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Accidente Cerebrovascular Isquémico
Nombre: Damaris Arévalo
Cuidado de Enfermería en Salud Mental/Psiquiatría,

Discapacidades Especiales y Cuidados Paliativos
Docente:
PH. D Mónica Villalobos
Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Carrera de Enfermería
Quito, 2023
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Índice
1. Caso Clínico........................................................................................................................................
2. Revisión bibliográfica de la patología.................................................................................................
2.1 Diagnóstico:.................................................................................................................................
2.3 Etiología......................................................................................................................................
2.4 Fisiopatología..............................................................................................................................
2.4 Epidemiología..............................................................................................................................
2.5 Manifestaciones Clínicas..............................................................................................................
2.6 Métodos de diagnóstico...............................................................................................................
2.7 Tratamiento médico......................................................................................................................
2.8 Medicación Actual.......................................................................................................................
3. Valoración y Escalas de Valoración...................................................................................................
4. Teorizante de Enfermería...................................................................................................................
5. Priorización de problemas.................................................................................................................
6. Primer plan de cuidados........................................................................................................................
Segundo Plan de Cuidados........................................................................................................................
Tercer Plan de Cuidados............................................................................................................................
Informe Soapie..........................................................................................................................................
Informe Soapie..........................................................................................................................................
8. Bibliografía:..........................................................................................................................................
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1. Caso Clínico.
Paciente Gustavo Marcelo Ortega Cobo de 75 años, ingresa al Instituto Psiquiátrico Sagrado
el 13 de marzo del 2023 con diagnóstico de ACV isquémico, cuidadora e hija informa que el
paciente presenta hemiparesia en miembro superior e inferior izquierdo, además que ha
presentado debilidad muscular en miembros inferiores, además que presenta antecedentes de
CA de próstata y hemorroides el cual fue intervenido quirúrgicamente, cuidadora menciona
que para mejorar su fuerza muscular se le esta realizando terapia física, además que también
se le ha designado realizar terapia ocupacional para distracción del paciente.
En el examen físico presenta signos vitales de Tº: 36,5º C, FC: 93 x´, FR: 15x´, T/A: 115/76
mmHg, SaO2: 93% al ambiente, paciente se encuentra orientado en tiempo y persona más no
en espacio con escala de Glasgow de 14/15, en la cabeza presenta leve hundimiento en su
lado derecho, ojos con pupilas isocóricas reactivas a la luz, facies rosadas, mucosas
húmedas, con buena integridad cutánea y buen color respecto a su cuerpo, cuello móvil con
cicatriz de traqueostomo, tórax simétrico, expandible con buena autonomía respiratoria
saturando 93% al ambiente miembro superior izquierdo con hemiparesia, abdomen suave
depresible sin dolor a la palpación, miembro inferior izquierdo con hemiparesia.
2. Revisión bibliográfica de la patología.
2.1 Diagnóstico: Accidente Cerebrovascular Isquémico.
2.2 Definición.
Un ictus isquémico, también denominado accidente cerebrovascular o “infarto cerebral”,

consiste en la pérdida súbita de la función como consecuencia de la interrupción del
aporte sanguíneo en una región del cerebro.
2.3 Etiología.
El ictus isquémico se subdivide en cinco tipos distintos de acuerdo con su causa:

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 Ictus trombótico de arterias grandes (20%).

Se debe a la presencia de placas ateroescleróticas en los vasos sanguíneos mayores
del cerebro. La formación de trombos y la oclusión en el sitio en el que ocurre la
ateroesclerosis tienen como consecuencia la isquemia y el infarto. (Hinkle, 2018)
 Ictus trombótico de arterias perforantes pequeñas (25%).

Afectan a uno o más vasos sanguíneos, y representan un tipo frecuente de accidente
cerebrovascular isquémico. El ictus trombótico de arterias pequeñas también se
conoce como ictus lacunar debido a la cavidad que se produce después de la muerte
del tejido cerebral infartado. (Hinkle, 2018)
 Ictus embólico cardiógeno (20%).

Se relacionan con arritmias cardíacas, por lo general, fibrilación auricular. Este tipo
también puede estar relacionado con valvulopatías y presencia de trombos en el
ventrículo izquierdo. Puede prevenirse mediante el uso de terapia anticoagulante en
los pacientes con fibrilación auricular. (Hinkle, 2018)
 Ictus criptógeno (30%) y otros (5%)

Carecen de etiología conocida, y los de otras causas, como aquellos por consumo de
drogas ilegales, coagulopatías, migraña/vasoespasmo y disección espontánea de las
arterias carótidas o vertebrales. (Hinkle, 2018)
2.4 Fisiopatología.
El infarto cerebrovascular isquémico se interrumpe el flujo sanguíneo cerebral por la

obstrucción de un vaso sanguíneo, dicha interrupción empieza con diferentes situaciones
metabólicas en donde se llama cascada isquémica, esta cascada isquémica es aquella en
donde el flujo sanguíneo va inhibiéndose, dando resultado a < de 25 ml por 100g de sangre
por minuto. (Hinkle, 2018)
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Las neuronas del cerebro no tienen la capacidad de tener respiración aeróbica, en donde las
mitocondrias deben ir hacia la respiración anaeróbica, las cuales ayudan a generar grandes
cantidades de ácido láctico y esto hace un cambio en el pH. (Hinkle, 2018)
Además, el cambio en que ocurra la respiración anaeróbica que no sea eficiente tiene como
resultado la incapacidad de la producción suficiente de trifosfato de adenosina (ATP) para
que pueda se pueda dar los procesos de despolarización, además que las bombas de
membrana que ayudan a mantener el equilibrio tienen fallas y las células ya no presentan
función. (Hinkle, 2018)
La cascada en un punto temprano de una región del cerebro hace que el flujo sanguíneo falle
y produzca penumbra en el área del infarto, dicha penumbra presenta tejido cerebral
isquémica que de alguna forma interviene y se puede salvar, además que esta cascada pone
en riesgo las células de la penumbra ya que la despolarización de la membrana aumenta
calcio intracelular juntamente con la liberación del glutamato. (Hinkle, 2018)
Si el flujo de calcio continúa hacia el interior con el glutamato, las vías que son dañinas con
la destrucción de la membrana celular, esa liberación de calcio y glutamato, vasoconstricción
y generación de radicales libres puede producir más daño del que ya está hecho. Cada paso
en la cascada isquémica representa una oportunidad para la intervención con el objetivo de
limitar la extensión del daño cerebral secundario derivado de un ictus. (Hinkle, 2018)
2.4 Epidemiología.
El rango de edad más común lo comprenden los pacientes de 65 a 70 años con 33.6%,
mientras que la edad menos frecuente fue de 81 a 85 años con porcentaje del 6.4%. El sexo
más frecuente fue el masculino con un total de 64 pacientes representado el 58.2% de la
población. (Borja, 2021)
La comorbilidad que se presentó con mayor frecuencia fue la hipertensión arterial con un
57,3% de las comorbilidades presentadas, seguida de la diabetes + hipertensión arterial con
un 46.6%, y diabetes sin ninguna otra comorbilidad asociada 3.4 %. (Borja, 2021)
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2.5 Manifestaciones Clínicas.
El ictus isquémico puede ocasionar una amplia variedad de déficits neurológicos, que
dependen de la ubicación de la lesión (cuáles son los vasos obstruidos), el tamaño del área de
perfusión inadecuada y el grado de flujo de sangre colateral (secundaria o accesoria).
El paciente puede presentar cualquiera de los signos o síntomas siguientes:
 Debilidad en la cara, brazo o pierna, en particular en uno de los lados del

