEGURADO O REPRESENTANTE

Manifiesto que fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de Quálitas Compania de Seguros, S.A. de C.V., por lo que autorizo el tratamiento de mis Datos
Personales para los fines señalados en el mismo, incluyendo el intercambio de información para el cumplimiento del contrato de seguro.

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QS-07

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