Diagnóstico diferencial de

las inflamaciones articulares

S. Murias Loza, R. Merino Muñoz

Reumatología Pediátrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Resumen Abstract
Los síntomas músculo-esqueléticos suponen una consulta Musculoeskeletal symptoms are common in pediatric
frecuente en Pediatría, a veces a causa de artritis. practice, occasionally as arthritis. In general,
En general, se considera monoartritis la inflamación monoarthritis is referred to inflammation of a single joint,
de una sola articulación y poliartritis la de dos o while polyarthritis affects 2 or more. Differential diagnosis
más. El diagnóstico diferencial es amplio e incluye, of arthritis is broad and mainly includes infectious,
fundamentalmente, las etiologías infecciosa, inflamatoria, inflammatory, orthopedic and malignant ethiology. With
ortopédica y tumoral. La anamnesis y la exploración física a proper assessment, data obtained by history taking
permiten sospechar la causa responsable y orientar las and physical examination allow to suspect the cause of
pruebas complementarias para alcanzar el diagnóstico arthritis, and suggest additional tests needed to achieve
correcto. El papel del pediatra de Atención Primaria es an accurate diagnosis. The role of the primary care
detectar la inflamación articular y derivar al paciente a un pediatrician is to detect joint inflammation and refer the
Servicio de Urgencias o a una consulta especializada. patient to an Emergency Room or a specialized service.

Palabras clave: Monoartritis; Poliartritis; Artritis idiopática juvenil; Artritis séptica; Artritis post-infecciosa;
Sinovitis transitoria de cadera.
Key words: Monoarthritis; Polyarthritis; Juvenile idiopathic artritis; Septic arthritis; Post-infectious artritis;
Transient synovitis of the hip.

Pediatr Integral 2013; XVII(1): 10-14

Introducción La historia clínica debe recoger: transitoria o artritis post-infecciosa.

L a artritis o sinovitis consiste en tu-

mefacción articular y/o al menos
dos de los siguientes: limitación de
la movilidad, dolor y calor. Las artralgias,
en cambio, corresponden a dolor articular
•

•
El tiempo de evolución (artritis agu-
da o crónica).
El patrón de aparición: aditivo, caso
de la artritis idiopática juvenil (AIJ)
o migratorio, en la fiebre reumática.
• Si limita las actividades habituales,
por ejemplo, con cojera. Ésta cons-
tituye un mecanismo de protección
frente al dolor y el rechazo de la
deambulación es su máxima expre-
sin otros signos inflamatorios. En este ar- • Las características del dolor. En gene- sión. En Reumatología pediátrica, la
tículo, se aborda el diagnóstico diferencial ral, son más dolorosas las artritis sép- cojera representa el 45% de los mo-
de las artritis y se revisa la exploración ticas que las inflamatorias crónicas. tivos de consulta, siendo de etiología
del sistema músculo-esquelético. Desde la • La existencia de rigidez matutina inflamatoria en el 22% de los casos,
Pediatría se continúa mostrando un escaso (entumecimiento tras el reposo), infecciosa en el 17%, por sinovitis
interés por el aparato locomotor a pesar propia de la etiología inflamatoria. transitoria de cadera en el 13% y una
de la alta prevalencia de sus síntomas(1,2). • Un posible antecedente traumático. miscelánea en el 48%(3).
Con frecuencia una caída se considera • Episodios de cojera previa orientan
Anamnesis la causa cuando, en realidad, es la con- hacia una posible enfermedad de
Interesa conocer las características de secuencia de una artritis ya presente. Perthes.
la artritis, los síntomas asociados, así como • El antecedente infeccioso respiratorio, • Síntomas acompañantes, como: fie-
los antecedentes personales y familiares. digestivo u otro, sugieren sinovitis bre, exantema, anorexia, pérdida de

