Dolor en Extremidades Superiores

Sonia Kaliski K.
Facultad de Medicina,
Unidad de Reumatología,
Universidad de la Frontera

Los trastornos musculoesqueléticos de la extremidad “Un diagnóstico preciso puede guiar a terapias
superior son comunes en la práctica clínica. Se estima su más específicas y por ende más exitosas”.
prevalencia en Estados Unidos en alrededor de un 20%,
coincidente con cifras de un 12%-34%, según estudios A continuación analizaremos brevemente las princi-
canadienses y finlandeses. Constituyen la mitad de las pales causas de dolor localizado en extremidades supe-
enfermedades ocupacionales y condicionarían 3,8 millo- riores.
nes de días perdidos de trabajo/año, según datos de la
Labour Force Survey del Reino Unido.
HOMBRO DOLOROSO
El hombro es la articulación de mayor movilidad del
FRENTE A UN DOLOR DE EXTREMIDADES SUPERIORES esqueleto. Esta movilidad excede a la requerida para la
–Determinar si es parte de un cuadro general o sis- mayoría de las actividades cotidianas, lo que se logra per-
témico. Ej.: Hombro doloroso como parte sintomática de diendo estabilidad.
un mieloma múltiple o de una artritis reumatoidea, de una La ubicación y control de la mano en el espacio a
pelviespondilopatía, etc. través del movimiento normal del hombro es el resultado
de la acción coordinada y sincrónica de las articulaciones
–En el caso de que sea localizado, tratar de preci- glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y
sar si se trata de un dolor irradiado o de origen local. escapulotorácica.
Ej.: Dolor coronario con irradiación a hombros, cervical El dolor de hombro es una de las consultas más preva-
con irradiación a extremidad superior, intraabdominal con lentes en la práctica médica. Se estima que el 40% de las
irradiación a hombro derecho, etc. personas lo presentan en algún momento de su vida. La
–Si es local, intentar definir la estructura compro- prevalencia aumenta con la edad y con algunas profesio-
metida. Si es articular, además de dolor hay limitación nes o actividades deportivas (tenis, natación, etc).
en todos los rangos de movimiento de la articulación. Si
es tendíneo o muscular habrá dolor y limitación, según
la utilización del tendón y/o músculo comprometido, no CAUSAS DE HOMBRO DOLOROSO
habiendo alteración completa de la función.
INTRINSECAS
–Descartar compromiso neurológico asociado. Sín-
tomas de parestesias y/o disestesias o anestesia en el terri- Causas periarticulares (lo más frecuente)
torio del nervio involucrado. Ej. Compresión del nervio – Tendinitis del manguito de los rotadores. Representa
mediano en el túnel del carpo formado por los huesos del el 70% de las causas de dolor en el hombro.
carpo y el ligamento transverso del carpo o a nivel cervi- Puede estar relacionada con sobrecarga del hombro
cal por compresión de una raíz nerviosa, etc. (trabajadores 40-50 años)
–Intentar establecer una causa o desencadenante. Inestabilidad articular (en menores de 35 años)
Actividad laboral, deportiva o inhabitual para evitar recu- Degeneración del manguito con la edad (en mayores de
rrencias 55 años)

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– Tendinitis calcificante ligamento coracoacromial en los movimientos diarios más

