ESTRUCTURA DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

Los constituyentes básicos de las paredes de los vasos sanguíneos son…

- Células endoteliales (CE)

- Células musculares lisas (CML)
- Componentes de la matriz extracelular (MEC): elastina, colágeno y glucosaminoglucanos.

En las arterias y venas estos componentes se organizan en 3 capas concéntricas:

1) TÚNICA ÍNTIMA O ENDOTELIO: consta de una sola

capa de células endoteliales unidas a una membrana basal
con una fina capa subyacente de MEC.

→ La túnica íntima está separada de la media por la lámina

elástica interna.

2) TÚNICA MEDIA: está compuesta por capas

laminares de fibras de elastina y CML. El alto contenido de
elastina permite a los vasos expandirse durante la sístole,
contraerse durante la diástole e impulsar la sangre hacia los
tejidos.

Con el envejecimiento se va perdiendo esta elasticidad, lo que provoca el aumento de la presión y que las
arterias se vuelvan más tortuosas y dilatadas (ectásicas).

La vasoconstricción y vasodilatación de las miocélulas lisas están reguladas por estímulos procedentes del SNA y
factores metabólicos locales. Estas respuestas modifican el tamaño de la luz y en consecuencia, regulan el flujo
sanguíneo regional y la presión arterial

→ La túnica media está separada de la adventicia por la lámina elástica externa.

3) TÚNICA ADVENTICIA: se sitúa en el exterior de la media. Está formada por tejido conjuntivo laxo. También
puede contener algunas fibras nerviosas.

Diferencias entre las capas de arterias y venas

ARTERIAS VENAS

El músculo liso de las arterias que se dispone en capas El músculo liso de las venas está distribuído en forma más
concéntricas bien organizadas. aleatoria.

Luz menor y pared del vaso más gruesa. Luz mayor y pared más fina.

CAPILARES

Los capilares son los vasos sanguíneos más pequeños en nuestro organismo. Están presentes entre los sistemas arterial y
venoso formando una red que los conecta.

Se encuentran formados por un revestimiento de CE pero carecen de túnica media.

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Colectivamente los capilares presentan una gran área de sección transversal y una velocidad de flujo lenta. Esta
combinación de paredes delgadas + flujo lento, favorece el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos.

Tipos de capilares

- CAPILARES CONTINUOS o MUSCULARES: Carecen de poros o fenestraciones en su pared, se encuentran

abundantemente en el tejido nervioso, muscular y conectivo.

- CAPILARES FENESTRADOS o VISCERALES: poseen poros o fenestras en su pared, que facilitan el pasaje de
macromoléculas. Externamente se encuentran cubiertos por un diafragma de poro. Se encuentran en páncreas,
intestino y glándulas endocrinas.

- CAPILARES SINUSOIDES: poseen grandes fenestras y carecen de diafragma, por lo que se facilita el pasaje de
células. Su pared endotelial suele ser discontinua (por eso también se los conoce como capilares discontinuos).
Se encuentran en MO, hígado, bazo y órganos linfoides.

RESPUESTA DE LA PARED VASCULAR A LA LESIÓN

CÉLULAS ENDOTELIALES

Las células endoteliales forman un revestimiento especializado de los vasos sanguíneos. Aunque en todo el árbol
vascular estas células comparten muchos atributos, las poblaciones celulares que revisten sus diferentes porciones
(vasos grandes o pequeños, arterias o venas) tienen perfiles de expresión génica, comportamientos y aspectos
morfológicos distintos.

Son células multifuncionales y versátiles con diversas propiedades sintéticas o metabólicas.

→ PROPIEDADES Y FUNCIONES

● Mantenimiento de la homeostasia y función circulatoria de los vasos.

● Mantenimiento de una barrera de permeabilidad.
● Elaboración de moléculas anticoagulantes, protrombóticas y antitrombóticas.
● Modulación del flujo sanguíneo y reactividad vascular.
● Regulación de la inflamación e inmunidad.
● Regulación del crecimiento celular.
● Oxidación de LDL.

