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Dr. Steven Tapia Villacis, Dr. Julio Medina.

22 de febrero de 2024
 

ENCEFALITIS EQUINA DEL OESTE (EEO)
CONTEXTO Y CONSIDERACIONES PARA SU ABORDAJE
EN EL DIA MUNDIAL DE LAS ENCEFALITIS (22 DE FEBRERO DE 2024 - URUGUAY)


       

Dr. Steven

Tapia Villacis    
, Dr. Julio Medina
(1) (2)

 ­€
Asistente de la Unidad Académica  Infecciosas, Fac. de Medicina, UdelaR.
de Enfermedades
(1)

Dr.Prof. de laTapia
Unidad Académica de Enfermedades Infecciosas. Fac. de Medicina, UdelaR
(2)
Steven Villacis, Dr. Julio Medina.

22 de febrero de 2024
Encefalitis Equina del Oeste (EEO) 22 de Febrero de 2024

INTRODUCCIÓN sostenida. Los principales hospe-

deros que ejercen de reservorio
La infección por Encefalitis (o Encefalomiel-
son las aves paseriformes, aunque
itis) Equina del Oeste (EEO) es una zoon-
osis arboviral producida por un Alphavirus pequeños mamíferos pequeños se
de la familia Togaviridae. Se han descrito han identificado como hospederos
3 virus asociados: VEEO (Virus de la ence- eficientes.
falitis equina del oeste), VEEE –(Virus de la
Ciclo epizoótico o epidémico: Tiene
encefalitis equina del este) y el VEEV (Virus
carácter estacional (ocurre primavera-ve-
de la encefalitis equina venezolana). Se
rano) y coincide con la estación lluviosa y
trata de un virus esférico de 60-65 nm, de
el aumento de la proliferación vectorial.
ARN de cadena simple, con envoltura. Se
Este aumento de circulación rompe el ciclo
reconocen varios linajes virales distribui-
endémico favoreciendo la transmisión a
dos a lo largo del continente americano,
equinos y humanos ocasionando así un
con dos linajes genéticos primarios identi-
brote epidémico.
ficados: los grupos A y B, siendo este últi-
mo diversificado en tres sublinajes (B1-B3).

EPIDEMIOLOGÍA
Se han descrito 2 tipos de transmisión:

1) vectorial a través de la picadura de

mosquitos del género Culex spp y Aedes
spp, la especie varía según localización
geográfica, en nuestro medio Culex quinq-
uefasciatus o Culex pipiens (llamado mos- La infección por Encefalomielitis Equina
quito doméstico o común) y Ochlerotatus del Oeste (EEO) en equinos precede a
albifasciatus o Aedes albifasciatus actu- las infecciones humanas, sirviendo estos
arían como vectores. casos equinos como eventos centinela. La
transmisión a humanos ocurre a través de
2) transplacentaria, reportada de forma la picadura del mosquito que previamen-
excepcional debido a la viremia que se te picó a aves o roedores portadores del
puede producir durante el embarazo. No virus. Tanto los caballos como los huma-
se plantea transmisión durante el canal de
nos se consideran hospederos incidenta-
parto.
les ineficientes para la propagación del
Presenta un patrón de transmisión en virus, dado que no desarrollan una viremia
2 ciclos en relación con la relación vec- suficientemente alta como para infectar a
tor-hospedero: mosquitos previamente no expuestos al
virus.
▶ Ciclo enzoótico o endémico: Los
virus circulan entre los vectores A nivel internacional, la investigación sobre
zoofílicos y sus reservorios natura- la incidencia de EEO es limitada, en Esta-
les manteniendo una transmisión dos Unidos durante el período 1964-2002,

