UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

TESIS

PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN PEDIATRÍA, EXPERIENCIA EN

LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
PEDIATRÍA

Presenta:

Luis Enrique González Álvarez

Tutor de tesis:

Francisco Antonio Medina Vega

ASESORES METODOLÓGICOS:

Dra. Patricia Cravioto Q.

Fis. Mat. Fernando Galván C.

Ciudad de México 2022

1
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 INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
GRUPO ACADEMICO
DIRECCION DE ENSEÑANZA
DIRECCION DE INVESTIGACION

TÍTULO

Obstrucción intestinal en pediatría, experiencia en los últimos 5 años en el instituto nacional

de pediatría

AUTORES

Alumno: Luis Enrique González Álvarez

Tutor: Dr. Francisco Antonio Medina Vega
Asesores metodológicos:
Dra. Patricia Cravioto Quintana
Fis. Mat. Fernando Galván Castillo

3
Componentes de la tesis. Descripción

Titulo de tesis
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN PEDIATRÍA, EXPERIENCIA EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS
EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA.

Autor y Tutor Presenta: Luis Enrique González Álvarez Tutor de tesis: Francisco Antonio Medina Vega

Introducción
La obstrucción del intestino delgado y grueso es un problema de salud importante en todo el
mundo. El diagnóstico correcto e inmediato en la obstrucción de intestino delgado y grueso es
de gran importancia en cuanto el impacto en la morbilidad y mortalidad se refiere. El mecanismo
de obstrucción (mecánico vs. funcional), la presencia de compromiso vascular, el nivel de
obstrucción (proximal o distal), la velocidad de progresión de la obstrucción y la localización de
las patologías secundarias son de gran importancia en el manejo de la obstrucción intestinal.
Las causas de obstrucción del intestino delgado se pueden dividir en tres grupos, causas
extraluminales (hernias, adherencias, carcinomas y abscesos), obstrucciones intramurales
(tumores, tuberculosis, actinomicosis, malrotación, quistes, divertículos, hematomas,
estenosis, etc.), y en causas intraluminales como ileo meconial, ileo biliar, cuerpos extraños,
etc.

Justificación La oclusión intestinal es una de las causas más comunes de abordaje quirúrgico en pediatría,
por lo que dada la gran posibilidad de etiologías, es importante su adecuado manejo para
reducir morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes. Se ha descrito el aumento en el
riesgo de presentar una nueva oclusión intestinal por adherencia, el cual es aún mayor en el
primer año postquirúrgico, y aumenta progresivamente con el tiempo. Por lo que es de gran
importancia establecer cuáles son las características epidemiológicas de estos pacientes y
cuáles fueron los manejos específicos de cada uno de ellos, esto con el fin de que en estudios
posteriores establecer factores de riesgo asociados a este grupo de pacientes, además de
poder presentar un manejo estandarizado en pacientes pediátricos con oclusión intestinal en
México

Planteamiento del problema En el instituto nacional de Pediatría no se tiene bien documentado las características clínico-
demográficas así como la incidencia de cada etiología relacionada a esta entidad nosológica,
ni los manejos específicos para cada una de las causas.
Objetivo general y Tener una demografía específica de etiología así como conocer los manejos más comunes
específicos para cada etiología, dentro del instituto puede gran impacto en la morbilidad y mortalidad de
los pacientes
Tipo de estudio Se propone estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, transversal y analítico de
pacientes con oclusión intestinal de 0 a 17 años de edad del año 2015 a 2020

Criterios de selección Expedientes de pacientes admitidos al servicio de cirugía pediátrica con diagnóstico de
obstrucción intestinal.

Inclusión; Expedientes de ambos sexos, en un rango de edad de 0-17 años

Exclusión; Expedientes con información insuficiente o no adecuadamente requisitada

Análisis estadístico Se recabará la información contenida en los expedientes clínicos del Instituto Nacional de
Pediatría con diagnóstico de obstrucción intestinal entre el periodo comprendido de enero 2015
a diciembre 2019 en un archivo de Excel y posteriormente se realizará una base de datos
utilizando el programa estadístico SPSS v.21 con el que se realizará un análisis descriptivo de
los datos recopilados.

4
INDICE
RESUMEN 4
1-. MARCO TEÓRICO 6
14
2-. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 14
3-. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 14
4-. JUSTIFICACIÓN 14
5-. OBJETIVOS 15
5.1. Objetivo General 15
5.2 Objetivo Específicos 15
6-. METODOLOGIA 15
6.1 Criterios de inclusión 15
6.2 Criterios de exclusión 15
6.4 Variables a investigar 16
7. ANALISIS ESTADISTICO 17
8. CONSIDERACIONES ETICAS 17
8. RESULTADOS 17
9.DISCUSIÓN 24
10.CONCLUSIÓN 26
11.REFERENCIAS 26

5
MARCO TEÓRICO Y ANTECEDENTES

Obstrucción intestinal

La obstrucción del intestino delgado (OID) y grueso es un problema de salud

importante en todo el mundo. El diagnóstico correcto e inmediato en la OID y grueso
es de gran importancia en cuanto el impacto en la morbilidad y mortalidad se refiere
[1]. La OID es el trastorno del intestino delgado quirúrgico más frecuente. Hasta en
dos tercios de los casos de OID, las adherencias de posterior a alguna cirugía
abdominal previa están implicadas como la causa directa, y se manifiestan como una
OID adhesiva. Aunque la mayoría de las OID adhesivas se presentan después de un
año de la cirugía, hasta un 21% puede desarrollarse hasta diez años después. El
riesgo de OID es más alto después de una cirugía colorrectal, ginecológica oncológica
y cirugía pediátrica [2, 16].

