Revista Médico-Científica de

91
la Secretaría de Salud Jalisco
Artículo original

Propuesta de listado de cotejo para atención integral de la

paciente obstétrica con espectro clínico de dengue 2020

Rodríguez-Chávez, J.L.(1), Bañuelos-Franco A.(2) Becerra-Mora, N.G.(3), Esquivi as-Sandoval, J.G.(3), Fuentes-Cuevas P.P.(3),
García-Bahena S.(3), Gutiérrez-Sánchez E.F.(3), Díaz Santana- Bustamante D.E. (4), Orangel-Olmedo L. (5)

(1) Titular posgrado en Ginecología y Obstetricia. Unidad de Investigación y alta complejidad en Obstetricia; (2) Jefe de División
Ginecología y Obstetricia. Unidad de Investigación y alta complejidad en Obstetricia; (3) Médico residente Ginecología y obstetricia;
(4) Jefe del Departamento de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital General de Occidente, Secretaría de Salud Jalisco; (5)
Médico Epidemiólogo del Hospital General de Occidente.

Resumen Summary
El dengue grave durante el embarazo se asocia con Severe dengue during pregnancy is associated
un alto riesgo de estado fetal incierto, parto por with a high risk of uncertain fetal status, cesarean
cesárea y mortalidad materna y potencialmente un delivery, and maternal mortality, and potentially an
mayor riesgo de hemorragia obstétrica, preeclampsia increased risk of obstetric hemorrhage, preeclampsia,
y eclampsia. Dengue es una enfermedad infecciosa and eclampsia. Dengue is a systemic and dynamic
sistémica y dinámica. El diagnóstico prenatal permite infectious disease. Prenatal diagnosis allows treatment
planear el tratamiento siempre a favor de un enfoque planning always in favor of a multidisciplinary and
multidisciplinario e individualizado. Se estandarizaron individualized approach. Statutes of clinical approach
estatutos de acercamiento clínico en Dengue en el entorno in Dengue were standardized in the perinatal maternal
de salud materno perinatal, creando un listado de cotejo health setting creating a checklist and a new trend of
y una nueva tendencia de sistema de alerta o advertencia obstetric early warning or warning system.
temprana obstétrica.
Key Word: Dengue, obstetrics care, MEOWS, Check
Palabras clave: Dengue, atención obstétrica, MEOWS, list.
listado de cotejo

Estado del arte

Las enfermedades infecciosas se han convertido en una de de embarazadas con fiebre por dengue y dengue
las principales causas de mortalidad durante el embarazo hemorrágico.1
que contribuye a un estimado 15% de muertes maternas.
Introducción
Hay evidencia de que los resultados maternos y perinatales
de la fiebre por dengue se correlacionan con gravedad de En un estudio retrospectivo, multicéntrico el Dr. Machain
la enfermedad según la clasificación de la OMS. y colaboradores en nueve hospitales del Golfo de México
(Tabasco, Tamaulipas, Veracruz) (2013 enero-octubre)
Desafortunadamente, (Rogerson 2018; Singla 2015) estas reportaron 82 casos (54 Fiebre por Dengue, 15 con datos
infecciones están asociadas con una mayor gravedad de alarma y 13 dengue grave)
durante el embarazo y peores resultados materno-fetales,
un problema alarmante que recientemente ha salido a la Proporcionaron la evidencia que el dengue grave durante
luz y actualmente se está estudiado sistemáticamente. el embarazo, se asocia con un alto riesgo de estado
fetal incierto, parto por cesárea y mortalidad materna y
Ong. et al. (2007) Informó una mayor tasa de fatalidad potencialmente un mayor riesgo de hemorragia obstétrica,
(5.4%) entre adultos en relación con el grupo vulnerable preeclampsia y eclampsia.

