DOLOR EN EXTREMIDADES

 Junto con la cefalea y el dolor abdominal es una de las causas más frecuente de dolor recurrente en
pediatría.
 No existe antecedente traumático recurrente.
 Síntomas intermitentes entre días o semanas antes de ir a urgencias.
 Más raro: aparición de cojera de manera brusca.
Epidemiología:

 15% de los niños en edad preescolar presentan dolor en extremidades.

 El 30% de ese 15% el dolor es tan intenso o recurrente (>3 meses) que los motiva a acudir a consulta.
 Responsable del 7% de las consultas en pediatría.
Origen de la sintomatología:

 Cualquier componente del sistema musculoesquelético (huesos, tendones, músculos, ligamentos o

articulaciones).
 Primer objetivo: identificar de dónde proviene la sintomatología.

Etiología:

 Traumatismos:
- Principal causa de dolor en atención primaria.
- Antecedente traumático evidente.
- A la hora de evaluar se debe determinar:
 1. Localización del dolor: diafisario (hematomas o contusiones musculares, fracturas con o sin
deformidad), metafisario (epifisiolisis) y periarticular (esguinces, artritis traumáticas).
2. Si existe dolor a la palpación: masas musculares indicativo de contusiones o óseo a punta de dedo
indicativo de fractura.
3. Si se produce dolor a la movilización activa y contra resistencia: músculos (contusiones),
articulaciones (esguinces, artritis traumáticas).
4. La estabilidad articular: esguinces.
5. La presencia de derrame sinovial: artritis traumáticas, roturas ligamentosas.
- La radiología es de gran ayuda en estos pacientes.

 Dolores de crecimiento:
- Son un síndrome doloroso de etiología desconocida muy prevalente en la infancia.
- Frecuencia similar en niños y en niñas.
- Su denominación es incorrecta: no tiene relación con la velocidad de crecimiento ni con el cierre de las
epífisis.
- Episodios de dolor vespertino o nocturno en miembros inferiores con duración de 10-30 min (región
pretibial, gemelos, huecos poplíteos o muslos) de intensidad variable.
- Intermitente.
- Ceden con calos o masaje.
- Con pronostico benigno y desaparece con la edad.
- Diagnostico: anamnesis y la ausencia de alteraciones en la exploración articular.

 Hipermovilidad articular benigna:

- Hace referencia a la hipermovilidad no asociada a trastornos de tejido conectivo (S Ehlers-Danlos, S
Marfan, etc.).
- La sintomatología se produce por el excesivo arco de movimiento articular, que genera un aumento de
tensión tanto en la cápsula como en los ligamentos responsables de mantener la estabilidad articular.
- Patrón mecánico.
- Se localizan con mayor frecuencia en articulaciones de carga: rodillas y tobillos.
- Diagnóstico: cumplimiento de los siguientes criterios:

- No es una enfermedad sino una variación de la normalidad.

- Tratamiento en fase aguda: reposo relativo pero lo más importante es tranquilizar a la familia
explicándoles que es un proceso benigno que se soluciona con la edad.
 Sinovitis transitoria:
- Causa más frecuente de sinovitis en la infancia.
- Etiología desconocida en los niños entre 3-10 años y mucho más frecuente en varones.
- Debuta con cojera de aparición brusca con dolor referido en cadera o rodilla en un niño sin
antecedentes significativos, fiebre ni afectación del estado general.
- Exploración:
o Dolor.
o Limitación a la flexión.
o Limitación a la rotación interna de la cadera afectada.
- Radiografías normales y en la ecografía pequeño derrame sinovial.
- Diagnóstico diferencial: artritis séptica, que siempre debe tenerse presente si:
o Niño menor de 3 años.
o Existe fiebre o elevación de reactantes.
o Impotencia funcional o dolor muy intenso.
- Tiende a la recidiva.
- La sinovitis transitoria de cadera tiende a alterar la movilidad de la mismo.
- Tratamiento: reposos y la administración de AINES (ibuprofeno).

