GUIA DE MANEJO PARA LAS

FISTULAS ENTEROCUTANEAS

Talé LF, MD; Sinibaldi CR, MD; Ortiz I, MD; Grajeda J, MD; Letona K, MD; Marroquín H, MD; Morales O, MD.
Jefe de Departamento de Cirugía, Hospital Juan José Arévalo Bermejo. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (LFT). Especialista en Cirugía.
Hospital Juan Jose Arévalo Bermejo (CRS), Especialista en Anestesiología. Hospital Juan José Arévalo Bermejo (IO). Especialista en Cirugía. Instituto
Guatemalteco de Seguridad Social (JG, KL, HM, OM) todos en Guatemala CA. Autor corresponsal: Luis Fernando Talé, 6ta Av 6-91 zona 9. Edificio
Consedi, 6to nivel, Centro Clínico Reforma, ciudad Guatemala, Guatemala; email: drtalesman@hotmail.com

Resumen
La Fístula Enterocutánea (FE) es una patología de difícil manejo que requiere la intervención de un equipo multidisciplinario. El objetivo del estudio es
recopilar y revisar la mejor y más reciente información sobre la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de las FE y dar recomendaciones
para su manejo basadas en la mejor evidencia disponible.

Palabra clave: fistula enterocutánea

Abstract
Enterocutaneous Fistula Management Guideline
Enterocutaneous Fistula (EF) is a challenging pathology that requires a multidisciplinary approach. The aim of this study was to gather and review the
best available evidence about clinical features, diagnosis and treatment of EF in order to provide evidence-based recommendations.

Keyword: enterocutaneous fistula

Introducción

La Fístula Enterocutanea (FE) es una patología de di- El objetivo del estudio es recopilar y revisar la mejor
fícil tratamiento con un alto grado de complejidad y más reciente información sobre la presentación clí-
que requiere la intervención de un equipo multidis- nica, el diagnóstico y el tratamiento de las FE y dar
ciplinario. El método diagnóstico y tratamiento varía recomendaciones para su manejo basadas en la me-
en base a la capacidad del servicio de salud y la dis- jor evidencia disponible.
ponibilidad de recursos propios de cada institución.
Considerando lo anterior, el grupo del Seguro Social
desarrolló la información crítica que debe estar dis-
ponible para los miembros que participan en el cui-
dado de los pacientes con FE.

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 Guía de Manejo para las Fístulas Enterocutáneas

Materiales y Métodos

El grupo del Seguro Social utilizó el Manual Metodológico en la Elaboración de Guías de Practica Clínica en el
Sistema Nacional de Salud del Gobierno de España y desarrolló una serie de preguntas pertinentes a las FE.
Estas preguntas son las siguientes:
• ¿Cómo se hace el diagnostico de una FE? • ¿Cuáles son los cuidados de la piel en pacientes
• ¿Qué antecedentes quirúrgicos predisponen al con FE?
paciente a desarrollar una FE? • ¿Cuándo considerar el cierre espontaneo en pa-
• ¿Qué estudios debemos de realizar en todos cientes con FE?
los pacientes al momento del diagnóstico de FE • ¿Cuál es el soporte nutricional idóneo en pa-
para establecer su estado nutricional? cientes con FE?
• ¿Cuáles son los procedimientos adecuados para • ¿Cuándo está indicado el manejo ambulatorio
el control de la fuente infecciosa? en pacientes con FE?
• ¿Qué estudios de imágenes son recomendados • ¿En qué consiste y cómo se da el manejo ambu-
para la detección de colecciones intraabdomina- latorio?
les en paciente con FE? • ¿Cómo establecer la vía idónea de alimentación
• ¿Cómo se realiza la caracterización de una FE? para cada paciente que se encuentra hospitali-
• ¿Cuándo debe considerarse la cirugía temprana zado?
no definitiva con un paciente FE? • ¿Cuáles son los criterios para establecer que se
• ¿Cuál es el tratamiento idóneo en pacientes con encuentra en un estado óptimo nutricionalmen-
FE? te?
• ¿Cuál es el manejo de llíquidos y electrolitos en • ¿Cómo determinar el momento ideal de la tran-
pacientes con FE? sición entre la nutrición parenteral, enteral o
• ¿Qué tipo de hormonas y medicamentos se de- mixta?
ben utilizar en pacientes con FE? • ¿Cuándo considerar el cierre espontaneo?
• ¿Qué medicamentos se recomiendan para dis- • ¿Cuándo considerar tratamiento quirúrgico de-
minuir el tránsito intestinal y así aumentar la ab- finitivo?
sorción y disminuir complicaciones?

