An Pediatr (Barc).

2020;93(3):161---169

www.analesdepediatria.org

ORIGINAL

Prevención, diagnóstico y tratamiento de la

enterocolitis necrosante en recién nacidos menores de
32 semanas al nacimiento en España
Carlos Zozaya a,∗ , Alejandro Avila-Alvarez b , Iván Somoza Argibay c ,
Fermín García-Muñoz Rodrigo d , Niki Oikonomopoulou a , José Luis Encinas e ,
Miguel Saenz de Pipaón f y María Luz Couce g

a
División de Neonatología, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canadá
b
Unidad de Neonatología, Servicio de Pediatría, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
c
Servicio de Cirugía Pediátrica, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
d
Servicio de Neonatología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, España
e
Departamento de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
f
Servicio de Neonatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
g
Servicio de Neonatología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago, IDIS; CIBERER,
Santiago de Compostela, A Coruña, España

Recibido el 15 de octubre de 2019; aceptado el 18 de diciembre de 2019

Disponible en Internet el 26 de febrero de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen

Enterocolitis Objetivo: Describir la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enterocolitis necrosante en
necrosante; hospitales españoles e identificar puntos fuertes, áreas de mejora y líneas de investigación
Prevención; pendientes.
Diagnóstico; Métodos: Se realizaron 2 encuestas sobre manejo de pacientes en riesgo o diagnóstico de ente-
Tratamiento; rocolitis necrosante en recién nacidos pretérmino menores de 32 semanas, distribuidas entre
Cirugía representantes de los cirujanos pediátricos y neonatólogos de los centros participantes en la
red española SEN 1500 con Servicio de Cirugía Pediátrica.
Resultados: El porcentaje de respuestas fue del 77,1% y del 88,6% entre los cirujanos y neo-
natólogos contactados, respectivamente. El 52% de los hospitales dispone de un protocolo de
diagnóstico y manejo médico de la enterocolitis y el 33% uno sobre tratamiento quirúrgico.
El acceso a leche de banco y disponer de personal dedicado a la promoción de la lactancia
materna es común (87%), por el contrario, la ligadura tardía de cordón solo se realiza en el
52% de los centros y en un 23% se administran probióticos. La ecografía abdominal está cada
vez más extendida. No hay grandes diferencias en cuanto a la duración de los antibióticos y del
reposo intestinal, pero sí en cuanto a los antibióticos seleccionados, la indicación quirúrgica y
el tipo de intervención.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: carlos.zozaya@sickkids.ca (C. Zozaya).
https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.12.023
1695-4033/© 2020 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
162 C. Zozaya et al.

Conclusiones: La implementación de la ligadura tardía de cordón y la extensión del acceso

a leche de banco son áreas de mejora en el aspecto preventivo. En cuanto al diagnóstico y
tratamiento existe una gran división que afecta precisamente a las áreas donde la evidencia en
la literatura es menor.
© 2020 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Prevention, diagnosis and treatment of necrotising enterocolitis in newborns less

Necrotising than 32 weeks at birth in Spain
enterocolitis;
Abstract
Prevention;
Objectives: To describe preventive, diagnostic and therapeutic strategies regarding necrotising
Diagnosis;
enterocolitis in Spain and to identify the strengths, areas of further improvement, and future
Treatment;
research lines.
Surgery
Methods: Two questionnaires on the management of preterm infants less than 32 weeks, at risk
of, or with diagnosed necrotising enterocolitis, were distributed among selected representatives
of the surgeons and neonatologists of the Spanish Neonatal Network (SEN1500) participant
hospitals with a Paediatric Surgery Department.
Results: Percentage of response was 77.1% of contacted surgeons and 88.6% of neonatologists.
There is a written protocol on the diagnosis and medical management of necrotising enteroco-
litis in 52% of the hospitals, and as regards surgical treatment in 33%. There is wide access to
donor bank milk and to staff dedicated to breastfeeding promotion (87%). On the contrary, only
52% of the centres perform delayed cord clamping, and probiotics are used in just 23%. The
use of abdominal ultrasound is increasing. There are no large differences as regards duration
of antibiotic use and bowel rest, whereas there was as regards antibiotic selection, surgical
indication, and type of intervention.
Conclusions: As regards prevention, delayed cord clamping and extended access to donor milk
are two possible aspects of further improvement. The observed discrepancies noted in diagnos-
tic and therapeutic aspects are common in precisely the areas where evidence in the literature
is weakest.
© 2020 Asociación Española de Pediatrı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).

Introducción adoptadas en hospitales españoles, 2) identificar puntos

fuertes y áreas de mejora y 3) sugerir posibles líneas de
La enterocolitis necrosante (ECN) es la complicación gastro- investigación clínica futuras.
intestinal más grave del recién nacido pretérmino (RNPT).
La mortalidad de la enterocolitis alcanza el 50% en algu-
nas series y, entre los supervivientes, el neurodesarrollo Material y métodos
puede verse gravemente afectado1,2 . Durante los últimos 5
años la incidencia de ECN se ha mantenido invariable en Estudio transversal para el cual se diseñaron 2 encuestas
España según los informes anuales de morbimortalidad de la independientes sobre medidas preventivas, diagnóstico y
Red nacional SEN1500 (https://www.seneo.es/Comisiones- tratamiento de la ECN en RNPT menores de 32 semanas
y-grupos-de-trabajo/Redes-neonatales/SEN1500). De enero al nacimiento en España. Las encuestas se remitieron a
de 2013 a diciembre 2017, el 6,8% (rango: 6-7,3%) de los un representante de los servicios de Cirugía Pediátrica y
neonatos menores de 1.500 g al nacimiento fueron diagnos- de Neonatología de cada uno de los 35 centros participan-
ticados de enterocolitis anualmente3 . tes en la red española SEN 15007 que disponen de ambos
Durante las últimas décadas se ha avanzado mucho en el servicios (Anexo 1. Material adicional). Las preguntas de
conocimiento de la patogénesis, epidemiología, diagnóstico los cuestionarios para neonatólogos (20 preguntas sobre
y tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, aún per- medidas preventivas, diagnóstico y tratamiento médico)
sisten áreas controvertidas respecto al manejo del RNPT en y cirujanos pediátricos (14 preguntas sobre indicación
riesgo o con diagnóstico de ECN como demuestran distintas quirúrgica, tratamiento quirúrgico y cuidados postoperato-
encuestas internacionales4---6 . rios) se presentan en las tablas 1 y 2, respectivamente.
Los objetivos de este estudio son: 1) describir las medi- Los cuestionarios se distribuyeron de forma electrónica
das preventivas, las estrategias diagnósticas y terapéuticas (https://www.google.com/intl/es/forms/about/) durante
Manejo de la enterocolitis en España 163

