CURSO

DIÁLISIS: Enfermedad y Terapias

de Sustitución Renal
AST EDUCACIÓN
“DIABETES MELLITUS Y HEMODIALISIS”
INTRODUCCIÓN

• La elevada prevalencia de Diabetes Mellitus 2 (DM2) y

el incremento de la incidencia de diabetes mellitus
tipo 1 (DM1), asociadas a una mayor sobrevida en la
población general, hace cada vez más probable que
el médico deba tratar pacientes diabéticos; en ellos se
reconoce la frecuente aparición de complicaciones,
destacando entre ellas la nefropatía (20 a 40%).
INTRODUCCIÓN

• Las reconocidas restricciones del tratamiento no

farmacológico de la diabetes mellitus se incrementan
al sumarse la nefropatía clínica y el manejo
farmacológico se ve restringido al uso de un escaso
número de medicamentos considerados seguros.
INTRODUCCIÓN

• Los objetivos de tratamiento clásicos no son aplicables

en forma expedita en los diferentes estadios del
deterioro de la función renal, debiendo evaluarse
riesgos y beneficios en forma personalizada.
MAGNITUD DEL PROBLEMA

• La prevalencia de Diabetes Mellitus en el mundo se

estima en 5,4%.
• Según datos del Ministerio de Salud del Gobierno de
Chile obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud
2003, la prevalencia en Chile es de 4,2% y de 11% para
la enfermedad renal crónica, porcentajes que se
incrementan en sujetos de edad avanzada, llegando
a 14% para DM 2. El riesgo relativo de insuficiencia
renal en pacientes diabéticos es 25 veces superior que
en los no diabéticos.
¿POR QUÉ DEBEMOS TRATAR LA DIABETES MELLITUS EN
EL PACIENTE NEFRÓPATA? ¿CUÁLES SON LOS
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO?

• Tanto la enfermedad renal crónica como la diabetes

mellitus pueden ser revertidas o postergadas en sus
etapas iniciales. Se hace imprescindible tomar
conciencia tanto en atención de nivel primario como
superiores de la estrecha relación entre ambas
enfermedades y los beneficios de ser tratadas.
• En la ERC las lesiones vasculares que causan isquemia
y muerte del tejido renal son:

a) arterioesclerosis de las grandes arterias renales, con

esclerosis progresiva de los vasos sanguíneos,

b) hiperplasia fibromuscular de una o más de las grandes

arterias ocasionando estenosis vascular y

c) nefroesclerosis, que tal como lo dice su nombre es el

proceso de esclerosis localizados en las pequeñas
arterias, arteriolas y el glomérulo.
• Un estudio prospectivo de diabetes en
pacientes diabéticos tipo 2 informó
una disminución de 34% en el riesgo de
desarrollar la proteinuria en el grupo
tratado de manera intensiva (HbA1c
media del 7%), en comparación con el
grupo con tratamiento convencional
(HbA1c media de un 7,9%).
• Se reconoce que la principal causa de
morbimortalidad de la ERC es la enfermedad
cardiovascular, al respecto, todos los trabajos
que aceptan un rol pronóstico de
importancia en el buen control de las
glicemias aluden a la valoración de la
diabetes mellitus como un “equivalente de la
enfermedad coronaria” y la participación
directa sobre el deterioro endotelial y
glomerular, justificando así el no descuidar el
tratamiento en ambos tipos de diabetes
mellitus
¿QUÉ PARÁMETROS DE CONTROL UTILIZAR?

• El estado metabólico de la glucosa sanguínea

se evalúa midiendo la glicemia en condiciones
de ayunas y la excursión de glicemia entre
ayunas y post-prandial (2 hrs. post ingesta de
alimentos).
¿QUÉ PARÁMETROS DE CONTROL UTILIZAR?

• El medio interno del paciente portador de ERC es muy

variable, la interpretación correcta de los valores de
glicemia y Hb glicosilada debe realizarse asumiendo
clínicamente el grado de estabilidad y evitando la
valoración de cifras únicas absolutas, en su lugar se
sugiere que estos resultados sean analizados como
parte de un grupo de valores obtenidos en el tiempo
para determinar una tendencia en la evolución del
paciente.
 ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO?