Las células endoteliales pueden encontrarse en 2 estados…

ESTADO BASAL: cuando la superficie del capilar es no adhesiva, no trombogénica. Este estado se produce cuando hay…

- Normotensión
- Flujo laminar
- Factores de crecimiento (ej. VEGF)

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ESTADO ACTIVADO: Es la respuesta por parte de las CE a ciertos estímulos, ajustando sus funciones en estado de
equilibrio (constitutivas) y expresando nuevas propiedades adquiridas (inducibles).

Cuando las CE se encuentran en estado activo se produce un aumento de la expresión de procoagulantes, moléculas de
adhesión y factores proinflamatorios. También una expresión alterada de quimioquinas, citoquinas, y factores de
crecimiento. Este estado se produce cuando hay…

- Flujo turbulento - Productos lipídicos

- Hipertensión - Productos finales de glicosilación avanzada
- Citokinas - Hipoxia, acidosis
- Complemento - Virus
- Productos bacterianos - Humo de cigarrillos

Esta activación genera la inducción de genes endoteliales…

- Moléculas de adhesión
- Citokinas/quimiokinas
- Factores de crecimiento
- Mediadores vasoactivos
- Proteínas de coagulación
- Moléculas de CMH
- Otros

→ DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: alteración del fenotipo endotelial, observada en múltiples trastornos y que es tanto
proinflamatoria como protrombótica. La disfunción endotelial es responsable parcialmente del comienzo de la
formación de trombos, la aterosclerosis y las lesiones vasculares inducidas por hipertensión y otras alteraciones.

RESPUESTA PROTOTÍPICA DE LA LESIÓN VASCULAR → ENGROSAMIENTO DE LA ÍNTIMA

El engrosamiento de la íntima es una respuesta prototípica a la lesión vascular.

La lesión vascular asociada a la disfunción o pérdida de las células endoteliales estimula…

- El reclutamiento y la proliferación de células de músculo liso. Las CML que llegan a la íntima pueden provenir de
la media subyacente o reclutarse de precursores circulantes.
- La síntesis de matriz asociada.

Como consecuencia se produce un engrosamiento de la íntima.

El engrosamiento intimal causa estenosis luminal y obstrucción vascular.

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CONCEPTOS CLAVE!!

- Todos los vasos, excepto los capilares, comparten una arquitectura de 3 capas consistente en una íntima
revestida de endotelio, rodeada por una media de músculo liso, y una adventicia de soporte, entremezcladas
con matriz extracelular.

- El contenido de células musculares lisas y matriz de arterias, venas y capilares varía en virtud de la demanda
hemodinámica (p.ej. presión, pulsatilidad) y los requerimientos funcionales.

- La composición específica de la pared de los vasos en cualquier lugar del árbol vascular influye en la naturaleza y
consecuencias de las lesiones patológicas.

- La función de las células endoteliales está estrechamente regulada tanto en estado basal como activado.

- Distintos estímulos fisiológicos y patológicos son inductores de activación y disfunción endotelial, procesos que
alteran el fenotipo celular (ej. procoagulante o anticoagulante, proinflamatorio o antiinflamatorio, y adhesivo a
no adhesivo).

- La lesión de casi todos los tipos de paredes vasculares genera una respuesta de cicatrización prototípica, en la
que hay proliferación de miocitos lisos, depósito de matriz extracelular y expansión de la íntima.

- El reclutamiento y activación de las células musculares lisas implica la emisión de señales procedentes de las
células (ej. células endoteliales, plaquetas y macrófagos), así como intervención de mediadores derivados de las
cascadas de coagulación y el complemento.

PATOLOGÍA VASCULAR DE LA HIPERTENSIÓN

La hipertensión no sólo acelera la aterogénesis sino que también produce cambios degenerativos en las paredes de
arterias grandes y medias, lo que puede provocar una disección aórtica o una hemorragia cerebro- vascular.

Se asocia también a otras dos formas de enfermedad de pequeños vasos: la arterioloesclerosis hialina y la hiperplásica.