3
Encefalitis Equina del Oeste (EEO) 22 de Febrero de 2024

se notificaron en promedio de 18 casos FISIOPATOLOGÍA

anuales en humanos. En Sudamérica, el
Tras la inoculación por la picadura de un
virus EEO fue aislado por primera vez en
mosquito infectado, el virus de la ence-
1933. En Argentina, se han documentado
falomielitis equina del oeste se replica
epizootias equinas, particularmente en las
inicialmente en el tejido subcutáneo del
regiones templadas del norte-central, con
hospedador. Posteriormente, se disemi-
dos brotes significativos ocurridos durante
na hacia los ganglios linfáticos regionales,
los veranos de 1972-73 y 1982-83, afec-
generando viremia. Si la carga viral es sufi-
tando extensas áreas hasta Mendoza, San
cientemente alta, puede cruzar la barrera
Juan por el oeste, y Río Negro por el sur.
hematoencefálica mediante la infiltración
Estos brotes también implicaron casos
y aumento de permeabilidad en las célu-
humanos, con la última epizootia registra-
las endoteliales de los capilares cerebra-
da entre 1988-1989.
les, permitiendo así el acceso al sistema
En Uruguay, el primer estudio de seropre- nervioso central (SNC). La susceptibilidad
valencia de anticuerpos contra EEO, reali- a desarrollar la enfermedad neuroinvasiva
zado por Somma-Moreira en 1970, reportó está determinada por la neuroinvasividad y
una prevalencia de 3% en niños y 1% en la neurovirulencia del linaje viral, los cuales
adultos. En 2009, se reportó un caso fatal se han descrito predominan en las cepas
en un adolescente de 14 años debido a epizooticas.
EEO.
La propagación del virus dentro del SNC
Desde finales de 2023 hasta principios de ocurre a través del contacto directo entre
2024, se ha registrado una epizootia de dendritas y axones, desencadenando una
EEO en equinos en Argentina y Uruguay, respuesta inflamatoria en el parénquima
anticipándose así casos humanos. En el cerebral y las meninges. Los daños obser-
contexto nacional, el 2 de diciembre de vados incluyen necrosis focal en áreas
2023, el Ministerio de Agricultura y Gana- específicas como el estriado, globo páli-
dería confirmó el primer caso en equinos, do, corteza cerebral, tálamo, puente de
y el 30 de enero de 2024, el Ministerio Varolio y meninges. La respuesta inmune
de Salud Pública confirmó el primer caso inespecífica se manifiesta mediante la infil-
humano positivo para EEO en el departa- tración del parénquima cerebral por neu-
mento de San José. Según la normativa trófilos y macrófagos, lo que conduce a
sanitaria vigente, las encefalomielitis vira- destrucción neuronal, neuronofagia, des-
les son enfermedades de notificación obli- mielinización focal y apoptosis, afectando
gatoria dentro del grupo A, requiriendo principalmente a células gliales e inflama-
notificación en las primeras 24 horas tras torias. Además, la patología vascular se
la sospecha. Hasta el 13 de febrero, se han caracteriza por inflamación, proliferación
reportado un total de 17 casos humanos endotelial, trombosis de pequeños vasos
sospechosos, con 4 casos confirmados. y formación de manguitos perivasculares.
No se han registrado fallecimientos hasta Estos daños tisulares son comparables a
el último informe del MSP. los observados en otras infecciones virales
neurótropas, como el virus de la encefalitis