• La definición de objetivos terapéutico en

pacientes diabéticos sin insuficiencia renal
sigue siendo una controversia, por lo tanto,
resulta particularmente difícil una sugerencia
única para en aquellos paciente portadores
de nefropatía.
 OBJETIVOS DE CONTROL GLICÉMICO PARA PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO 2 ADULTOS, SEGÚN ALGUNAS
SOCIEDADES CIENTÍFICAS INTERNACIONALES

ADA EASD/AACE IDF

HbA1c <7% <=6,5% <=6,5%

Glicemia 90-130mg/dl <110 mg/dl <110mg/dl
basal/prepandial
Glicemia post <180 mg/dl <135 mg/dl <145 mg/dl
prandial
ADA: American Diabetes Association/AACE: American Association of Clinical
Endocrinologist/EASD: European Association for Study of Diabetes/ IDF: International Diabetes
Federation
 ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO?

• Las sugerencias de objetivos en el tratamientos

de diabetes de múltiples guías sugieren como
intención inicial valores de HbA1c <7% en
pacientes sin riesgos de hipoglicemia y sin
nefropatías, insistiéndose en la personalización
de éstos.
• Por otra parte, si se considera que las cifras de
glicemias para establecer diagnósticos de diabetes
mellitus, universalmente aceptadas, se basan en evitar
aparición de complicaciones microvasculares como
retinopatía, los objetivos de control en todo paciente
diabético no deben ser lejanos a las cifras utilizadas
para el diagnóstico (126 MG/DL EN AYUNAS Y 200
MG/DL LUEGO DE CARGA DE GLUCOSA), sobre todo
en pacientes con ERC que además agregan
elementos agravantes en la patogenia de estas
complicaciones.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

• El esquema terapéutico de la DM 2 es similar

para el paciente portador de ERC, y considera
tanto medidas farmacológicas como no
farmacológicas las cuales se prescribirán de
acuerdo a las características del paciente y el
estadio de la enfermedad renal.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Ejercicio
• El ejercicio es un pilar fundamental en el
tratamiento de la resistencia a la insulina y la
diabetes mellitus.
 FACTORES A CONSIDERAR EN LA
PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO EN EL
PACIENTE
PORTADOR DE ERC Y DM 2
Sistema cv IC secundaria a miocardiopatía urémica,
enfermedad hipertensiva, enf. Coronaria,
valvulopatías, arritmias.
Sistema respiratorio Insuficiencia respiratoria secundaria a anemia crónica
Sistema locomotor Atrofia muscular. Caquexia. Osteodistrofia
SNC Alteraciones de la marcha y el equilibrio. Distonías.
SN periférico y Mono y polineuropatías, disautonomía, ortostatismo,
Autónomo falta de percepción de dolor.
Hematología Anemia, alteraciones de coagulación
Metabolitos Inestabilidad en glicemias (Hipo-Hiperglicemias)
Psicología Depresión
Oftalmológicas Retinopatías, cataratas y/o amaurosis
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Ejercicio
• De acuerdo a la recomendación (A) de la American
Diabetes Association un paciente diabético, sin
contraindicaciones, debe efectuar 150 min/semana
de actividad física aeróbica de intensidad moderada
(50 - 70% de la frecuencia cardiaca máxima).
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Dieta
• Diversas organizaciones temáticas en reuniones de
especialistas redactan guías de apoyo sugiriendo en
forma práctica una estimación de aprox. 30 Cal/Kg.
de peso corporal/día (sin edemas) para preservar el
estado nutricional del paciente, cifra que se aumenta
a 35 Cal/Kg. en etapas de pre-diálisis con el fin de
evitar el catabolismo proteico.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Dieta
• El aporte de grasas debe ser corregido
considerando los hallazgos del perfil lipídico.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Dieta
• Es muy útil el apoyo de la nutricionista en el rol de
educación al paciente en temas como índice
glicémico de los alimentos, refuerzo en horarios,
posibilidades de intercambio de alimentos y aspectos
culinarios en la preparación de ellos, pero es muy
importante que exista concordancia de criterios y
exigencias con el equipo tratante.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• La mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento
de la DM2, incluyendo la insulina, tienen excreción
propia o de metabolitos activos por vía renal, por lo
que sus propiedades farmacocinéticas se verán
modificadas en presencia de enfermedad renal.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Biguanidas.
En base a sus propiedades farmacológicas, la
metformina, reduce la producción de glucosa hepática
(gluconeogénesis) y mejora la sensibilidad de la insulina
en receptores de tejidos periféricos. También mejora la
absorción de la glucosa en los músculos.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Biguanidas.
Su vida media es corta y se excreta únicamente a través
del riñón por lo que la acumulación de metformina
ocurre rara vez en ausencia de insuficiencia renal.