Recibido: 04/07/2020
Año 8 • Número 2 • Mayo-Agosto de 2021• RevSalJal Aceptado: 28/06/2021
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En contraste, el dengue no severo no se asoció con ningún • Dengue con Signos de alarma: Paciente que cumple
aparente adverso materno, fetal, o resultados neonatales con la anterior definición y además presenta cualquiera
aparte de la presencia de síntomas característicos del de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal
dengue en la población general.2 intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea,
somnolencia y/o irritabilidad, hipotensión postural,
En consecuencia, se ha estimado que se asocia con aborto hepatomegalia dolorosa > 2 cms., disminución de
(3.8%), síndrome de parto pretérmino (41%), hematoma la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias
retroplacentario (1.9%), muerte fetal in útero (3.8%), en mucosas, caída abrupta de plaquetas (<100.000)
estado fetal incierto (7.5%) nacimiento prematuro (9.6%), asociada a hemoconcentración.
hemorragia durante el parto (9.3%), muerte neonatal (1.9%)
y se ha detectado su transmisión materno fetal en 5.3%. Caso probable de Dengue Grave: Paciente procedente
de área endémica que Cumple con cualquiera de las
Definición manifestaciones graves de dengue que se mencionan a
Dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica continuación:
causada por un arbovirus del cual existen 4 serotipos.
La infección puede manifestarse asintomática o con un • Extravasación severa de plasma: Que conduce a
espectro clínico amplio, que incluye manifestaciones graves Síndrome de choque por dengue o acumulo de
y no graves; después del período de incubación de 4 a 10 líquidos con dificultad respiratoria.
días, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres • Hemorragias Severas: Paciente con enfermedad
fases: Febril, Crítica y Recuperación.3 febril aguda, que presenta hemorragias severas con
compromiso hemodinámico.
Es así como se definen diversas formas clínicas: dengue sin • Daño grave de órganos: Paciente con enfermedad febril
signos de alarma, dengue con signos de alarma, y el dengue aguda y que presente signos clínicos o paraclínicos de
grave donde se encuentran incluidos el síndrome de choque daño severo de órganos como: miocarditis, encefalitis,
dengue (SCD) y otras complicaciones del dengue como hepatitis (transaminasas >1,000), colecistitis alitiásica,
miocarditis, encefalitis, hepatitis, las cuales se asocian con insuficiencia renal aguda y afección de otros órganos.
mayor mortalidad.
Mortalidad por Dengue: Es la muerte de un caso
Dengue Grave: Los casos de dengue grave están probable de dengue grave con diagnóstico confirmado
caracterizados por extravasación severa de plasma que por laboratorio: muestra de suero para IgM ELISA,
llevan al paciente a Shock por dengue, o también existen aislamiento viral o PCR en suero y tejidos e histopatología
las formas clínicas que por no ser tan frecuentes reciben compatible. Todo caso probable que fallece con
el nombre de “atípicas”, u otras complicaciones por dengue diagnóstico clínico de dengue grave sin muestra adecuada
que resultan del compromiso intenso de un órgano o de tejido y de suero para realizar pruebas virológicas, será
sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por considerado por el nivel nacional como caso compatible
dengue, así como el compromiso renal con insuficiencia de muerte por dengue y representa una falla del sistema
renal aguda, y otras manifestaciones que también se asocian de vigilancia epidemiológica.
a mortalidad como pancreatitis, coagulación intravascular
diseminada, etc.
Epidemiologia
En el transcurso de 2019, las Américas informaron
A partir del año 2010, las definiciones de caso para este
colectivamente 3,139,335 casos de infección por el virus
evento, se agrupan en tres: Dengue, Dengue grave y
del dengue (DENV)4 y, como se esperaba, en 2020,
Mortalidad por Dengue, teniendo en cuenta la nueva
clasificación de la OMS vigente. el dengue y el COVID-19 ahora han comenzado a
superponerse dentro de la región y otros continentes.5
Conceptos
Caso probable de Dengue: Paciente procedente de área Comportamiento mundial, nacional y regional
endémica que cumple con la definición de dengue con o sin Recientemente, investigadores brasileños (Lorenz 2020)
signos de alarma. han modelado escenarios hipotéticos para la fiebre del
dengue y la co-emergencia COVID-19. 6 Sin embargo,
• Dengue sin signos de alarma: enfermedad febril hasta ahora no se han publicado datos concluyentes sobre
aguda (<7 días) en la que se observan dos o más de las la superposición de enfermedades. Las intervenciones
siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retroocular, intensas, especialmente en ciertas áreas, pueden ayudar a
mialgias, artralgias, erupción o rash. mantener la incidencia del dengue en niveles más bajos.