cuerpo, dificultad para caminar, mareo o pérdida del equilibrio o la
coordinación:
La disfunción motora más frecuente es la hemiplejía (parálisis de un lado del cuerpo)

causada por una lesión en el lado contralateral del cerebro. La hemiparesia, o debilidad
en uno de los lados del cuerpo, es otro signo. (Hinkle, 2018)
En la etapa temprana del ictus, las características clínicas iniciales pueden corresponder a
una parálisis flácida o a la pérdida o disminución de los reflejos tendinosos profundos.
Cuando estos reflejos reaparecen (por lo general, en el transcurso de 48 h), se observa un
incremento del tono junto con espasticidad (incremento anómalo del tono muscular) en
las extremidades del lado afectado. (Hinkle, 2018)
 Confusión o cambio del estado mental:
Si se presentó daño en el lóbulo frontal, es posible que se alteren la capacidad para el

aprendizaje, memoria u otras funciones intelectuales corticales superiores. Este tipo de
disfunción puede reflejarse en una limitación de la capacidad para mantener la atención,
dificultad para la comprensión, tendencia a olvidar las cosas y falta de motivación.
(Hinkle, 2018)
 Dificultad para hablar o comprender el lenguaje hablado:

- Disartria: Dificultad para hablar que se debe a la parálisis de los músculos
responsables de la generación del lenguaje.
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- Afasia: Puede ser de expresión (incapacidad para expresarse), de recepción

(incapacidad para comprender el lenguaje.
- Apraxia: Incapacidad para llevar a cabo acciones anteriormente aprendidas.
Puede observarse cuando el paciente lleva a cabo sustituciones verbales de las
sílabas o las palabras deseadas. (Hinkle, 2018)
 Alteraciones visuales:
Las disfunciones de percepción derivan de las anomalías en las vías sensitivas primarias
que transcurren entre el ojo y la corteza visual. La hemianopsia homónima (pérdida de la
mitad del campo visual) puede derivar de un ictus, y ser temporal o permanente. El lado
afectado del campo visual corresponde al lado paralizado del cuerpo. (Hinkle, 2018)
2.6 Métodos de diagnóstico.
 Valoración inicial: La valoración inicial se basa en la permeabilidad de la vía

respiratoria, debido a que la pérdida del reflejo nauseoso además que la tos puede
verse comprometido, al igual que alteraciones a nivel respiratorio y cardiovascular
pueden presentarse como la TA, ritmo y FC y soplos carotídeos, y se pueden
manifestar déficits neurológicos visibles. (Institute Texas, 2019)
 Tomografía Computarizada: Es aquella técnica radiográfica la cual se genera
imágenes de planes o corte transversales del cerebro, además que puede mostrar si
la persona presenta ACV (accidente cerebrovascular), y puede identificar si el ictus
es isquémico (debido a una obstrucción) o hemorrágico (por sangrado). (Institute
Texas, 2019)
 Resonancia magnética: Es aquella que el examen que es por imagen en el que un

campo magnético produce un cambio en las células del cerebro, dichas células
reaccionan al campo de energía en forma de señales de radiofrecuencia, esto envía
señales a la computadora y la misma lee señales y la convierte en imagen. (Institute
Texas, 2019)
 Electroencefalograma: Es aquel que brinda un registro de los impulsos eléctricos

que se generan en el cerebro, se colocan electrodos sobre el cuero cabelludo, los
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electrodos recogen la actividad eléctrica del cerebro por medio de impulsos, y se

visualiza como es el funcionamiento del cerebro. (Institute Texas, 2019)
 Otros exámenes que se le pueden realizar electrocardiograma (ECG), angiografía,

estudios de flujo de Doppler transcraneal, ecocardiografía transtorácica o
transesofágica. (Institute Texas, 2019)
2.7 Tratamiento médico.

Los pacientes que desarrollaron un accidente cerebrovascular deben recibir tratamiento
médico para prevención secundaria, aquellos con fibrilación auricular (o ictus
cardioembólico) se tratan con Warfarina con cociente internacional normalizado, además,
pueden prescribirse nuevos anticoagulantes como fármacos alternativos que incluyen
dabigatrán, apixabán, edoxabán o rivaroxabán, a menos que estén contraindicados. (Hinkle,
2018)
Estos fármacos también se conocen como anticoagulantes orales nuevos, además los
anticoagulantes están contraindicados, el ácido acetilsalicílico solo es la mejor opción,
aunque la adición de clopidogrel también ofrece una terapia razonable. (Institute Texas,
2019)
Los medicamentos inhibidores de la agregación plaquetaria, entre otros el ácido