Tabla 1 Cuestionario distribuido entre neonatólogos de los centros seleccionados

¿Cuántos casos de enterocolitis necrosante (estadios de Bell II-III) en recién nacidos prematuros < 32 semanas se atienden al
año en su hospital?
Medidas preventivas
¿Realizan ligadura tardía de cordón de forma rutinaria en recién nacidos prematuros < 32 semanas estables al nacimiento en
su hospital?
¿Realizan ordeño de cordón de forma rutinaria en recién nacidos prematuros < 32 semanas estables al nacimiento en su
hospital?
¿Existe un protocolo escrito sobre nutrición enteral (incluyendo cuándo iniciarla y ritmo de progresión) en recién nacidos
prematuros, en su hospital?
¿Disponen de personal acreditado específicamente dedicado a la promoción de la lactancia materna de forma parcial o
exclusiva en su hospital?
¿Disponen de leche donada en su hospital?
¿Utilizan probióticos de forma rutinaria en recién nacidos prematuros en su hospital?
En caso de respuesta afirmativa ¿qué probiótico se utiliza actualmente en su hospital?
En caso de utilizar probióticos ¿cuándo comienza su administración de forma habitual?
• En las primeras 48 h de vida independientemente de que se haya iniciado o no la nutrición enteral
• Tan pronto como sea posible pero no hasta que el paciente reciba nutrición enteral
¿Existe un protocolo escrito de indicación de antiácidos ---ranitidina, omeprazol o similar--- en su hospital?
En cuanto a la duración de la antibioterapia empírica al nacimiento en caso de hemocultivo negativo, en recién nacidos
prematuros:
• Los antibióticos se suspenden a las 48 h si el paciente está estable y se prolongan si el paciente esta inestable (sospecha
clínica de sepsis con cultivo negativo)
• Los antibióticos se mantienen entre 2 y 7 días si el paciente está estable independientemente del resultado del
hemocultivo a las 48 h
Diagnóstico y tratamiento médico
En su hospital ¿existe un protocolo escrito sobre diagnóstico y tratamiento de la enterocolitis necrosante?
¿Qué prueba de imagen es de primera elección en su unidad ante una sospecha de enterocolitis necrosante?
• Radiografía simple de abdomen siempre y ecografía abdominal nunca o casi nunca como primera evaluación
• Ecografía abdominal siempre y radiografía simple de abdomen nunca o casi nunca como primera evaluación
• Radiografía simple de abdomen y ecografía abdominal como primera evaluación en todos o casi todos los casos
En caso de no utilizar la ecografía abdominal como prueba de primera línea: En su hospital, la ecografía abdominal en
pacientes con enterocolitis necrosante:
• Se utiliza de segunda línea en el diagnóstico o en el seguimiento de pacientes, en casos seleccionados
• No se utiliza nunca o casi nunca en pacientes con enterocolitis necrosante
Una vez confirmado el diagnóstico de enterocolitis (estadios de Bell II-III), realizan seguimiento radiológico (radiografía
simple y/o ecografía abdominal):
• De forma regular, independientemente del estado y la evolución clínica del paciente
• Únicamente si hay cambios en el estado o la evolución clínica del paciente
En su hospital se monitoriza la saturación de oxígeno abdominal mediante NIRS en pacientes con sospecha (estadio i) o
diagnóstico confirmado (estadios ii-iii) de enterocolitis necrosante:
• Nunca
• En casos muy seleccionados
• De forma rutinaria
¿En un caso de enterocolitis necrosante confirmado (estadios de Bell II o III) cuántos antibióticos se pautan de inicio en su
hospital?
• Uno, cubriendo gramnegativos, positivos y anaerobios (ejemplo: piperacilina-tazobactam)
• Dos, cubriendo gramnegativos y positivos
• Tres, cubriendo gramnegativos, positivos y siempre anaerobios independientemente del estadio
• Tres, cubriendo gramnegativos, positivos y anaerobios solo en caso de estadio iii o perforación probada
En un paciente con enterocolitis confirmada (estadios de Bell II o III) pero que no requiere cirugía ¿cuánto tiempo mantienen
la antibioterapia de forma habitual - evolución sin complicaciones?
• < 7 días
• 7-10 días
• > 10 días
164 C. Zozaya et al.