El mecanismo de obstrucción (mecánico o funcional), la presencia de compromiso

vascular, el nivel de obstrucción (proximal o distal), la velocidad de progresión de la
obstrucción y la localización de las patologías secundarias son de gran importancia
en el manejo de la OID [1]. Las causas de OID se pueden dividir en tres grupos,
causas extraluminales (hernias, adherencias, carcinomas y abscesos), obstrucciones
intramurales (tumores, tuberculosis, actinomicosis, malrotación, quistes, divertículos,
hematomas, estenosis, etc.), y en causas intraluminales como íleo meconial, íleo
biliar, cuerpos extraños, etc. [1] Además, existen otras causas de OID, que incluyen
neoplasias, hernias, enfermedades inflamatorias o trastornos congénitos. Sin
embargo, independientemente de la causa, el intestino obstruido eventualmente se
vuelve edematoso, lo que conduce a isquemia intestinal, inflamación y necrosis en la
etapa terminal y requiere resección quirúrgica [2]. En la mayoría de los centros en
nuestro país siguen la misma proporción en incidencia en cuanto a las etiologías en
relación con la literatura mundial [18].

El término "adherencias peritoneales" o simplemente "adherencias" se define como

tejido fibroso que conecta superficies u órganos dentro de la cavidad peritoneal que
normalmente están separados. Tales adherencias son el resultado de una
cicatrización patológica. Las adherencias típicas se forman después de una lesión
peritoneal por cirugía abdominal previa. Otras afecciones que pueden causar una
lesión peritoneal que resulte en la formación de adherencias incluyen radioterapia,
endometriosis, inflamación y respuesta tumoral local [3]. La clasificación de
adherencias más utilizada en cirugía general es la puntuación de adherencia según
Zühlke et al. Esta puntuación se basa en la firmeza de estas y algunos aspectos
morfológicos de las adherencias. Una puntuación introducida recientemente por el
grupo de trabajo de ASBO es el índice de adhesión peritoneal (PAI), que mide la
firmeza de estas en una escala de 1 a 3 en 10 sitios predefinidos, para integrar la
firmeza y el grado de adherencia en una única puntuación [3]. Los niños en particular
tienen una alta incidencia de reingresar por adherencias tras cirugía abdominal baja.
Los riesgos están relacionados con el sitio y el tipo de la cirugía original.

6
El riesgo de nuevos reingresos es aún mayor en el primer año pero este aumenta con
el tiempo [10]. En relación al tipo de cirugía no hay diferencia en las tasas de reingreso
entre niños más pequeños y mayores comparando el órgano en el que se realizó la
cirugía. La tasa de readmisión más alta es por cirugías del tubo digestivo como son
la enfermedad de Hirschsprung (EH), atresia intestinal y enterocolitis necrotizante y
la apendicectomía tiene una incidencia más baja [11, 13]. Los factores de riesgo
asociados a la formación de adherencias fueron duración prolongada de la cirugía,
elaboración de estomas en la cirugía y la edad pediátrica [13, 16]. Por otra parte el
paciente neonatal y pediátrico implica tomar en cuenta un abanico más amplio de
causas como atresia, malrotación, restos del conducto onfalomesentérico,
duplicaciones, vólvulo, íleo meconial y en casos raros pueden estar asociados la
fibrosis quística como etiología [4, 15].

La atresia intestinal en general es la causa más común de OID congénita y representa

aproximadamente un tercio de los casos de obstrucción en el recién nacido con una
incidencia de aproximadamente 1:2700 nacimientos vivos. La obstrucción duodenal
se debe con mayor frecuencia a la atresia completa del segmento post ampular del
duodeno y se presenta con vómitos biliares y una apariencia radiográfica clásica de
"doble burbuja". Comúnmente coexiste con un páncreas anular. La atresia intestinal
se clasifica en 5 tipos: el tipo 1 denota una membrana mucosa que obstruye y el tipo
2 una anomalía del cordón en el sitio de la atresia. El tipo 3A implica la separación
completa de los dos extremos por un defecto mesentérico y el tipo 3B se describe
como la deformidad en piel de manzana. El tipo 4 describe múltiples atresias
intestinales. El tratamiento es, siempre que sea posible, por anastomosis primaria con
un principio general que es la preservación de la mayor longitud posible del intestino.
La atresia colónica es rara. El tratamiento es generalmente mediante resección
segmentaria con o sin anastomosis primarias. La estenosis colónica puede ser
congénita o adquirida. La estenosis colónica adquirida en pacientes mayores se ha
informado en asociación con fibrosis quística aunque existen reportes de caso
descritos en pacientes en edad pediátrica [4].

Las malformaciones del conducto onfalomesentérico comprenden un amplio espectro

de estructuras anatómicas que pueden variar desde a. conducto onfalomesentérico
completamente permeable en el ombligo a una variedad de restos menores, incluido
el divertículo de Meckel. Puede involucrar fístulas intestinales en la cicatriz umbilical,
intususcepción / prolapso de íleon en el ombligo, obstrucción intestinal por una
variedad de causas, melena y anemia, dolor abdominal e inflamación. Presentarse
especialmente en los primeros 2 años de vida. La duplicación intestinal puede ocurrir
en cualquier nivel del tracto gastrointestinal desde, el esófago, el estómago, el íleon,
el colon, el ciego hasta el recto. Pueden contener tejido heterotópico (p. Ej., Páncreas,
gástrico), pueden ser fusiformes, tubulares o quísticos y por lo general se presentan
con obstrucción o sangrado. El tratamiento es mediante escisión completa y
anastomosis primaria cuando sea posible. La malrotación intestinal es el resultado de
una secuencia aberrante bien definida de eventos embriológicos, que culminan en la

7
no rotación de las asas intestinales en sentido antihorario. Lo que propicia riesgo a
volvulación u oclusión por bandas de Ladd [4, 12].