acetilsalicílico, el dipiridamol con ácido acetilsalicílico de liberación prolongada, el
clopidogrel y la ticlodipina, disminuyen la incidencia de infarto cerebral en pacientes que
experimentaron ictus con sospecha de etiología embólica o trombótica. (Hinkle, 2018)
El fármaco específico a utilizar se determina con base en los antecedentes de salud del
paciente. La investigación reveló que los medicamentos conocidos como estatinas reducen
los episodios coronarios y los ictus isquémicos. (Hinkle, 2018)
2.8 Medicación Actual.
 Dabigatran 150mg
 Nombre Genérico.
Dabigatran (Anticoagulante)
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 Nombre Comercial.
Pradaza
 Indicaciones terapéuticas.
Está indicado para la prevención primaria de trombosis venosa profunda, ictus en la
fibrilación auricular.
 Mecanismo de acción.
Inhibidor directo de la trombina, permite la conversión de fibrinógeno cascada de
coagulación.
 Dosis.
TVP: Adultos: 220mg QD
FA: Adultos 110 y 150 mg durante 2 años.
 Vía de administración.
Oral.
 Efectos adversos.
Náuseas, vómito, estreñimiento, insomnio, edema periférico, secreción de la herida.
 Contraindicaciones:
- Paciente con insuficiencia renal grave.
- Hemorragia activa.
- Lesiones orgánicas con riesgo de hemorragia.
- Insuficiencia hepática.
 Cuidados de Enfermería.
 Evitar la administración de AINES con este medicamento
 Pacientes con insuficiencia renal, interrumpir el tratamiento con este medicamento.
 Observación cauterosa en busca de sangrado o anemia durante el tratamiento.
 Atorvastatina 40 mg Tab
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Atorvastatina (Antilipomiante)
Colmibe, Acrovastin
Está indicada para el hipercolesterolemia (tratamiento adicional a la dieta en la reducción del
colesterol total, LDH, triglicéridos elevados, prevención de enfermedad cardiovascular.
Inhibe de forma competitiva la MMG-CoA reductasa, enzima que limita la velocidad de
biosíntesis del colesterol e inhibe la síntesis del colesterol en el hígado.
 Dosis.
Adultos: Dosis inicial: 10mg/día máx: 80 mg/día, ajuste de dosis a intervalos de 4 o más
semanas.
Oral.
Hiperglucemia, cefalea, estreñimiento, náuseas, diarrea, espasmos musculares.
 Hipersensibilidad al fármaco.
 Enfermedad hepática (Cirrosis).
 Pacientes con hepatitis C.
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 Vigilar la función hepática.
 Vigilar si aparece sensibilidad, debilidad o calambres musculares.
 Se deben determinar los niveles de enzimas hepáticas antes de inicial el tratamiento.
 Carvedilol 12,5 mg
Carvedilol (Antihipertensivo)
Carvedil
Está indicado para la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial,
control de la frecuencia cardíaca en arritmias.
Bloqueador de los receptores adrenérgicos con acción sobre los receptores ∞, β1, β2, de
múltiple acción protectora sobre los órganos.
 Dosis.
Dosis: 3.125 mg c/12 horas durante 2 semanas, si es tolerable, se aumenta 6,25 mg c/12
horas durante 2 semanas.
Oral.
Mareo, cefalea, fatiga leve, bradicardia, disnea, náusea, dolor abdominal.
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 Hipersensibilidad al fármaco.
 Insuficiencia cardíaca descompensada.
 Asma.
 Bloqueo auriculoventricular.
 Bradicardia severa.
 Controlar función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca y presión arterial (P.S <100
mmHg), se suspende o reduce la dosis si produce empeoramiento de la función renal.
 Insulina NPH (Acción intermedia) líquido parenteral 100 UI/ml-MOD
Insulina NPH (Acción Intermedia) Hipoglicemiante.
Humulina
Está indicada para la diabetes mellitus, descompensaciones agudas, cetoacidosis, diabetes
mal controlada, embarazo, diabetes gestacional.
El efecto hipoglicemiante de la insulina cuando se une a los receptores de insulina en celular
musculares y adiposas facilitando la absorción de la glucosa.
 Dosis.
Diabetes Tipo 1: 0,5 – 1 UI /Kg.
Diabetes Tipo 2: 0,3 – 0,6 UI / Kg / día
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Vía subcutánea, vía intravenosa, vía intramuscular.
Hipoglicemia, angioedema, agitación, urticaria, reacción anafiláctica, visión borrosa,
debilidad.
 Hipersensibilidad a la insulina.
 Pacientes con hipoglicemia.
 Pacientes con estenosis significativa de las arterias coronarias o de los vasos cerebrales.
 Monitorización estrecha de glucosa sanguínea.
 Rotación de sitio de punción.
 Vigilar si presenta hipoglucemia.
 Valorar al paciente después de la administración de la insulina.
3. Valoración y Escalas de Valoración.
SERVICIO: Cuidados Paliativos N° H CLÍNICA: ---------
N° CAMA/HAB: 105B
EXAMEN FÍSICO
Apariencia general Piel pelo uñas Cabeza rostro cuello
No presenta problemas No presenta problemas Leve hundimiento en lado izquierdo

de la cabeza
Ojos Oídos Nariz
No presenta problemas. No presenta problemas No presenta problemas

Boca y garganta Cuello Tórax
No presenta problemas. No presenta problemas. No presenta problemas.

Corazón y vasos sanguíneos Mamas Abdomen
No presenta prob No presenta problemas. No presenta problemas.

lemas.
Genitales y recto Músculo esquelético OBSERVACIONES:
No presenta problemas.
Hemiparesia en miembro superior e
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inferior izquierdo y debilidad

muscular en miembros inferiores.
 Índice de Barthel.
El índice de Barthel es un instrumento ampliamente utilizado para este propósito y mide la

capacidad de la persona para la realización de diez actividades básicas de la vida diaria,
obteniéndose una estimación cuantitativa del grado de dependencia del sujeto. Es una medida
fácil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios, fácil de
interpretar y cuya aplicación no causa molestias. Por otra parte, su adaptación a diferentes
ámbitos culturales resulta casi inmediata. (Ruzafa, 1997)
Sus parámetros y valores son los siguientes:
Nombre del paciente: Gustavo Ortega

Edad: 75 años Diagnóstico: ACV Isquémico
Parámetro Situación del paciente Puntuación Puntuación del
paciente
Comer Totalmente independiente 10 -
Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5 -
Dependiente 0 0
Lavarse Independiente: Entra y sale solo del baño 5 -

Dependiente 0 0
Vestirse Independiente: Capaz de ponerse y de quitarse la 10 -

ropa, abotonarse, atarse los zapatos.
Necesita ayuda. 5 5
Dependiente. 0 -
Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, 5 -

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peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

Dependiente. 0 5
Deposiciones (valórese Continencia normal. 10 10

la semana previa)
Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o 5 -
necesita ayuda para administrarse supositorios o
lavativas.
Incontinencia. 0 -
Micción (valórese a Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la 10 10

semana previa) sonda si tiene una puesta.
Un episodio diario como máximo de incontinencia, o 5 -
necesita ayuda para cuidar de la sonda
Incontinencia 0 -
Usar el retrete Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y 10 -

ponerse la ropa
Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5 -
Dependiente 0 0
Trasladarse Independiente para ir del sillón a la cama. 15 -

Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo. 10 -
Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse 5 -
sentado solo.
Dependiente. 0 0
Deambular Independiente, camina solo 50 metros 15 -

Necesita ayuda o supervisión para caminar 50 metros 10 -
Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5 -
Dependiente 0 0
Escalones Independiente para bajar y subir escaleras 10 -

Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5 -
Dependiente 0 0
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Valores:
0-20 dependencia total
21-60 dependencia severa.
61-90 dependencia moderada.
91-99 dependencia escasa.
100 independencia.
Interpretación: Según los valores establecidos por el índice de Barthel, el paciente presenta 25
puntos, los cual presenta dependencia total para realizar sus actividades básicas de la vida diaria.
 Escala de Tinetti
Evalúa la movilidad y el equilibrio de las personas mayores y consta de dos dimensiones:

equilibrio y marcha.
EQUILIBRIO
Instrucciones: sujeto sentado en una silla sin brazos

EQUILIBRIO SENTADO
Se inclina o desliza en la silla………………………………………… 0 0
Firme y seguro………………………………………………………... 1
LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda……………………………………………………… 0
Capaz utilizando los brazos como ayuda……………………………….. 1 1
Capaz sin utilizar los brazos……………………………………………. 2
INTENTOS DE LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda……………………………………………………….. 0
Capaz, pero necesita más de un intento………………………………… 1 1
Capaz de levantarse con un intento…………………………………….. 2
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EQUILIBRIO INMEDIATO (5) AL LEVANTARSE

Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco)... 0 0
Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos……………. 1
Estable sin usar bastón u otros soportes………………………………... 2
EQUILIBRIO EN BIPEDESTACION
Inestable………………………………………………………………… 0 0
Estable con aumento del área de sustentación (los talones separados
más de 10 cm.) o usa bastón, andador u otro soporte………………….. 1
Base de sustentación estrecha sin ningún soporte……………………… 2
EMPUJON (sujeto en posición firme con los pies lo más juntos posible; el examinador
empuja sobre el esternón del paciente con la palma 3 veces).
Tiende a caerse…………………………………………………………. 0 0
Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo………………………….. 1
Firme……………………………………………………………………. 2
OJOS CERRADOS (en la posición anterior)
Inestable………………………………………………………………… 0 0
Estable………………………………………………………………….. 1
GIRO DE 360º
Pasos discontinuos……………………………………………………… 0 0
Pasos continuos…………………………………………………………. 1
Inestable (se agarra o tambalea)………………………………………... 0 0
Estable…………………………………………………………………... 1
SENTARSE
Inseguro…………………………………………………………………. 0 0
Usa los brazos o no tiene un movimiento suave………………………... 1
Seguro, movimiento suave……………………………………………… 2
Puntuación: 2/16
Puntuación: Se suma y la puntuación es /16
<19: riesgo alto de caídas
19 a 23 puntos: Riesgo medio de caídas
24 a 28 puntos: Riesgo leve o bajo de caídas
 Índice de Katz.
El índice de Katz está constituido por 6 ítems, cada uno corresponde a una actividad a
evaluar como alimentación, vestido, baño, continencia urinaria/fecal, transferencias y uso del
sanitario.
Se trata de un instrumento para evaluar la independencia de un paciente en referencia a la
realización de las actividades básicas de la vida diaria. (Instituto Nacional de Geriatria, 2020)
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A continuación, la escala:
Baño Independiente: Se baña enteramente solo o necesita ayuda sólo para lavar una zona
(como espalda o una extremidad con minusvalía.
4
Dependiente: Necesita ayuda para lavar más de una zona del cuerpo, ayuda para salir o
entrar en la bañera o no se baña solo
Vestido Independiente: Coge la ropa de cajones y armarios, se la pone y puede abrocharse. Se
excluye el acto de atarse los zapatos.
4
Dependiente: No se viste por si mismo o permanece desvestido
Uso del Independiente: Va a W.C solo, se arregla la ropa y se asea No: Que no vaya al baño por sí
sanitario
mismo/a.
Dependiente: Precisa ayuda para ir al W.C 4
Continencia Independiente: Control completo de micción y defecación.
Dependiente: Incontinencia parcial o total de la micción o defecación. 4

Alimentación Independiente: Lleva el alimento a la boca desde el plato o equivalente. Se excluye
contar carne.
Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación
parenteral.
Dependiente: Necesita ayuda para comer, no come en absoluto o requiere alimentación
parenteral.
Valores:
A. Independiente en todas sus funciones.

B. Independiente en todas sus funciones menos en una de ellas.
C. Independiente en todas sus funciones menos en el baño y otra cualquiera.
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D. Independiente en todas sus funciones menos en el baño, vestido, y otra cualquiera.

E. Independiente en todas sus funciones menos en el baño, vestido, uso del w.c y otra
cualquiera.
F. Independiente en todas sus funciones menos en el baño, vestido, uso del w.c,
movilidad y otra cualquiera.
G. Dependiente en todas sus funciones.
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
1 punto: Grado B
2 puntos: Grado C
3 puntos: Grado D
4 puntos: Grado E
5 puntos: Grado F
6 puntos: Grado G
Grado A-B o 0-1 puntos:

ausencia de incapacidad o
incapacidad leve
Grados C-D o 2-3 puntos:

incapacidad moderada
Grados E-G o 4-6 puntos:

incapacidad severa.
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 Escala de Morse.
Es una herramienta rápida (tres minutos) y simple para evaluar la probabilidad de que un paciente
sufra una caída.

Determinación del riesgo de caer (Escala de Morse)
No 0
Antecedentes de cadies
Si 25
No 0
Diagnóstico secundario
Si 15
Reposo en coma 0
Ayuda para deambular Bastón/muletas/andador 15
Se apoya en muebles 30
No 0
Vía venosa
Si 20
Normal/inmovilización/ 0
Deambulación Débil 15
Requiere asistencia 30
Consiente de sus capacidades y limitaciones 0
Conciencia / estado mental
No consiente de sus limitaciones 15
Riesgo alto: 45 puntos o más

Riesgo medio: 25 a 44 puntos
Riesgo bajo: Hasta 24 puntos.
Interpretación: Según la escala de morse, el paciente presenta 45 puntos lo cual tiene un riesgo
alto de caídas.
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 Escala de Norton.
La Escala de Norton, sirve para cuantificar el riesgo que tiene un paciente de desarrollar
úlceras por presión o UPP.
Esta escala se realiza rápidamente y analiza 5 características del paciente:

 Estado físico general
 Estado mental
 Actividad física
 Movilidad
 Continencia urinaria y fecal
Para cada uno de estos cinco aspectos, se establece una puntuación que va de 1 a 4
puntos (el más alto es mejor) y finalmente se suman las puntuaciones. Así, la puntuación
puede ir de 5 (la peor puntuación) a 20 (la mejor). A partir de esta puntuación se
establecen niveles de riesgo de aparecer úlceras por presión en el paciente:
 De 5 a 9 puntos, riesgo muy alto

 De 10 a 12, riesgo alto
 De 13 a 14, riesgo medio
 Más de 14 puntos riesgo mínimo o nulo.
Nombre del Paciente: Gustavo Ortega

4 3 2 1
Estado físico Bueno Regular Malo Muy malo
Estado mental Alerta Apático Confuso Estuporoso
Actividad Ambulante Camina con Sentado Encamado
ayuda
Movilidad Completa Limitada Muy limitada inmóvil
Incontinencia Ninguna Ocasional Urinaria o fecal Fecal y urinario
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Interpretación: Según la escala de Norton, el paciente presenta puntuación de 14, lo que quiere decir
que tiene un riesgo mínimo nulo a UPP.
 Escala de Yesavage.
La Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage es un instrumento ampliamente utilizado para

tamizaje de depresión, ha sido traducida y validada en diversos idiomas incluyendo el
español. La versión original fue desarrollada por Brink y Yesavage en 1982 y consta de 30
preguntas de formato si-no. En 1986, Sheikh y Yesavage desarrollaron la versión abreviada
de 15 preguntas, la cual conserva la efectividad de la escala original.
Las preguntas de la escala son las siguientes.

1. ¿Está Ud. Básicamente satisfecho con su vida? si NO
2. ¿Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o actividades previas? SI no
3. ¿Siente que su vida está vacía? SI no
4. ¿Se siente aburrido frecuentemente? SI no
5. ¿Está Ud. de buen ánimo la mayoría del tiempo? si NO
6. ¿Está preocupado o teme que algo malo le va a pasar? SI no
7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? si NO
8. ¿Se siente con frecuencia desamparado? SI no
9. ¿Prefiere Ud. quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? SI no
10. ¿Siente Ud. que tiene más problemas con su memoria que otras personas de su SI no
edad?
11. ¿Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? si NO
12. ¿Se siente inútil o despreciable como está Ud. actualmente? SI no
13. ¿Se siente lleno de alegría? si NO
14. ¿Se encuentra sin esperanza ante su situación actual? SI no
15. ¿Cree que las otras personas están en general mejor que usted? SI no
Las respuestas que indican depresión están en NEGRITA Y EN MAYÚSCULAS
Cada una de estas 3 respuestas cuenta 1 punto. Total:
Valores:
0-10: Normal
22
11-14: Depresión (sensibilidad 84%; especificidad 95%)

>14: Depresión (sensibilidad 80%) especificidad 100%)
Interpretación: Según los resultados que se obtuvo según la escala de yesavage, el paciente se
encuentra normal y no presenta depresión.
 Escala de Daniels.
Es una herramienta utilizada para medir la fuerza de los músculos en el cuerpo humano,

especialmente en pacientes con trastornos neuromusculares o lesiones localizadas.