Tabla 1 (continuación)

Para la descompresión gastrointestinal en pacientes con enterocolitis necrosante ¿conectan de forma rutinaria la sonda
oro/nasogástrica a un sistema de aspiración de forma continua o intermitente?
• Sí, forma parte del tratamiento de elección en pacientes con enterocolitis en nuestro hospital
• Sí, pero solo en casos seleccionados y no de forma rutinaria
• No, nunca o solo de forma excepcional, normalmente el tubo se deja abierto y drenando por gravedad en estos pacientes
En un paciente con enterocolitis confirmada (estadios de Bell II o III) pero sin cirugía ¿cuánto tiempo mantienen al paciente a
dieta absoluta de forma habitual - evolución sin complicaciones?
• < 7 días
• 7-10 días
• > 11 días

los meses de mayo y junio de 2019. Los resultados se expre- En pacientes en riesgo de sepsis neonatal precoz, en la
saron en forma de porcentaje y número de respuestas y se mayoría de los centros (25/81%), la antibioterapia empírica
representaron en forma de gráficos de sectores. se suspende a las 48 h si el paciente está estable y se prolon-
gan si el paciente está inestable (sospecha clínica de sepsis
con cultivo negativo). En los otros 6 (19%) se mantiene entre
Resultados 2 y 7 días si el paciente está estable independientemente del
resultado del hemocultivo a las 48 h.
Se obtuvieron respuestas de los cuestionarios de 27 (77%) y
31 (89%) cirujanos pediátricos y neonatólogos encuestados,
respectivamente. En la mayoría de los centros contactados
se tratan anualmente menos de 10 pacientes con enteroco- Diagnóstico y tratamiento médico
litis (97% / 30 hospitales). Solo un centro refirió tratar entre
11-20 casos al año. El manejo de estos pacientes está solo La indicación del tipo de prueba de imagen para diagnós-
parcialmente protocolizado. Existe un protocolo sobre diag- tico y seguimiento evolutivo y la frecuencia de realización
nóstico y tratamiento conservador de la ECN en 16 (52%) varía entre los distintos servicios (fig. 1), siendo la radio-
hospitales y sobre manejo quirúrgico en 9 (33%). grafía abdominal la más frecuente. La monitorización con
espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS) en pacientes con
sospecha o diagnóstico de ECN se encuentra relativamente
Medidas preventivas extendida en las unidades españolas. Un 26% (8) refiere
usarla de forma rutinaria y un 32% (10) en casos muy selec-
En 16 (52%) hospitales se practica la ligadura tardía del cor- cionados. No se usa nunca en el 42% (13) restante.
dón en el RNPT, mientras que solo en 3 (10%) se ordeña Una vez confirmada la enterocolitis (estadios de Bell II o
el cordón umbilical (2 hospitales en pacientes estables III), en pacientes que no requieren tratamiento quirúrgico
sin necesidad de reanimación y en un centro, también en a lo largo de su evolución, la nutrición enteral se rein-
pacientes inestables que requieren algún tipo de reanima- troduce después de 7-10 días en 21 (70%) hospitales y en
ción). menos de 7 días en 9 (30%); de un hospital no se obtuvo res-
Veinticinco (81%) de los centros encuestados disponen de puesta. La descompresión gastrointestinal también forma
un protocolo sobre nutrición enteral (incluyendo cuándo ini- parte del tratamiento estándar del paciente con ECN. Sin
ciarla y ritmo de progresión) en RNPT y 3 (10%) tienen un embargo, existe discrepancia en cuanto a si la forma de
protocolo sobre uso de antiácidos. En 27 centros (87%) se descompresión óptima debe incluir conexión a un sistema
dispone de personal acreditado específicamente dedicado de aspiración. En 5 (16%) de los centros se conecta de forma
a la promoción de la lactancia materna de forma parcial o rutinaria la sonda oro/nasogástrica a un sistema de aspi-
exclusiva y se tiene acceso a leche de banco humana donada. ración de forma continua o intermitente, y en 3 (10%) en
En 24 (77%) de los centros no se administran probióti- casos seleccionados. Por último, la elección de los antibió-
cos de forma rutinaria. De hecho, solo se utilizan de forma ticos es también variable: en 12 (39%) de los hospitales se
habitual en 3 (10%) de los centros encuestados, y en los 4 utilizan 2 antibióticos cubriendo gramnegativos y positivos
(13%) restantes en el marco de un ensayo clínico. En 2 de y solo se añade un tercero con cobertura de anaerobios
los hospitales donde el uso de probióticos es rutinario se en caso de estadio iii o perforación probada. En 8 centros
utiliza una mezcla comercial de Bifidobacterium bifidum y (26%), por el contrario, se indican siempre 3 cubriendo gram-
Lactobacillus acidophilus, mientras que en el otro se usa negativos, positivos y anaerobios independientemente del
Lactobacillus reuteri. En cuanto a los centros participantes estadio. En 10 hospitales (32%) se utilizan solo 2 antibióti-
en ensayos clínicos con probióticos, en 3 se utiliza una mez- cos cubriendo gramnegativos y positivos y solo un centro (3%)
cla de Bifidobacterium breve y Lactobacillus fermentum y reportó usar antibióticos de amplio espectro en monoterapia
de Bifidobacterium longum y Lactobacillus salivarus en la cubriendo gramnegativos, positivos y anaerobios (ejemplo:
unidad restante. En todos los casos, los probióticos se ini- piperacilina-tazobactam). En la figura 2 se muestra la dura-
cian tan pronto como sea posible una vez que el paciente ción de la antibioterapia en pacientes con enterocolitis
recibe nutrición enteral. tanto médica como quirúrgica.
Manejo de la enterocolitis en España 165

Tabla 2 Cuestionario distribuido entre cirujanos pediátricos de los centros seleccionados