ARTERIOESCLEROSIS

El término arterioesclerosis significa “endurecimiento de las arterias”. Se trata de una denominación genérica aplicada al
engrosamiento de la pared arterial, con la consiguiente pérdida de la elasticidad.

Existen 4 patrones generales con consecuencias clínicas y patológicas diferentes…

→ ENFERMEDAD DE MONCKEBERG (esclerosis calcificada de la media)

- No es enfermedad
- Calcificación distrófica de la media de arterias sin compromiso de los lúmenes.
- Afecta membrana elástica interna en general en mayores de 50 años
- Si es generalizada puede ampliarse la presión del pulso por pérdida del
“compliance” arterial

→ ARTERIOLOESCLEROSIS HIALINA

- Aumento del grosor de Membrana Basal de la media

- Típica de: hipertensión prolongada, hiperglucemia prolongada,
antiguo daño por radiación

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→ ARTERIOLOESCLEROSIS HIPERPLÁSICA

- La íntima se encuentra formada por capas concéntricas de

células en “catáfilas / capas de cebolla”
- Típica de: esclerodermia, síndrome urémico- hemolítico,
hipertensión maligna, severa hipertensión pulmonar.

→ FIBROSIS INTIMAL

- Fibrosis densa más o menos uniforme de la íntima.

- Angosta la luz
- Severidad se correlaciona con la edad y Tensión Arterial
elevada de larga data.
- Grave en riñón

→ ATEROESCLEROSIS

- Enfermedad epidémica
- Estereotipada forma de respuesta de la íntima arterial a variedad de daños.
- Base de la patogenia de las enfermedades coronarias, cerebral y vascular periférica
- La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria.

ATEROGÉNESIS

El proceso de aterogénesis era considerado como la acumulación de moléculas de colesterol (principalmente LDL
colesterol), en la pared arterial.

Actualmente se sabe que el proceso de aterosclerosis va más allá.

→ Acumulación en células intimales y subintimales de residuos ricos en colesterol derivados de LDL, y las
consiguientes reacciones tisulares.

Las lesiones de aterosclerosis se desarrollan principalmente en arterias de mediano y gran calibre.

Pueden llevar a presentar isquemia cardiaca, cerebral y extremidades.

Es una lesión de origen inflamatorio, monocitos y linfocitos T.

Los cambios tempranos ocurren en el endotelio.

- Permeabilidad anormal a lipoproteínas, mediada por óxido nítrico, prostaglandinas, angiotensina II, endotelina,
factor de crecimiento plaquetario.

Si la inflamación se perpetúa aumenta la migración de linfocitos T, macrófagos, la activación lleva a la liberación de

sustancias como citoquinas, enzimas hidrolíticas, que puedan llevar a necrosis focal.

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MORFOLOGÍA

ESTRÍAS GRASAS PLACAS ATEROESCLERÓTICAS

Lesiones que inician en forma temprana, durante la Lesiones producidas por el engrosamiento de la íntima y
infancia. la acumulación de lípidos.

Compuestas principalmente por macrófagos espumosos Color parduzco amarillento, elevadas.

llenos de lípidos.
Varían de tamaño y pueden fusionarse entre sí para
Máculas amarillentas, planas y pequeñas. formar masas de mayor tamaño.

Pueden evolucionar hasta formar placas (no todas llegan Se forman en los puntos de ramificación vascular y como
a evolucionar). consecuencia de un trastorno en el flujo sanguíneo
(turbulento).
Presentes cerca de las bifurcaciones vasculares.
Comienzan como focales pero luego crecen y se vuelven
más numerosas y ampliamente distribuídas.

PROCESO DE ATEROGÉNESIS

1) LESIÓN ENDOTELIAL: las lesiones iniciales comienzan en el endotelio. La

cronicidad de estas lesiones generan la disfunción endotelial, produciendo
una mayor permeabilidad, un aumento de la lesión de leucocitos y una
expresión genética alterada.

Las causas más importantes de la disfunción endotelial son: alteraciones

hemodinámicas, hipercolesterolemia e inflamación.