Tabla 1. Niveles de Evidencia de Oxford

Se realizó una revisión de literatura de todos

los artículos publicados desde 1984 a 2011. El
grupo categorizó los artículos y elaboró las re-
comendaciones específicas, basadas en la cali-
dad de la evidencia [Ver Tabla 1]

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Resultados Las fistulas pueden ocurrir en cualquier parte del

segmento intestinal, el tiempo de aparición de la
1. ¿COMO SE HACE EL DIAGNOSTICO DE UNA FE? fistula es muy importante indicador de la causa, si
aparece en menos de 48 hrs de la cirugía se orienta
La Fistula Enterocutanea (FE) es la comunicación a que sea un error de técnica y esto puede predis-
anormal entre dos superficies epitelizadas se pue- poner a una nueva cirugía, si la fistula aparece en
den presentar en cualquier segmento del sistema tiempo más prolongado debe pensarse en otra cau-
gastrointestinal. La detección de las FE puede ser sa.9, 10, 11 (A II)
por la simple inspección, o por la historia que refiere
el paciente, otros métodos son: Monitoreo de sali- ¿QUE ESTUDIOS DEBEMOS DE REALIZAR EN TODOS
da de secreción de una herida, tomando en cuenta: LOS PACIENTES AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE
volumen, aspecto de la secreción, balance de líqui- FE PARA ESTABLECER SU ESTADO NUTRICIONAL?
dos y electrolitos, y evaluación química del líquido,
es importante tomar en cuenta el estado nutricional Todos los pacientes en el momento de la detección
del paciente. Para realizar el diagnostico puede reali- de tener FE deben ser evaluados nutricionalmente
zar un trago con azul de metileno, la endoscopia gás- para detectar el riesgo de desnutrición o si ya la pa-
trica, serie gastrointestinal con medio hidrosoluble, decen en ese momento. Se debe establecer los re-
un fistulograma, ultrasonido abdominal y Tomogra- querimientos de calorías, proteínas, carbohidratos,
fía axial computarizada. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7(A II) grasas, líquidos, electrolitos y micronutrientes, fun-
ción renal y hepática, glucemia, hemograma, estado
Por otro lado, cuando un paciente es manejado con acido base, electrolitos, calcemia, fosforemia, mag-
cierre temporal abdominal utilizando materiales nesemia, proteínas totales y albumina. La evalua-
como Bolsa de Bogotá, mallas, sistemas de presión ción de la nutrición debería también incluir algunos
negativa, y suturas con tensión, existe un riesgo de aspectos relevantes con respecto a la vía de adminis-
formación de FE de 20 a 35%, por lo cual debe estar- tración: trastornos deglutorios, estado funcional del
se atento.8 tubo digestivo, estado mental, accesos vasculares y
enterales, etc.12, 13, 14, 15
¿QUE ANTECEDENTES QUIRURGICOS PREDISPONEN
AL PACIENTE A DESARROLLAR UNA FE? Documentar las variables: índice de masa corpo-
ral, medidas antropométricas, pérdida de peso,
Tanto los factores locales como sistémicos pueden ingesta de comida, edad, sexo, tipo y extensión de
contribuir, incluyendo las infecciones y las rupturas la operación, enfermedades presentes, apache II y
de la pared intestinal o la anastomosis, la isquemia, comorbilidades. Los pacientes al ingreso deben ser
tensión y obstrucción. Lesiones inadvertidas duran- clasificados como: Pacientes desnutridos, Pacientes
te la cirugía, los desgarros de la serosa en la pared en riesgo de desnutrición, Pacientes en adecuadas
intestinal, defectos en la línea de sutura, isquemia condiciones nutricionales.13 (A III)
o necrosis de un segmento por mala irrigación, la
hemostasia inadecuada, o la presencia de un abs- 2. CONTROL DE LA SEPSIS:
ceso que drena por la fistula. La salud del paciente
también puede predisponer a la formación de las ¿CUÁLES SON LOS PROCEDIMIENTOS ADECUADOS
FE, sobre todo la malnutrición, inmunocompromiso PARA EL CONTROL DE LA FUENTE INFECCIOSA?
secundario a medicamentos y enfermedades espe-
cíficas. Encontrar la mejor manera para drenar el foco infec-
cioso, control de la contaminación peritoneal ya sea

