CASO CLÍNICO N° 1

MALFORMACIÓN
GENITAL

CURSO:
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
SEDE:
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO
ALMENARA IRIGOYEN
INTEGRANTES:
FILOMENO AYALA WARA
LUCÍA HERTRAMPF VICENTE
RICARDO HUARINGA ABANTO
FERNANDO
PEREZ VALENCIA DIKON

LIMA – PERÚ
2023– I
 ÍNDICE
1.
Anamnesis
2.
Examen físico
3.
Diagnóstico presuntivo y diagnósticos diferenciales
4.
Exámenes auxiliares
5.
Diagnóstico definitivo
6.
Plan de trabajo
7.
Conclusiones

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FECHA DE INGRESO: 30/08/2022

1. ANAMNESIS
 FILIACIÓN
o Nombre: C. R. A.
o Edad: 11 años
o Estado Civil: Soltera
o Ocupación: Estudiante
o Lugar de Nacimiento: Lima
o Procedencia: SJM
o Grado de Instrucción: Primaria incompleta
o Religión: católica
 ENFERMEDAD ACTUAL
o Tiempo de enfermedad: 4 meses
o Inicio: Insidioso
o Curso: Progresivo
o Relato cronológico: Paciente acude al Instituto Nacional de Salud del Niño por presentar dolor abdominal que
se intensifica con la menstruación y mejora con analgésicos, de 4 meses de evolución, sensación de alza térmica
de 1 día.
 ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
o G0P0, Menarquia 10 años, IRS Niega, MAC (-), FUM: 27/08/18, (hace 3 días) RC: 4 / 30, Andría 0
o Hábitos nocivos: Tabaco (-), Alcohol (-)
o Patológicos: Dolor pélvico cíclico y Dismenorrea de 4 meses de evolución
o Familiares: Niega

Pregunta I:

De la Filiación y Antecedentes, ¿Qué dato(s) le gustaría ampliar, hacer algún comentario o apreciación?
 Fecha de nacimiento: ya que debemos conocer de manera exacta la cantidad de ciclos que tuvo la paciente
 Qué medicación uso para tratar el dolor: debido a que curso con 4 meses de dolor deberíamos saber que
fármacos uso para el tratamiento de su dolor y la cantidad.
 Si presenta algún tipo de alergia: es necesario saber este dato para evitar la RAM.
 Características del dolor y si se acompaña de otros síntomas: es de suma importancia conocer la intensidad
del dolor, localización, a donde se irradia, en qué momento este disminuye o aumenta y saber si está
acompañado de náuseas, vómitos o fiebre.
 Características del sangrado si es abundante o escaso.
 Funciones biológicas: orina, deposiciones

2. EXAMEN FISICO
o Paciente de sexo femenino en AREG, REN, REH. Talla 1.45 m. Peso 42kg. IMC: 20
o P.A.: 110/60 mmHg T° 37.5° FC: 84x min FR: 17xmin.
o Piel: palidez leve. Mamas: Estadio 3 de Tanner.
o ACV y Pulmones: normales,
o Abdomen: RHA presentes, depresible, doloroso a la palpación en hemiabdomen inferior (++)
o GU: Vulva en estadio 2 de Tanner,
o Vagina: Sangrado de escasa cuantía

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 o TV: Diferido por no relaciones sexuales
o TR: recto ocupado por colección.
o Neurológico: Normal.

3. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS Y DIFERENCIALES

Debido a que nos presentan a una paciente con dolor abdominal podríamos estar frente múltiples posibles etiologías.
Sin embargo, debemos considerar que nos mencionan que el dolor pélvico que manifiesta es de tipo
¨cíclico¨ por lo que haremos hincapié en las patologías que se caracterizan por ello:

 Dismenorrea: Dolor pélvico tipo pélvico recurrente durante la menstruación

Primaria: No hay patología asociada a los síntomas.

Secundaria: Si hay patología asociada a los síntomas (endometriosis, adenomiosis, quistes ováricos, anomalías müllerianas)

 Endometriosis: dolor y/o presión abdominal/pélvico crónico. Acompañado de otras manifestaciones como
(dispareunia, abundante sangrado menstrual, dolor al orinar, dolor al defecar)
 Síndrome premenstrual (síntomas físicos, emocionales y conductuales días antes de menstruar)
 Síndrome intermenstrual (síndrome de Mittelschmerz): dolor en la parte baja del abdomen que puede ir
acompañado de manchas de sangre y se da a la mitad del ciclo menstrual.
 Malformaciones müllerianas: Existen ciertas malformaciones congénitas que obstruyen el flujo menstrual y
pueden causar un dolor cíclico que comienza con la menarquia.

Pregunta II: De acuerdo con sus posibilidades diagnósticas, diga Ud. ¿Qué exámenes Auxiliares y/o
procedimientos solicitaría?

 Hemograma Completo
o Dado a la palidez de la paciente y epidemiologia del Perú descartar anemia , glóbulos bancos para poder
indicar si hay una infección o inflamación, Factor de coagulación para descartar enfermedad de con
Willebrand o hemofilia que puede causar hemorragias prolongadas y dolorosas en el tracto genital
femenino
 Grupo sanguíneo
o Dado a que la paciente presenta dolor pélvico y sangrado se puede considerar la posibilidad de una
intervención quirúrgica o procedimiento invasivo en el futuro, y por lo tanto es importante conocer el
grupo sanguíneo para evitar complicaciones transfusionales en el caso si fuese necesario
 Beta-HCG (gonadotrofina coriónica humana)
o Para descartar un embarazo como causa de su dolor pélvico y hemorragia vaginal aunque nos haya
indicado que no ha iniciado relaciones sexuales
 Examen de orina
o Para evaluar el tracto urinario y posibles infecciones o problemas renales, dado a dolores pélvicos pueden
tambien ser causas de una infección urinaria
 Ecografía pélvica
o Es un examen no invasivo que nos permitirá evaluar las estructuras pélvicas y poder detectar descargar
causas del dolor abdominal como una endometriosis o quiste ovárico
 Resonancia magnética

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 o Solo se recomendaría si se encuentra alteraciones en la ecografía para una mejor visualización y poder
confirmar una anomalía en su formación

4. EXAMENES AUXILIARES Y PROCEDIMIENTOS

 Laboratorio:
o Hemograma Leucocitos 7560, Neutrófilos 65%, Abastonados 0%. Hb 10 gr%.
o GS y Factor O +,
o Perfil de Coagulación normal,
o Glicemia 80 gr %,
o Examen de orina: Hematíes 2-4 x c. Leucocitos 4 x c. Células epiteliales 3 x c. Gérmenes -.
 Ecografía pélvica: Se visualizó hematocolpos y útero didelfo
 Resonancia Magnética: Evidenció 2 cuernos uterinos con dilatación severa de la cavidad uterina izquierda,
que se comunicaba con la hemivagina izquierda dilatada por contenido sanguíneo de 13 x 8 x 5.4 cm. La trompa
uterina izquierda aparecía dilatada, con 10 mm de espesor (hematosálpinx). Los hallazgos fueron compatibles con
útero didelfo con hematómetra izquierda cerrada y hematocolpos izquierdo, así como, agenesia renal izquierda,
consistentes con el síndrome Herlyn-Werner-Wünderlich

5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Gracias al examen imagenológico de la resonancia magnética se pudo determinar como diagnóstico definitivo el Síndrome
de Herlyn-Werner-Wünderlich, el cual se caracteriza por presentar útero didelfo, obstrucción del tabique vaginal y
agenesia renal. Este síndrome concuerda con la clínica de la paciente ya que ella refería tener dolor abdominal cíclico
recurrente y dismenorrea. Adicionalmente en otros exámenes auxiliares como la ecografía pélvica se evidenció
hematocolpos que aparentemente habría ocurrido por una obstrucción incompleta, es decir, probablemente una
hemivagina permitía el flujo menstrual mientras que la otra estaba obstruida, provocando aquella acumulación de sangre.

6. PLAN DE TRABAJO
 Tratamiento para calmar el dolor:
PARACETAMOL:
IBUPROFENO:
CELECOXIB:
 Profilaxis Antibioticoterapia de amplio espectro por colección hemática
(hematómetra/hematocolpos/ hematosalpinx), posibles infecciones:
Ampicilina
Cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona, cefotaxima, etc)
 Junta médica
Al tratarse de una niña de 11 años que aún no ha tenido su primera relación sexual y los procedimientos
quirúrgicos a realizar son procedimientos invasivos en la parte genital y se induciría una desfloración es necesario
convocar previamente una junta médica. Además, que se necesita evaluar riesgo/beneficio con el propósito de
diagnóstico y tratamiento oportuno para evitar complicaciones y que comprometa la vida de la menor. Todo esto
acompañado del ámbito legal ya que se trata de una niña menor de edad.
 Exploración física bajo anestesia (a modo diagnostico)
 Resección histeroscópica del tabique vaginal transverso, drenaje de colección hemática (de
elección)
 Continuamos con analgésicos y ATB
 Control post operación (Ecografía pélvica).

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7. CONCLUSIONES
 Una buena historia clínica tiene un gran valor para el diagnóstico, aunque se disponga de cualquier examen de la
más alta tecnología.
 En la revisión bibliográfica mencionan que, aunque esta patología es de presentación muy rara, debemos
sospecharla en adolescentes con dolor abdominal y dismenorrea.
 Este síndrome se diagnostica frecuentemente por ultrasonido o por RNM que últimamente esta siendo
considerado como el método más sensible.
 La presencia de un tabique vaginal transverso, como bien sabemos es una de las patologías poco vista en el campo
de la ginecología, entonces hacer el diagnóstico y tratamiento oportuno es fundamental, para poder evitar
complicaciones o secuelas importantes, como sería una endometriosis, posibles adherencias pélvicas e incluso un
daño mayor e irreparable de las trompas.
 Según estudios el manejo mediante la escisión en el septo vaginal obtiene buenos resultados y cerca al 80% de las
pacientes son capaces de concebir.