CONCEPTO DE FRACTURA

Es una discontinuidad en los huesos, a consecuencias de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superan la
elasticidad del hueso.

TRAUMA Se define como el daño que sufren los tejidos y órganos por acción de una energía que puede actuar en forma
aguda o crónica.

TRAUMA MAXILOFACIAL Es aquél que compromete tanto partes blandas como óseas de la región facial y ocurre en
aproximadamente el 10% de los politraumatizados.

Entre sus principales causas puede ser:

 Pacientes politraumatizados en accidentes automovilísticos.

 Accidentes domésticos.
 Caídas.
 Accidentes laborales en construcciones.

CLASIFICACIÓN

1. Según el tipo de fractura .

 Cerradas / abiertas.
 Simples / conminutas.
 Desplazadas / no desplazadas .
 Estables / inestables.
2. Según los elementos afectados y su localización.

 Trauma de partes blandas.

 Trauma del esqueleto facial.
a. Tercio superior.

 Fracturas fronto-orbitarias.
b. Tercio medio

 Fracturas naso-órbito-etmoidales (NOE)

 Fracturas cigomático-maxilares
c. Tercio inferior

 Fracturas mandibulares.

ETAPAS DEL PROCESO DE CICATRIZACIÓN ÓSEO

1º Etapa: Inflamación
Ocurre las primeras 24 a 48 horas.
Se caracteriza por la hemorragia, formación de un hematoma, inflamación secundaria y mortificación ósea de los
extremos fracturados.
2º Etapa: Proliferativa
Duración 48 horas a 2 semanas.
Etapa en que se limpia la zona afectada mediante la llegada de PMN y macrófagos. Además, comienza la
reparación por células osteogénicas del endo y periostio.
3º Etapa: Callo fibroso o provisional
Ocurre después de la 2º y 3º semana.
Esta etapa no se produce en el caso de usar fijación rígida (cicatrización primaria).
Las células del periostio forman tejido óseo no laminillar (desordenado) en el foco de fractura.
4º Etapa: Consolidación o callo óseo final
Ocurre durante la 4º semana.

1
 Los osteocitos depositan sales minerales, forman tejido óseo laminillar (ordenado) y trabéculas óseas,
ordenando y dando la estructura final al tejido óseo reparado.
5º Etapa: Remodelación
Ocurre después de la 4º semana y dura al menos 6 meses.
Se logra un equilibrio entre la reabsorción y producción ósea, cobrando gran importancia la funcionalidad (estrés
mecánico) y la reabsorción de callos periféricos.

El objetivo del tratamiento de una fractura maxilofacial debe ser siempre la cicatrización ósea primaria. Sin
embargo, al intentar tratar una fractura, debemos tener presente que en un mismo plano de fractura existen
diferentes grados de inmovilización. En algunas zonas las condiciones estarán dadas para la reparación primaria
y en otras, para la secundaria en diferentes grados.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Los puntos más importantes relacionados con el trauma maxilofacial son:

Manejo de vía aérea

 Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de desarrollar una obstrucción de la vía aérea
superior.
 Coágulos, dientes, fragmentos óseos, edema (piso de boca, faringe y laringe); retroposición del hioides (fracturas
de mandíbula) y aspiración de fluidos (saliva, jugo gástrico) pueden ser algunas de las causas.
 La obtención de alguna forma de vía aérea artificial es mandatoria en casos de clara obstrucción, imposibilidad
de limpiar secreciones o inconciencia.
 La intubación orotraqueal es la más utilizada teniendo los cuidados necesarios en caso de lesión de columna
cervical o fractura de base de cráneo.
Control de la hemorragia
 La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente.
 Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partes blandas y fracturas del tercio facial medio
pueden ser algunas de las causas.
 En la mayoría de los casos se controlan con presión y hemostasia en pabellón.
 Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes menos accesibles (arterias oftálmicas, maxilar,
faríngea ascendente). La secuencia de tratamiento en estos casos es: taponamiento nasal anterior y posterior;
fijación intermaxilar; angiografía y embolización selectiva; ligadura de arterias carótida externa y temporal
superficial.