¿Cuántos casos de enterocolitis necrosante se operan en recién nacidos prematuros < 32 semanas -incluyendo inserción de
drenajes- en su hospital al año?
• 0-10
• 11-20
• > 20
Indicación quirúrgica
¿Existe un protocolo escrito sobre tratamiento quirúrgico de la enterocolitis necrosante en su hospital?
A lo largo de los últimos 10 años ¿piensa que ha cambiado la indicación quirúrgica en su hospital?
• No, se operan pacientes con perforación/neumoperitoneo y la indicación por no mejoría clínica a pesar de un tratamiento
médico adecuado en ausencia de neumoperitoneo sigue siendo secundaria
• Sí, cada vez se indica tratamiento quirúrgico de forma más precoz incluso en ausencia de perforación
intestinal/neumoperitoneo si no mejoran a pesar de un tratamiento médico adecuado
• Sí, cada vez se es más conservador en pacientes que no mejoran pese a un tratamiento médico adecuado y se operan menos
pacientes, reservándose la cirugía prácticamente solo para casos con perforaciones comprobadas
¿Utilizan algún score predefinido para calcular el grado de descompensación metabólica del paciente de forma reglada a la
hora de decidir la indicación quirúrgica?
En su hospital, la ecografía abdominal en pacientes con enterocolitis necrosante:
• Se realiza de forma habitual en la evaluación prequirúrgica por la mayoría de los cirujanos de su servicio
• No tiene valor para decidir la indicación quirúrgica para la mayoría de cirujanos de su servicio
En su hospital, la laparoscopia en la unidad de cuidados intensivos neonatales como forma de evaluar al paciente con
enterocolitis necrosante candidato a una intervención quirúrgica:
• Se utiliza en casos seleccionados
• No se utiliza nunca o solo de forma muy excepcional
Tratamiento quirúrgico
En caso de laparotomía, si se constata que la enfermedad es focal, pero requiere resección intestinal, en un paciente
de < 1.000 g:
• La realización de una ostomía de descarga es la opción preferida por la mayoría de los cirujanos en su servicio
• La realización de una anastomosis primaria es la opción preferida por la mayoría de los cirujanos en su servicio
En caso de laparotomía, si se constata que la enfermedad es focal, pero requiere resección intestinal, en un paciente
de > 1.000 g:
• La realización de una ostomía de descarga es la opción preferida por la mayoría de los cirujanos en su servicio
• La realización de una anastomosis primaria es la opción preferida por la mayoría de los cirujanos en su servicio
En un paciente con enterocolitis necrosante, perforación intestinal probada (neumoperitoneo) e inestabilidad clínica:
• La inserción de un drenaje peritoneal con/sin laparotomía diferida es de primera elección para la mayoría de cirujanos en
su hospital
• La laparotomía es de primera elección para la mayoría de cirujanos en su hospital
En un paciente con enterocolitis necrosante, sin perforación intestinal probada (neumoperitoneo), que no mejora a pesar de
un tratamiento médico correcto y que se encuentra inestable clínicamente, en caso de decidirse tratamiento quirúrgico:
• La inserción de un drenaje peritoneal con/sin laparotomía diferida es de primera elección para la mayoría de cirujanos en
su hospital
• La laparotomía es de primera elección para la mayoría de cirujanos en su hospital
En caso de enterostomía, se realiza un estudio con contraste para descartar estenosis previo al cierre de la enterostomía:
• De forma rutinaria
• De forma excepcional o en casos seleccionados
¿A partir de qué tiempo desde la primera cirugía se plantean el cierre de la enterostomía en pacientes con evolución
favorable?
• Previo al alta hospitalaria independientemente de la edad
• Antes de los 6 meses
• Antes del año
• Antes de los 2 años
En caso de tratamiento quirúrgico ¿cuánto tiempo mantienen la antibioterapia de forma habitual en un paciente sin
complicaciones postoperatorias?
• < 7 días
• 7-10 días
• > 11 días
En caso de tratamiento quirúrgico ¿cuánto tiempo mantienen el paciente a dieta absoluta después de la intervención en un
paciente sin complicaciones postoperatorias?
• < 7 días
• 7-10 días
• > 10 días
166 C. Zozaya et al.

¿Qué prueba de imagen es de primera elección en su unidad En un paciente con enterocolitis confirmada (estadios de Bell II
ante una sospecha de enterocolitis necrosante? o III) pero que no requiere cirugía ¿cuánto tiempo mantienen
la antibioterapia de forma habitual - evolución sin
complicaciones?

6%
45%
55%

94%

Radiografía simple de abdomen siempre y ecografía abdominal nunca o casi

nunca como primera evaluación.

Radiografía simple de abdomen y ecografía abdominal como primera evaluación

en todos o casi todos los casos. < 7 días. 7-10 días.

En caso de no utilizar la ecografía abdominal como prueba de En caso de tratamiento quirúrgico ¿cuánto tiempo mantienen
primera línea: la antibioterapia de forma habitual en un paciente sin
complicaciones postoperatorias?

6%
4% 4%

22%

94%

70%

Se utiliza de segunda línea en el diagnóstico o en el seguimiento de pacientes, en

casos seleccionados.

No se utiliza nunca o casi nunca en pacientes con enterocolitis necrosante. <7 días. 7-10 días. > 11 días. NS/NC