4
Encefalitis Equina del Oeste (EEO) 22 de Febrero de 2024

del Nilo Occidental o el virus de la encefa- lítico, el cual resulta difícil de distinguir de
litis de San Luis. otras etiologías -estableciéndose así- como
un reto para el diagnóstico diferencial. Los
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
hallazgos en estudios de neuroimagen,
La mayoría de los individuos infectados aunque no son exclusivos, pueden mostrar
por la encefalomielitis equina presentan signos de inflamación en los núcleos talá-
casos asintomáticos o con síntomas míni- micos o los ganglios basales.
mos. Existe una fase prodrómica caracte-
El diagnóstico específico se puede efec-
rizada por síntomas inespecíficos como
tuar identificando material genético del
fiebre, astenia (debilidad), mialgias (dolo-
patógeno en muestras de sangre, líqui-
res musculares), y malestar general, que
do cefalorraquídeo o tejido nervioso, así
tienden a resolverse espontáneamente en
como mediante la detección de anticuer-
un lapso de 7 a 10 días desde su inicio.
pos específicos en sangre y líquido cefa-
La enfermedad puede progresar, incorpo-
lorraquídeo. La confirmación definitiva de
rando síntomas neurológicos que varían
la infección se logra con un resultado posi-
desde cefalea, vómitos recurrentes, tem-
tivo en pruebas de RT-PCR o aislamiento
blores generalizados, hasta debilidad
viral. Sin embargo, cabe destacar que la
generalizada. Específicamente en grupos
vulnerables, como niños y adultos mayo- viremia provocada por el VEEO es gene-
res, la enfermedad puede avanzar rápi- ralmente baja y de breve duración. A pesar
damente hacia una fase neuroinvasiva en de que la RT-PCR posee una especificidad
las primeras 48 a 72 horas, manifestándo- elevada, su sensibilidad puede verse com-
se con síntomas graves como rigidez de prometida debido a las características de
nuca, deterioro del sensorio, convulsiones, la viremia. Es factible detectar el ARN viral
espasticidad y coma. desde 3 hasta 5 días después del comien-
zo de los síntomas, especialmente en el
Los pacientes con sintomatología más contexto de un brote. La identificación
severa se reportan en los extremos de la del virus mediante RT-PCR en al menos
vida. Se observa una relación entre casos un caso contribuye a determinar el agente
asintomáticos y sintomáticos de 1:1 en causante. Durante la fase neurológica, es
lactantes menores de un año, de 58:1 en probable que el virus ya no se encuentre
niños entre uno y cuatro años, y de 1150:1 en la sangre, por lo que un resultado nega-
en individuos mayores de 14 años. Por otra tivo no excluye la infección. En situaciones
parte, también se reporta mayor severidad de sospecha clínica y epidemiológica fuer-
en pacientes de edad avanzada. te, se deben emplear pruebas serológicas
para la confirmación.
DIAGNÓSTICO La identificación del virus en suero o líqui-
El diagnóstico de encefalomielitis equi- do cefalorraquídeo puede presentar difi-
na debe considerarse prioritariamente en cultades. En individuos infectados, los
contextos donde se reportan episodios en anticuerpos IgG generalmente son detec-
equinos, dado que estos suelen preceder tables de 1 a 3 semanas tras la infección,
a los casos humanos. La manifestación clí- alcanzando su máxima concentración entre
nica se caracteriza por un síndrome encefa- 1 y 2 meses después. La detección de anti-
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Encefalitis Equina del Oeste (EEO) 22 de Febrero de 2024

cuerpos IgG indica exposición previa al síntomas. Es importante considerar el ries-

virus y, dependiendo de su concentración, go de reacciones cruzadas con otros virus
puede sugerir una infección reciente. Por de encefalitis equina, como los virus de la
otro lado, los anticuerpos IgM, asociados a encefalitis equina del este y venezolana, y
una infección aguda, pueden identificarse el virus de la encefalitis de San Luis.
en un intervalo similar tras el inicio de los

CLASIFICACIÓN DE CASOS

Categoría Definición Criterios

Paciente que:
1. Presenta o ha presentado fiebre de inicio agudo acompañada de cefalea, y
Sospechoso 2. Presenta alteración del estado de conciencia, confusión u otras manifestaciones
neurológicas agudas (incluyendo postración, temblores, vómitos y
somnolencia), o cuadro de meningitis o encefalitis sin otra etiología aparente.

Cualquier caso sospechoso

con detección de anticuer- La detección se realiza sin una muestra apareada, y
Probable pos IgM contra VEEO por por lo tanto, no cumple con la definición de un caso
ELISA en una única muestra confirmado.
de suero.