EVALUACIÓN MAXILOFACIAL

Anamnesis
 Mecanismo lesional y tiempo de evolución: permiten hacerse una idea de la magnitud del traumatismo y sus
posibles lesiones.
 Antecedentes: patología asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones
visuales, piezas dentarias, maloclusión, tratamientos previos recibidos.
 Síntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusión, diplopia.
Examen físico
 Inspección: fotografía previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetría facial, edema y equimosis
localizados.
 Palpación: sistemática y ordenada de cefálico a caudal, bilateral en prominencias óseas, escalones fracturarios,
dolor localizado, movilidad patológica, crepitación ósea, hipoestesia.
 Oftalmológico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, párpados, conjuntiva, córnea, respuesta
pupilar y fondo de ojo.
 Auditivo: hemotímpano o pérdida de líquido cefaloraquídeo (LCR en fractura base de cráneo), signo de Battle
(equimosis mastoídea).
 Nasal: especuloscopía anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR.
 Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusión dental y apertura bucal.

2
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
 El estudio radiológico debe ser completo aunque clínicamente exista una fractura evidente, siempre que las
condiciones generales del paciente lo permitan.
 Permite confirmar el diagnóstico, ayuda en la planificación del tratamiento y es útil en la evaluación de los
resultados, además de todas las implicancias médico-legales.
 En nuestro medio la radiografía simple tiene aún un rol muy importante; sin embargo, el TAC es más
exacto: está cada vez más disponible y permite realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.
 Con la evaluación clínica y las radiografías simples (cráneo AP, lateral y Waters) se puede diagnosticar el
80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de screening.
 Esto permite al médico general clasificar la fractura y solicitar la evaluación por el especialista quien
determinará la necesidad de hacer otros exámenes.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC) Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RNM)

TAC
 Cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fundamenta- les).
 Es el examen más exacto anatómicamente y el gold standard de comparación.
 Incluir los tres tercios faciales.
 Reconstrucción tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor resolución).
 Ventana ósea

RNM
 Examen más caro y menos disponible.
 De escasa utilidad en trauma maxilofacial
 Solo útil en evaluación de articulación temporomandibular (ATM) y en fracturas del piso orbitario.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son:

 Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros.
 Exposición amplia de todos los focos de fractura.
 Reducciones anatómicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las vigas y pilares de la cara.
 Preservar al máximo la vascularidad ósea y de otros elementos nobles involucrados.
 Fijación rígida capaz de mantener la reducción de los fragmentos óseos fracturados neutralizando los esfuerzos
funcionales mientras dura la reparación ósea.
 Recuperar función tempranamente

TERCIO SUPERIOR

FRACTURAS DEL SENO FRONTAL

Cuadro Clínico

 Requiere 2 a 3 veces más energía para producirse que los huesos maxilares (hueso grueso).
 Se asocia con frecuencia a otras lesiones craneomaxilofaciales y corporales (alta energía).
 Síntomas y signos: depresión ósea, equimosis, anestesia supraorbitaria, crepitación, rinoraquia.
 Las radiografías simples permiten el diagnóstico de grandes lesiones: el TAC es el que realiza el diagnóstico con
mayor exactitud anatómica, aunque los orificios de drenaje no se observan claramente con ninguno de los dos.

Clasificación y tratamiento.

3
  Fracturas de pared anterior: solo requieren tratamiento aquéllas que tienen un desplazamiento mayor a 2-3 mm,
porque van a producir un defecto estético.
 Fracturas de pared posterior: siempre requieren de cirugía con amplios abordajes y craneotomía para tratar
lesión intracraneana acompañante. Se debe cranealizar el seno extrayendo su pared posterior, su mucosa y
obliterando sus orificios de drenaje.
 Fracturas de pared inferior: son las más difíciles de diagnosticar y tratar. En general si el drenaje sinusal es
bueno, la evolución tras la reducción adecuada es satisfactoria. Si el drenaje del seno es inadecuado, aparecen
las complicaciones: sinusitis, mucoceles, brecha osteomeníngea, meningitis, abscesos intracraneales y
orbitarios.