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por derivación o resección, y restaurar la anatomía go-gastro-duodenal, el tránsito intestinal y el colon

y función fisiológica en la medida de lo posible se por enema.1, 6, 15
recomienda para casi todos pacientes con infección
intra-abdominal (B-II).Los pacientes con peritonitis ¿COMO SE REALIZA LA CARACTERIZACION DE UNA
difusa deben ser sometidos a un procedimiento qui- FE?
rúrgico de emergencia tan pronto como es posible,
incluso si en curso del procedimiento se tienen que Una vez hecho el diagnóstico de FE, con el fin de co-
tomar medidas para restaurar la estabilidad fisioló- nocer las características de dicha fistula en cuanto
gica para continuar con el procedimiento16, 17, 18 (B-II). a su ubicación anatómica, consideraciones fisiológi-
cas, estado de la interrupción intestinal, estado del
Cuando sea posible, el drenaje percutáneo de los tránsito intestinal distal a la fistula y otras caracterís-
abscesos y de las colecciones bien localizadas de lí- ticas que serán útiles para la toma de decisiones en
quido es preferible a la cirugía abierta (B-II). En los el tratamiento médico y quirúrgico pueden efectuar-
pacientes con peritonitis grave, la laparotomía impe- se los estudios de fistulograma y serie gastrointes-
rativa o programada no se recomienda en ausencia tinal. Luego de realizar imágenes deberíamos tener
de discontinuidad intestinal, pérdida de la fascia ab- un esquema con el que podamos explicar a nuestro
dominal que impida que la pared abdominal cierre o paciente la localización de la FE, incluyendo medi-
exista hipertensión intra-abdominal.19, 20 (A-II) das. Se puede utilizar el esquema de la figura 1, en
la cual podríamos marcar con líneas o con una “x”
¿QUE ESTUDIOS DE IMÁGENES SON RECOMEN- el sitio del intestino que esta afectado. [Ver FIgura 1]
DADOS PARA LA DETECCION DE COLECCIÓNES IN-
TRAABDOMINALES EN PACIENTE CON FE? Todos los involucrados en el caso deben comprender
este esquema, en vista de que no tenerlo puede co-
Los pacientes que no tienen abdomen agudo y se meterse errores de presunción. Por lo anteriormen-
encuentran hemodinamicamente estables es posi- te expuesto, en esta guía se propone colocar la figura
ble realizar ultrasonido y la tomografía axial com- que corresponda al caso que se esté tratando en la
putarizada que son los estudios de imágenes de portada del expediente clínico (fácil acceso visual).
elección para determinar la presencia de infección
intra-abdominal y su fuente, con sensibilidad del
95% y especificidad del 92%. 5, 6, 7 (A-II)

Debe realizarse el fistulograma con medio hidroso-

luble a través de la boca fistulosa, su eficacia alcanza
el 90%. Idealmente, la fistulografía debe responder
las siguientes preguntas: ¿Hay presencia de fuga?
¿Cuál es la causa?, ¿Cuál es la longitud y anatomía
del trayecto? ¿Cuál es el tamaño del defecto en el
intestino, localización de la fístula y si hay o no oclu-
sión intestinal distal a ella?. También es el mejor
método para demostrar la presencia de factores que
produzcan la persistencia de la fístula. Otros estu-
dios de imagen que también son útiles en el estudio
de los pacientes con fístulas incluyen la serie esófa-

Figura 1. Marcar sitio del estoma, distancia del intestino distal

a la fistula. Dimensiones expresadas en centímetros.