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS INFLAMACIONES ARTICULARES

peso o diarrea ayudan en el diagnós- Tabla I. The pGALS (pediatric Gait, Arms, Legs, Spine). Test para la detección de
tico de distintas enfermedades infec- síntomas músculo-esqueléticos modificado(5)
ciosas, inflamatorias y tumorales.
• Antecedentes familiares de psoriasis, Preguntas:
enfermedad inflamatoria intestinal ¿Tiene el niño dolor o rigidez (entumecimiento tras el reposo)?
¿Tiene dificultad para vestirse sin ayuda? (si antes lo hacía)
o espondilitis anquilosante aluden a ¿Tiene dificultad para subir o bajar escaleras? (si antes lo hacía)
una potencial patología reumática.
Maniobras de detección ¿Qué valora?
Observar al paciente de pie y tumbado Actitud espontánea. Exantema.
Exploración física Dismetría. Tumefacción articular.
Comprende el examen general y el Desviación en valgo/varo. Atrofia
muscular. Pies planos
músculo-esquelético, incluyendo todas
las articulaciones, la marcha y la actitud Miembros superiores
espontánea del paciente. “Mantén las manos extendidas y Flexión anterior de hombros
levantadas delante de ti” Extensión de codos, carpos y dedos
Examen general “Pon las palmas hacia arriba y cierra Supinación de codos
las manos en un puño” Flexión de las articulaciones de los dedos
Aporta datos relevantes para el diag- “Haz pinza con el índice y el pulgar” Destreza manual
nóstico etiológico. El exantema y las vis- “Toca las yemas de los dedos con el Destreza manual
ceromegalias suelen indicar infección pulgar de la misma mano”
vírica y, más rara vez, AIJ sistémica o “Mantén juntas las palmas de las Extensión de articulaciones de los dedos
procesos oncológicos. Hematomas en manos a la altura de los codos” y los carpos
lugares poco habituales apuntan a mal- “Levanta los brazos estirados todo lo Extensión de codos y muñecas
que puedas” Abducción de hombros
trato o trastorno de la coagulación y la “Pon las manos detrás del cuello” Abducción y rotación externa de hombros
presencia de debilidad muscular sugiere Flexión de codos
miopatía. Hay dolor al apretar los nudillos Articulaciones metacarpofalángicas

Examen músculo-esquelético Miembros inferiores

Realizar signo de la tecla en rodillas Tumefacción de rodillas
Se comienza valorando la actitud es- “Extiende y flexiona las rodillas” Flexión y extensión de rodillas
pontánea, con frecuencia antiálgica (de Realizar movimientos pasivos de caderas Rotación, abducción y flexión de caderas
protección frente al dolor). Después, Realizar movimientos pasivos de Movilidad de articulaciones
se exploran de forma sistemática todas tobillos tibioastragalina y subastragalina
las articulaciones(4), dejando para el fi- Columna y temporomandibulares
nal las inflamadas, una vez se logra la “Abre mucho la boca” Articulaciones temporomandibulares y
confianza del niño. El eritema de la piel desviación a la apertura bucal
suprayacente indica afectación de tejidos “Mira al techo” Extensión de la columna cervical
blandos y puede simular artritis. Es útil “Intenta tocar el hombro con la oreja” Flexión lateral de la columna cervical
comparar la extremidad afectada con la “De pie y con las rodillas extendidas, Flexión de la columna tóraco-lumbar
intenta tocar el suelo” Escoliosis
contralateral sana, para apreciar dife-
rencias de tamaño, color o temperatura. Deambulación
Por último, siempre hay que observar la Observar la marcha espontánea Cojera o rechazo de la deambulación
marcha. Recientemente se ha desarrolla- “Camina de puntillas”
“Camina de talones”
do y validado el pGALS (pediatric Gait,
Arms, Legs, Spine), una herramienta
simple para la exploración del sistema de fiebre), así como la radiografía (Rx) aunque, cuando se asocian a AIJ, ayu-
músculo-esquelético, que de forma sim- convencional, que excluye procesos or- dan a clasificarla(7). Los anticuerpos
plificada, se muestra en la tabla I(5). topédicos y la ecografía que demuestra anti-estreptolisina O (ASLO) revelan
el derrame articular(6). sin más una infección reciente por
Pruebas complementarias Estreptococo pyogenes, salvo que se
Según la sospecha diagnóstica, se
Laboratorio reúnan criterios de fiebre reumática,
realizan: analítica básica, Rx convencio- • La analítica de sangre habitualmente entidad infrecuente en la actualidad.
nal, ecografía, estudio de líquido sinovial, consta de: hemograma, bioquímica • La artrocentesis o punción articular
inmunología y microbiología. (función hepática y renal), velocidad con aguja (Fig. 1) y el análisis de líqui-
de sedimentación globular (VSG) y do articular (recuento celular y micro-
Dependen del diagnóstico de sospe- proteína C-reactiva (PCR). biología) son imprescindibles en el es-
cha establecido. En la sinovitis transito- • Los test inmunológicos sólo interesan tudio de las monoartritis, exceptuando
ria de cadera (STC), no son necesarios en las artritis inflamatorias crónicas. la STC y otros procesos ortopédicos,
análisis de sangre ni de líquido articular; Los anticuerpos antinucleares (ANA), como la epifisiólisis. El líquido arti-
mientras que, resultan útiles los datos el factor reumatoide y el HLA B27 cular normal es amarillo transparente
clínicos (edad > de 4 años y ausencia pueden ser positivos en niños sanos y tiene menos de 2.000 leucocitos/