Una vez confirmado el diagnóstico de enterocolitis (estadios

Figura 2 Duración de la antibioterapia en pacientes con ente-
de Bell II-III), realizan seguimiento radiológico (radiografía rocolitis necrosante médica y quirúrgica.
simple y/o ecografía abdominal):

operan pacientes con perforación/neumoperitoneo y la

indicación por no mejoría clínica a pesar de un tratamiento
médico adecuado en ausencia de neumoperitoneo sigue
39%
siendo secundaria). Para decidir la indicación quirúrgica, en
17 (63%) centros se utiliza la ecografía abdominal de forma
61%
habitual en la evaluación prequirúrgica, mientras que solo
en 3 (11%) se utiliza algún score predefinido para calcular el
grado de descompensación metabólica a la hora de decidir
De forma regular, independientemente del estado y la evolución clínica del
la indicación quirúrgica. El uso de la laparoscopia para
paciente. evaluar un paciente candidato a intervención quirúrgica es
Únicamente si hay cambios en el estado o la evolución clínica del paciente.
también excepcional. En 22 (81%) hospitales no se realiza
nunca o solo de forma muy excepcional, mientras que en 5
Figura 1 Indicación de pruebas de imagen para el diagnóstico centros (19%) se usa en casos seleccionados.
y seguimiento de enterocolitis necrosante.
Tratamiento quirúrgico
Indicación quirúrgica
Una vez decidida la indicación quirúrgica, la estrategia
Para un 81% (22) de los encuestados la indicación quirúrgica varía dependiendo del peso y de la estabilidad clínica del
ha cambiado en los últimos 10 años. En el 44% (12) porque paciente. En un 63% (17) de los centros, la mayoría de los
cada vez se es más conservador en pacientes que no mejo- cirujanos optan por la inserción de un drenaje peritoneal
ran pese a un tratamiento médico adecuado y se operan con/sin laparotomía diferida en pacientes con perforación
menos pacientes, reservándose la cirugía prácticamente probada e inestables, frente al 37% (10) de centros en los
solo para casos con perforaciones comprobadas. En un 37% que la mayoría realizaría una laparotomía de entrada incluso
(10), el cambio ha sido en sentido inverso y cada vez se en este grupo de pacientes. En caso de inestabilidad clínica
indica tratamiento quirúrgico de forma más precoz incluso y ausencia de neumoperitoneo, pero sin mejoría clínica a
en ausencia de perforación intestinal/neumoperitoneo si no pesar de tratamiento médico adecuado, en el 52% (14) de
hay mejoría a pesar de un tratamiento médico adecuado. hospitales se procedería a la inserción de un drenaje perito-
Para el 19% (5) restante la indicación no ha cambiado (se neal con/sin laparotomía diferida frente a un 48% (13) donde
Manejo de la enterocolitis en España 167

En caso de laparotomía, si se constata que la enfermedad es focal, pero La fisiopatología de la ECN es compleja, lo cual probable-
requiere resección intestinal, en un paciente de < 1000 g:
mente ha dificultado su prevención y erradicación. Aparte
de la prematuridad, el desarrollo anormal de la microbiota
intestinal (disbiosis)8 y la hipoxia-isquemia intestinal son 2
22% grandes factores de riesgo de enterocolitis9,10 . La lactancia
materna es un claro factor protector frente a la ECN, mien-
tras que el uso de leche materna donada disminuye el riesgo
78%
si se compara con fórmula artificial como alternativa11 . No
solo el tipo de leche, sino también cuándo se introduce y
cómo se progresa hasta alcanzar la nutrición enteral com-
La realización de una anastomosis primaria es la opción preferida por la mayoría pleta es importante, ya que el uso de guías estandarizadas
de los cirujanos en su servicio. de nutrición enteral ha demostrado disminuir la incidencia
La realización de una ostomía de descarga es la opción preferida por la mayoría de
los cirujanos en su servicio.
de ECN12 . También la administración de probióticos parece
disminuir el riesgo de ECN hasta en un 40-50%13,14 . En cam-
En caso de laparotomía, si se constata que la enfermedad es focal, pero bio, el uso prolongado de antibióticos tras el nacimiento15 y
requiere resección intestinal, en un paciente de > 1000 g: de antiácidos interfiere con el desarrollo normal de la micro-
biota intestinal16 y se asocian a un mayor riesgo de ECN17,18 .
En cuanto a la hipoxia-isquemia, medidas como la ligadura
tardía o incluso el ordeño de cordón podrían ser protecto-
48%