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Como parte de la caracterización de la fistula tam- reducción de la producción de la fístula y el tiempo

bién podrán hacerse endoscopia, tomografía con de cierre de la fístula. Otros análogos de la somatos-
medios de contraste, otros estudios que aporten in- tatina también pueden reducir el tiempo de cierre
formación anatómica o fisiológica del proceso.21, 22, 23 de la fístula. En general, hubo una tendencia hacia la
reducción de la mortalidad, aunque esto no alcanzó
¿CUANDO DEBE CONSIDERARSE LA CIRUGIA TEM- significancia estadística para cualquier tratamiento.
PRANA NO DEFINITIVA CON UN PACIENTE FE? Dichos estudios señalan la posibilidad de un error
tipo II, debido al pequeño tamaño muestral de los
La principal indicación para el tratamiento quirúrgi- estudios incluidos.7, 31 (B II)
co temprano es el control de la sepsis (generalmente
drenaje de abscesos). Otras indicaciones incluyen a ¿QUE MEDICAMENTOS SE RECOMIENDAN PARA DIS-
los pacientes que tengan fistulas cuyos débitos hagan MINUIR EL TRANSITO INTESTINAL Y ASI AUMENTAR
difícil la reposición o los mantengan en desequilibrio LA ABSORCION Y DISMINUIR COMPLICACIONES?
constante como suelen ser las fistulas duodenales,
en las cuales se debe considerar una reconexión u El gasto de la FE puede ser modificado disminuyen-
otras alternativas tempranamente, en vista de que do el transito gastrointestinal con la mayoría de anti-
al no hacerlo el paciente se deteriorara y no secretores, asociado al aporte de alimentos de bajo
residuo, y procurar la reducción de la secreción en-
se conseguirá el progreso nutricional que se busca. térica con los inhibidores de bomba de protones y
También acá se consideraran a los pacientes que somatostatina y sus análogos.7, 9, 11, 29, 30, 31
tengan fistulas con factores desfavorables para
el cierre espontáneo: trayecto corto o epitelizado, 4. CUIDADOS DE LA PIEL
oclusión distal, eversión de la mucosa, etc.25, 26
Los cuidados de la piel alrededor de una fistula giran
3. ¿CUAL ES EL TRATAMIENTO IDONEO EN PACIEN- alrededor de la necesidad de proteger la piel sana
TES CON FE? del efecto destructor de los fluidos producidos por
las fistulas.5, 17, 21
BALANCE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Debe dirigirse un canal para recoger las secreciones
Los pacientes deben ser sometidos a una restaura- de la fistula a fin de que tengan el menor o nulo con-
ción rápida de volumen intravascular de acuerdo a tacto con la piel, o con el área denudada alrededor
su estado.4, 5, 6, 12,15, 27, 28 (A II) de la laparostomía. El sistema de presión negativa
puede utilizarse en caso de haber laparostomía alre-
USO DE HORMONAS Y MEDICAMENTOS dedor de la fistula.32, 33, 34

La somatostatina es una hormona endógena que 5. SOPORTE NUTRICIONAL

reduce la secreción entérica, aumenta la absorción
de agua y electrolitos, e inhibe la secreción exocrina En todos los casos de acuerdo a la factibilidad, se
pancreática.7, 9, 11, 29, 30, 31 preferirá utilizar la vía enteral (parcial o total), y la
vía de nutrición mixta a la vía de nutrición parenteral
Existe una asociación significativa entre el uso de total, siendo necesario poner esta última solamente
somatostatina y tiempo, tanto para el cierre y la pro- en los pacientes que tengan contraindicaciones ab-
babilidad de cierre espontáneo.31 Además, dos es- solutas de utilizar la vía enteral. 7 (A II) [Ver Figura 2]
tudios proporcionaron pruebas de grado III para la
reducción del gasto de la fístula con la evidencia de