2) ACUMULACIÓN DE LIPOPROTEÍNAS: sobre todo LDL y sus

formas oxidadas en la pared vascular.

3) ADHESIÓN DE MONOCITOS: al endotelio, seguida de su

migración a la íntima y su transformación en macrófagos y
células espumosas.

4) ADHESIÓN PLAQUETARIA.

5) LIBERACIÓN DE FACTORES por parte de las plaquetas,

macrófagos y células parietales activados, que inducen el
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 reclutamiento de CML de la media o de precursores circulantes.

6) PROLIFERACIÓN DE CML Y PRODUCCIÓN DE MEC: hacen que una estría grasa se convierta en un ateroma
maduro y favorecen el progresivo crecimiento de las lesiones ateroscleróticas.

7) RECLUTAMIENTO DE LINFOCITOS T.

8) ACUMULACIÓN DE LÍPIDOS, tanto extracelularmente como dentro de macrófagos y CML.

9) CALCIFICACIÓN DE LA MEC y desechos necróticos.

Desde el punto de vista estructural, las placas de ateromas pueden ser…

PLACAS INESTABLES: presentan numerosos macrófagos activados y material lipídico. Poseen una cubierta con escasas
CML, pocas células inflamatorias (linfocitos T) y una delgada capa fibrosa.

PLACAS ESTABLES: presenta un centro lipídico con células espumosas, una gruesa capa fibrosa, con mayor cantidad de
CML y ausencia de células inflamatorias.

Una placa inestable puede transformarse en

estable y viceversa.

RECORDAR que esto se trata de un proceso

inflamatorio, el cual lleva al vaso que sufrió una
lesión a repararse.

Esta reparación consiste en una cicatrización,

donde primero se forma tejido de granulación y
luego tejido fibroso.

También es importante recordar que

esta placa sobresale hacia la luz del
vaso.

Clínicamente una gran placa puede

generar obstrucción, trombosis e incluso
desencadenar un infarto que termine
con la muerte del paciente.

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→ ATEROTROMBOSIS

Es un proceso de lesión mecánica, inflamación, reparación y cicatrización, desequilibrada por factores de riesgo.

Ese proceso tiene lugar en un territorio delicado: ese desequilibrio tiene importantes consecuencias fisiopatológicas.

PERSONAJES IMPORTANTES:

Arterias afectadas por la aterosclerosis:

- elásticas (aorta, carótidas, ilíacas)
- musculares de mediano calibre (coronarias y poplíteas)
- Sintomáticas (arterias que irrigan corazón, encéfalo, riñones, extremidades inferiores e intestino grueso)

Distribución (en orden descendente):

- Aorta abdominal (alrededor de orígenes –ostia- de ramas principales)
- Arterias coronarias
- Arterias poplíteas
- Arterias torácicas descendentes
- Arteria Carótida Interna
- Vasos del polígono de Willis
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La ATEROESCLEROSIS produce…

- lenta y progresiva oclusión arterial

- Angina
- Fibrosis isquémica del miocardio
- Demencia arteriosclerótica
- Claudicación de miembros inferiores
- Angina intestinal
- Infarto del sector del ángulo esplénico del colon, “divisoria de aguas de irrigación intestinal”
- Disfunción eréctil: Es la principal causa de impotencia en personas mayores de 40 años.

Complicaciones de los ateromas:

● Calcificación
● Ruptura o ulceración
● Ateroembolia (émbolos de colesterol)
● Trombosis
● Dilatación aneurismática
● Oclusión súbita arterial por:
○ Ruptura de placas: trombosis, ateroembolización,
○ Hemorragias intraplacas: Infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, gangrena del intestino.
● Adelgazamiento de paredes arteriales (aneurismas arterioscleróticos)

FACTORES QUE PROMUEVEN INFLAMACIÓN O ATEROSCLEROSIS POR LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

● Niveles elevados y modificados de colesterol LDL.