ras, aunque la evidencia es limitada, especialmente para
52%
esta última intervención19---21 .
Con respecto a la prevención de ECN, nuestros resulta-
dos reflejan una elevada disponibilidad de leche donada de
banco y una amplia implementación de programas de promo-
La realización de una anastomosis primaria es la opción preferida por la mayoría
ción de la lactancia materna en España. También la limitada
de los cirujanos en su servicio. duración inicial (485 h) de la antibioterapia empírica en caso
La realización de una ostomía de descarga es la opción preferida por la mayoría de de hemocultivo negativo es un punto favorable. Por el con-
los cirujanos en su servicio.
trario, la implementación de la ligadura tardía de cordón es
Figura 3 Tratamiento quirúrgico en caso de enfermedad focal un área de mejora (no se realiza en el 48% de los hospitales)
con necesidad de resección intestinal. y el ordeño es probablemente un área de potencial estu-
dio (baja implementación, pero también limitada evidencia
en cuanto a su eficacia y seguridad22 ). El uso de probióti-
también en esta situación es más común realizar directa- cos es también poco frecuente, aunque, por otra parte, en
mente una laparotomía. nuestras unidades se investiga de forma activa con distin-
Una vez intervenidos, en ausencia de complicaciones, los tas cepas en ensayos que pueden ayudar a resolver una de
pacientes permanecen a dieta absoluta menos de 7 días en las mayores incógnitas en cuanto al uso de probióticos en
20 (74%) hospitales, entre 7 y 10 días en 6 (22%) y más de prematuros que es conocer cuáles son las cepas óptimas23 .
10 días solo en un centro (4%). Si se realiza una enteros- El diagnóstico inicial, basado en datos clínicos, es alta-
tomía como parte de la intervención, en la mayoría de las mente inespecífico24 y con frecuencia requiere confirmación
unidades (20; 74%) las enterostomías se cierran antes de los con técnicas de imagen. Durante los últimos años ha aumen-
6 meses y en 4 (15%) antes del alta hospitalaria independien- tado el interés por el papel de la ecografía abdominal25 . Esta
temente de la edad del paciente. El 93% (25) de los cirujanos permite estudiar al menos 15 parámetros relacionados con
encuestados afirmó que en su hospital realizan un estudio de la ECN a nivel intestinal, hepático o peritoneal, pero aún
contraste de forma rutinaria para descartar la presencia de queda por determinar su utilidad a la hora de dirigir la toma
estenosis previo al cierre de la enterostomía. Un solo hos- de decisiones clínicas26 , y por tanto su indicación y uso varía
pital reportó hacerlo solo de forma excepcional o en casos entre distintas unidades también a nivel internacional27 .
seleccionados, mientras que de otro no hubo respuesta a El NIRS permite monitorizar la saturación regional y calcu-
esta pregunta. En todo caso la realización de una enterosto- lar la extracción de oxígeno de los tejidos, lo cual podría
mía no es siempre la norma en caso de resección intestinal. ser útil para identificar pacientes en riesgo de enterocoli-
En caso de enfermedad focal, la realización o no de una tis o monitorizar la evolución clínica de los pacientes tras
anastomosis primaria varía entre los distintos hospitales y el diagnóstico. Sin embargo, la evidencia en la literatura es
en función del peso (fig. 3). escasa28 . Según los resultados de esta encuesta la mayoría
de las unidades se apoya en la ecografía abdominal para la
evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de ente-
Discusión rocolitis como primera (en el 45%) o más frecuentemente
como segunda opción en caso de dudas. Entre los ciruja-
Al igual que otras encuestas internacionales en países nos su uso parece ligeramente más extendido, como parte
de nuestro entorno4---6 , los resultados de nuestra encuesta de la evaluación prequirúrgica habitual (63%). La ecografía
muestran una gran variabilidad en cuanto a las prácticas abdominal es probablemente más sensible que la radiografía
preventivas, diagnósticas y terapéuticas, que en gran parte simple para detectar la necrosis intestinal, que es la clave
refleja la escasez de evidencia disponible derivada de ensa- anatomopatológica de la enfermedad, pero aún se preci-
yos clínicos o de grandes estudios observacionales. san más estudios para determinar su valor pronóstico y por
168 C. Zozaya et al.

tanto guiar el tratamiento. En cuanto a la monitorización en caso de ausencia de neumoperitoneo y en la realización

de la circulación esplácnica con NIRS, en nuestro país dis- de la anastomosis primaria en pacientes con peso superior
ponemos de cierta experiencia clínica, ya que su uso es a 1 kg y enfermedad focal. El uso de laparoscopia en casos
relativamente frecuente según nuestros resultados (un 26% seleccionados es otra área en estudio, con cierta experiencia
lo usan de forma rutinaria), probablemente derivado de la publicada en nuestros centros40 .
experiencia acumulada en las unidades de mayor nivel asis- Entre los puntos fuertes de esta encuesta se encuentra la
tencial en el uso de esta técnica como monitorización de la elevada tasa de respuestas recibidas, además provenientes
oxigenación cerebral. de distintas áreas geográficas, lo que contribuye a que los
El tratamiento médico se basa en descompresión y reposo resultados sean realmente representativos del manejo de
intestinal, antibioterapia de amplio espectro y medidas de la enterocolitis en España. Sin embargo, también reconoce-
soporte vital (fluidoterapia, trasfusión de hemoderivados, mos ciertas limitaciones como la restricción de la encuesta
ventilación mecánica y fármacos vasoactivos)1 . En las últi- a centros con servicio de cirugía pediátrica, el relativa-
mas décadas no se han introducido medidas terapéuticas mente reducido número de preguntas que no han permitido
más específicas. Las respuestas obtenidas exponen la falta detallar ciertos aspectos y el hecho de haber limitado el
de guías en cuanto a la estrategia óptima del tratamiento contacto a un representante del servicio de Neonatología y
médico de la enterocolitis, aunque sí parece haber cierto Cirugía Pediátrica por centro. Los resultados de la encuesta
consenso en cuanto a la duración del tratamiento antibiótico muestran una buena implementación de medidas preventi-
y del reposo intestinal. Cuál es el mejor régimen antibiótico, vas relacionadas con la promoción de la lactancia materna
cuál es la duración más adecuada, cuándo cubrir anaerobios, y evitar el uso de fórmula, aunque sería deseable el acceso
cuál es la forma más efectiva de asegurar una adecuada de todas las unidades de nivel iii a la leche materna y a los
descompresión intestinal y durante cuánto tiempo mante- programas de promoción de la lactancia materna con per-
ner a los pacientes con dieta absoluta son preguntas sin sonal dedicado. Por otro lado, una mayor implementación
una adecuada respuesta basada en estudios específicamente de la ligadura tardía de cordón, de programas de vigilan-
diseñados con ese propósito. cia antibiótica con el objetivo de limitar la duración de la
Según datos de la red SEN1500 (2013-2017), entre el antibioterapia empírica podrían ser los siguientes objetivos
61 y el 69% de los casos tuvieron alguna forma de tra- para reducir la incidencia de ECN a nivel nacional. Otro
tamiento quirúrgico29---33 . Actualmente tanto la indicación punto de mejora sería la estandarización del diagnóstico
quirúrgica como el tipo de intervención a realizar es motivo y tratamiento en nuestros hospitales, ya que se ha puesto
de controversia34 . La perforación intestinal es la única indi- en evidencia la falta de guías clínicas. Se ha objetivado
cación absoluta de cirugía. El deterioro clínico a pesar de menor variabilidad en las respuestas en los temas donde
un tratamiento médico adecuado es una indicación relativa existe mayor consenso, indicando una aceptable implemen-
de cirugía sobre la que no hay consenso establecido. Con tación de la mejor evidencia en nuestra práctica habitual.
la intención de objetivar el deterioro clínico del paciente, Al contrario, las respuestas varían más donde la evidencia
algunos autores han propuesto el uso de scores estandariza- es menor reflejando el limitado conocimiento existente en
dos para medir el grado de descompensación metabólica35 . numerosos aspectos relacionados con la ECN. El papel del
Algunos hospitales españoles han incorporado el cálculo de ordeño de cordón en la prevención de la enterocolitis, las
scores de descompensación metabólica en su práctica, pero cepas y pautas óptimas de probióticos, el valor de la eco-
su uso no es habitual (11%) y su utilidad para predecir el grafía, del NIRS y de otras pruebas complementarias en la
pronóstico sigue siendo objeto de estudio. Una vez indi- evaluación diagnóstica y prequirúrgica, la estrategia más
cada la cirugía, el tipo de intervención varía en función del adecuada de tratamiento médico y la indicación y tipo de
estado clínico general del paciente, su peso, y de la longi- cirugía a realizar en cada caso son aún áreas de investiga-
tud y número de segmentos de intestino afectados. El papel ción futuras. La relativa baja incidencia de la ECN dificulta la
del drenaje abdominal como tratamiento definitivo o como investigación clínica haciendo indispensable recurrir a estu-
puente a una laparotomía en pacientes inestables, cuándo dios multicéntricos.
realizar una anastomosis primaria en caso de resección o
cuándo cerrar una ostomía en caso de optar por una anas- Conflicto de intereses
tomosis diferida, siguen siendo puntos controvertidos. Los
ensayos realizados hasta la fecha comparando la inserción Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
de un drenaje peritoneal versus la laparotomía como pri-
mera intervención no han sido concluyentes36,37 . Por otra
parte, no existen ensayos clínicos comparando la realización Agradecimientos
de una anastomosis primaria versus secundaria o diferen-
tes tiempos de anastomosis secundarias y los meta-análisis A todos los neonatólogo/as y cirujano/as que respondieron
de estudios observacionales disponibles aún dejan muchos esta encuesta.
aspectos sin resolver38,39 . En esta encuesta, un porcentaje
similar de cirujanos declaró que cada vez se es más conser- Anexo. Material adicional
vador o que cada vez se interviene de forma más precoz.
En España, la mayor división de opiniones en cuanto al tra- Se puede consultar material adicional a este artículo
tamiento quirúrgico parece concentrarse en el papel del en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.
drenaje peritoneal en pacientes inestables, especialmente org/10.1016/j.anpedi.2019.12.023.
Manejo de la enterocolitis en España 169

Bibliografía 21. Shirk SK, Manolis SA, Lambers DS, Smith KL. Delayed clamping
vs milking of umbilical cord in preterm infants: A randomized
1. Neu J, Walker WA. Necrotizing enterocolitis. N Engl J Med. controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2019;220:482.e1---8.
2011;364:255---64. 22. Blank DA, Polglase GR, Kluckow M, Gill AW, Crossley KJ, Moxham
2. Rees CM, Pierro A, Eaton S. Neurodevelopmental outcomes A, et al. Haemodynamic effects of umbilical cord milking in
of neonates with medically and surgically treated necrotizing premature sheep during the neonatal transition. Arch Dis Child
enterocolitis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F193---8. Fetal Neonatal Ed. 2018;103:F539---46.
3. Informes anuales. Análisis de morbi-mortalidad. [consultado 15 23. Van den Akker CHP, van Goudoever JB, Szajewska H, Embleton
Sep 2019]. Disponible en: https://www.seneo.es/Comisiones-y- ND, Hojsak I, Reid D, et al. Probiotics for preterm infants: A
grupos-de-trabajo/Redes-neonatales/SEN1500. strain-specific systematic review and network meta-analysis. J
4. Karam O, Valpacos M, Wilde JCH, Arni D, Pfister RE, Aspirot Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;67:103---22.
A, et al. Diagnosis and management of necrotizing enteroco- 24. Walsh MC, Kliegman RM. Necrotizing enterocolitis: Treat-
litis: An international survey of neonatologists and pediatric ment based on staging criteria. Pediatr Clin North Am.
surgeons. Neonatology. 2017;113:170---6. 1986;33:179---201.
5. Zani A, Eaton S, Puri P, Rintala R, Lukac M, Bagolan P, et al. Inter- 25. Van Druten J, Khashu M, Chan SS, Sharif S, Abdalla H. Abdominal
national survey on the management of necrotizing enterocolitis. ultrasound should become part of standard care for early dia-
Eur J Pediatr Surg. 2014;25:27---33. gnosis and management of necrotising enterocolitis: a narrative
6. Rees CM, Hall NJ, Eaton S, Pierro A. Surgical strategies for necro- review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2019;104:F551---9.
tising enterocolitis: A survey of practice in the United Kingdom. 26. Janssen Lok M, Miyake H, Hock A, Daneman A, Pierro A, Offringa
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:152---5. M. Value of abdominal ultrasound in management of necrotizing
7. Moro Serrano M, Fernández Pérez C, Figueras Alloy J, Pérez enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Pediatr
Rodríguez J, Coll E, Doménech Martínez E, et al. SEN1500: Surg Int. 2018;34:589---612.
diseño y desarrollo del registro de niños de menos de 1.500 g 27. Ahle M, Ringertz HG, Rubesova E. The role of imaging in the
al nacer en España. An Pediatría. 2008;68:181---8. management of necrotising enterocolitis: A multispecialist sur-
8. Pammi M, Cope J, Tarr PI, Warner BB, Morrow AL, Mai V, et al. vey and a review of the literature. Eur Radiol. 2018;28:3621---31.
Intestinal dysbiosis in preterm infants preceding necrotizing 28. Patel AK, Lazar DA, Burrin DG, Smith EOB, Magliaro TJ, Stark AR,
enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Micro- et al. Abdominal near-infrared spectroscopy measurements are
biome. 2017;5:1---15. lower in preterm infants at risk for necrotizing enterocolitis.
9. Samuels N, van de Graaf RA, de Jonge RCJ, Reiss IKM, Vermeulen Pediatr Crit Care Med. 2014;15:735---41.
MJ. Risk factors for necrotizing enterocolitis in neonates: A sys- 29. Figueras J, Guzmán J, García-Muñoz F, Díaz C, Ares S, Ordoñez
tematic review of prognostic studies. BMC Pediatr. 2017;17:1---9. MD, et al. y Grupo SEN1500. Análisis de morbi-mortalidad.
10. Neu J, Pammi M. Pathogenesis of NEC: Impact of an altered Informe anual 2017.
intestinal microbiome. Semin Perinatol. 2017;41:29---35. 30. Figueras J, Guzmán J, García-Muñoz F, García P, Díaz C, San Feli-
11. Cacho NT, Parker LA, Neu J. Necrotizing enterocolitis and human ciano L, et al. y Grupo SEN1500. Análisis de morbi-mortalidad.
milk feeding. Clin Perinatol. 2017;44:49---67. Informe anual 2016.
12. Olsen SL, Park ND, Tracy K, Younger D, Anderson B. Implemen- 31. Figueras J, Guzmán J, García-Muñoz F, García P, Díaz C, San Feli-
ting standardized feeding guidelines, challenges, and results. ciano L, et al. y Grupo SEN1500. Análisis de morbi-mortalidad.
Neonatal Netw. 2018;37:218---23. Informe anual 2015.
13. Olsen R, Greisen G, Schrøder M, Brok J. Prophylactic probiotics 32. Figueras J, Guzmán J, García-Muñoz F, García P, Díaz C, San Feli-
for preterm infants: A systematic review and meta-analysis of ciano L, et al. y Grupo SEN1500. Análisis de morbi-mortalidad.
observational studies. Neonatology. 2016;109:105---12. Informe anual 2014.
14. Dermyshi E, Wang Y, Yan C, Hong W, Qiu G, Gong X, et al. The 33. Figueras J, Pérez Rodríguez J, Guzmán J, González Armengod
‘‘Golden Age’’ of probiotics: A systematic review and meta- C, García P, Díaz C, San Feliciano L, et al. y Grupo SEN1500.
analysis of randomized and observational studies in preterm Análisis de morbi-mortalidad. Informe anual 2013.
Infants. Neonatology. 2017;112:9---23. 34. Carr BD, Gadepalli SK. Does surgical management alter outcome
15. Dardas M, Gill SR, Grier A, Pryhuber GS, Gill AL, Lee YH, et al. in necrotizing enterocolitis? Clin Perinatol. 2019;46:89---100.
The impact of postnatal antibiotics on the preterm intestinal 35. Tepas JJ, Sharma R, Hudak ML, Garrison RD, Pieper P. Coming
microbiome. Pediatr Res. 2014;76:150---8. full circle: An evidence-based definition of the timing and type
16. Gupta RW, Tran L, Norori J, Ferris MJ, Eren AM, Taylor CM, of surgical management of very low-birth-weight (< 1000g)
et al. Histamine-2 receptor blockers alter the fecal microbiota infants with signs of acute intestinal perforation. J Pediatr Surg.
in premature infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56: 2006;41:418---22.
397---400. 36. Moss RL, Dimmitt RA, Barnhart DC, Sylvester KG, Brown RL,
17. Cotten CM, Taylor S, Stoll B, Goldberg RN, Hansen NI, Sán- Powell DM, et al. Laparotomy versus peritoneal drainage
chez PJ, et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic for necrotizing enterocolitis and perforation. N Engl J Med.
treatment is associated with increased rates of necrotizing 2006;354:2225---34.
enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. 37. Rees CM, Eaton S, Kiely EM, Wade AM, McHugh K, Pierro A. Peri-
Pediatrics. 2009;123:58---66. toneal drainage or laparotomy for neonatal bowel perforation?
18. Terrin G, Passariello A, de Curtis M, Manguso F, Salvia G, Ann Surg. 2008;248:44---51.
Lega L, et al. Ranitidine is associated with infections necro- 38. Haricharan RN, Gallimore JP, Nasr A. Primary anastomo-
tizing enterocolitis, and fatal outcome in newborns. Pediatrics. sis or ostomy in necrotizing enterocolitis? Pediatr Surg Int.
2012;129:e40---5. 2017;33:1139---45.
19. Garg BD, Kabra NS, Bansal A. Role of delayed cord clamping in 39. Zani A, Lauriti G, Li Q, Pierro A. The timing of stoma closure in
prevention of necrotizing enterocolitis in preterm neonates: A infants with necrotizing enterocolitis: A systematic review and
systematic review. J Matern Neonatal Med. 2019;32:164---72. meta-analysis. Eur J Pediatr Surg. 2017;27:7---11.
20. Fogarty M, Osborn DA, Askie L, Seidler AL, Hunter K, Lui K, et al. 40. Corona Bellostas C, Cañizo López A, Tardáguila Calvo AR, Zor-
Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: noza Moreno M, Peláez Mata D, Cerdá Berrocal JA, et al. [Role of
A systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. laparoscopy in premature infants with suspicion of necrotizing
2018;218:1---18. enterocolitis]. Cir Pediatr. 2011;24:151---5.