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Figura 2. Objetivos del tratamiento de FE a la “meta” nutricional y luego ingresa de nuevo en

caso de que necesite cirugía de cierre, esto con el
propósito de optimizar la mejoría nutricional en el
menor tiempo posible. Con este esquema se persi-
gue disminuir la estancia hospitalaria con el propó-
sito de esquivar las morbilidades que están origina-
das por la permanencia dentro del nosocomio y por
ende la mortalidad de estos pacientes. [Ver figura 3]

Este esquema puede iniciarse cuando se haya estu-

diado por completo la localización de la fistula y se
tenga un plan sistemático para llevar el caso a la solu-
ción completa, es importante que dicho plan se vaya
completando por metas hasta llegar a la meta final
que es el cierre de la FE. Puede darse tratamiento
ambulatorio cuando el paciente no tenga alimenta-
ción parenteral y tenga tolerancia enteral ya que es
la mejor vía de absorción y es por donde más aporte
se puede proporcionar y menos morbilidades están
6. ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO EL MANEJO AMBULA-
relacionadas con la misma (oral, fistuloclisis, puente,
TORIO EN PACIENTES CON FE?
gastroclisis). También puede utilizarse este esquema
En los casos que tenga gasto bajo, que no descom- cuando el médico tratante y el nutricionista y resto
pense fisiológicamente al paciente y que pueda es- del equipo tengan un plan y que el paciente este el
tudiarse y tratarse en forma ambulatoria.8 capacidad de ejecutarlo con visitas a la consulta y
comprobar su progreso para alcanzar la meta nutri-
¿EN QUÉ CONSISTE Y CÓMO SE DA EL MANEJO AM- cional planificada.
BULATORIO?
El aspecto emocional, sicológico de estar en ambien-
El tratamiento ambulatorio esta descrito en múl- te familiar o en casa, el apoyo emocional y cuidados
tiples guías de manejo de países desarrollados, y brindados por la familia asi como la preferencia en
persigue un esquema en el siguiente orden: Trata- la preparación de los alimentos atendiendo a sus
miento hospitalario al inicio para su estabilización, costumbres, horas de dormir, etc, mejora estados
evaluaciones, estudio de la fistula, planificación del de inmunidad y favorece el avance nutricional. Esto
caso, luego si las condiciones lo permiten el paciente con el afán de llegar a la meta en menor tiempo y
pasa a tratamiento ambulatorio con el fin de llegar ofreciendo mejor calidad de vida durante el trata-

Figura 3. Esquema que describe los pasos y objetivo del sistema ambulatorio.

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miento al paciente al ser ambulatorio, de manera logra por medio de la inserción de un tubo de gas-
adicional también se disminuirá la estancia hospita- trostomía en la fistula distal de intestino para habili-
laria en estos casos.8 (A II) tar la infusión enteral, la cual puede ser aumentada
gradualmente sin la re infusión del quimo hasta que
Al llegar a un adecuado nivel nutricional atendiendo los requerimientos nutricionales puedan ser alcan-
la fisiología de la FE sabemos que buscamos alguno zados por medio de la fistuloclisis y una dieta regu-
de estos dos eventos: lar. El objetivo de utilizar la fistuloclisis es alcanzar
en menor tiempo los consumos de energía y llegar
1. Que la FE pueda cerrar en forma autolimitante al estado nutricional que se propuso como “meta”
en el menor tiempo y de la manera más fisiológica
2. Que el paciente alcance el nivel nutricional ade-
posible, teniendo como propósito alistar al paciente
cuado que se requiere para ofrecer la cirugía del
para la cirugía definitiva.5, 12, 35, 36 [Ver figura 4]
cierre definitivo
Figura 4. Opciones para nutrición enteral asistida A.
No existe una cantidad de tiempo específica para la Fistuloclisis, B. Puente externo
fase ambulatoria, pues la duración dependerá de las
condiciones del paciente, de su progreso y de alcan-
zar la meta fisiológica y nutricional que se planifico.