– Ruptura tendínea en manguito de los rotadores corrientes de flexión y abducción.
– Tendinitis bicipital con o sin ruptura del tendón
largo del bíceps Generalmente afecta a personas mayores de 40 años.
– Artritis acromioclavicular Ocasionalmente hay antecedentes de traumatismo y el
– Bursitis subacromiodeltoidea. paciente comienza a presentar dolor insidioso en el tercio
superior del brazo, especialmente nocturno.
Causas Articulares (3%) –Al examen: Dolor a la rotación interna, externa y/o
a la elevación del hombro.
– Artritis inflamatorias: Artritis Reumatoidea, Espondi-
Arco doloroso: Aparición de dolor al abducir activa-
loartropatías, Conectivopatías, Polimialgia Reumática
mente el hombro al superar los 60º-100º, desapareciendo
– Artritis Séptica
al aumentar el ángulo.
– Artritis por cristales: Gota, Condrocalcinosis
Test de Jobe: Evalúa al tendón supraespinoso: Con el
– Hemartrosis
hombro en flexión en 90º, codo extendido y antebrazo en
– Artrosis
pronación con pulgar hacia abajo.
– Luxación, subluxación
– Artropatía amiloidea
Tratamiento
Patología Osea Se propone según las etapas histológicas de Neer que
se detallan a continuación:
– Neoplasias: Mieloma múltiple, metástasis
– Osteomielitis I: Inflamación y edema del tendón en jóvenes menores
– Enfermedad de Paget de 25 años: AINE y Rehabilitación.
– Necrosis ósea avascular II: Degeneración de fibras tendinosas entre los 25 y 40
– Traumatismos años: AINE y Rehabilitación
III: Desgarro completo del manguito rotador, general-
mente después de los 40 años: Cirugía en gente joven
EXTRINSECAS y activa o en el caso de falta de respuesta a tratamiento
médico.
Origen visceral o somático
– Pulmón: Tumor de Pancoast, neumotórax, pleuritis,
tromboembolismo TENDINITIS BICIPITAL
– Corazón: Disección aórtica, cardiopatía isquémica, Dolor en cara anterior del hombro que se puede irra-
pericarditis diar hasta antebrazo.
– Diafragma: mesotelioma, absceso subfrénico Acompaña con frecuencia a pinzamiento del man-
– Gastrointestinal: Pancreatitis, colecistitis, ruptura de guito rotador.
víscera abdominal La palpación en el surco bicipital revela dolor locali-
– Vascular: Vasculitis, aneurismas zado.
– Neurológico: Lesiones en médula espinal (tumores,
abscesos), de raíces nerviosas, atrapamiento de nervios Prueba de Yergason: Supinación contra resistencia
periféricos del antebrazo con codo flectado a 90º.
– Fibromialgia Prueba de Speed: Flexión anterior del hombro contra
– Algodistrofia. resistencia con el codo extendido.
La ruptura del tendón ocurre en el borde superior del
surco bicipital (signo de Popeye).
PATOLOGIA DEL MANGUITO ROTADOR Tratamiento: Generalmente conservador.
Es la lesión más importante por su frecuencia y posi-
bilidad de incapacidad.
El tendón supraespinoso tiene una zona de menor
TENDINITIS CALCICA
vascularización a 1 cm de su inserción en el húmero y es El depósito de cristales de apatita se observa entre el
la zona expuesta al contacto habitual en el acromion y el 3% a 8% de la población.

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El tendón SE es el más frecuentemente afectado epicóndilo externo. Se sugiere estudio radiológico y/o
(50%). ecográfico en casos crónicos para descartar calcificaciones
Puede ser: Asintomático, dar síntomas crónicos o ten- o alguna alteración local.
dinitis muy aguda.
Examen: Incapacidad de mover la extremidad, con
dolor e inflamación en zona de bursa SA. Epicondilitis interna o medial (Codo del golfista)
El DG es clínico y radiológico. Es menos frecuente e incapacitante que la epicondilitis
lateral. Se caracteriza por dolor y/o sensibilidad local en
Tratamiento: AINE, esteroides locales, rehabilita- el epicóndilo medial, que se agrava con la flexión resis-
ción. Cirugía sólo en caso de grandes calcificaciones muy tida de la muñeca manteniendo el antebrazo extendido. En
sintomáticas. un tercio de los casos puede asociarse a un síndrome de
túnel cubital que hay que sospechar cuando el dolor se
acompaña de parestesias en el borde cubital del antebrazo
HOMBRO CONGELADO y de la mano.
Aparición de dolor espontáneo asociado a severa limi- La modificación de las actividades y el uso de AINE
tación a movimientos activos y pasivos con atrofia mus- generalmente son suficientes. Ocasionalmente se requiere
cular variable. Secundario a inamovilidad prolongada de infiltración local de esteroides. La cirugía se reserva para
la articulación. Puede asociarse a Diabetes, C. Coronaria, el caso de un síndrome cubital progresivo y severo.
TBC, Cervicalgia, HIN, Barbitúricos, Hemiplejia, Epilep-
sia, etc.
Más frecuente en mujeres en la 5ª década. Se han des- Bursitis Olecraneana
crito tres etapas en esta enfermedad: 1ª: Dolor y rigidez La bursa olecraneana se afecta frecuentemente por
en aumento ( 2-9 meses). 2ª: Disminuye el dolor pero hay traumatismos, infecciones, por depósitos de cristales de
marcada rigidez. (4-6 meses). 3ª: Recuperación progresiva ácido úrico en la gota o de pirofosfato en condrocalci-
(cinco meses a dos años). nosis, y en pacientes urémicos en hemodiálisis. También
Estudio con Artrografía o Resonancia magnética: puede verse comprometida en Artritis Reumatoidea o en
Disminución del volumen articular y engrosamiento de la el Lupus.
cápsula articular. Hay que sospechar una bursitis séptica en caso de
eritema localizado.
Tratamiento: Prevención Siempre realizar la aspiración y estudio cuida-
Rehabilitación, AINE, esteroides locales o generales. doso del líquido extraído con Gram, cultivo y estudio
Movilización forzada bajo anestesia es controvertido. de cristales y sólo utilizar infiltración con corticoides
cuando se ha descartado claramente la infección y/o en
el caso de falta de respuesta a la aspiración y AINE, evi-
ALTERACIONES EN CODO tando el apoyo del codo afectado mientras dure el proceso
inflamatorio.
Epicondilitis externa o lateral (Codo del tenista)
Es un síndrome doloroso que nace cerca del origen
del extensor carpi radialis brevis en la región lateral del ALTERACIONES DE LA MUÑECA Y MANO
antebrazo. Es un trastorno frecuente por uso excesivo de
los brazos en ciertos trabajos y/o actividades deportivas o Tenosinovitis de Quervain
recreativas. Se caracteriza por dolor y /o sensibilidad al Consiste en la inflamación y estrechamiento de la
presionar sobre el epicóndilo externo, el que se exacerba a vaina del tendón alrededor del abductor largo y el extensor
la extensión resistida de la muñeca. corto del pulgar que se traduce clínicamente por dolor y
El tratamiento generalmente es conservador y está ocasionalmente por aumento de volumen sobre la epífisis
dirigido a modificar las actividades y sobreúso de los estiloides del radio.
músculos del antebrazo, fortaleciéndolos con ejercicios La maniobra de Finkelstein generalmente es positiva:
isométricos y rehabilitación progresiva. Los AINE y El dolor aumenta cuando el pulgar se dobla sobre la palma,
soporte del antebrazo sólo por algunos días suelen ser los dedos se flectan sobre el pulgar y el examinador desvía
útiles, como asimismo, la infiltración de corticoides en pasivamente la muñeca hacia cubital. Es más frecuente en