El Íleo meconial se caracteriza por una disfunción intestinal y pancreática, que en la

mayoría de los casos resulta de la enfermedad autosómica recesiva, fibrosis quística,
puede resultar en obstrucción intestinal por íleo meconial, que es el resultado de la
acumulación de meconio intraluminal pegajoso y espesado. Tanto las terapias no
quirúrgicas como las operativas pueden ser efectivas. Estas son raras que se
presenten como manifestación de fibrosis quística sobre todo en la edad preescolar
[4, 12]

La invaginación intestinal es el telescopaje de una porción del intestino en otra. Es

causa más común de obstrucción intestinal en los lactantes y se asocia clásicamente
con dolor abdominal intermitente intenso, vómitos, diarrea mucoide con sangre y una
masa abdominal palpable. Las etiologías de la invaginación intestinal difieren según
la edad de presentación: en los lactantes más pequeños (hasta 18 meses de edad) la
causa parece ser una placa de tejido linfático intestinal hiperplásico e inflamado que
actúa como el punto de tracción, mientras que en los niños mayores el punto de
tracción puede ser, entre otros, un hemangioma u otra neoplasia mural o un divertículo
de Meckel. Enterocolitis necrotizante neonatal. La estenosis o estenosis intestinal
ocurre en aproximadamente un tercio de los bebés tratados médicamente que
sobreviven a la fase aguda de un episodio de enterocolitis necrotizante. Se ha
recomendado la identificación de estas lesiones mediante el uso de enemas de
contraste de rutina como un medio para disminuir la morbilidad potencial; el pilar del
tratamiento quirúrgico es la resección con enterostomía [4].

La EH es una causa relativamente común de obstrucción intestinal en el recién nacido.

Se caracteriza por la ausencia de células ganglionares en el intestino distal que
comienzan en el esfínter interno y se extienden proximalmente a distancias variables.
Es una anomalía de la migración de las células de la cresta neural y se asocia con
muchas otras afecciones, en particular, sordera neurosensorial y síndrome de Down.
Por lo general, se requieren estudios radiológicos y biopsia rectal para hacer el
diagnóstico. El tratamiento inicialmente implica la realización de lavados intestinales
para garantizar que el intestino permanezca vacío y descomprimido (no es efectivo
en la enfermedad colónica total) hasta que el bebé comience a crecer y pueda tolerar
el tratamiento definitivo. La realización de la colostomía y el posterior procedimiento
de Duchamel ahora ha sido reemplazada por técnicas de extracción endorrectal de 1
etapa y, más recientemente, procedimientos de extracción asistidos por laparoscopia
[4].

8
Diagnóstico clínico

Los pacientes con OID, suelen presentar una amplia gama de síntomas como
náuseas, vómitos y dolor abdominal intermitente. En la mayoría de los casos, hay
antecedentes de cirugía abdominal previa. Uno de los estudios más recientes, que
evaluó las herramientas de diagnóstico y las rutinas de laboratorio actuales, y
encontró una mayor sensibilidad general (88%) pero una menor especificidad (41%)
para este parámetro; por lo tanto, todavía se necesitan mejores modalidades de
diagnóstico [2]. Se debe realizar una historia completa junto con una exploración física
rigurosa y exámenes de laboratorio al momento de la presentación en la unidad de
emergencia. Se debe preguntar a los pacientes sobre su última evacuación /
canalización de gases intestinales [5], antecedente de polihidramnios materno, vómito
biliar, distensión abdominal y falla del paso de meconio en la primeras 24 horas [4,
15] Las comorbilidades cardiopulmonares, renales o hepáticas coexistentes, también
los medicamentos que podrían afectar la peristalsis son importantes para el
diagnóstico diferencial [5].

En la OID, el dolor abdominal es clásicamente de carácter cólico debido a un aumento

de la motilidad para superar la oclusión. Esto es reemplazado más tarde por un dolor
continuo atribuible a la reducción de la peristalsis y la dilatación de las asas afectadas.
El dolor puede ser intenso e intratable con analgésicos en caso de isquemia (intestino
delgado / vólvulo de intestino grueso) o perforación. Las náuseas y la emesis son más
tempranas y están más representadas en la OID. Una exploración física abdominal
puede detectar un signo predictivo fuerte, como es la distensión abdominal. Cada
orificio de la hernia (umbilical, inguinal, femoral) y todas las cicatrices de incisión
laparotomía / laparoscópica deben examinarse cuidadosamente. El tacto rectal y la
rectoscopia pueden ser útiles en pacientes para detectar sangre o una masa rectal
sugestiva de malignidad colorrectal, la obstrucción intestinal severa puede causar
choque hipovolémico por pérdidas del tercer espacio y en caso de perforación,
choque séptico. Los signos vitales anormales deben alertar al médico de que un
paciente puede encontrarse en condiciones críticas [2, 5]

Exámenes de laboratorio

Los exámenes de laboratorio que se deben de realizar a todos los pacientes que
clínicamente tengan datos compatibles con oclusión intestinal e incluye hemograma,
lactato, electrolitos séricos, proteína C reactiva (PCR) y BUN/creatinina. Los valores
de laboratorio que pueden indicar una peritonitis son PCR> 0.78mg/dL y recuento de

9
glóbulos blancos> 10.000 / mm3. Aunque el recuento de glóbulos blancos (WBC) y la
PCR se miden comúnmente, estas pruebas no pueden distinguir la inflamación debida
a obstrucción de otros síndromes inflamatorios. Cuando se produce la progresión a
isquemia, L-lactato, lactato deshidrogenasa (DHL) y la creatina quinasa (CK) pueden
aumentar debido a la hipoperfusión del tejido intestinal. Desde una perspectiva clínica,
un aumento en el nivel de L-lactato aumenta la sensibilidad para detectar isquemia
intestinal hasta en un 100% y se considera un fuerte indicador de urgencia quirúrgica.
Los electrolitos a menudo se alteran en pacientes con OID; en particular, los valores
bajos de potasio se encuentran con frecuencia y deben corregirse. El cociente BUN /
creatinina debe evaluarse ya que los pacientes con oclusión de intestino delgado se
deshidratan con frecuencia, lo que podría provocar una lesión renal aguda de tipo pre
renal. También se deben tomar tiempos de coagulación debido a la posible necesidad
de urgencia quirúrgica. En conclusión, las pruebas de laboratorio pueden
simplemente indicar la gravedad general de la enfermedad y pueden usarse para
respaldar o descartar una elección quirúrgica de urgencia solo en el contexto del
número de otros hallazgos clínicos [2, 3, 5, 6].