● Presencia de radicales libres favorecidos por el hábito de fumar.
● HTA
● Diabetes mellitus
● Alteraciones genéticas
● Niveles elevados de homocisteína
● Infecciones por herpes virus y chlamydia pneumonia

→ Hipercolesterolemia

La principal causa de daño a nivel endotelial es la molécula de LDL colesterol modificado por oxidación, glicación
(diabetes), agregación o asociados a protein- glicanos.

Cuando las partículas de colesterol LDL son atrapadas en el endotelio, sufren oxidaciones progresivas, y son captadas por
los macrófagos que posteriormente forman células espumosas que a su vez liberan una serie de sustancias que pueden
perpetuar la inflamación y modificación de las moléculas de colesterol LDL.

El colesterol se deposita dentro de las placas de ateroma cuando las concentraciones de las lipoproteínas de baja
densidad o LDL son altas.

Las células de la pared arterial interpretan este depósito como una invasión y excitan al sistema inmune que provoca una
inflamación.

Las células inmunitarias excitadas son los monocitos circulantes que penetran en la pared de la arteria, se transforman
en macrófagos y comienzan a fagocitar partículas LDL, convirtiéndose en células espumosas.

La inflamación forma también una cápsula de tejido fibroso entre la placa de ateroma y la arteria.

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Conforme avanza la placa de ateroma, se produce un estrechamiento o estenosis de la arteria, inicialmente parcial, hasta
evolucionar a una completa obstrucción.

Cuando las partículas de colesterol LDL son atrapadas en el endotelio, sufren oxidaciones progresivas, y son captadas por
los macrófagos que posteriormente forman células espumosas que a su vez liberan una serie de sustancias que pueden
perpetuar la inflamación y modificación de las moléculas de colesterol LDL.

→ Homocisteina

La homocisteína es tóxica para el endotelio, tiene efecto protrombótico, aumenta la producción de colágeno y disminuye
la disponibilidad de óxido nítrico.

FACTORES DE RIESGO

Principales factores de riesgo Principales factores de riesgo Factores de riesgo cuestionables

modificables no modificables

Hiperlipidemia (hipercolesterolemia) Edad avanzada Leve consumo de alcohol (aumenta

Hipertensión Sexo HDL)
Hábito de fumar Antecedentes familiares Dieta (grasas no saturadas, altos
Alteraciones genéticas carbohidratos)
Diabetes mellitus
Homocisteína
Lipoproteína (a) (forma anómala de
LDL)
Obesidad
Inactividad física
Deficiencia estrogénica
postmenopáusica
Estrés (Personalidad Tipo A)

ATEROESCLEROSIS

ESTRÍA ADIPOSA PLACA FIBROSA PLACA COMPLICADA

Lípidos acumulados en células Proliferación celular cicatrizal Ulceración y trombosis

miointimales alrededor de depósitos de grasa que Posibilidad de embolización
Ubicua y banal pueden haberse necrosado. Hemorragia en pequeños vasos
Si el tejido vecino continúa intraplaca y expansión
rompiéndose y cicatrizando se torna Bloqueo de flujo de nutrientes a la
placa complicada. media, adelgazándola.

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 PLACA COMPLICADA

← en la imagen se observan algunas características

histológicas de la placa complicada.

Es importante destacar…

Cuando se produce la ruptura de los cristales de

colesterol, estos se liberan a la circulación y puede
desencadenar una aterotrombosis.

En la imagen de la derecha se observa (indicado con la flecha) un

vaso renal con cristales de colesterol en su luz. Esto es una
aterotrombosis.

CAMBIOS AGUDOS EN LA PLACA

● Rotura focal o ulceración de la superficie luminal

● Inducción de trombosis focal
● Descarga de productos de desecho produciendo microembolias
● Hemorragia intraplaca
● Posible expansión del volumen

CONCEPTOS CLAVES ATEROSCLEROSIS !!

Enfermedad propia de la íntima compuesta por una cubierta o capa fibrosa y un núcleo ateromatoso.

Los constituyentes de la placa comprenden células de músculo liso, lípidos y restos necróticos.

La aterogenia depende de la interacción de la lesión vascular y la inflamación

Los numerosos factores de riesgo de aterosclerosis causan disfunción de células endoteliales e influyen en el
reclutamiento y la estimulación de las células inflamatorias y las musculares lisas.