FRACTURA NASAL Y NASOSEPTAL

Cuadro Clínico

 Son las fracturas maxilofaciales más frecuentes.

 Según sea la magnitud, dirección y ubicación de las fuerzas se afectan los huesos propios nasales, apófisis
ascendente del maxilar y tabique nasal.
 Síntomas y signos: dolor, desviación, obstrucción respiratoria, epistaxis, resaltes o espículas óseas, laterorrinia,
depresiones.
 Muy importante es siempre realizar una especuloscopía nasal anterior para descartar un hematoma del tabique y
para evaluar desviaciones antiguas o postraumáticas.
 La radiografía de Waters y huesos propios son medios auxiliares útiles en el diagnóstico y tienen una importante
función médico legal; sin embargo, no ayudan en la toma de decisiones para el tratamiento. El TAC se solicita
ante la sospecha de fractura del tabique.
Tratamiento.

Solo el 50% de las fracturas nasales requiere tratamiento y un 15% tiene lesión aguda del tabique.

 La operación puede diferirse hasta 2 semanas después del trauma y consiste en la reducción cerrada de huesos
propios. Debe ser realizada por alguien entrenado ya que la deformidad postrauma nasal es de 15-45%.
 En caso de hematoma del tabique, debe ser drenado mediante incisión retrocolumelar y colocación de
taponamiento anterior.
 Las fracturas del tabique nasal requieren reparación durante el mismo procedimiento. La técnica puede ser
cerrada o abierta. Esta lesión aumenta aun más el riesgo de tener alguna deformidad posterior al tratamiento.

FRACTURA ORBITARIA
Cuadro clínico

 La órbita está formada por 7 huesos (cigomático, esfenoides, frontal, etmoides, lagrimal, palatino y maxilar
superior) que se articulan formando una estructura en forma de cono.
 El mecanismo involucrado en la fractura de las paredes orbitarias es el de una fuerza que produce un aumento
brusco de la presión infraorbitaria (estallamiento). Esto afecta a las paredes más débiles que son el piso y la
pared medial de la órbita.
 Síntomas y signos: edema y equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival.

a. Fracturas de la porción anterior de la órbita: se palpan resaltes en el reborde orbitario y alteraciones del nervio
infraorbitario.

b. Fracturas de la porción media de la órbita: se observan alteraciones en la posición del globo ocular (enoftalmo,
hipoftalmo) y diplopia

c. Fracturas de la porción posterior de la órbita: se observan alteraciones en la agudeza visual, en el reflejo pupilar, en la
movilidad ocular y palpebral (síndrome del vértice orbitario).

 El mejor examen para evaluar la órbita es el TAC. Las radiografías son de escasa utilidad.

Clasificación

4
 
Estallamiento puro: solo las paredes orbitarias están afectadas sin compromiso del reborde

Estallamiento impuro: se relaciona con fracturas de huesos faciales adyacentes por lo que se compromete el
reborde orbitario.
Tratamiento

 Está indicado en caso de enoftalmo y atrapamiento muscular.

 Los principios del tratamiento son la reconstrucción del reborde orbitario, de las paredes orbitarias (previa
reducción del contenido orbitario herniado) y de las partes blandas.
 Para reconstruir el piso orbitario se puede utilizar material antólogo (injerto de hueso) o protésico (malla de
titanio, malla de polipropileno, medpor).
 Al terminar la cirugía se debe realizar la prueba de ducción forzada del ojo para determinar la correcta movilidad
ocular. Consiste en tomar con una pinza el músculo recto inferior del ojo por vía conjuntival y movilizarlo hacia
arriba sin problemas.
.

FRACTURA NASO-ÓRBITO-ETMOIDAL
Cuadro Clínico.