Diagnóstico por imagen

Diagnóstico prenatal

El ultrasonido prenatal es una herramienta importante ya que se puede obtener un

diagnóstico oportuno de la oclusión intestinal en las etapas neonatales. La atresia
intestinal es la causa más común de obstrucción intestinal neonatal. Por lo que en
estos casos el trabajo conjunto entre el obstetra a la hora del diagnóstico prenatal y
el pediatra que recibe al recién nacido en la unidad de tocología y el cirujano pediatra,
quien determinará el tratamiento de acuerdo con la etiología, es fundamental para el
pronóstico del paciente [15].

Radiografías simples

El valor de las radiografías simples de abdomen al examen físico es limitado; la

sensibilidad, especificidad y precisión de las radiografías simples son del 64% al 82%,
respectivamente. La tríada de distensión, dilatación> 3 cm de diámetro del intestino
delgado, múltiples niveles hidroaéreos perturbados y ausencia de gas colónico, se
considera un medio de diagnóstico suficiente y es patognomónico de OID. Un

10
neumoperitoneo de gran volumen secundario a perforación intestinal en OID, también
se puede detectar en radiografías simples [2, 3, 5].

Tomografía axial computarizada

La tomografía computarizada (TC) tiene una alta sensibilidad y especificidad para OID
(>92% y 93% respectivamente); Además, la información adicional proporcionada por
la TC puede ayudar a detectar signos de isquemia o perforación intestinal de manera
más precoz. Aunque las adherencias no son directamente visibles en la TC, se puede
diferenciar con precisión entre diferentes causas de obstrucción intestinal al excluir
otras causas. La TC conduce a un manejo y asistencia más precisos en la
planificación preoperatoria [2, 3, 5].

Ultrasonido

El uso de ultrasonido para el diagnóstico de OID tiene una sensibilidad del 90% y una
especificidad del 96%, sin embargo, es una técnica operador dependiente, pero en
manos expertas puede proporcionar más información que las radiografías simples y
también está disponible en la mayoría de los entornos de segundo nivel. La OID se
puede diagnosticar con ecografía si hay asas dilatadas del intestino> 2.5 cm que están
próximas a las asas del intestino colapsadas y si hay actividad peristáltica disminuida
o ausente. Además de la distensión de las asas intestinales, la ecografía permite la
detección de líquido libre (que podría indicar la necesidad de una cirugía urgente) y
la evaluación del grado de shock en pacientes deshidratados. La ecografía también
puede ser valiosa en situaciones en las que la exposición a la radiación es indeseable,
la ecografía puede diferenciar entre íleo y obstrucción mecánica, ya que la peristalsis
puede observarse mediante esta modalidad de imagen [2, 3, 5].

Resonancia magnética

La resonancia magnética nuclear puede ser útil en situaciones específicas y su uso

debe restringirse a aquellos pacientes que tienen contraindicaciones para la
tomografía computarizada o para estudios que requieren contraste de yodo [3, 6].

Estudios de contraste hidrosoluble

Un enema de contraste soluble en agua tiene una sensibilidad del 96% y una
especificidad del 98% para diagnosticar la obstrucción del intestino grueso, pero no

11
puede distinguir las diferentes causas de la obstrucción del intestino grueso. Varias
revisiones sistemáticas y meta análisis han establecido la utilidad de los agentes de
contraste solubles en agua en el diagnóstico de OID. Si el medio de contraste no ha
llegado al colon en una radiografía de abdomen tomada 24 h después de la
administración del medio de contraste, esto es muy indicativo de fracaso del
tratamiento médico. La administración de agentes de contraste solubles en agua en
la OID adhesiva es segura en términos de morbilidad y mortalidad, pero efectos
adversos debido a su uso han sido reportados. Las posibles complicaciones
potencialmente mortales son la neumonitis por aspiración y el edema pulmonar. Otro
efecto adverso potencial es que los agentes de contraste solubles en agua, debido a
la mayor osmolaridad, pueden deshidratar osmóticamente al paciente. Para evitar
estas complicaciones, el medio de contraste debe administrarse cuando el estómago
se haya descomprimido adecuadamente a través de una sonda nasogástrica lo cual
aminora las molestias del paciente y no se asocia a complicaciones significativas [19,
20]. El medio de contraste puede administrarse en dosis de 50-150 ml, ya sea por vía
oral o por sonda nasogástrica y puede administrarse tanto al ingreso inmediato como
después de un intento de tratamiento conservador tradicional inicial de 48 h [3, 5].

Colonoscopia

La función de la colonoscopia se limita al diagnóstico de obstrucción del intestino

grueso. El objetivo es excluir otras causas de obstrucción. La biopsia debe realizarse
en casos de sospecha de malignidad cuando no se ha indicado una cirugía de
emergencia o se puede esperar la colocación de un stent endoscópico. En este caso,
la insuflación de dióxido de carbono puede ser una alternativa aceptable a la
insuflación de aire convencional porque el CO2 se absorbe en el colon 150 veces más
rápido que el nitrógeno y reduce el riesgo de isquemia intestinal [5].

Tratamiento

Tratamiento conservador no quirúrgico.

la mayoría de los autores consideran que un límite de 72 h es seguro y apropiado. El

pilar del manejo no operatorio es el ayuno absoluto y la descompresión con succión
nasogástrica o sonda intestinal larga. [5, 19, 20]. Debe incluir reanimación con líquidos
utilizando cristaloides intravenosos como solución salina, solución de Ringer lactato
para restaurar la euvolemia, control del dolor administrando analgésicos pero evitando
narcóticos que pueden enmascarar los primeros síntomas de isquemia y perforación
intestinal, tratar trastornos electrolíticos que involucran niveles de potasio, calcio,
magnesio o bicarbonato que puede contribuir a la hipoperistalsis y antieméticos

12
intravenosos para ayudar a prevenir la aspiración. Las evaluaciones seriadas deben
centrarse en la salida de la sonda nasogástrica. La mayoría de los pacientes
mejorarán en 2-5 días con un tratamiento conservador [7].

En ausencia de necrosis colónica, la endoscopia puede convertir una situación

urgente en una situación electiva en el mismo ingreso. La detorsión colonoscópica es
un procedimiento simple y mínimamente invasivo con una tasa de éxito del 70 al 95%
y una morbilidad del 4%. Sin embargo, la mortalidad es de alrededor del 3% con una
tasa de recurrencia de hasta el 71% [5].