0 el músculo no se contrae, parálisis completa.
1 el músculo se contrae, pero no hay movimiento. La contracción puede palparse
o visualizarse, pero no hay movimiento.
2 el músculo se contrae y efectúa todo el movimiento, pero sin resistencia, pues
no puede vencer a la gravedad.
3 el músculo puede efectuar el movimiento en contra de la gravedad como única
resistencia
4 el músculo se contrae y efectúa el movimiento completo, en toda su amplitud,
en contra de la gravedad y en contra de una resistencia manual moderada.
5 el músculo se contrae y efectúa el movimiento en toda su amplitud en contra de
la gravedad y con una resistencia manual máxima.
Interpretación: Paciente presenta según escala de Daniels presenta puntuación de 2 ya que

puede contraer el músculo pero sin resistencia por secuela de ACV isquémico.
23
4. Teorizante de Enfermería
Teoría del cuidado humanizado- Jean Watson
El cuidado humanizado de enfermería es necesario en la práctica clínica-profesional, el cual

permite mejorar el cuidado que se brinda al paciente con el fin de propiciar su calidad de vida.
Jean Watson considera que el estudio de las humanidades expande la mente e incrementa la
capacidad de pensar y el desarrollo personal, por lo tanto, es pionera de la integración de las
humanidades, las artes y las ciencias.
A causa de la gran reestructuración administrativa de la mayoría de los sistemas de cuidado de
salud en el mundo, se hace necesario el rescate del aspecto humano, espiritual y transpersonal, en
la práctica clínica, administrativa, educativa y de investigación por parte de los profesionales de
enfermería es por esto que se basa en siete supuestos básicos:
 El cuidado sólo se puede manifestar de manera eficaz y sólo se puede practicar de manera
interpersonal.
 El cuidado comprende factores de cuidados que resultan de satisfacer ciertas necesidades
humanas.
 El cuidado eficaz promueve la salud y el crecimiento personal o familiar.
 Las respuestas derivadas del cuidado aceptan a la persona no sólo como es, sino como la
persona puede llegar a ser.
Es una teoría filosófica en la que considera a la persona como "un ser en el mundo". La misma
tiene en cuenta: el alma, el cuerpo, y el espíritu. La persona se esfuerza en actualizar la relación
entre estos tres, para conseguir la armonía y son dimensiones que la enfermera ha de tener en
cuenta.
24
5. Priorización de problemas.
Problema Real Potencial Priorización / Total
Justificación
(Maslow)
Debilidad muscular, en miembro superior e X Seguridad 1
inferior izquierdo
Dificultad para el autocuidado X Fisiología 2
Dificultad para movilizarse X Seguridad 3
Leve tristeza por condición de salud X Autorealización 4
Glicemia alta (132 mg/dl) X Fisiología 5
Riesgo de caídas X Seguridad 6
Riesgo de úlceras por presión X Fisiología 7

25
ANÁLISIS DEL OBJETIVOS INTERVENCIO ANÁLISIS DE EJECUCIÓN EVALUACION

PROBLEMA DE 6. Primer plan de cuidados LAS
NES
RESULTADO (NIC) INTERVENCIO
(NOC) NES (NIC)
Nivel 1 La disfunción Nivel 1 Nivel 1
Dominio 4: motora más Dominio 1: Dominio 1:
Actividad/ frecuente es la Salud funcional Fisiológico:
reposo hemiplejía (parálisis Nivel 2 Básico
Nivel 2 de un lado del Clase C: Nivel 2
Clase 2: cuerpo) causada por Movilidad Campo A: Control
Actividad/ejerci una lesión en el Nivel 3 de la actividad y
cio lado contralateral Movilidad ejercicio
Nivel 3 del cerebro. La Código: 0208 Nivel 3
Deterioro de la hemiparesia, o Terapia de
ambulación debilidad en uno de ejercicios: control
Código: 00088 los lados del La paciente muscular
cuerpo, es otro estará en la Código: 0226
signo. capacidad de
Formato PES En la etapa mejorar la
Deterioro de la temprana del ictus, movilidad del
ambulación r/c las características paciente al cabo
enfermedad clínicas iniciales de 1 mes con
neuromuscular pueden los cuidados de
La información
m/p dificultad corresponder a una enfermería -Se explicó el (020803)
clínica que se
para parálisis flácida o a evidenciado fundamento del Movilidad que
proporciona al
la pérdida o por: tipo de ejercicio pasó de gravemente
26
movilizarse disminución de los (020803) paciente o usuario y el protocolo al comprometido 1 a

reflejos tendinosos Movilidad que -Explicar el de un servicio de paciente/familia. sustancialmente
profundos. (Hinkle, pase de fundamento del salud puede comprometido 2.
2018) gravemente tipo de ejercicio y contribuir al mejor
comprometido 1 el protocolo al desarrollo del
a paciente/familia proceso
sustancialmente asistencial,
comprometido 2 mejorar la relación
según escala de entre los pacientes
Daniels de tono y aquél y, por
muscular. tanto, influir en la
calidad del -Se determinó la
servicio. disposición del
paciente para
comprometerse a
Los miembros realizar un
-Establecer una afectados se protocolo de
secuencia de ejercitan de forma actividades o
actividades diarias pasiva y se obligan ejercicios.
de cuidados para a alcanzar una
potenciar efectos amplitud normal
de la terapia de movimiento
específica de cuatro o cinco -Se ayudó a
ejercicios. veces al día para mantener la
27
mantener la estabilidad de
movilidad de las tronco y/o
articulaciones. articulación
-Ayudar a (Hinkle, 2018) proximal durante
mantener la El uso de una la actividad
estabilidad de posición adecuada motora.
tronco y/o es importante para
articulación prevenir las
proximal durante contracturas; se
la actividad recurre a medidas
motora. para aliviar la
presión, facilitar el
mantenimiento de
la alineación -Se practicó
corporal adecuada. actividades
(Hinkle, 2018) motoras que
requieran
-La posición del atención y
paciente debe utilizar los dos
-Practicar modificarse cada 2 lados del cuerpo.
actividades h. Para colocar a
motoras que un paciente en una
requieran atención posición lateral (020804)
y utilizar los dos (recostado sobre Movimiento
28
lados del cuerpo. un lado), se pone articular que pase