RevSalJal • Año 8 • Número 2 • Mayo-Agosto de 2021

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paciente obstétrica con espectro clínico de dengue 2020 93

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), y dengue grave 5 nuevos casos totalizando 30 casos y
causada por el coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del el total confirmado de 495 pacientes. Históricamente
síndrome respiratorio agudo severo, se ha extendido en 2019 DNG 7,713, DCSA 2,581, DG 1,433, DCSA *
rápidamente por toda América Latina, una región DG 4,014 total confirmados 11,727 casos reportando
barrida por múltiples epidemias previas y en curso. 49 defunciones y letalidad de 1.22. Denotando mayor
Existen preocupaciones importantes de que la llegada de prevalencia del serotipo 2 (DENV- 2). 8
COVID-19 se está superponiendo actualmente con otros
virus, particularmente el dengue, en varias regiones de Sistematización y acercamiento clínico
endoepidemia en América del Sur. 7 El diagnóstico prenatal permite planear el tratamiento
siempre a favor de un enfoque multidisciplinario e
Como ambas condiciones pueden conducir a resultados individualizado,
fatales, especialmente en pacientes con comorbilidades
crónicas, la superposición de infecciones y la ocurrencia Dentro del marco del desarrollo del instrumento se
conjunta pueden aumentar el número de pacientes que postuló: Las acciones más relevantes que puedan cambiar
requieren cuidados intensivos y ventilación mecánica. En el desenlace. Redactamos frases cortas, las cuales sean
regiones como el Valle del Cauca, se debe reflexionar sobre fáciles de leer en voz alta y de llevar a cabo. Evaluamos
la preparación intensiva para tales escenarios, y se deben las acciones en términos de impacto sobre la aplicabilidad
realizar más estudios para abordar esta cuestión crítica de de la lista, manteniendo un balance entre el contenido
manera oportuna. y la complejidad. Manteniendo altos estándares en su
configuración.
No continuar con los programas de vigilancia de tales
enfermedades concurrentes y reubicar esfuerzos y recursos Nuestro claustro de expertos seleccionó procesos y
excesivos en la contención de COVID-19, puede afectar de manejo médico, que generan un valor agregado en
severamente el sistema de salud pública como resultado de la atención del evento de dengue, basado en la mejor
la desaceleración de la atención médica. evidencia científica disponible. Se ajustó el MEOWS
al entorno de nuestras pacientes (figura 1), sumado el
Panorama epidemiológico del dengue en Jalisco en rubro de monitoreo fetal intraparto e índice de choque.
la semana epidemiológica No. 22 reporto Dengue no (Rodríguez-Chávez 2020 “Nuevo modelo de alerta
grave (DNG) 94 casos nuevos (395 en total), dengue con temprana en obstetricia en pacientes del Occidente de
signos de alarma (DCSA) 6 casos nuevos (70 en total) México”. On press).