1. Detección de ARN viral por RT-PCR en cualquier

tipo de muestra.
2. Detección de anticuerpos IgM contra VEEO por
ELISA en una muestra de líquido cefalorraquídeo.
3. Seroconversión de anticuerpos IgM contra VEEO
Cualquier caso sospechoso
por ELISA en muestras agudas y de convalecencia
Confirmado con confirmación de labo- recolectadas con más de 7-10 días de diferencia.
ratorio. 4. Seroconversión o aumento en el título de
anticuerpos neutralizantes por PRNT (o
microneutralización) en muestras agudas y de
convalecencia recolectadas con más de 7-10 días
de diferencia.

Adaptado de: Laboratory Guidelines for the Detection and Diagnosis of Western Equine Encepha-
litis Virus Human Infection, Organización Panamericana de la Salud, Febrero 2024

TRATAMIENTO

No hay un tratamiento antiviral específi- intracraneal. Las convulsiones, comunes

co para la Encefalitis Equina de Oeste; el en estas enfermedades neuroinvasivas,
enfoque terapéutico se concentra en medi- pueden requerir terapia anticonvulsivante.
das de soporte y manejo de complicacio-
El uso de corticoides e inmunoglobulina
nes derivadas de la neuroinflamación. Los
(IVIG) en encefalitis es controversial. No
pacientes pueden necesitar ventilación
hay estudios específicos para la Encefa-
mecánica invasiva y control de la presión

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Encefalitis Equina del Oeste (EEO) 22 de Febrero de 2024

litis Equina Oriental (EEO), y la evidencia por el comportamiento epidemiológico de

sobre corticoides se basa en casos aisla- estas infecciones.
dos y extrapolaciones de otras encefalitis
Respecto al uso de IVIG, un metaanálisis
virales, como la del Nilo Occidental. Algu-
que incluyó 44 estudios mostró resultados
nos reportes sugieren mejoras en el esta-
mixtos. Solo un estudio vinculó significati-
do de vigilia con altas dosis de corticoides
vamente el uso de IVIG con la reducción
en ciclos cortos. Sin embargo, una revisión
de la mortalidad, sin diferencia en even-
sistemática que incluyó 281 pacientes con
tos adversos graves. Aunque se conside-
encefalitis viral y donde 120 (43%) recibie-
ra seguro, no se ha establecido su supe-
ron esteroides, no mostró un beneficio cla-
rioridad frente al tratamiento de soporte
ro en la supervivencia (p = 0.245). Resul-
estándar. Se requiere más investigación
ta necesario contar ensayos controlados
para recomendar su uso sistemático en
para determinar dosificaciones óptimas y
encefalitis virales.
evaluar subgrupos que podrían beneficiar-
se del tratamiento, lo cual se ve limitado

TABLA 1. LA EXPERIENCIA EN URUGUAY CON LOS PRIMEROS 4 CASOS

CONFIRMADOS DE ENCEFALITIS EQUINA DEL OESTE (EEO) (A FECHA 21 DE
FEBRERO, HORA 12:38)

Elaborada por: S. Tapia-Villacis, J. Medina. (Está pendiente la actualización de la informacion del MSP
de la última semana).

Caso con- Clínica de Ingreso Requirió Trat. Tratamiento Alta Persistencia de

firmado encefalitis a CTI Intubación con cor- con Inmuno- sanato- algún síntoma
de EEO orotraqueal ticoides globulinas rial neurológico (*)

1 No No No No No

2 Si Si Si Si No Si Si (apatia)

Si (trast de la
memoria, dise-
3 Si Si Si Si No Si
jecutivo, elem
frontales)
Si (trast deglu-
torio, muy leve
4 Si No No No Si Si hemiparesia
derecha, bra-
dipsíquico)
(*) Actualmente en seguimiento de evolución, para definir la persistencia sintomática en el tiempo/
secuelas.
Agradecimiento para la construcción de esta tabla a los Dres: Ariel Bango, Mariana Noya, Nancy
Piñeiro, Carolina Scasso, Carlos Formento.