Abordaje quirúrgico

La reparación protésica es el tratamiento de elección para la mayoría de las hernias

complicadas de la pared abdominal (inguinal, femoral, incisional, umbilical,
epigástrica, paraestomal, spigeliana, etc.). En caso de perforación / resección
intestinal con herida quirúrgica contaminada, se prefiere la reparación con sutura
debido al riesgo de infección de la malla.

La adhesiolisis abdominal mediante laparotomía ha sido la terapia estándar para la

OID adhesiva. En el caso de exploración quirúrgica urgente (es decir, perforación o
isquemia intestinal) o en caso de fracaso del tratamiento conservador, la cirugía
laparotómica quirúrgica es el tratamiento de elección [8]. La adherensiolisis
laparoscópica se ha introducido en las últimas décadas y puede disminuir la
morbilidad en subgrupos de pacientes sometidos a cirugía por OID adhesiva, dentro
los que se incluyen los pacientes pediátricos los cuales tienen un mayor riesgo de
recurrencia de adherencias en intestino delgado de por vida y, por lo tanto, podrían
beneficiarse de la aplicación de barreras de adhesión como el hialuronato de
carboximetilcelulosa prevención primaria y secundaria [9]. Se han estudiado otras
terapias como AINES, corticoesteroides, heparina, el tPA y otros agentes fibrinolíticos
los cuales en general han demostrado efectividad en modelos animales, sin embargo,
en el ser humano no ha demostrado superar las complicaciones [17]. Las
complicaciones más comunes en pacientes que se les realizó adherenciolisis fueron
dolor abdominal crónico y hospitalización por agudización del dolor e infertilidad [13,
14].

En contraste con las etiologías neonatales el manejo casi siempre es quirúrgico con
algunas excepciones (adherencias, íleo meconial, enterocolitis necrotizante no
complicada), de desenlace quirúrgico las causas más comunes son la estenosis
pilórica, atresias intestinales (duodenales y yeyuno ileales), atresias y estenosis
colónicas, divertículos de Meckel, duplicaciones intestinales, malrotación intestinales,

13
vólvulos de intestino medio, enfermedad meconial, enterocolitis necrotizante,
enfermedad de Hirschsprung, atresia anorectal [4]. La obstrucción causada por
tumores del intestino delgado (adenocarcinoma, tumores neuroendocrinos, tumores
del estroma gastrointestinal y linfomas) se trata con resección y anastomosis.
Obviamente, se debe considerar el manejo oncológico de estos tumores [5].

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La obstrucción intestinal en la edad pediátrica es una patología frecuente y de gran

diversidad etiológica, por lo que su adecuado manejo tiene gran impacto en la
morbilidad y mortalidad de los pacientes pertenecientes a este grupo de edad.

En el Instituto Nacional de Pediatría (INP) no se tiene bien documentadas las

características clínico-demográficas, así como la incidencia de cada etiología
relacionada a esta entidad nosológica, ni los manejos específicos para cada una de
las causas.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cómo se describe a la población y cómo se comporta la obstrucción intestinal

incluyendo incidencia, etiología y tratamiento, en los últimos 5 años en el INP?

JUSTIFICACIÓN

La OID es una de las causas más comunes de abordaje quirúrgico en pediatría, por
lo que, dado la gran posibilidad de etiologías, es importante su adecuado manejo para
reducir morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes. Se ha descrito el aumento
en el riesgo de presentar una nueva oclusión intestinal por adherencia, el cual es aún
mayor en el primer año postquirúrgico, y aumenta progresivamente con el tiempo.

14
La tasa de readmisión más alta se encuentra en cirugías del tubo digestivo como las
realizadas en la EH, enterocolitis necrotizante y apendicitis aguda, patologías muy
frecuentes en nuestro entorno hospitalario, teniendo un gran impacto económico
dentro del INP y para los pacientes. Por lo que es de gran importancia establecer
cuáles son las características epidemiológicas de estos pacientes y cuáles fueron los
manejos específicos de cada uno de ellos, esto con el fin de que en estudios
posteriores establecer factores de riesgo asociados a este grupo de pacientes,
además de poder presentar un manejo estandarizado en pacientes pediátricos con
oclusión intestinal en México.

OBJETIVOS

Objetivo General

Determinar características clínico demográficas de los pacientes, incidencia, y

manejos específicos en pacientes con obstrucción intestinal en el INP en los últimos
5 años.

Objetivos Específicos

● Describir las características clínicas y demográficas de la población

previamente seleccionada.
● Describir la distribución de etiologías de obstrucción intestinal pediátrica en las
condiciones previamente descritas.
● Documentar el tipo de tratamiento y características de éste.
● Comparar resultados obtenidos con los descritos en la literatura.
● Plantear perspectivas a futuro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, unicéntrico, de expedientes clínicos

que correspondan a pacientes con diagnóstico de OID hospitalizados y tratados por
el Servicio de Cirugía del INP entre el enero del 2015 y diciembre 2019 previa
autorización correspondiente al acceso a dicha información. Se respetó la
normatividad ética del Comité local, manteniendo ante todo la confidencialidad de los
participantes.

15
Criterios de inclusión

● Expedientes de pacientes admitidos al servicio de cirugía pediátrica con

diagnóstico de obstrucción intestinal.
● Ambos sexos.
● Rango de edad de 0-17 años

Criterios de exclusión

● Expedientes con información insuficiente o no adecuadamente requisitada.