En caso de ver deterioro que pueda afectar el bien-

estar del paciente deberá volverse a ingresar al hos-
pital. Casos especiales a incluir: Pacientes que estén
en estados depresivos, pero que la familia o encar-
En los pacientes que se detecte la FE pero no tengan
gados estén de acuerdo en continuar la terapia en
exteriorizadas las bocas intestinales, deberá evaluar
casa.8 (A-II)
de acuerdo a las condiciones y riesgo del paciente, la
laparotomia temprana para exteriorizar las ostomias
¿COMO ESTABLECER LA VIA IDONEA DE ALIMEN-
de intestino delgado y contribuir a la nutrición en-
TACION PARA CADA PACIENTE QUE SE ENCUENTRA
teral continua siendo una posibilidad la re infusión
HOSPITALIZADO
del succus entérico por medio de la porción distal de
Son varias las vías de acceso al tracto gastrointestinal ostoma. El succus entérico se colecta en una bolsa
para la nutrición enteral: oral, sondas nasoentericas estéril de goma conectada a una bomba de aspira-
y enterostomías; su duración implica vías de acceso ción con una presión de 100 a 200 ml y después es
diferente. Para una nutrición enteral a corto plazo refrigerada a 4 grados y reinfundida continuamente
(menor de 4-6 semanas), las sondas nasogastricas o a través de un catéter de balón de silicona inserta-
nasoentericas son los procedimientos de elección. do en el asa distal de estoma. O bien hacer uso de
Por el contrario, en las nutriciones de larga duración la fistuloclisis. También pueden realizarse puentes
(mayor de 6 semanas) están indicadas las sondas de extracorpóreos toda vez que las características del
enterostomías que pueden ser colocadas por endos- tránsito intestinal lo permitan.19
copia percutánea, fluoroscopia, gastrostomía guiada
¿COMO ESTABLECER QUE EL PACIENTE TIENE UNA
por imagen, quirúrgicas o laparoscópicas.6, 8, 12, 35 (II
MEJORIA EN EL ESTADO NUTRICIONAL?
B)
Los parámetros a evaluar deberían ser: cambios
La fistuloclisis se puede realizar en paciente con FE
en el peso, adecuación de la ingesta, capacidad de
que tengan fistula mucosa distal. La alimentación se

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transición a dieta oral, cambios en los resultados de nutricional deberá incluir algunos aspectos relevan-
laboratorios, estado funcional y calidad de vida. La- tes con respecto a la vía de administración: trastor-
boratorios con función renal y hepática, glucemia, nos de la deglución, estado funcional del tubo diges-
hemograma, estado acido base, electrolitos, calce- tivo, estado mental, accesos vasculares y enterales.
mia, fosforemia, magnesemia, proteínas totales, Cuando la ingesta oral cubre aproximadamente el
globulina y albumina.8, 9, 12, 13, 14, 15 75% de los requerimientos totales que necesita el
paciente se puede iniciar la suspensión del soporte
¿CUALES SON LOS CRITERIOS PARA ESTABLECER QUE nutricional parenteral. Se requiere nutrición paren-
SE ENCUENTRA EN UN ESTADO OPTIMO NUTRICIO- teral cuando la ingesta oral está ausente o puede es-
NALMENTE? tarlo por un periodo mayor a 5 a 7 días. En los casos
que el paciente este desnutrido esta se iniciara en
El balance nitrogenado positivo es extensamente forma temprana.8, 23
aceptado en la práctica clínica para medir el suce-
so anabólico. Un control de nitrógeno de urea de 24 La nutrición parenteral debe ser utilizada cuando el
horas debe obtenerse semanalmente para calcular tracto gastrointestinal presenta obstrucción distal,
el balance nitrogenado y modificar la terapia nutri- FE de alto gasto o cuando los requerimientos nutri-
cional. El balance nitrogenado calculado debe ser cionales del paciente son mayores a los que se pue-
modificado por el aumento de la perdida de la fistula den cubrir por vía enteral.
debido a que la secreción del intestino delgado pue-
de contener hasta 75 g d proteína que normalmente La nutrición parenteral total debe ser administrada
se reabsorbe, por lo que se debe añadir 1 gramo de a través de un catéter con su punta localizada en la
nitrógeno por cada 500ml de heces o gasto de la fis- vena cava superior o en aurícula derecha. La nutri-
tula. ción parenteral puede administrarse por un acceso
venoso periférico utilizando formulaciones de baja
Los parámetros nutriciones estándar como el peso, osmolaridad (menor de 600mosm) y durante perio-
la pre albumina, la albumina y la proteína C reactiva. dos cortos menores de 10 días. Los catéteres pueden
La albumina puede ser utilizada como un predictor ser de uno o varios lúmenes y su uso será exclusivo
de morbilidad quirúrgica y mortalidad. para la administración de la nutrición