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mujeres jóvenes y se ha relacionado con actividades repe- indicada la cirugía para descomprimir definitivamente al
titivas, como complicación del embarazo y en madres de nervio afectado.
recién nacidos.
El tratamiento consiste en reposo local con férula,
AINE, ayuda kinésica e infiltración con corticoides, de Ganglion (Quiste sinovial)
acuerdo al caso en particular. Rara vez se requiere de ciru- Es un quiste benigno de contenido mucinoso, que se
gía, reservándose sólo en el caso de fracaso al tratamiento origina en una articulación o en una vaina tendinosa.
médico conservador. La ubicación más frecuente es en el dorso de la muñeca
y puede deberse a traumatismos a repetición o por exten-
sión prolongada de la muñeca. Ocasionalmente produce
Síndrome del túnel del carpo (Síndrome del túnel molestias cuando es de gran tamaño al extender la muñeca.
carpiano o STC) El tratamiento, si está indicado, consiste en la aspiración
Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente y la con o sin infiltración de corticoides y uso de férula. En
causa más común de parestesias en manos. casos severos se plantea la cirugía con extracción en lo
El túnel del carpo está formado por los huesos y posible de todo el ganglion para evitar la recidiva.
articulaciones de la muñeca y el ancho e inextensible
ligamento anterior del carpo. Es atravesado por el nervio
mediano y por los tendones flexores con sus vainas. Tenosinovitis nodular de los flexores palmares
Cualquier crecimiento hacia el interior de sus paredes o (Dedo en resorte o gatillo)
expansión de su contenido puede comprimir al nervio. Es
Consiste en la inflamación de las vainas tendinosas
así como puede presentarse en enfermedades como la A.
del tendón flexor superficial y del profundo de los dedos.
Reumatoidea, TBC, Mixedema, Acromegalia, Diabetes,
Siendo frecuente, muchas veces no se diagnostica, con-
Amiloidosis primaria. En el caso de traumas, de edema
fundiéndose por la irradiación del dolor con afecciones
local o retención hidrosalina por cambios hormonales,
de las IFP y MCF. Se puede detectar al palpar aumento de
como ocurre en el embarazo, períodos premenstruales y
volumen inflamatorio de las vainas tendinosas palmares
en la menopausia. Sin embargo, en muchos casos no se
y/o un nódulo palmar que interfiere con el deslizamiento
encuentra una causa evidente.
normal del tendón, provocando su bloqueo y posterior
Los síntomas son variables; frecuentemente se trata de
liberación con un chasquido (dedo en gatillo). Afecta con
sensaciones de ardor, edema y parestesias en manos, espe-
mayor frecuencia a los dedos índice y medio, pero pueden
cialmente nocturnas o durante actividades como conducir
afectarse también los otros dedos.
un automóvil o sostener un libro o un periódico. Caracte-
La causa más frecuente es el traumatismo por sobreúso
rísticamente las parestesias afectan el índice, dedo medio,
de los flexores en manos. Pero también puede ser parte
lado radial del anular y ocasionalmente el pulgar. El dolor
de cuadros inflamatorios como AR, artritis psoriática o
puede irradiarse al antebrazo, inclusive hasta al hombro,
enfermedad por depósitos de cristales de hidroxiapatita.
confundiéndose con una radiculopatía C6-C7. Frecuente-
Se asocia frecuentemente a diabetes y artrosis. En el caso
mente el STC es bilateral. En etapas tardías puede haber
de diabéticos, drogadictos o inmunodeprimidos de otro
atrofia de la eminencia tenar y debilidad de la fuerza del
oponente del pulgar. origen, considerar la posibilidad de infección bacteriana,
Los signos de Tinel: percusión del canal carpiano, TBC, micosis, etc.
y el de Phallen: flexión forzada de la muñeca, reprodu- El tratamiento dependerá de su causa y factores
cen los síntomas. asociados. Generalmente la infiltración con esteroides,
al descartar infección, alivia el problema. La utilización
de férula y rehabilitación resulta de utilidad de acuerdo
al caso. La cirugía se indica cuando no hay respuesta a
Los estudios de conducción nerviosa y electrofisioló-
tratamiento médico.
gicos confirman el diagnóstico
El tratamiento va dirigido a la corrección de la causa
cuando ésta se encuentra. Son de utilidad el uso de férulas Enfermedad de Dupuytren
de reposo para la muñeca, AINE y/o infiltración en los
Consiste en el engrosamiento progresivo y retracción
casos leves o moderados. En los casos severos o en aque-
de la fascia palmar que lleva a un tejido fibroso en forma
llos en que no hay respuesta al tratamiento descrito, está

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de cuerda en la palma o a un nódulo ligeramente doloroso

que causa una contractura habitualmente del dedo anular.
También pueden verse afectados los dedos quinto, tercero
y segundo, en orden decreciente.
La progresión de la enfermedad es variable, entre nin-
guna por años hasta una forma más agresiva con contrac-
tura completa en flexión de uno o más dedos.
Se desconoce la etiología de este trastorno, pero
parece haber predisposición hereditaria. Es más frecuente
en hombres y va en aumento a mayor edad. Se asocia a
diabetes, alcoholismo y epilepsia.
El tratamiento depende del grado de severidad. En
etapas tempranas son útiles la kinesiterapia, férulas y cor-
ticoides intralesionales. La cirugía resulta eficaz a tiempo,
en el caso de contracturas, pero antes que haya retracción
de las cápsulas articulares.

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