Variables a investigar

Variable Tipo Medición

Sexo Nominal Hombre / Mujer

Edad Intervalo En meses

Comorbilidades Descriptiva Presente / no presente

Cirugías previas Descriptiva Presente / no presente

Método diagnóstico Descriptiva Clínico / Paraclínicos

Hallazgo diagnóstico Descriptivo Clínico / Paraclínicos

Síntoma principal Descriptivo Síntoma referido por padres

Gravedad del paciente Descriptiva Estable / Inestable

Etiología de la obstrucción Descriptiva Luminal / Extraluminal

Tratamiento Descriptiva Clínico / Quirúrgico

Diagnóstico final Descriptivo Diagnóstico final

inicio de vía oral Intervalo Horas

Complicaciones Descriptivo Si / No

Muerte Descriptivo Si / No

16
ANALISIS ESTADISTICO

Se recabará la información contenida en los expedientes clínicos del Instituto Nacional

de Pediatría con diagnóstico de obstrucción intestinal entre el periodo comprendido
de enero 2015 a diciembre 2019 en un archivo de Excel y posteriormente se realizará
una base de datos utilizando el programa estadístico SPSS v.21 con el que se
realizará un análisis descriptivo de los datos recopilados.

Se realizará un análisis descriptivo de las variables categóricas mediante tablas,

gráficas de frecuencia y porcentaje. Específicamente para la variable cuantitativa se
utilizarán medidas de desviación estándar y promedio.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este protocolo de investigación se realizará mediante la revisión sistematizada del

expediente clínico electrónico y físico. Al tratarse de un estudio observacional,
retrospectivo, transversal y descriptivo no se realizará ningún procedimiento que
ponga en riesgo la vida o integridad de los pacientes involucrados.
Se respetarán las declaraciones y consejos mundiales planteados en la declaración
de Helsinki vigente y el informe Belmont que habla sobre los principios éticos y
directrices para la protección de sujetos humanos en investigación.
Los investigadores de este trabajo declaran mantener la confidencialidad de la
información recabada de los expedientes clínicos de los pacientes incluidos en este
protocolo. Se resguardará su identidad omitiendo datos de carácter personal que
permitan su identificación.

RESULTADOS

Se recopilaron un total de 176 expedientes con la información deseada completa,

obteniendo una muestra constituida por 71 mujeres (40.3%) y 105 hombres (59.6%);
con una edad promedio de 33.7 meses con una desviación estándar de 31.5, siendo
el paciente más joven de 16 días de nacido y el mayor de 16 años, sin presentar
predominio de frecuencia de aparición de la patología entre los sexos (Fig. 1),
obteniendo una población homogénea. Se buscó la relación entre comorbilidades y
atenciones médicas previas a la llegada a urgencias para atención de la OID (Fig. 2),
encontrando que el 62.7% (n=111) de los pacientes se refirieron como previamente
sanos, mientras que dentro del grupo que presentó comorbilidades, los pacientes
postoperados de apendicectomía fueron el grupo de mayor tamaño con un total del
13.63% (n=24), seguidos de los pacientes con trisomía 21, representando un 1.7%
(n=3), posteriormente con prematurez y E. Hirschsprung con 1.1% (n=2)
respectivamente.

Dentro de los antecedentes de haber sido internados anteriormente para la realización

de un procedimiento quirúrgico, el 28.8% (n=51) refirieron haberlo sido. Respecto al
motivo de consulta, se encontró que el más frecuente fue por evacuaciones

17
sanguinolentas en un 51.7% (n=91), seguido de vómito en un 36.9% (n=65), dolor
abdominal 24,4% (n=43), distensión abdominal 4.5% (n=8) de quienes el 60% se
acompañó con vómito y masa palpable o irritabilidad respectivamente en el 1.11
(n=1). específicamente para invaginación intestinal el síntoma mas común fue
evacuaciones sanguinolentas en el 80.1% (n=89) seguido de vómitos en el 13.5%
(n=15) y de dolor abdominal en el (8%) (n=9) , en el caso de las adherencias
intestinales el síntoma mas común fue el dolor abdominal en el 55% (n=31) seguido
de vomito en el 45% (n =28). Para realizar el diagnóstico final de OID, en el 45.7%
(n=81) se estableció por método radiológico, el 34.4% (n=61) por criterios clínico, el
14.1% (n=25) por ultrasonido, el 3.39% (n=6) por contrastados y el 2.41% (n=4) por
TC. El hallazgo clínico más importante fue la evacuación en jalea de grosella que se
presentó en el 83.6% (n=51) de los pacientes, seguido del signo ultrasonográfico de
la diana en el 56% (n=14) de los pacientes, así como los signos radiológicos de la
ausencia de aire distal 25.9% (n=25) y el signo de Dance en el 19.7% (n=16).
Respecto al origen de la obstrucción, se observó que la etiología más frecuente fue
la intraluminal en el 51.7% (n=91) de los casos y la extraluminal en el 48,3% (n=86).

La resolución de la OID fue predominantemente quirúrgica, ya que el 84.74% de los

pacientes (n=152) fueron intervenidos de esta manera; siendo la desinvaginación
neumática el procedimiento más utilizado, ya que fue la conducta terapéutica en el
59,2% (n=90) del total de pacientes operados y el 81% de los pacientes con
invaginación intestinal, mientras que otros abordajes quirúrgicos como la
desinvaginacion por taxis fue realizada en el 10.5% (n=16) y en el 14.4% de los
pacientes con invaginación intestinal, las laparotomías exploratorias (LAPE) en el
28.9% (n=44) teniendo variantes resección de membrana antral, adherenciolisis,
procedimiento de Ladd, con resección intestinal del segmento atrésico, con ileostomía
o con resección de divertículo de Meckel, fueron otras opciones realizadas a partir de
las características individuales del paciente; mientras que la resección de atresia
intestinal tipo 1b, la colostomía por dos bocas, resección de quiste mesentérico y la
resección de masa tumoral fueron abordajes que se realizaron en apenas el 0.6% de
los pacientes, por procedimiento. Por parte del manejo clínico se realizó ayuno e
hidratación intravenosa en el 13,6% (n=24) del total de los pacientes y en el 48.8%
de los pacientes con adherencias intestinales, en general este manejo presento buena
supervivencia y ausencia de complicaciones, con excepción de dos pacientes que se
complicaron con choque séptico uno de ellos falleció.

El tiempo de resolución es una variable importante que se relacionó de forma directa

con la conducta terapéutica a seguir (Fig. 4), ya que los pacientes que se sometieron
a desinvaginación, ya sea neumática (tiempo promedio de 5.9 h, SD 4.43, IC 95%:
3.01-5.59) o por taxis (tiempo promedio de 6.7 h, SD 2.06, IC 95%: 2.42-5.37)
presentaron un tiempo de resolución significativamente menor (p<0.05) que quienes
se sometieron a otros procedimientos, ya que quienes recibieron ayuno e hidratación
intravenosa (tiempo promedio de h, 73 SD 83.13, IC 95%: 32.09-159.90), LAPE con

18
adherenciolisis (tiempo promedio de 34.7 h, SD 135.35, IC 95%: -2.66-120.56) o
Resección de atresia intestinal (tiempo promedio 6 h) presentaron una resolución
considerablemente más larga. Destaca el caso de un paciente que fue sometido a
LAPE con resección de membrana antral y piloroplastia tipo Miculicks cuyo tiempo de
resolución fue de 624 h.

Tras realizarse el procedimiento quirúrgico, analizar la evolución de los pacientes y

cotejar con diferentes estudios paraclínicos, se determinaron que los diagnósticos
finales fueron la invaginación intestinal ileocólica como el más frecuente,
presentándose en el 63% (n=111) del total, seguida de las adherencias intestinales
con el 25.56% (n=45), vólvulo intestinal en el 2.84% (n=5) y otros, como Divertículo
de Meckel en el 1.13% (n=2), quiste mesentérico, membrana antral, atresia intestinal
tipo 1b, estenosis yeyunal, fístula recto perineal, oclusión por angiostrongilosis,
estenosis yeyunal, tumor mesenquimatoso prepilorico, APLV, colitis
pseudomembranosa y un cuerpo extraño que se presentaron cada una en solo un
paciente.

El 15.25% (n=27) de los pacientes presentaron complicaciones, de los cuales, el

33.33% (n=9) del total se reportaron como graves y el resto cursó con estado estable
durante su hospitalización, una mortalidad del 1.1%(n=2), el cual uno fue sometido a
LAPE con desvolvulación y colocación de bolsa de Bogotá y presentó choque séptico
y el otro paciente fue un paciente con tumor germinal testicular metastásico el cual
fallece a las 72 horas de su ingreso. Sin embargo, un factor a considerar en los
pacientes que se complicaron fue el tiempo transcurrido para inicio de la vía oral,
donde si bien no hubo diferencias significativas entre las conductas terapéuticas, los
pacientes sometidos a LAPE tendieron a complicarse más que los otros,
representando un 32.7% (n=20) de este grupo. Dentro de estas complicaciones se
encuentran la perforación intestinal como la más frecuente, afectando al 50% (n=10)
de los pacientes con complicaciones, sepsis 20% (n=4), seguido de síndrome de
intestino corto 10% (n=2) por último el choque hipovolémico, la re estenosis, la
reinvaginación intestinal y dehiscencia de la herida quirúrgica que se presentaron en
el 5% (n=1), respectivamente.

19
 Relación edad y sexo.

41

36

31

26

21

16

11

6
promedio de edad (meses)

Hombre Mujer

Fig 1. Relación entre sexo y edad

PO Apendicetomia

Purpura de Henoch- Scholein

20
Fig 2 . Comorbilidades en pacientes estudiados

Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje

acumulado
acidemia propiónica + Op 1 1.6 1.6 1.6
gastrostomía y Nissen + PCA y
HAP
APLV 1 1.6 1.6 3.1
Cariotipo 45 X, 46 XY 1 1.6 1.6 4.7
E. de Hirchprung 2 3.1 3.1 7.8
enfermedad hemorragica del 1 1.6 1.6 9.4
recien nacido
Enterocolitis necrotizante 1 1.6 1.6 10.9
Esferocitos hereditaria + 1 1.6 1.6 12.5
colecistectomia
estrabismo convergente 1 1.6 1.6 14.1
gastrosquisis 1 1.6 1.6 15.6
hamartoma mesenquimal 1 1.6 1.6 17.2
hepatico
invaginacion intestinal previa 4 6.3 6.3 23.4
malrotacion intestinal 1 1.6 1.6 25.0
Válidos
MARA + Sx Dandy Walker 1 1.6 1.6 26.6
meningitis bacteriana 1 1.6 1.6 28.1
microtia izquierda 1 1.6 1.6 29.7
Op apendicectomía 25 39.1 39.1 68.8
Op gastrostomía + nissen + 1 1.6 1.6 70.3
PCA
Osteoblastoma T11 resecado 1 1.6 1.6 71.9
paralisis cerebral infantil 1 1.6 1.6 73.4
PCI + gastrostomía + 1 1.6 1.6 75.0
funduplicatura
PO atresia intestinal 1 1.6 1.6 76.6
PO correccion de gastrosquisis 1 1.6 1.6 78.1
PO de procedimiento de Ladd 1 1.6 1.6 79.7
PO de reseccion de diverticulo 1 1.6 1.6 81.3
de Meckel
prematurez 2 3.1 3.1 84.4
purpura de henoch- Scholein 3 4.7 4.7 89.1

21
 sx coqueluchoide + 1 1.6 1.6 90.6
administracion 15 dias previos
de rotateq
Sx de MELAS 1 1.6 1.6 92.2
trisomia 21 3 4.7 4.7 96.9
tumor germinal de testiculo 1 1.6 1.6 98.4
vomitos recurrentes 1 1.6 1.6 100.0
Total 64 100.0 100.0

Tabla 1 . Comorbilidades en pacientes estudiados

Fig 3. Diagnósticos finales establecidos.

22
Tabla 2. Diagnósticos finales
Diangóstico final
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje valido acumulado
Adherencias intestinales 45 25.6 25.6 25.6
APLV 1 .6 .6 26.1
atresia intestinal tipo 1b 1 .6 .6 26.7
colitis pseudomembranosa 1 .6 .6 27.3
Cuerpo extraño 1 .6 .6 27.8
Vólvulo por diverticulo de 1 .6 .6 28.4
Meckel
estenosis yeyunal 1 .6 .6 29.0
fistula recto perineal 1 .6 .6 29.5
invaginacion intestinal 111 63.1 63.1 92.6
Vólvulo intestinal 2 1.1 1.1 93.8
secundario
membrana antral 1 .6 .6 94.3
vólvulo intestinal por 1 .6 .6 94.9
angiostrongilosis
abdominal
quinste de mesenterio 1 .6 .6 95.5
se desconce (no acude a 1 .6 .6 96.0
cita de seguimiento con
colon por enema)
tumor benigno 1 .6 .6 96.6
mesenquimasoto
prepilorico
tumoracion residual 1 .6 .6 97.2
volvulo intestinal 5 2.8 2.8 100.0
Total 176 100.0 100.0

Etiologia de invaginacion

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje valido acumulado
invaginacion 1 .9 .9 .9
intestinal colico
colica

invaginacion 3 2.7 2.7 3.6

intestinal ileileal

invaginacion 107 96.4 96.4 100.0

intestinal
ileocolica

Total 111 100.0 100.0

Tabla 3. Subtipos de invaginación intestinal

23
 Tiempo Resolución Manejo (horas)
120

100 107.5

80

73
60

40

34
20

5.9 6.7
0
Adherenciolisis ayuno e hidratacion Desinvaginacion Desinvaginacion LAPE
intravenosa neumatica por taxis

Fig 4. Tiempos de resolución de acuerdo con cada manejo quirúrgico

(LAPE. Laparotomía exploradora en todas sus variantes).

DISCUSION

La oclusión intestinal representa una de las causas más comunes de consulta de

urgencias tanto en los pacientes postoperados como previamente sanos, siendo esta
última más común debido a invaginación intestinal lo cual es concordante con la
bibliografía revisada dentro del grupo edad afectada [4, 14], en relación a los
pacientes postoperados la causa más común fueron secundarias a adherencias
intestinales como representa en el resto de los grupos etarios, además siendo la
apendicetomía la cirugía previa más prevalente, mismos resultados obtenidos en
estudios revisados[8]..

La invaginación intestinal es la causa más común de oclusión intestinal en la edad

pediátrica de acuerdo con los datos recopilados por este estudio, siendo el grupo
etario más afectado los lactantes, siendo entre 5 y 9 meses de edad las edades donde
más se presentaron, como en el resto de la bibliografía mundial [4]. De acuerdo a los
datos recopilados en el instituto el motivo de consulta más prevalente en esta
patología fue el sangrado de tubo digestivo, el cual no suele ser el síntoma más

24
prevalente descrito en la revisión bibliográfica, sin embargo si es típica la relación de
lactante con sangrado de tubo digestivo sintomático con la invaginación intestinal,
otros síntomas por los cuales acudieron los pacientes con invaginación intestinal
fueron distensión abdominal, vómitos e irritabilidad, estos últimos 3 presentándose en
el 60% de los pacientes, discordante con la bibliografía revisada en donde al
diagnóstico en la mayoría de las ocasiones de realizo de manera clínica, siendo la
salida de evacuaciones en ¨Jalea de Grosella¨ el signo más constante y suficiente
para hacer el diagnostico, contrario a lo revisado en donde el ultrasonido es necesario
para establecer el diagnostico [4-14]; lo que podría explicar el tiempo de resolución
corto dentro de la unidad siendo este 5.9 horas en promedio, lo cual también
correlaciona con la baja tasa de complicaciones asociadas de solo el 9.9% del total
ninguna de ellas mortal. La resolución en la mayoría de los casos fue la des
invaginación neumática presentando a su vez el tiempo más corto en resolución así
como el tiempo mas corto de inicio de vía oral por lo que dicho procedimiento en la
unidad, presenta pocas complicaciones y alta tasa resolución como lo descrito en la
bibliografía.

La segunda causa más prevalente en la revisión fueron las adherencias intestinales

las cuales en su mayoría se encontraban asociadas a cirugías previas, como es
descrito como el factor de riesgo más importante para su desarrollo. Sin embargo,
dentro de la información recabada no se hace mención de otros factores de riesgo
importantes como son detalles acerca de la técnica quirúrgica, el cual ha sido descrito
por Granta & Parker et al [10,11], como relacionada al desarrollo esta complicación.
prácticamente en todos los paciente se requirieron estudios de imagen para
establecer el diagnostico siendo la radiografía el estudio más usado, a excepción de
dos pacientes en quienes por datos de irritación peritoneal se realiza diagnostico
clínico, esto es similar a lo descrito en las revisiones bibliográficas[9]. El tiempo de
resolución con manejo medico de las oclusiones intestinales por adherencias en
promedio supero las 72 horas, siendo este el tiempo máximo sugerido en los
protocolos revisados para el manejo médico. De acuerdo con los datos obtenidos en
este protocolo, se optó en una mayor proporción por la resolución quirúrgica con
respecto a al manejo médico, hecho discordante con los estudios publicados. El
tiempo de resolución fue menor en el manejo quirúrgico.

Las complicaciones fueron más frecuentes en paciente sometidos a manejo quirúrgico

similar a lo descrito en otros estudios, sin embargo, la mortalidad por oclusión
intestinal dentro del instituto es baja y es similar a la mortalidad en el resto del mundo
y en otros grupos etarios.

Por lo anteriormente mencionado una de las propuestas de este trabajo es el

desarrollo de un protocolo institucional para el manejo de las oclusiones intestinales
secundarias a adherencias intestinales, ya que la utilización de un manejo
estandarizado significa una menor tasa de complicaciones y reducción de costos a
largo plazo.

25
CONCLUSIONES

La oclusión intestinal en los últimos 5 años en el instituto nacional de pediatría sigue

la misma tendencia en relación a etiologías, grupo etario, factores de riesgo, tasa de
complicaciones y mortalidad que en el resto del mundo, sin embargo se resuelven de
manera quirúrgica en la mayoría de paciente con adherencias intestinales con
tiempos resolución muy distintos entre ellos, por lo que es importante establecer
dentro del instituto un manejo estandarizado para esta patología, ya que esto significa
una menor tasa de complicaciones y reducción de costos para el instituto.

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