Existen estudios recientes que indican que los nive- La transición de la nutrición enteral o nutrición pa-
les de albumina inicial pueden pronosticar un cierre renteral a una dieta oral debe ser adecuadamente
espontaneo de la fistula enterocutanea particular- controlada y debe de incluir la cuantificación de la
mente en fistulas de gasto bajo, cuando estas tengan ingesta oral.8, 28
circunstancias propicias para el cierre. Los niveles de
transferrina mayores de 200 mg/dl se correlacionan FORMULAS DE CÁLCULO PARA LA NUTRICION PA-
con el cierre espontaneo de la fistula y la mortali- RENTERAL
dad.6, 12, 14
Debe aplicarse la fórmula idónea para cada caso,
¿COMO DETERMINAR LA TRANSICIÓN ENTRE LA dependiendo de varios factores a considerar, por
NUTRICIÓN PARENTERAL, ENTERAL O MIXTA EN PA- ejemplo validez y confiabilidad, propósito de la fór-
CIENTES CON FE? mula, tipo de paciente, disponibilidad de fórmulas,
etc. Tener en cuenta que para la nutrición parenteral
La nutrición enteral se debe preferir a la nutrición total deben calcularse el total de líquidos a infundir,
parenteral siempre que sea posible. La evaluación y adicionar vitaminas, oligoelementos.37, 38

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 Guía de Manejo para las Fístulas Enterocutáneas