(020804) una almohada de gravemente
Movimiento entre las piernas comprometido 1
articular que antes de girarlo. sustancialmente
pase de comprometido 2.
gravemente
comprometido 1
a
sustancialmente Nivel 1
comprometido Dominio 1:
2. Fisiológico:
Básico
Nivel 2
Campo A: Control
de la actividad y
ejercicio
Nivel 3
Terapia de -Se ayudó al
ejercicios: paciente a
Movilidad Los ejercicios para colocarse en
articular flexibilidad, posición óptima
Código: 0224 fortalecimiento, para el
coordinación, movimiento
resistencia y articular
29
equilibrio preparan pasivo/activo.

al paciente para la
deambulación.
-Ayudar al (Hinkle, 2018)
paciente a -Se realizó
colocarse en Los ejercicios para ejercicios pasivos
posición óptima fortalecimiento de o asistidos de
para el los músculos del rango de
movimiento cuádriceps y los movimiento, si
articular glúteos (se inician está indicado.
pasivo/activo. en una fase
temprana para
mejorar la fuerza
muscular necesaria
para caminar; se
-Realizar realizan por lo
ejercicios pasivos menos cinco veces
o asistidos de al día durante 10
rango de min cada vez.
movimiento, si (Hinkle, 2018)
está indicado. -Se ayudó en el
movimiento
Siempre son articular regular
preferibles los y rítmico dentro
30
períodos cortos y de los límites del

frecuentes de dolor, resistencia
ejercicio a los más y movilidad
prolongados en articulares.
intervalos
infrecuentes. La
práctica regular
del ejercicio es lo
-Ayudar en el más importante. El
movimiento mejoramiento de
articular regular y la fuerza muscular
rítmico dentro de y el
los límites del mantenimiento de
dolor, resistencia y la amplitud de
movilidad movimiento sólo
articulares. pueden lograrse
por medio del
ejercicio diario.
(Hinkle, 2018)
31
Segundo Plan de Cuidados

DIAGNOSTIC ANÁLISIS DEL OBJETIVOS INTERVENCIO ANÁLISIS DE EJECUCIÓN EVALUACION
O DE PROBLEMA DE NES LAS
ENFERMERI RESULTADO (NIC) INTERVENCIO
A (NOC) NES (NIC)
Nivel 1 La dificultad en el Nivel 1 Nivel 1
Dominio 4: movimiento es una Dominio 1: Dominio 1:
Actividad/ de las Salud funcional Fisiológico:
reposo consecuencias del Nivel 2 Básico
Nivel 2 ictus que se Clase D: Nivel 2
Clase 5: manifiesta como, Autocuidado Clase F:
Autocuidado paresia, falta de Nivel 3 Facilitación del
Nivel 3 coordinación, Autocuidados: autocuidado
Déficit de pérdida de control Vestir Nivel 3
autocuidado en de movimiento. Código: 0302 Ayuda con el
el vestido Estas limitaciones autocuidado:
Código: 00109 darán dificultad a la La paciente vestirse/ arreglo
hora de realizar las estará en la personal
actividades de la capacidad de Código: 1802
Formato PES vida diaria y mejorar su
Déficit de disminuirá la autocuidado a la
autocuidado en autonomía hora de vestirse
el vestido r/c del paciente al
enfermedades cabo de 2 mes
neuromusculare con los
32
s cuidados de
m/p dificultad enfermería
para mantener evidenciado El ictus llega a -Se consideró la (030204) Se puso
el aspecto, por: dejar secuelas, que edad del paciente la ropa en la parte
dificultad para -Considerar la conduzcan al al fomentar las superior del
vestir la parte (030204) Se edad del paciente deterioro de la actividades de cuerpo que pasó de
superior e pone la ropa en al fomentar las capacidad autocuidado. gravemente
inferior del la parte actividades de funcional del comprometido 1 a
cuerpo superior del autocuidado. adulto mayor para sustancialmente
cuerpo que desarrollar sus comprometido 2
pase de actividades de la según índice de
gravemente vida diaria, lo cual Barthel de AVD
comprometido 1 la asistencia en
a adultos mayores es
sustancialmente mucho mayor que
comprometido 2 en otros grupos
según índice de etarios. (Calero, -Se mantuvo hoy
Barthel de AVD 2017) intimidad cuando
el paciente se
-Mantener hoy Cada paciente viste.
intimidad cuando tiene derecho a
el paciente se que el personal
viste. guarde su -Se estuvo
privacidad con el disponible para
33
fin de satisfacer ayudar a vestir, si

-Estar disponible sus necesidades y es necesario.
para ayudar a guardar su
vestir, si es integridad.
necesario. Para ayudarle, el
personal de
enfermería puede
tomar medidas
para mantener un
entorno
organizado y
despejado, ya que
un individuo con
problemas de
percepción se (030205) Se puso
distrae con la ropa en la parte
Nivel 1 facilidad. (Hinkle, inferior del cuerpo
Dominio 1: 2018) que pasó de
Fisiológico: gravemente
(030205) Se Básico comprometido 1 a
pone la ropa en Nivel 2 sustancialmente
la parte Clase F: comprometido 2
inferior del Facilitación del según índice de
cuerpo que autocuidado -Se vistió la Barthel de AVD
34
pase de Nivel 3 extremidad

gravemente Vestir afectada primero,
comprometido 1 Código: 1630 según
a corresponda.
sustancialmente -Vestir la
comprometido 2 extremidad
según índice de afectada primero,
Barthel de AVD según El personal de
corresponda. enfermería no -Se proporcionó
debe descuidar el asistencia hasta
lado afectado, lo que sea
cual ayudará al totalmente capaz
paciente a vestirse de
de forma eficaz. responsabilizarse
-Proporcionar (Hinkle, 2018) y de vestirse
asistencia hasta solo.
que sea totalmente -El personal de
capaz de enfermería ayuda
responsabilizarse y al paciente a
de vestirse solo. vestirse pero
también se incluye
a la familia, por lo
cual, see instruye a
la familia para que
35
lleve al hospital
ropa que la . más
apropiada es la -Se vistió al
ropa que cuenta paciente después
con broches al de completar la
frente o los lados, higiene personal.
-Vestir al paciente o bien tiene cierres
después de de velcro
completar la
higiene personal. Se le da apoyo y
aliento para evitar -Se identificó las
que se fatigue en áreas en las que
exceso y se el paciente
desanime. (Hinkle, necesita ayuda
-Identificar las 2018) para vestirse.
áreas en las que el
paciente necesita
ayuda para -En los lados
vestirse. afectados del
cuerpo del
paciente es
necesario realizar
asistencia hasta
que el pueda
36
vestirse por si
solo.
Tercer Plan de Cuidados
DIAGNOSTICO ANÁLISIS DEL OBJETIVOS DE INTERVENCIONES ANÁLISIS DE LAS EJECUCIÓN EVALUACION
DE PROBLEMA RESULTADO (NIC) INTERVENCIONES
ENFERMERIA (NOC) (NIC)
Nivel 1 El accidente cerebro Nivel 1 Nivel 1
Dominio 4: vascular o ictus es Dominio 1: Dominio 1:
Actividad/ aquel cuando una Salud Funcional Fisiológico:
Reposo arteria del cerebro Nivel 2 Básico
Nivel 2 se obstruye o se Clase C: Nivel 2
Clase 2: rompe, produciendo Movilidad Campo A: Control
Actividad/ejerci la muerte de un área Nivel 3 de la actividad y
cio del tejido cerebral Movilidad ejercicio
Nivel 3 provocada por la Código: 0205 Nivel 3
Deterioro de la pérdida de Terapia de
movilidad irrigación sanguínea ejercicios:
física (infarto cerebral. De El paciente ambulación
Código: 00085 las personas que estará en la Código: 0222
sobreviven al ictus, capacidad de
presentarán aumentar la
Formato PES secuelas, que movilidad y en
Deterioro de la limitarán su el lapso de 2
-
movilidad física independencia meses mediante
La ropa adaptable -Se vistió al
r/c disminución funcional y afectará los cuidados de
les brinda una paciente con
de la fortaleza a su calidad de vida, enfermería (020801)
37
muscular, los cuales son: evidenciado sensación de prendas Mantenimiento del