 Síndromes por sobrecarga:

- Conjunto de procesos producidos por microtraumatismos repetitivos.
- Puede afectar:
o Músculos (sobrecarga y desgarro fibrilares).
o Tendones (epitrocleitis, epicondilitis).
o Fascias (fascitis plantar).
o Huesos (fracturas de estrés)
o Cartílagos (Síndrome de sobrecarga patelofemoral). Es el más frecuente.
- Entre ellos están:
1. Fracturas de estrés:
 Son poco frecuentes y de difícil diagnóstico.
 Por microtraumatismos repetitivos, localizados principalmente a nivel de epífisis de la tibia
y en la cabeza del 2° metatarsiano.
 Puede producir síntomas donde se aprecien cambios radiológicos hasta después de 3 o 4
semanas.
 Diagnóstico: Gammagrafía ósea.
2. Dolor o sobrecarga patelofemoral:
 Alteración del cartílago articular de la rotula por impactos repetidos contra los cóndilos
femorales.
 Trastorno del desarrollo mediado por una deficiente coordinación de la contracción del
cuádriceps femoral, que motiva a que la rótula no se mueva libremente en el espacio
intercondilar, sino que en su desplazamiento golpee a los cóndilos.
 Adolescentes que refieren dolor perirotuliano tras actividades deportivas o ejercicio
inhabitual en ellos.
 Exacerbantes:
a. Subir o bajar escaleras.
b. Sentarse en cuclillas.
  Exploración: Paciente en decúbito supino, relajado y con las rodillas extendidas.
 Se puede ver la sensación de crepitación rotuliana a la movilización pasiva o solo al
flexionar la rodilla.
 Contracción del cuádriceps con la rodilla inmovilizada produce dolor.
 Proceso transitorio que mejora con la madurez del sistema locomotor.
 Si se necesita intervención: el tratamiento es la potenciación del cuádriceps con ejercicios de
rehabilitación.

 Osteocondrosis:
- Grupo diverso de enfermedades características en la edad pediátrica.
- Se relacionan con el crecimiento óseo, SOLO se presentan sobre un hueso inmaduro, es decir, con las
fisis abiertas.
- Síntoma principal: dolor que se confirma mediante estudios de imagen.
- Pronóstico excelente.
- La más frecuente son el síndrome de Osgood-Schalatter y la Enfermedad de Sever.
- Síndrome de Osgood-Schalatter:
o Osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior (punto de inserción distal del tendón
rotuliano).
o 1% de los adolescentes, más frecuentes en los que practican deporte.
o Dolor en la epífisis de la tibia o en el área perirotuliana.
o Proceso autolimitado que se resuelve al final de la adolescencia.
o Diagnóstico: presencia de un dolor selectivo a la palpación de la tuberosidad tibial anterior. El
tratamiento es el reposo relativo.
- Enfermedad de Sever:
o Osteocondrosis de la apófisis del calcáneo-tracción que produce el tendón de Aquiles sobre él.
o Causa más frecuente de talalgia en pediatría.
o Se relaciona con:
 Nivel de actividad física.
 Más frecuente en varones.
o Aparece sobre los 10 años con dolor en la zona del talón y ocasionalmente cojera después del
ejercicio.
o Diagnóstico: exploración física y el tratamiento sería ajustar el nivel de actividad física para
evitar el dolor, si no funciona, pueden utilizar taloneras de descarga.
- Enfermedad de Perthes:
o Necrosis avascular de la cabeza femoral de etiología desconocida.
o 10% de los casos es bilateral.
o De 3-10 años.
o Sintomatología subaguda, con instauración progresiva del dolor referido a la ingle o rodilla que
puede progresar a cojera.
o No síntomas sistémicos o elevación de reactantes.
o Limitación a la movilidad de la cadera, más que todo a la rotación interna.
o Diagnóstico: mediante radiografía de caderas donde se observa el “signo de la uña” (semiluna
hipodensa en el hueso subcondral).
  Progresivamente se desarrolla una esclerosis de la cabeza femoral con irregularidad del
contorno articular
 Gammagrafía ósea permite el diagnóstico precoz.
 Derivación a traumatología.

 Artritis:
- Solo implica la existencia de inflamación de la membrana sinovial.
- De acuerdo con la etiología se clasifica en:
o Infecciosas
o Reactivas
o Inflamatorias
o Traumáticas
o Mecánicas
o Neoplásicas
- El diagnóstico se realiza por la presencia de:
1. Derrame sinovial
2. Dolor con limitación a la movilidad articular.
- La exploración es la clave para diferenciar si el dolor que presenta el paciente es de artritis o artralgias
(dolor sin artritis).
- Características:
o Rigidez.
o Dolor tras periodos prolongados de inactividad (tras el reposo nocturno).
- En niños pequeños, los síntomas son muy sutiles, por lo que lo que pueden referir los papás es que el
niño presenta cierta torpeza matutina para realizar actividades que a otras horas del día hace sin
ningún problema.
- Diagnóstico diferencias:
o Difícil y extenso.
o Suele ser necesario realizar artrocentesis diagnóstica y exploraciones complementarias.
o Anamnesis completa:
 Tiempo de evolución.
 Antecedentes infecciosos previos (catarrales en sinovitis transitoria y púrpura de
Scholen-Henoch, infecciones ORL episodios de fiebre reumática).
 Presencia de síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso).
 Existencia de impotencia funcional (patología articular o neurológica).
 Patrón articular (mono, oligo >4 articulaciones, poliarticular >5 articulaciones).
 Si son varias articulaciones determinar si es aditiva (se suman nuevas
articulaciones a las ya afectadas, característico de la artritis inflamatoria) o si es
migratoria (la inflamación pasa de una articulación a otra característico de las
artritis reactivas y fiebre reumática).
- La edad es importante:
o La artritis crónica juvenil mono/oligoarticular como la artritis séptica son frecuentes en niños
de 1 a 3 años.
 Con frecuencia no presentan dolor y los derrames sinoviales con limitación del
movimiento son escasos.
- Como la rodilla está afectada en la mayoría de los casos es importante descartar:
 - Artritis sépticas:
o El espectro de gérmenes es variado.
o Cada vez es más frecuente encontrar pacientes con artritis séptica sin alteración del estado
general ni fiebre.
o Por lo que es importante considerar que toda monoartritis en pacientes de 1 a 3 años es
séptica hasta que se demuestre lo contrario.

 Epifisiolisis:
- Es un deslizamiento medial y posterior de la cabeza femoral de etiología desconocida.
- Presentación clínica y exploración similar a la enfermedad de Perthes.
- Afecta a adolescentes.
- Diagnóstico: radiografía de caderas, es fundamental no solo la AP sino también la axial porque el
desplazamiento se evidencia más en esta proyección.
- Se derivan al traumatólogo.

 DME de etiología no orgánica:

- Más frecuente en niñas adolescentes.
- Se trata de pacientes con una personalidad “doliente” que manifiesta una multitud de síntomas en
diversos órganos (cefaleas, epigastralgias, problemas de la deglución, dificultad respiratoria,
parestesias o anestesias de distribución atípica)
- A pesar de la intensidad y frecuencia los niños suelen presentar gran indiferencia por sus dolencias.
- Discrepancias en la evaluación cuando se sienten examinados y cuando no son consientes de ello.
- Diagnóstico: resulta difícil
o Constelación de síntomas.
o Forma en que vive la enfermedad.
o Exploración física normal.

 Neoplasias:
- Múltiples tumores pueden producir DME
- Más frecuentes:
o Leucemias (dolores difusos y artralgias).
- Cursan con sintomatología sistémica.
- Principal diagnóstico diferencial es la artritis crónica juvenil, pero para descartarlo se tiene:
 o Elevación de plaquetas que se encuentran disminuidas en la leucemias.
- Otros tumores óseos: producen dolor.
o Osteoma-Osteoide (benigno)
o Osteosarcoma (maligno)
o Sarcoma de Ewing (maligno)
- Radiografías en aquellos casos en los que la localización del dolor (vertebral o diafisaria) o la presencia
de síntomas no explicables por otras patologías.