7. CUANDO CONSIDERAR EL CIERRE ESPONTANEO so inflamatorio se volverá inactivo y las adherencias

intraabdominales se resolverán lo suficiente para
El cierre espontáneo dependerá de gran cantidad de permitir una cirugía más segura. Por esto, en gene-
factores. Con un régimen conservador adecuado la ral, se sugiere esperar un mínimo de seis semanas
mayoría de las fístulas cerrarán espontáneamente; sin sepsis para el manejo quirúrgico de los pacientes
la literatura refiere que el cierre espontáneo varía con FE.3, 36
del 24.3 al 71.2%. El estado nutricional es uno de los
factores más importantes que participan en el cierre Se asume que un paciente se encuentra listo cuan-
espontáneo. Para el cierre espontaneo hay mayor do:
relación con el estado nutricional del paciente que
con la vía de alimentación, ya sea enteral, parenteral • Ha resuelto la fase aguda de la enfermedad
o mixta. La transferrina, una proteína utilizada como
marcador del estado nutricional, se ha considerado • está controlada la sepsis intrabadominal
como indicador pronóstico de cierre espontáneo
• el paciente tiene un nivel nutricional adecuado
aunque otros autores no encontraron esta relación.
La localización es muy importante para el cierre es-
• hay un balance adecuado en los líquidos y los
pontáneo. En fístulas gastroduodenales, actualmen-
electrolitos están normales
te el valor está por arriba del 50%, intestino delgado
cierran espontáneamente en aproximadamente el • los defectos grandes de la pared ha sido cubier-
31% de los pacientes, las yeyunales lo hacen en el tos por injertos de piel sana.
39%, las ileales en el 26% Y fístulas colónicas cierran
espontáneamente en el 47 a 78% de los casos. Esto Debido a que la mayoría de las fistulas con gasto alto
ocurre entre los 20 y 40 días aproximadamente, que requieren de tratamiento quirúrgico se debe de pre-
es el tiempo promedio que se le da al tratamiento parar para cirugía.
conservador para cerrar. Las fístulas terminales, con
trayecto menor de 2 cm o epitelización del mismo, Siempre que sea posible previo al tratamiento qui-
con defecto de pared intestinal mayor de 1 cm2, con rúrgico se debe de conocer el largo del trayecto in-
intestino adyacente en malas condiciones, con oclu- testinal proximal y distal a el sitio de la fistula(s),
sión distal, con eversión de la mucosa de la fístula, conocer la localización anatómica es básica para su
con cuerpo extraño o neoplasia son consideradas resolución, por lo que existen dos opciones para la
con baja probabilidad de cerrar espontáneamente. cirugía:
En fístulas de gasto alto se ha observado que el cie-
rre espontáneo es menos frecuente que en las de 1. Esperar que el proceso inflamatorio se haya en-
gasto bajo o moderado. La presencia de sepsis es un friado
factor asociado con la persistencia de las fístulas de
manera que al eliminarla aumenta la posibilidad del 2. Ofrecer cirugía tempranamente
cierre. Sin embargo, si no cierra espontáneamente
Esta es una decisión clínica que debe ser realizada
después de un mes del control o eliminación de la
individualmente en cada paciente dependiendo de
sepsis lo más probable es que ya no lo haga (< 10%)3
sus circunstancias Se sugiere ingresar a la cavidad
8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEFINITIVO por una incisión diferente a la previa

Si el tiempo de espera es igual o mayor a seis se- Las metas de la cirugía definitiva son:
manas en un ambiente libre de infección, el proce-

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 Guía de Manejo para las Fístulas Enterocutáneas

• Eliminar las fistulas (a través de su reparación) Derivado de las descripciones anteriores podemos
esquematizar dos de las formas del desarrollo del
• Establecer un tracto gastrointestinal permeable caso en pacientes con FE, las cuales es necesario pla-
nificar para que el caso sea resuelto en las mejores
• Reparar concomitantemente los defectos de las condiciones de calidad de vida así como en el menor
ostomias de la pared abdominal10, 15 tiempo posible.

También debe considerarse el tratamiento quirúrgi- En la figura 6 el grupo desarrollador de la guía es-
co en pacientes con persistencia de la fístula por más quematiza como sería el programa de un paciente
de seis semanas después del control o eliminación que resolverá todo el proceso en forma intrahospi-
de la sepsís (la probabilidad de cierre espontáneo es talaria. El segundo esquema es para el paciente que
menor del 10%) y en los pacientes con recurrencia sea candidato para recibir terapia ambulatoria. El
de la fístula.40 tiempo es aproximado, ya que cada paciente progre-
sa dependiendo de sus propias características. [Ver
Luego de describir el cierre espontaneo o el cierre
Figura 6]
asistido por cirugía definitiva podemos esquemati-
zar el tratamiento de la FE [Ver figura 5] 9. CASOS ESPECIALES:

Figura 5. Esquema de los pasos a seguir para el Fistulas con pocas probabilidades de cerrar definiti-
manejo de la FE. vamente. Existen un grupo de FE que no cerraran en
forma definitiva, estos son considerados casos es-
peciales y esto depende tanto de la etiología como
de las circunstancias propias del paciente, así pues
deben reconocerse estos casos para realizar una
planificación adecuada a sus condiciones. Dentro de
estos Casos especiales están: enfermedad de Crohn,
embarazadas, enfermedad Granulomatosa, radiote-
rapia, inmunosupresos, enfermedad Concomitante
de difícil manejo, otros.14, 39, 40

Figura 6. Esquema de tratamiento nutricional para paciente

intra hospitalario vrs ambulatorio

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 Guía de Manejo para las Fístulas Enterocutáneas

Referencias

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