Figura 1.
MEOWS modificado
MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Score) modificado HGO (Rdz-Chávez 2020)
Puntos 2 1 0 1 2 puntaje
TAS mmHg <90 91-100 101-129 130-149 >150
V
TAD mmhg <55 56-70 71-80 81-90 >91
A TAM mmhg 67 68-80 81-96 97-110 111
R Indice choque 0.5 0.6-0.9 >1
I FC lpm <40 41-50 51-100 101-119 <120
A FR rpm <9 10-15 16-20 21-24 >25

B Saturación 02 <93 93-95 96-100

Temperatura (c°) <35 35.1-36 36-37.9 >38
L
FCF <100 101-109 110-160 161-179 >180
E
Dolor 0-1 2-3 >4
AVPU (respuesta) Sin respuesta Alerta voz Dolor
Resultado
Puntaje: 0-1 MONITOREO >2 ACCIÓN

Adaptación 2020. Unidad de Investigación y alta complejidad en Obstetricia por el Dr. José Luis Rodríguez Chávez. Modificado del manuscrito
Friedman (2018) Implementing Obstetric Early Warning Systems Am J Perinatol Rep 2018;8:e79–e84.

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Los sistemas de advertencia temprana (SAT) se han Advertencia Temprana Materna (AATM) y el Sistema de
usado desde 1999 en la población general de pacientes Advertencia Temprana Materna de Irlanda (SATMI). A
para identificar el deterioro clínico (Goldhill, DR. 1999). los efectos de este artículo, todos los puntajes y sistemas
Se ha recomendado el Sistema de Advertencia Temprana de advertencia temprana en la población obstétrica se
Materna (SATM) con el objetivo de reducir la morbilidad conocen como Puntaje de Advertencia Temprana Materna
y mortalidad materna y mejorar los resultados clínicos (PATM), a menos que se especifique lo contrario.9-10
(Knight M, 2016). Los SATM rastrean los parámetros
Innovación
fisiológicos y la morbilidad en evolución, y una vez que
se alcanza un umbral predeterminado, desencadena la Se generó esta herramienta de uso inter y multidisciplinar,
evaluación por un profesional de la salud. El profesional (Figura 2) con alto impacto en optimizar el proceso de
de la salud determina la evaluación, el tratamiento o la atención integral por espectro clínico de dengue durante
intervención adicional según sea necesario. Actualmente el embarazo, parto y puerperio; basado en un flujograma
se utilizan muchas variaciones de los SAT obstétricos: con temporalidad acorde al trimestre de la gestación en
tales como el Sistema de Advertencia Temprana Obstétrica el momento acmé, equipo de actuación y trazabilidad de
Modificada (SATOM), la herramienta de Activación de procesos.

Figura 2 .
Flujograma de asignación Dengue en obstetricia
Estado clínico Wh? Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3
Equipo Multi/inter-disciplinar Equipo Multi/inter-disciplinar Equipo Multi/inter-disciplinar
¿Quién?
(GO-ARO-MMF) (GO-ARO-MMF) (GO-ARO-MMF)
Urgencias Ginecología y Urgencias Ginecología y Urgencias Ginecología y
Fiebre por Dengue. Obstetricia Obstetricia Obstetricia
Sin comorbilidades Alto Riesgo Obstétrico (ARO) Alto Riesgo Obstétrico (ARO) Alto Riesgo Obstétrico (ARO)
¿Donde?
Unidad de Alta Complejidad Unidad de Alta Complejidad Unidad de Alta Complejidad
(UACO) (UACO) (UACO)
Fisiología Obstétrica (FO) Fisiología Obstétrica (FO) Fisiología Obstétrica (FO)
Equipo Multi/inter-disciplinar Equipo Multi/inter-disciplinar Equipo Multi/inter-disciplinar
Dengue con signos ¿Quién?
(ARO-MMF) (ARO-MMF) (ARO-MMF)
alarma.
Alto Riesgo Obstétrico (ARO) Alto Riesgo Obstétrico (ARO) Alto Riesgo Obstétrico (ARO)
Unidad de Alta Complejidad Unidad de Alta Complejidad Unidad de Alta Complejidad
Sin comorbilidades ¿Donde?
(UACO) (UACO) (UACO)
Con comorbilidades
Fisiología Obstétrica (FO) Fisiología Obstétrica (FO) Fisiología Obstétrica (FO)
Equipo Multi/inter-disciplinar Equipo Multi/inter-disciplinar Equipo Multi/inter-disciplinar
¿Quién?
(ARO-MMF-MI-UCIO-UTI) (ARO-MMF-MI-UCIO-UTI) (ARO-MMF-MI-UCIO-UTI)
Dengue Alto Riesgo Obstétrico (ARO) Alto Riesgo Obstétrico (ARO) Alto Riesgo Obstétrico (ARO)
hemorrágico. Unidad de Alta Complejidad Unidad de Alta Complejidad Unidad de Alta Complejidad
Síndrome de (UACO) (UACO) (UACO)
choque por Dengue. ¿Donde? Unidad de Cuidados Unidad de Cuidados Unidad de Cuidados
Sin comorbilidades Intensivos Intensivos Intensivos
(Obstétricos-Polivalente) (Obstétricos-Polivalente) (Obstétricos-Polivalente)
(UCIO-UTI) (UCIO-UTI) (UCIO-UTI)

