Información Personal: D D D M M M M

Solicitud de Vinculación Persona Natural
En alianza con Fecha de solicitud Oficina

Día Mes Año
Nit. 830.143.476-7
Información personal
1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo documento Identificación Fecha de expedición Lugar de expedición Sexo

C.C. C.E. T.I. R.Civil PAS No. D D M M A A A A M F
Fecha de nacimiento Ciudad/Municipio Departamento País de nacimiento Nacionalidad
D D M M A A A A
Estado civil: Soltero Casado Unión libre No. de hijos No. de personas a cargo
Separado Divorciado Viudo
Nivel de estudios: Primaria Secundaria Universitario Profesión
Técnico o tecnológico Postgrado Ninguno
Independiente Comerciante Pensionado Empleado privado

Empleado público Ama de casa
Actividad económica:
Ganadero Rentista de capital Estudiante ¿Cuál? Otro
En caso de ser independiente describa su actividad económica (Si tiene negocios indique productos que fabrica o comercializa o servicios que presta) Código CIIU
Estrato Barrio Ciudad/Municipio

Tipo de vivienda: Propia Arrendada Familiar
Dirección de residencia Departamento Teléfono fijo Teléfono celular
Correo electrónico personal

Desea recibir información Vía e-mail Sí No Vía celular Sí No
Envío correspondencia
Correo electrónico personal Correo electrónico laboral Dirección residencia Portal transaccional
(solo seleccione una opción)
Administra recursos públicos? Sí No Es funcionario público? Sí No Persona públicamente expuesta? Sí No
* En caso de ser empleado diligencie la siguiente información
Información laboral
Empresa donde labora Fecha de ingreso Cargo u oficio Teléfono empresa

D D M M A A A A
Dirección empresa Ciudad Departamento
Correo electrónico empresarial Tipo de contrato: Indefinido Prestación de servicios CTA

Obra o labor
Término fijo Carrera administrativa Temporal
Información financiera del solicitante
Ingresos mensuales Egresos mensuales Activos Pasivos
Salario fijo $ Gastos $ Activos $ Pasivos $
Otros ingresos $ Otros egresos $ Otros $ Otros $
Total ingresos $ Total egresos $ Total activos $ Total pasivos $
Total patrimonio $
Operaciones en moneda extranjera
Realiza transacciones en moneda extranjera?: Si No ¿Cuáles?
Posee cuenta en moneda extranjera? Número de cuenta Banco

Si No
País Ciudad Moneda Tipo de producto: Cuenta corriente
Cuenta de ahorros
GCS-S1-PR1-F1
Declaraciones y autorizaciones generales
Declaración de origen de fondos

Obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo consignado aquí es verídico, realizo la siguiente declaración de origen de mis
fondos a COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO UNIMOS, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado al respecto en las normas legales concordantes
para la apertura de productos y demás operaciones que tramito a través de la Cooperativa.
1. Los recursos que deposito en la Cooperativa proceden de las siguientes fuentes de ingreso (detalle solamente cuando los recursos provengan de una fuente
diferente al sueldo como empleado: negocio, asesorías, etc.).
2. Declaro que los recursos que deposite no provienen de ninguna actividad ilícita contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo
modifique o adicione, que no efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas y manifiesto que no
admitiré que terceros efectúen depósitos con dichos recursos, eximiendo a la Cooperativa de toda responsabilidad.
3. Autorizo a COOPERATIVA DE AHORRO Y CRÉDITO UNIMOS a saldar los productos y/o contratos que mantengamos en esta Institución y a tomar las medidas
pertinentes, en el caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario o que se deriven de antecedentes que hayan omitido
sobre mi conducta financiera. Igualmente, me obligo con la Cooperativa a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto de
la información aquí contenida.
Protección, consulta y reporte de información
De acuerdo a lo estipulado en el decreto 1377 de 2013 que reglamenta la ley 1581 de 2012, en mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamante
autorizo de manera expresa, permanente e irrevocable a UNIMOS, o a quien representa sus derechos, a consultar, reportar y divulgar toda la información que se
refiera a comportamiento crediticio, financiero, operadores de información del PILA, comercial y de servicios y a cualquier entidad que maneje o administre bases de
datos con distintos fines. Así mismo autorizo a UNIMOS para que en términos del artículo 12 de la ley 1266 de 2008 y decreto reglamentario 2592 de 2010 me
notifique del reporte negativo a través de los medios de comunicación con los que cuenta UNIMOS. Manifiesto de manera expresa, que me han informado del
tratamiento al que serán, sometidos mis datos y su finalidad los cuales básicamente se utilizarán para la promoción de productos y los servicios de UNIMOS o de
las entidades con las que tenga convenios.
Recuerde que usted tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus datos personales de conformidad con nuestra Política de Protección de Datos personales, la
que puede ser consultadas en nuestra página web”
Autorización débito automático
Autorizo a UNIMOS, o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro su calidad de acreedor, en forma permanente e irrevocable a debitar, deducir, retener
o cargar irrevocablemente de cualquiera de mis cuentas, depósitos o fondos de UNIMOS, todas las cuotas, comisiones, honorarios, seguros, gastos e impuestos y
demás valores a mi cargo, lo mismo que sus intereses o capital, que se causen por cualquier producto contratado con UNIMOS. Acepto expresamente los términos
bajos los cuales UNIMOS me apruebe todo o en parte las operaciones solicitadas.
Aceptación de la reglamentación
Entiendo que la aceptación de mi asociación está sujeta al cumplimiento de los requisitos estipulados en el estatuto vigente y es prorrogativa de la entidad admitirme
como asociado. Declaro que conozco el estatuto el cual puedo consultar en WWW.UNIMOS.COM.CO, en donde aparece además, toda la reglamentación de la
Cooperativa y sus productos.
Manifiesto que toda la información es veraz y autorizo a la Cooperativa para que la verifique.
Declaración FATCA
Atendiendo lo señalado por la Ley 1666 de 2013 por medio de la cual se aprueba el “ACUERDO ENTRE EL GOBIERNO DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA Y EL
GOBIERNO DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMÉRICA PARA EL INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN TRIBUTARIA” y teniendo en cuenta que Colombia fue incluida
por el Departamento del Tesoro de los Estados Unidos dentro de la lista de países que tienen un IGA (Acuerdo Intergubernamental) sustancialmente negociado.
Solicitamos diligenciar la siguiente información:
a. Soy de nacionalidad colombiana y he permanecido más de 183 días en el último año, o 122 días durante los últimos 3 años, dentro del territorio de los Estados Unidos. Si No
b. Soy residente de los Estados Unidos. Si No
c. Soy una persona con nacionalidad estadounidense. Si No
d. Mantengo algún tipo de contrato con entidades estadounidenses o recibo cualquier ingreso cuya fuente se encuentre dentro de los Estados Unidos. Si No
Aportes y ahorro permanente
De conformidad con el estatuto vigente de UNIMOS, me comprometo a suscribir y pagar mensualmente los aportes sociales anteriormente pactados. De igual forma
autorizo que dicho monto sea distribuido entre aportes sociales y ahorro permanente conforme a los porcentajes establecidos en el estatuto o señalados por la
Asamblea General.
Para tal fin:
1. Autorizo de manera expresa al empleador con el que me encuentre vinculado para que realice y entregue a UNIMOS los descuentos por nómina
2. Pago directo a UNIMOS
3. Autorizo a UNIMOS a realizar el débito automático de la cuenta No. entidad
tipo de cuenta el día ( ) de cada mes.
Indicar cuál fue el dedo

Firma solicitante Impresión dactilar de impresión
Espacio para ser diligenciado por la Cooperativa

Nombre completo y cédula del asesor que realiza entrevista Fecha de la entrevista
D D M M A A A A
Nombre completo de quien recibe, verifica y graba la información Fecha de verificación
D D M M A A A A
VIGILADO
Observaciones

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Ingresos mensuales Egresos mensuales Activos Pasivos

Salario fijo $ Gastos $ Activos $ Pasivos $

Otros ingresos $ Otros egresos $ Otros $ Otros $

Total ingresos $ Total egresos $ Total activos $ Total pasivos $

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