7
Encefalitis Equina del Oeste (EEO) 22 de Febrero de 2024

PREVENCIÓN las personas por el riesgo de intoxicación

por exposición/aspiración. Para viajeros
Se han identificado 3 pilares clave en cuan-
que van a áreas endémicas o con alta cir-
to a la prevención de la EEO:
culación se recomienda extremar las medi-
▶ Aplicación de medidas de control das preventivas para evitar la picadura de
vectorial mosquitos. Para aquellos que regresen de
▶ Reducción de la exposición al vec- estas áreas, se sugiere la consulta inmedia-
tor ta ante la aparición de fiebre y cefalea den-
▶ Vacunación del ganado equino. tro de los 15 días luego del regreso.

En cuanto a la vacunación en humanos,

El control vectorial es fundamental para
existe una vacuna experimental de virus
prevenir la propagación de la infección
inactivado (WEE TSI-GSD 210) disponi-
en equinos y personas. El saneamiento
ble únicamente bajo protocolo de medi-
ambiental, a través de medidas como el
camento en investigación en el Instituto
drenaje para evitar la acumulación de agua
de Investigación Médica del Ejército de
en el suelo, el desmalezado de los terrenos
los Estados Unidos sobre Enfermedades
y el mantenimiento del pasto, así como la
Infecciosas (USAMRIID) desde 1976. No se
eliminación de recipientes y objetos que
cuenta con una vacuna disponible a nivel
puedan acumular agua en las instalaciones
global, aunque se registran algunas inves-
de cría, viviendas y sus alrededores, son
tigaciones en curso. Por el contrario, exis-
acciones clave. El consumo de carne de
te una vacuna para equinos la cual se ha
animales no representa un riesgo.
empleado ampliamente a fin de reducir la
Las medidas anti-mosquitos como el tasa de infección en epizootias, sin embar-
uso de repelentes con concentraciones go, su acceso es limitado. No hay antivira-
de DEET 20-30 (a partir de los 2 años) o les específicos para la profilaxis posterior a
icaridina al 20% (a partir de los 6 meses la exposición. Debido a que los casos en
de vida), uso de ropa que cubra zonas humanos no generan una viremia eleva-
expuestas, así como de mosquiteros en da, los pacientes con cuadros confirmados
caso de acampar en exteriores, son la pri- no requieren aislamiento (a diferencia de
mera linea de protección y previenen ade- lo que sucede con otras arbovirosis como
más otras arbovirosis como el dengue y la dengue o chikungunya)
fiebre chikungunya.

En el caso de acampar en exteriores se PRONÓSTICO

recomienda el uso de mosquiteras (ideal- La desmielinización es la secuela carac-
mente aquellas impregnadas con piretrina. terística de esta enfermedad y puede ser
Los insecticidas para ambientes (perme- detectada radiológicamente. Los cua-
trina y derivados) tienen efecto inmediato dros neurológicos leves pueden persistir
sobre los mosquitos, se recomienda rociar durante semanas o meses, se han descrito
con insecticida la habitación al anochecer complicaciones posteriores a cuadros de
y no durante el día ya que su efecto dismi- encefalomielitis que incluyen retraso men-
nuye por precipitación, siempre es necesa- tal, cambios de comportamiento, parálisis,
rio recordar no rociar directamente sobre déficits neurológicos focales permanentes,
8
Encefalitis Equina del Oeste (EEO) 22 de Febrero de 2024

trastornos convulsivos, daño cerebeloso y adultos después de casos de EEO.

coreoatetosis. Se describe que hasta un
La letalidad estimada oscila entre un 3 al
30% de los pacientes pediátricos puede
15%, principalmente en adultos mayores y
presentar alguna secuela. Se han repor-
menores de un año de vida. En mayores
tado casos de síndrome de Parkinson en
de 65 años se reporta hasta un 30%.

Foto: UdelaR

9
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Urug, 41, 359-63.
Hospital de Clinicas “Dr. Manuel Quintela”
Piso 16. Av. Italia, S/N.
Montevideo, 11600. Uruguay.

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