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paciente obstétrica con espectro clínico de dengue 2020 95

Estado clínico Wh? Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3

Equipo Multi/inter-disciplinar Equipo Multi/inter-disciplinar

¿Quién? No aplica
(GO-ARO-MMF-Neonatología) (GO-ARO-MMF-Neonatología)

*Tocoquirurgica *Tocoquirurgica
Trabajo de parto.
Alto Riesgo Obstétrico (ARO) Alto Riesgo Obstétrico (ARO)
Unidad de Alta Complejidad Unidad de Alta Complejidad
*Parto.
(UACO) (UACO)
*Cesárea. ¿Donde? No aplica
Unidad de Cuidados Unidad de Cuidados
Intensivos Intensivos
(Obstétricos-Polivalente) (Obstétricos-Polivalente)
(UCIO-UTI) (UCIO-UTI)

Equipo Multi/inter-disciplinar
¿Quién? No aplica No aplica
(GO-ARO-MMF)

*Tocoquirurgica
Alto Riesgo Obstétrico (ARO)
Aborto en evolución Unidad de Alta Complejidad
(UACO)
¿Donde? No aplica No aplica
Unidad de Cuidados
Intensivos
(Obstétricos-Polivalente)
(UCIO-UTI)

Fuente: Adaptación 2020. Unidad de Investigación y alta complejidad en Obstetricia por el Dr. José Luis Rodríguez Chávez. Modificado del
manuscrito Ministry of Health–Sri Lanka (2019) Guidelines for Clinical Management of Dengue Infection in Pregnancy.

Además de estandarizar estatutos de acercamiento clínico de medir con una reducción significativa en la demora
en Dengue en el entorno de salud materno perinatal diagnostica, terapéutica y optimizando resultados
(figura 3) pautado por la Unidad de Investigación y Alta perinatales. 12 Nuestra propuesta demuestra un ejemplo
Complejidad en Obstetricia del servicio de Ginecología y de los efectos positivos en la trazabilidad de la gestión
Obstetricia del Hospital General de Occidente. de pacientes de alta complejidad en obstetricia. (Figura
Listado de cotejo 4)
El objetivo de este paradigma es proporcionar una
herramienta sobre el tratamiento de infección por Dengue Acciones de información, educación y comunicación.
virus en el contexto de alta complejidad obstétrica. Este recurso educativo y de buenas prácticas, está
disponible en el aula 2.0 de capacitación de la Secretaria
Hoy en día disponemos de mecanismos e instrumentos de Salud Jalisco en el curso digital “Capacitación para
que nos permiten tener mayor capacidad de respuesta la atención en Dengue para segundo y tercer nivel de
para mejorar no sólo la atención prenatal, sino también atención” (http://siev.ssj.gob.mx/). Recomendamos
el entorno en el que se desarrollan el evento agudo y las que recurras a los lineamientos y procedimientos
complicaciones médico-clínico-quirúrgicas traducidas en dictados por nuestra institución y que al preparar tu
asistencia obstétrica hospitalaria altamente especializada transición de lo presencial a lo digital te sean útiles los
en el manejo de complicaciones graves. 11 siguientes recursos: educativos, cursos, guías, webinars,
repositorios, estrategias, experiencias y mucho más,
Este instrumento basado en una lista de verificación; es para hacer frente a este gran reto y los que están por
factible de implementar, de bajo costo, rápida y simple venir.