deterioro deglución, por: facilidad, cómodas. equilibrio que pasó
neuromuscular comunicación, (020801) comodidad y de sustancialmente
m/p deambulación, Mantenimiento -Vestir al paciente confort. (Press, comprometido 2 a
inestabilidad déficit de equilibrio, del equilibrio con prendas 2023) levemente
postural, capacidad para que pase cómodas. -Se ayudó al comprometido 4
limitación de realizar actividades sustancialmente El personal de paciente a con la escala de
amplitud de de la vida diaria comprometido 2 enfermería sentarse en un Tinneti
movimientos. (AVD). (Chong, a levemente supervisa y da lado de la cama o
2020) comprometido 4 apoyo al individuo en una silla,
Si la persona con la escala de -Ayudar al durante la según tolerancia.
sobrevive al ictus Tinetti. paciente a sentarse actividad Se
puede sufrir una en un lado de la muestra al
serie de alteraciones cama o en una paciente cómo
sensitivas y motoras silla, según sentarse con el
que afectan al tolerancia. objetivo de
equilibrio, lo cual se manejar -Se ayudó al
da debilidad tolerancia. paciente a la
muscular, (Hinkle, 2018) deambulación
disminución de la inicial, si es
flexibilidad de los Los ejercicios para preciso.
tejidos blandos, flexibilidad,
deterioro del control -Ayudar al fortalecimiento,
motor y trastorno paciente a la coordinación,
38
sensitivos. deambulación resistencia y

(Enjuanes, 2022) inicial, si es equilibrio preparan
preciso. al paciente para la
deambulación.
(Hinkle, 2018)
Si la persona
presenta dificultad
para lograr el
equilibrio al
permanecer de pie,
puede utilizarse
una mesa
basculante que
permita colocar -Se ayudó al
con lentitud al paciente en el
paciente en una traslado, cuando
posición erecta. sea necesario.
(Hinkle, 2018)
-Ayudar al Siempre son

paciente en el preferibles los
traslado, cuando períodos cortos y
sea necesario. frecuentes de
39
ejercicio a los más

prolongados en
intervalos
infrecuentes. El
mejoramiento de
la fuerza muscular
y el
mantenimiento de
la amplitud de
movimiento sólo
pueden lograrse
por medio del
ejercicio diario.
(Hinkle, 2018)
Informe Soapie
I
S O A P E
INTERVENCIONE
SUBJETIVO OBJETIVO ANÁLISIS PLAN EVALUACIÓN
S
Paciente refiere Paciente Gustavo Deterioro de la Mejorar la movilidad Paciente se encuentra
Ortega de 75 años ambulación r/c del paciente al cabo estable con cuidadora,
“Estoy en silla de con diagnóstico de enfermedad de 1 mes con los y se realizó toma de
ruedas y no hago ACV isquémico con neuromuscular m/p cuidados de glicemia en la mañana
nada, hoy tuve escala de Glasgow de dificultad para enfermería y se le administro
40
terapia física y 14/15 orientado en movilizarse evidenciado por: insulina NPH.

también tiempo y persona más -Explicar el
ocupacional” no de espacio, Movilidad que pase fundamento del tipo Concentración
presenta signos de gravemente de ejercicio y el sanguínea de glucosa
vitales de de Tº: comprometido 1 a protocolo al que pasó de
36,5º C, FC: 93 x´, sustancialmente paciente/familia desviación sustancial
FR: 15x´, T/A: comprometido 2 del rango normal 2 a
115/76 mmHg, SaO2: según escala de desviación moderada
93% al ambiente, , en Daniels de tono -Establecer una del rango normal.
la cabeza presenta muscular. secuencia de
leve hundimiento en actividades diarias de
su lado derecho, ojos cuidados para
con pupilas potenciar efectos de
isocóricas reactivas a la terapia específica
la luz, facies rosadas, de ejercicios.
mucosas húmedas,
con buena integridad
cutánea y buen color
respecto a su cuerpo, -Ayudar a mantener
cuello móvil con la estabilidad de
cicatriz de tronco y/o
traqueostomo, tórax articulación proximal
simétrico, expandible durante la actividad
con buena autonomía motora.
41
respiratoria saturando
93% al ambiente
miembro superior
izquierdo con
hemiparesia,
abdomen suave
depresible sin dolor a
la palpación,
miembro inferior -Practicar actividades
izquierdo con motoras que
hemiparesia. requieran atención y
utilizar los dos lados
del cuerpo.
-Ayudar al paciente a
colocarse en posición
óptima para el
movimiento articular
pasivo/activo.
42
-Realizar ejercicios
pasivos o asistidos de
rango de
movimiento, si está
indicado.
Movimiento
articular que pase de
gravemente
comprometido 1 a -Ayudar en el
sustancialmente movimiento articular
comprometido 2. regular y rítmico
dentro de los límites
del dolor, resistencia
y movilidad
articulares.
A I
S O ANÁLISIS P E
Informe Soapie INTERVENCIONE
SUBJETIVO OBJETIVO PLAN EVALUACIÓN
S
Cuidadora refiere Paciente Gustavo Déficit de Mejorar el Paciente se encuentra
Ortega de 75 años autocuidado en el autocuidado al cabo estable con cuidadora,
43
“El es totalmente con diagnóstico de vestido r/c de 2 meses con los y sigue realizando las
dependiente, ACV isquémico con enfermedades cuidados de terapias respectivas.
aunque el si quiere escala de Glasgow de neuromusculares enfermería
realizar sus 14/15 orientado en m/p dificultad para evidenciado por
actividades” tiempo y persona más mantener el aspecto,
no de espacio, dificultad para vestir -Considerar la edad Se puso la ropa en la
presenta signos la parte superior e del paciente al parte superior del
vitales de de Tº: inferior del cuerpo Se pone la ropa en fomentar las cuerpo que pasó de
36,5º C, FC: 93 x´, la parte superior del actividades de gravemente
FR: 15x´, T/A: cuerpo que pase de autocuidado. comprometido 1 a
115/76 mmHg, SaO2: gravemente sustancialmente
93% al ambiente, , en comprometido 1 a comprometido 2 según
la cabeza presenta sustancialmente índice de Barthel de
leve hundimiento en comprometido 2 -Mantener hoy AVD
su lado derecho, ojos según índice de intimidad cuando el
con pupilas Barthel de AVD paciente se viste.
isocóricas reactivas a
la luz, facies rosadas,
mucosas húmedas, -Estar disponible para
con buena integridad ayudar a vestir, si es
cutánea y buen color necesario.
respecto a su cuerpo, -Vestir la extremidad
cuello móvil con afectada primero,
cicatriz de según corresponda.
44
traqueostomo, tórax
simétrico, expandible Se pone la ropa en -Proporcionar
con buena autonomía la parte inferior del asistencia hasta que Se puso la ropa en la
respiratoria saturando cuerpo que pase de sea totalmente capaz parte inferior del
93% al ambiente gravemente de responsabilizarse cuerpo que pasó de
miembro superior comprometido 1 a y de vestirse solo. gravemente
izquierdo con sustancialmente comprometido 1 a
hemiparesia, comprometido 2 sustancialmente
abdomen suave según índice de comprometido 2 según
depresible sin dolor a Barthel de AVD -Vestir al paciente índice de Barthel de
la palpación, después de completar AVD
miembro inferior la higiene personal.
izquierdo con
hemiparesia.
-Identificar las áreas