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS INFLAMACIONES ARTICULARES

Figura 3. Sinovitis transitoria de cadera iz-

Figura 2. Lesión osteolítica (osteomielitis) quierda. En la ecografía se aprecia aumento
de fémur y artritis de cadera derecha por del espacio articular con abombamiento de
Figura 1. Artrocentesis de tobillo derecho. S. agalactiae en neonato de tres semanas. la cápsula.

μl. El correspondiente a una artritis matorias inicialmente es normal, y aureus, K. kingae y los estreptococos son
séptica muestra aspecto purulento, sólo cuando el tiempo de actividad los gérmenes habituales.
superando los 50.000 leucocitos/μl; de la enfermedad ha sido prolonga-
mientras que, el inflamatorio y el de do pone de manifiesto disminución En la artritis séptica el germen asien-
las artritis vírica y post-infecciosa es del espacio articular, erosiones y al- ta en la propia articulación. No es una
turbio y amarillento, con alrededor teraciones del crecimiento óseo. infección común, estimándose su inci-
de 10.000 leucocitos/μl. Los líquidos • La ecografía tiene un protagonismo dencia en <5/100.000 niños/año(12).
hemáticos no debidos a punción trau- creciente en la práctica diaria del Supone algo más del 6% de todas las
mática corresponden a trastorno de la reumatólogo infantil al tratarse de artritis infantiles y es más frecuente en
coagulación, sinovitis villonodular o a una exploración inocua, barata y los más pequeños, pero puede presen-
un hemangioma sinovial. accesible (Fig. 3). Tiene mayor sen- tarse a cualquier edad. El cuadro típico es
sibilidad que la exploración física en el de un menor de 3 años con artritis y
Microbiología la detección de artritis(9). Su mayor fiebre o febrícula en algún momento de
Las exploraciones clave para distin- inconveniente es ser explorador- la evolución, que conserva buen estado
guir artritis sépticas, víricas y post-in- dependiente y no permitir valorar general. Se produce por diseminación
fecciosas son las serologías de las viriasis estructuras intraóseas. hematógena y, menos veces, por ino-
más frecuentes, el hemocultivo, el co- • Otras pruebas ocasionalmente nece- culación directa en traumatismo abier-
procultivo si diarrea, el frotis faríngeo en sarias son: 1) la gammagrafía iso- to o cirugía o por contigüidad desde
caso de amigdalitis y el análisis de líqui- tópica ósea, que es poco rentable una infección cercana. El agente causal
do articular, incluyendo Gram, cultivo y en el diagnóstico de artritis, salvo predominante es el Staphylococcus au-
PCR (reacción en cadena de la polimera- en situaciones como la sacroileitis reus; sin embargo, se ha demostrado
sa). Los cultivos se siembran en los me- (Fig. 4). Se trata de una técnica muy un incremento de Kingella kingae y la
dios habituales y en los específicos para sensible pero poco específica en la familia de los estreptococos es responsa-
microorganismos de crecimiento lento localización de osteomielitis (10), ble de un pequeño porcentaje(13). Debe
(micobacterias). La PCR ha mejorado fracturas o tumores; 2) la resonan- ser sospechada y tratada con precocidad
la perspectiva de lograr el diagnóstico cia magnética, aunque es muy útil, teniendo en cuenta que el tratamiento
etiológico en infecciones por Kingella tampoco discrimina entre etiolo- tradicional (hospitalización prolongada
kingae y otros gérmenes(8). En principio, gías(11). Asimismo, tiene desventajas y cirugía agresiva) está cambiando(14). La
no es preciso investigar etiologías poco por ser más cara, tener accesibilidad afectación de más de una articulación se
prevalentes en nuestro medio, como la limitada y necesitar anestesia en los observa sobre todo en inmunodeficien-
enfermedad de Lyme o la brucelosis. más pequeños. Se recomienda en tes y neonatos.
las evoluciones clínicas desfavora-
Mantoux bles; y, por último, 3) la tomografía Inflamatoria
Sigue teniendo de utilidad, sobre computarizada emite una radiación Artritis idiopática juvenil
todo en las artritis persistentes. excesiva y está en franco desuso. La denominación AIJ agrupa las artritis
crónicas de causa desconocida y comienzo
Pruebas de imagen Diagnóstico diferencial de infantil.
• La Rx convencional en gran parte de monoartritis
los casos sólo ayuda a excluir patolo- Relacionada con infección La AIJ es la enfermedad reumática
gía. No obstante, en la artritis séptica Artritis séptica crónica pediátrica más frecuente. Los
puede mostrar lesiones osteolíticas, criterios diagnósticos vigentes definen
Es más frecuente en menores de 3
si existe osteomielitis intraarticular años. Suele cursar con pocos síntomas. S.
que la artritis debe ser de causa desco-
asociada (Fig. 2). En las artritis infla- nocida, comenzar antes de los 16 años

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS INFLAMACIONES ARTICULARES

y persistir más de 6 semanas(7). Puede

ser monoarticular en la categoría de oli-
goartritis (niñas menores de 6 años con
ANA positivos) y en la de Artritis rela-
cionada con entesitis (varones mayores
de 6 años con HLA-B27 positivo). No se
desarrolla en este artículo por ser objeto
de otro tema en la monografía.

Sinovitis transitoria de cadera

Cuadro autolimitado en niños de 3-9 Figura 5. Enfermedad de Perthes en cadera
derecha. Se observa aplastamiento del nú-
años, de causa desconocida. La clínica
cleo epifisario y fractura subcondral.
típica permite el diagnóstico y limita las
exploraciones complementarias.
poliarticular es una manifestación tardía.
Se ha considerado un proceso orto- Figura 4. Gammagrafía ósea con Tecnecio 99 El diagnóstico definitivo se obtiene con
pédico cuando, en realidad, es una ar- mostrando sacroileitis izquierda. el Western Blot si la determinación con
tritis inflamatoria idiopática. Representa ELISA es positiva.
el motivo más frecuente de cojera en
un Servicio de Urgencias si se excluyen Diagnóstico diferencial de la Inflamatoria
los traumatismos(15). Aparece de forma poliartritis Enfermedades reumáticas crónicas
brusca en niños de 3 a 9 años, general- Relacionada con infección La poliartritis es un síntoma habitual
mente varones, con dolor de intensidad Fiebre reumática en las enfermedades reumáticas. Para el
variable en la ingle, en ocasiones irra- Surge tras una infección faríngea diagnóstico diferencial, es preciso tener
diado al muslo y la rodilla ipsilateral. por estreptoco β-hemolítico. Fue muy en cuenta las manifestaciones asociadas.
Cursa con cojera o rechazo de la deam- prevalente hasta mediados del siglo XX,
bulación. El estado general es bueno y sin embargo, hoy tiene una incidencia La AIJ es con diferencia la etiología
no asocia fiebre, salvo que se acompañe muy baja. Se desarrolla en otro capítulo más frecuente de poliartritis crónica,
de un proceso infeccioso respiratorio, de esta monografía. aunque el lupus eritematoso sistémico,
que con cierta frecuencia le precede. La la dermatomiositis juvenil, las enferme-
exploración muestra limitación dolorosa Artritis reactiva dades autoinflamatorias y la enfermedad
de la abducción y las rotaciones en la Aparece tras una infección entérica por inflamatoria intestinal, entre otras, tam-
cadera afectada. La Rx convencional ex- Salmonella, Shigella o Campylobacter. Al bién la presentan (Tabla II)(17,18).
cluye procesos ortopédicos y la ecografía igual que en la anterior, el germen respon-
confirma el derrame. Se resuelve en 5-10 sable se encuentra alejado de la articula- Otras
días con antiinflamatorios no esteroi- ción. Ocurre fundamentalmente en varo- 1. Procesos oncológicos. La infiltración
deos (AINEs). Hay que diferenciarla de nes mayores de 6 años con HLA-B27 (+) tumoral yuxtaarticular simula artri-
la artritis séptica y de la enfermedad de y forma parte de las espondiloartropatías. tis, siendo poco habitual la presencia
Perthes. Esta última se presenta en eda- de una verdadera sinovitis.
des similares, puede debutar con derra- Artritis vírica 2. Otras enfermedades sistémicas. La
me ecográfico y la radiología es clave Es la causa más frecuente de poliar- anemia de células falciformes, las
para su diagnóstico (Fig. 5). tritis. Los agentes etiológicos habituales mucopolisacaridosis, la artritis fa-
son parvovirus B19, virus de Epstein-Barr miliar asociada a camptodactilia o
Otras y citomegalovirus. la policondritis recidivante, a veces
1. Alteraciones de la coagulación. En manifiestan artritis.
la hemofilia y otros trastornos es Su patogenia no es bien conocida. 3. “Falsas” artritis. La inflamación sub-
posible el hemartros en el debut o Ocasionalmente se ha demostrado la cutánea en la púrpura de Schönlein-
durante el curso de la enfermedad. presencia del virus en el líquido sinovial, Henoch o en las reacciones urtica-
2. Tumores. La artritis secundaria a aunque el diagnóstico se realiza mediante riales suele elegir la localización
procesos tumorales, como el neu- serología. Puede asociar cuadro catarral, periarticular y a veces se interpreta
roblastoma o la leucemia, asienta en exantema, febrícula y discreta elevación de erróneamente como artritis(18). Lo
más de una articulación. Los tumores transaminasas y, en general, cede en pocas mismo sucede con la enfermedad
intraarticulares son raros y en gene- semanas con tratamiento sintomático(16). de Osgood-Schlatter, una osteocon-
ral benignos, destacando la sinovitis drosis del adolescente que cursa
villonodular y el hemangioma sino- Enfermedad de Lyme con inflamación y dolor en la tu-
vial. Frecuente en zonas boscosas y hú- berosidad tibial antero-superior. La
3. Traumáticas. Poco frecuentes en los medas, es rara en nuestro país si se ex- hiperlaxitud articular, ciertas displa-
menores de 10 años. cluye la franja norte. La artritis mono o sias esqueléticas y los síndromes de

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS INFLAMACIONES ARTICULARES

imaging tool for the diagnosis and manage-

Tabla II. Signos y síntomas asociados a poliartritis según la etiología(18) ment of synovitis in juvenile idiopathic ar-
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Caso clínico
Lactante de 13 meses remitido por disminución de la inflamada. Los antecedentes familiares carecen de interés.
movilidad de la extremidad inferior derecha, con rechazo de Acude a guardería hace tres semanas e inició la deambu-
la deambulación y del gateo. Tiene febrícula, hasta 37,8°C, lación hace dos. La exploración general es normal y la del
sin otros síntomas. Refieren que se cayó desde su propia sistema músculo-esquelético confirma una artritis de rodilla
altura tres días antes y que desde entonces notan la rodilla derecha.

14 PEDIATRÍA INTEGRAL