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Discusión y conclusiones

Generaremos a corto plazo una herramienta digital, Las consecuencias para la salud del Dengue durante
para el fácil y expedito uso en red para compartir a nivel el embarazo no se comprenden o conocen bien y
intrahospitalario y alertar al resto del equipo de respuesta los estudios que han investigado este problema han
inmediata y entornos que requieran traslado a unidades producido resultados variables, por ello la necesidad
de alta especialidad. imperante de procesos que minimicen el riesgo
de morbimortalidad de este grupo vulnerable de
Inclusión de herramientas actuales, asequibles, en vísperas población.
de sumar nuevas propuestas y adaptar al constante
crecimiento científico en este tópico.
Contacto: Unidad de Investigación en Ginecología y Alto
Esta lista de verificación reúne prácticas de base científica Riesgo Obstétrico.
organizadas en cuatro pausas diferenciadas. Tomando Dirección postal: Av. Zoquipan 1050 Col. Zoquipan,
como base las directrices de la Organización Mundial de Zapopan, Jalisco
la Salud, ayudará a prevenir una las principales causas de CP: 45170. Tel:01(33)30306300.
muerte materna, morbilidad y muerte neonatal que es E-mail: unidad.inv.obgyn.aro.hgo.2015@gmail.com
sepsis.

Figura 3.

Fuente: Unidad de Investigación y Alta Complejidad Obstétrica (2020) Hospital General de Occidente.

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 Propuesta de listado de cotejo para atención integral de la
paciente obstétrica con espectro clínico de dengue 2020 97

Figura 4.
Check list- listado de cotejo

Fuente: Unidad de Investigación y Alta Complejidad Obstétrica (2020) Hospital General de Occidente.
Pie de figura: (abreviaturas)
T °C (temperatura en grados centígrados -Celsius-), Hto (hematocrito), PcoC (Presión colodosmotica calculada), TAM (Tensión Arterial Media),
GCS (Glasgow Coma Score), q-SOFA (Quick Sequential Organ Failure Assessment Score), MEOWS (Modified Early Obstetrics Warning Score), sdg
(semanas de gestación), PISE (Peso Ideal Sin Embarazo), PICE (Peso Ideal Con Embarazo), DM (Diabetes Mellitus), DMG (Diabetes Mellitus
Gestacional), HAS (Hipertensión Arterial Sistémica), PE (Pre-eclampsia), PGR(Perdidas Gestacionales Recurrentes) # (número de), QS (química
sanguínea), PFH (pruebas de función hepática), EGO (examen general de orina), ES (electrolitos séricos), RFA (reactantes de fase aguda),
Trioplex RT-PCR (Proteína C Reactiva en tiempo real), NS1 (antígeno NS1). Eco POCUS (Point of Care Ultrasound), LUS (Lung Ultrasound
Score), FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma Scan), UGO (Urgencias Ginecología y Obstetricia), TOCOQX (Tococirugía), ARO (Alto
Riesgo Obstétrico), UCIO (Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos), UTI (Unidad de Terapia Intensiva), ml/kg/hr (mililitros/kilogramo/hora),
BAT (Balance Acumulado Total), CE (Concentrado Eritrocitario), PLT (Plaquetas), PFC (Plasma Fresco Congelado), UCIN (Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales), MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

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