Las placas ateroescleróticas se desarrollan y crecen lentamente durante décadas.

Las placas estables pueden producir síntomas por isquemia crónica por estenosis de las luces vasculares.

Las placas inestables inducen complicaciones isquémicas muy graves, potencialmente mortales relacionadas con

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 ruptura aguda, trombosis o embolización.

Las placas estables tienden a presentar una cubierta fibrosa densa, mínima acumulación de lípidos y escasa
inflamación.

Las placas inestables “vulnerables” tienen cubiertas delgadas, núcleos lipídicos grandes e infiltrados inflamatorios
relativamente densos.

ISQUEMIA AGUDA EXTREMIDADES

Es el síndrome resultante de la interrupción más o menos brusca del flujo arterial de una extremidad, ya sea por
embolia, trombosis u otra causa.

Cuando una arteria se ocluye agudamente aparece una isquemia importante de los tejidos situados distalmente a la
obstrucción y constituye una emergencia médica, de hecho es la urgencia vascular más frecuente.

ETIOLOGÍA

● EMBOLIA ARTERIAL (80%).

○ CARDÍACA – 80- 90%
○ Accidente por fibrilación auricular (50%).
○ Valvulopatía- (Estenosis Mitral).
○ IAM.
○ Otras.
● ARTERIAL : Placa de ateroma. Ateroembolismo. Trombo aneurismático.
● VENOSA (PARADÓJICA) raras (foramen oval persistente).
● TROMBOSIS ARTERIAL “IN SITU” (20%).
● ARTERIOSCLEROSIS.
● TRAUMATISMO.
● ANEURISMA.
● YATROGÉNICA (cateterismo percutáneo).
● DISECCIÓN
● OTRAS: drogas, vasculitis...

La ISQUEMIA AGUDA EXTREMIDADES es también conocida como “enfermedad de las 5 p”

● “PAIN”: DOLOR de instauración brusca.

● “PARESTHESIAS”: alteración de la SENSIBILIDAD- ANESTESIA: indicador de gravedad.
● “PALLOR”: PALIDEZ o CIANOSIS.
● “PULSELESSNESS”: Ausencia de pulsos, localiza la obstrucción en el árbol arterial.
● “PARÁLISIS”: alteración de la función MOTORA. Indicador de gravedad.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ETIOLOGÍA

● ECV embólica de origen cardíaco.

● Ateromatosis de troncos supraaórticos (TSA)- especialmente carótida y vertebral
● Pacientes con ateromatosis intracraneal.
● Pacientes con enfermedad vascular no ateromatosa:
● Arteriopatía secundaria a procesos infecciosos.
● Drogas.
● Anticonceptivos orales.

La ateromatosis de los troncos supraaórticos (especialmente arterias carótida y vertebral) constituye una de las causas
más frecuentes de ECV isquémica, ya sea en forma de accidentes isquémicos transitorios (AIT) o infartos cerebrales.

Entendemos por AIT aquel déficit neurológico que se recupera antes de las 24 horas de evolución.

→ ECV CAROTÍDEA

1. Trastornos motores: parálisis/ paresia de 1 o ambos miembros del mismo lado. Frecuente participación de la
cara.
2. Trastornos sensitivos: hipoestesia/ parestesia en forma de entumecimiento u hormigueo de 1 o ambos
miembros del mismo lado, en ocasiones implicada la cara.
3. Trastornos del lenguaje: disartria, disfasia/ afasia, trastornos del cálculo.
4. Trastornos visuales: amaurosis fugaz, ambliopía unilateral

→ ECV VERTEBRAL

1. Trastornos motores: parálisis/paresia en 1 o más miembros en cualquier combinación.

2. Trastornos sensitivos: cualquier combinación, frecuente afectación de los lados de la cara, boca, lengua.
3. Trastornos visuales: ceguera bilateral transitoria. Ambliopía bilateral.
4. Trastornos posturales y del equilibrio: inestabilidad y ataxia no relacionada a vértigo.

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