en las que el paciente
necesita ayuda para
vestirse.
45
I
S O A P E
INTERVENCIONE
SUBJETIVO OBJETIVO ANÁLISIS PLAN EVALUACIÓN
S
Paciente refiere Paciente Gustavo Deterioro de la Aumentar la Paciente está tranquilo
Ortega de 75 años movilidad física r/c movilidad y en el queda con cuidadora, se
“Estoy bien, dormi con diagnóstico de disminución de la lapso de 2 meses le realiza terapia física
y comi bien ACV isquémico con fortaleza muscular, mediante los con estimulación
escala de Glasgow de deterioro cuidados de
14/15 orientado en neuromuscular m/p enfermería
tiempo y persona más inestabilidad evidenciado por:
no de espacio, postural, limitación -Vestir al paciente Mantenimiento del
presenta signos de amplitud de con prendas equilibrio que pasó
vitales de de Tº: movimientos. Mantenimiento del cómodas. sustancialmente
36,5º C, FC: 93 x´, equilibrio que pase comprometido 2 a
FR: 15x´, T/A: sustancialmente levemente
115/76 mmHg, SaO2: comprometido 2 a comprometido 4 con la
93% al ambiente, , en levemente -Ayudar al paciente a escala de Tinetti.
la cabeza presenta comprometido 4 con sentarse en un lado
leve hundimiento en la escala de Tinetti. de la cama o en una
su lado derecho, ojos silla, según
con pupilas tolerancia.
isocóricas reactivas a
la luz, facies rosadas,
mucosas húmedas,
con buena integridad -Ayudar al paciente a
46
cutánea y buen color la deambulación

respecto a su cuerpo, inicial, si es preciso.
cuello móvil con -Ayudar al paciente
cicatriz de en el traslado, cuando
traqueostomo, tórax sea necesario.
simétrico, expandible
con buena autonomía
respiratoria saturando
93% al ambiente
miembro superior
izquierdo con .
hemiparesia,
abdomen suave
depresible sin dolor a
la palpación,
miembro inferior
izquierdo con
hemiparesia.
47
48
8. Bibliografía:
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%20Yesavage%20es%20un%20instrumento,preguntas%20de%20formato%20si%2Dno.

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Accidente Cerebrovascular Isquémico

Nombre: Damaris Arévalo

Cuidado de Enfermería en Salud Mental/Psiquiatría,

Pontificia Universidad Católica del Ecuador

2. Revisión bibliográfica de la patología.

2.1 Diagnóstico: Accidente Cerebrovascular Isquémico.

Un ictus isquémico, también denominado accidente cerebrovascular o “infarto cerebral”,

El ictus isquémico se subdivide en cinco tipos distintos de acuerdo con su causa:

 Ictus trombótico de arterias grandes (20%).

 Ictus trombótico de arterias perforantes pequeñas (25%).

 Ictus embólico cardiógeno (20%).

 Ictus criptógeno (30%) y otros (5%)

El infarto cerebrovascular isquémico se interrumpe el flujo sanguíneo cerebral por la

2.5 Manifestaciones Clínicas.

El paciente puede presentar cualquiera de los signos o síntomas siguientes:

 Debilidad en la cara, brazo o pierna, en particular en uno de los lados del

La disfunción motora más frecuente es la hemiplejía (parálisis de un lado del cuerpo)

 Confusión o cambio del estado mental:

Si se presentó daño en el lóbulo frontal, es posible que se alteren la capacidad para el

 Dificultad para hablar o comprender el lenguaje hablado:

- Afasia: Puede ser de expresión (incapacidad para expresarse), de recepción

2.6 Métodos de diagnóstico.

 Valoración inicial: La valoración inicial se basa en la permeabilidad de la vía

 Resonancia magnética: Es aquella que el examen que es por imagen en el que un

 Electroencefalograma: Es aquel que brinda un registro de los impulsos eléctricos

electrodos recogen la actividad eléctrica del cerebro por medio de impulsos, y se

 Otros exámenes que se le pueden realizar electrocardiograma (ECG), angiografía,

2.7 Tratamiento médico.

Los medicamentos inhibidores de la agregación plaquetaria, entre otros el ácido

2.8 Medicación Actual.

FA: Adultos 110 y 150 mg durante 2 años.

 Evitar la administración de AINES con este medicamento

 Pacientes con insuficiencia renal, interrumpir el tratamiento con este medicamento.

 Observación cauterosa en busca de sangrado o anemia durante el tratamiento.

 Vigilar la función hepática.

 Vigilar si aparece sensibilidad, debilidad o calambres musculares.

 Se deben determinar los niveles de enzimas hepáticas antes de inicial el tratamiento.

 Insulina NPH (Acción intermedia) líquido parenteral 100 UI/ml-MOD

3. Valoración y Escalas de Valoración.

SERVICIO: Cuidados Paliativos N° H CLÍNICA: ---------

No presenta problemas No presenta problemas Leve hundimiento en lado izquierdo

No presenta problemas. No presenta problemas No presenta problemas

No presenta problemas. No presenta problemas. No presenta problemas.

No presenta prob No presenta problemas. No presenta problemas.

inferior izquierdo y debilidad

El índice de Barthel es un instrumento ampliamente utilizado para este propósito y mide la

Sus parámetros y valores son los siguientes:

Nombre del paciente: Gustavo Ortega

Lavarse Independiente: Entra y sale solo del baño 5 -

Vestirse Independiente: Capaz de ponerse y de quitarse la 10 -

Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, 5 -

peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

Deposiciones (valórese Continencia normal. 10 10

Micción (valórese a Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la 10 10

Usar el retrete Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y 10 -

Trasladarse Independiente para ir del sillón a la cama. 15 -

Deambular Independiente, camina solo 50 metros 15 -

Escalones Independiente para bajar y subir escaleras 10 -

Evalúa la movilidad y el equilibrio de las personas mayores y consta de dos dimensiones: