Pase Médico
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697380 24MH00323074
COBERTURA AFECTADA:
G.M. CONDUCTOR EXTENSION DE R.C. R.C. PASAJEROS R.C. AUTOPISTA R.C PERSONAS G.M. OCUPANTES OTRO
HOSPITAL CLÍNICA AMBULATORIA CONSULTORIO EN CONVENIO CLAVE NOMBRE DE CLÍNICA AMBULATORIA U HOSPITAL
SI NO 38722 MEDICA VIAL INSURGENTES CUICUILCO
DOMICILIO DEL HOSPITAL, CLÍNICA O CONSULTORIO TELÉFONO
AV.INSURGENTES SUR NO.3655 1ER PISO LOCAL 14, MIGUEL HIDALGO 1RA, TLALPAN, CIUDAD DE 55 5171 3030
MÉDICO DE RED CLAVE NOMBRE DEL MÉDICO TELÉFONO
SI NO
PROVEEDORES: LES AGRADECEMOS DAR ATENCIÓN MÉDICA A LAS LESIONES ARRIBA INDICADAS, POR CUENTA DE ESTA COMPAÑÍA Y CON CARGO AL SINIESTRO EN REFERENCIA. SI EL
PACIENTE OPTA POR ATENDERSE CON OTRO MÉDICO U HOSPITAL QUE NO SEA ASIGNADO POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V. QUEDA ENTENDIDO QUE SE APLICARÁ EL
PROCEDIMIENTO DE REMBOLSO DE GASTOS, APEGÁNDOSE AL TABULADOR MÉDICO Y HOSPITALES ESTABLECIDO POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE C.V.
EL AJUSTADOR DECLARA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE LOS DATOS DE ARRIBA INDICADOS SON CORRECTOS Y QUE SE CERCIORÓ DE LA VERACIDAD DE LAS LESIONES AQUÍ
DESCRITAS.
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Qualitas Compañía de Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Av. San Jerónimo número 478, Col. Jardines del Pedregal, Alcaldía Álvaro
Obregón, Cd. de México, C.P. 01900, tratará sus Datos Personales con la finalidad de evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgos, en
su caso, validar la veracidad de sus datos, emisión del contrato de seguro, atención y trámite a las reclamaciones de siniestros, venta de
salvamentos, administración, mantenimiento o renovación de la póliza de seguro, realizar pagos, cobranza, facturación, atención a clientes,
prevención de fraudes y operaciones ilícitas, estudios y estadística, fomento a la educación vial, administrar los fondos aportados por el
cliente con el fin de cubrir el costo de los servicios contratados, así como los fines relacionados con el cumplimiento de nuestras obligaciones
que deriven de la Ley sobre el Contrato de Seguro y de la normatividad aplicable, se encuentra a su disposición el Aviso de Privacidad Integral
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14105 ARTURO CASTILLO GUTIÉRREZ OSCAR MAURICIO BACA VALENCIA ANDREA GARCIA MORENO
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AJUSTADOR QUÁLITAS ASEGURADO O REPRESENTANTE
Manifiesto que fue puesto a mí disposición el Aviso de Privacidad de Quálitas Compania de Seguros, S.A. de C.V., por lo que autorizo el tratamiento de mis Datos
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QS-07