Fractura del centro de la cara que involucra hueso etmoides (lámina perpendicular, papirácea y cribiforme),
nasales propios y apófisis ascendentes de maxilares.
 Es la zona de la cara con menor resistencia a fuerzas de fractura.
 Síntomas y signos: puede tener síntomas de fractura de pared medial de la órbita y de fractura nasoseptal, pero
el telecanto y una nariz aplanada son los síntomas cardinales.
Clasificación.

- Tipo I: segmento central único, sin compromiso del canto interno.

- Tipo II: segmento central conminuto, sin compromiso del canto interno.

- Tipo III: segmento central conminuto, con desinserción del canto interno.

Tratamiento.

 Consiste en la reducción abierta y fijación interna usando un acceso coronal.

 El paso más importante en su reparación, es dejar bien ubicado el canto interno, ya sea fijando adecuadamente
el segmento central único o mediante una cantopexia trans-nasal.
 El tratamiento de las fracturas de pared medial de órbita y tabique nasal también son partes de su manejo.

FRACTURA CIGOMÁTICA
Cuadro Clínico.

Son las más frecuentes después de las nasales.

El complejo cigomático-maxilar tiene funciones tanto estéticas como funcionales.
Síntomas y signos: equimosis y edema periorbitario, aplanamiento del pómulo, hundimiento del arco cigomático,
dolor, equimosis vestibular superior, resalte en reborde orbitario y apertura piriforme, trismos, hipoestesia
infraorbitaria, enfisema subcutáneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteración del nivel pupilar,
diplopia, enoftalmo.
 Las radiografías de Waters, Hirtz y malar oblicua permiten un diagnóstico adecuado e incluso control del
tratamiento.
Clasificación.

- La más simple es la de Knight y North:

a. No desplazadas (10%)

b. Desplazadas (90%)

- Arco (10%)

- Cuerpo (80%): simples en un 60% y complejas en un 20%.

5
 TERCIO MEDIO

FRACTURAS NASALES

Epidemiologia

Son las fracturas faciales más frecuentes, afectando tanto a la porción ósea como a la cartilaginosa.

Clínica

Cursan con deformidad nasal (hundimiento, laterodesviación), edema, equimosis, heridas en el dorso nasal, epistaxis y
obstrucción respiratoria nasal. A la palpación se encuentra movilidad o crepitación de los huesos propios nasales. La
presión digital sobre el dorso de la nariz puede demostrar el colapso de las estructuras subyacentes. La exploración con
rinoscopio puede demostrar luxaciones, heridas o hematomas en el septum nasal.

Tratamiento

Debe ser lo más precoz posible, con una demora máxima de siete días. El tratamiento está indicado cuando exista
deformidad nasal o insuficiencia respiratoria nasal pos- traumática

Cuando hay una minima deformidad con desplazamiento lateral sin hundimiento, la fractura puede ser reducida en el
mismo momento mediante presión digital sobre el hueso desplazado. Las fracturas con hundimiento de fragmentos
pueden reducirse bajo anestesia local (fracturas simples) o general. Para ello se coloca un elevador romo bajo los
huesos propios para movilizarlos y reducirlos (también se puede emplear un forceps de Walsham). Las luxaciones
septales simples se corrigen con fórceps de Ash, las más complejas pueden requerir injertos óseos o cartilaginosos para
su corrección. La inmovilización se realiza con un taponamiento endonasal impregnado en pomada antibiótica (3 días)
Steri-Strips y una férula externa de escayola o aluminio (una semana)

La clasificación de Le Fort puede usarse para describir las fracturas medio faciales.

La malaoclusión traumática y las fracturas de los rebordes alveolares superiores pueden sugerir una fractura maxilar que
compromete la superficie oclusal.

Clasificación:

Rene Le Fort (frances), clasifico las fracturas MAXILARES en tres tipos, según el trayecto de la línea de fractura.

LE FORT 1 El trazo de la fractura es horizontal, por encima de los apices de los dientes superiores, afectando al SENO
MAXILAR, al SEPTUN NASAL, al HUESO PALATINO, y a la APOFISIS PTERIGOIDES DEL ESFENOIDES.

Características clínicas

 Movilidad de toda la porcion dento-alveolar.

 Normalmente el paciente esta con la boca semiabierta para que los dientes no hagan contacto y no produzcan
dolor.

 Suele haber desviacion de la linea media del maxilar y la piezas de un lado estan mas bajas que las del otro
lado.

6
  No tienen ni equimosis, ni edemas periorbitarios, pero suelen tener gran edema en el labio superior, ya que este
suele estar lesionado.

TRATAMIENTO

 El tratamiento para estas fracturas en general es quirúrgico y tiene por objetivo reposicionar y fijar el maxilar,
además de devolver la oclusión dentaria al paciente. Como manejo inicial en espera de la resolución quirúrgica
de la fractura se pueden instalar arcos metálicos en el maxilar y la mandíbula para realizar un bloqueo
intermaxilar con elásticos, los que ayudan a recuperar la oclusión.

LE FORT 2.

Fractura piramidal – la linea de fractura se extiende a traves de los huesos propios nasalesy el septum hacia abajo y
hacia atrás por la pared medial de la órbita, cruza el reborde infraorbitario y pasa el arbotante zigomatico maxilar

Características clínicas

o Edema de los tejidos blandos del tercio medio.

o Equimosis bilateral periorbitaria y subconjuntival.
o Deformacion notoria de la nariz.
o Aplastamiento y alargamiento de la cara.
o Mordida abierta.
o Equimosis.- tipo leve de hematoma, conocido como moretón.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las fracturas LE FORT 2 – 3 son quirúrgico, sin embargo, por el compromiso de otras estructuras en el
contexto de un paciente politraumatizado, a veces el tratamiento es diferido hasta una estabilización general del paciente.

LE FORT 3.

Disyuncion craneofacial - es una verdadera separacion de los huesos de la base del craneo.

El trazo de fractura pasa por la sutura nasofrontal, por la pared medial de la orbita hasta la fisura orbitaria superior, de
esta a la fisura orbitaria inferior y por la pared lateral de la orbita hasta la sutura cigomatico frontal y cigomatico temporal.

Hacia atrás se fracturan las apofisis pterigoides del espenoides, normalmente a un nivel superior al que aparecen en las
otras fracturas de Le Fort.

Caracteristicas clinicas

o Gran edema dela cara, que impide separar los parpados, para explorar el globo ocular.
o Afeccion al nervio infraorbitario.
o Rinorrea (inflamacion de la mucosa nasal y la secrecion nasal).
o Obstruccion de vias respiratorias

TERCIO INFERIOR

TERCIO INFERIOR O FRACTURAS MANDIBULARES

Las fracturas mandibulares son las segundas más frecuentes dentro de las injurias maxilofaciales, cuya etiología en
mayor porcentaje se da por los accidentes de tránsito

7
Fractura o luxación mandibular

Es una rotura (fractura) en el hueso de la mandíbula. Una luxación mandibular significa que la parte inferior de la
mandíbula se ha salido de su posición normal en una o en ambas articulaciones donde esta se conecta con el cráneo
(articulaciones temporomandibulares).

Consideraciones:

Una fractura o luxación mandibular generalmente sana bien después del tratamiento. Sin embargo, se puede presentar
una nueva luxación de la mandíbula en el futuro.

Las complicaciones pueden incluir:

 Obstrucción de las vías respiratorias

 Sangrado
 Broncoaspiración de sangre o alimentos
 Dificultad para comer (temporal)
 Dificultad para hablar (temporal)
 Infección en la mandíbula o en la cara
 Dolor y otros problemas en la articulación mandibular (ATM)
 Adormecimiento de parte de la mandíbula o la cara
 Problemas con la alineación de los dientes
 Hinchazón

Aspectos biomecánicos

 La mandíbula se comporta como un hueso largo, corticoesponjoso, móvil donde se insertan

poderosos músculos y con una elevada carga funcional.

 Al producirse una fractura, los músculos van a movilizar los fragmentos y van a determinar una zona
de tensión, una zona neutra (por donde va el nervio mentoniano) y una depresión.

Cuadro clínico

 Síntomas y signos: dolor, impotencia funcional, asimetría facial, edema y equimosis o hematoma en
sitio de fractura, maloclusión dental, hipoestesia mentoniana, silen- cio condileo preauricular.

 En fracturas de cóndilo ipsilateral se observa desviación lateral, oclusión incompleta y dolor frente a
la oreja. La mordida abierta se observa en fracturas de cóndilo bilaterales.

 Para el diagnóstico se utilizan las radiografías simples, dentro de las que se encuentra la radiografía
panorámica u ortopantomografía (OPG) que permite una buena visualización de la mandíbula.
Siempre es necesario certificar con un TAC.

Tipos de fracturas de mandibula

Fracturas simples

Las fracturas Simples son fracturas lineales, que producen 2 fragmentos.

Pueden ser completas o incompletas.

Las fracturas en el adulto habitualmente son completas: se produce una interrupción de la continuidad de la mandíbula,
por lo que los fragmentos tienen movilidad y un grado variable de desplazamiento.

Las fracturas incompletas (fracturas en tallo verde) no afectan a la totalidad del grosor de la mandíbula, habitualmente
respetan una de las corticales (interna o externa), o los bordes basal o alveolar. Se producen, sobre todo, en niños. En

8
estos asos, la fractura no sele estar esplazada ni tener movilidad, por lo que, en principio, el tratamiento es conservador:
dieta batida.

Fracturas Complejas

Fractura con cuña basal

Fractura segmentaria

Fractura conminuta

Las fracturas complejas presentan más de una línea de fractura dentro de la misma región mandibular. A veces el foco
de fractura produce un fragmento triangular en la basal mandibular (fr. con cuña basal); otras veces hay dos líneas de
fractura que aislan un segmento óseo completo (Fr. segmentarias); en las fracturas conminutas existen múltiples lineas
de fractura que poducen múltiples fragmentos; finalmente, en ocasiones los fragmentos son tan pequeños que se
produce una pérdida ósea (fr. con defecto).

Desplazamiento de las fracturas

Una fractura se considera desplazada cuando los fragmentos óseos no están perfectamente alineados anatómicamente.

Dependiendo de la localización y dirección del trazo de fractura, la acción de los músculos masticadores producirá un
desplazamiento mayor o menor de los fragmentos (fractura favorable si la acción muscular aproxima los
fragmentos, fractura desfavorable si los separa).

Cuanto mayor sea el desplazamiento de la fractura, mayores son las posibilidades de movilidad patológica de los
fragmentos, con la posibilidad de lesión del nervio dentario y de contaminación del foco.

Tratamiento de las fracturas de mandibula

Existen dos tipos fundamentales de tratamiento:

Tratamiento cerrado

Tras conseguir una oclusión dentaria correcta se realiza un bloqueo intermaxilar mediante el empleo de tornillos
intraorales y gomas elásticas, férulas o braquets de ortodoncia. El objetivo es mantener la fractura inmovilizada el tiempo
suficiente para permitir la consolidación ósea (que el hueso suelde).

9
Durante estas 6 semanas el paciente permanece con la boca cerrada, alimentándose mediante dieta líquida o muy
triturada.

A las 6 semanas se retira el bloqueo y se comprueba la estabilidad de la fractura. Durante las dos semanas sguientes se
permite ya una dieta  blanda y, si la oclusión permanece correcta, a final de ese periodo se retiran las férulas o los
tornillos.

Tratamiento abierto.

Se realiza un abordaje abierto del foco de fractura (en la gran mayoría de los casos intraoral, sin cicatrices cutáneas). Se
reducen los fragmentos y se fijan mediante el empleo de placas y tornillos de titanio, de pequeño tamaño, que estabilizan
la fractura y permiten la curación ósea.

El paciente puede abrir la boca y debe masticar dieta blanda durante 6 semanas. En algunas ocasiones puede ser
necesario añadir de forma temporal un bloqueo intermaxilar.

10