Su uso está contraindicado en forma estricta a pacientes

con amenaza de hipoxia tisular y se aconseja usar solo
con valores de creatinina plasmática menores de 1,5
mgs/dl en hombres, y menores de 1,4 mg/dl en mujeres
con clearance de creatinina > de 30ml/min.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Sulfonilureas
Antiguo grupo de fármacos secretagogos de insulina,
que actúan inhibiendo los canales de potasio sensibles a
adenosina trifosfato (ATP) en la célula ß pancreática
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Sulfonilureas
Integran este grupo una numerosa cantidad de drogas
que se clasifican en tres generaciones y se diferencian
entre ellos por su potencia relativa y su vida media
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Sulfonilureas
La tolbutamida, por su baja potencia y vida media
relativamente corta, ha sido utilizada en bajas dosis
durante mucho tiempo en pacientes portadores de
insuficiencia renal sin posibilidades de acceder a
insulinoterapia, como una alternativa vía oral.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Meglitinides
Medicamentos secretagogos de insulina, caracterizados
por tener vida media reducida. Solo dos fármacos de
esta clase son comercializados en Chile, nateglinide y
repaglinide, siendo este último se considera uno de los
más útiles en el paciente diabético tipo 2 portador de
insuficiencia renal.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Tiazoledinenedionas
Grupo de fármacos representados por pioglitazona y
rosiglitazona. Su principal actividad farmacológica es
“sensibilizar” a la célula muscular, adiposa y hepática a la
acción de la insulina.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Inhibidores de Alfa Glucosidasa
Fármacos dirigidos a evitar el incremento de glicemia
postprandial inhibiendo la digestión de los hidratos de
carbono complejos a monosacáridos en el intestino
delgado
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fármacos Hipoglicemiantes
• Inhibidores DPP4
Familia de fármaco administrados por vía oral cuya
acción farmacológica es la inhibición de la enzima
dipeptidil peptidasa 4 (DPP4), enzima que actúa
principalmente degradando el GLP1 (incretina péptido 1
simil a glucagón).

→Las drogas de esta clase disponibles en Chile son

sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina.
SUGERENCIAS DE USO DE LOS HIPOGLICEMIANTES
ORALES COMERCIALIZADOS EN CHILE
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Insulinoterapia en paciente con Insuficiencia Renal
Avanzada

“agotamiento pancreático”
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Insulinoterapia en paciente con Insuficiencia Renal
Avanzada
Los requerimientos de insulina disminuyen según sea el
deterioro renal, producto de la falta metabolización y
aclaramiento insulínico por parte de los riñones.
 TRATAMIENTO DE LA DM2, EN EL PACIENTE
CON ERC

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Insulinoterapia en paciente con Insuficiencia Renal
Avanzada
Los diferentes esquemas de insulinoterapia a trabajar se
ajustarán a los requerimientos del paciente y la
disponibilidad de los diferentes tipos insulinas, de forma
similar a los utilizados en el manejo convencional, pero
con cuidado extremo de autocontrol para evitar
hipoglicemias.
 SE PUEDEN SUGERIR ALGUNAS
RECOMENDACIONES
COMO LO SON :

• Si el filtrado glomerular renal es superior a 50 mL/min no

se precisa ajuste de dosis de insulina.
• Si el filtrado glomerular renal es entre 10 y 50 mL/min se
debe reducir un 25% la dosis de insulina.
• Si el filtrado glomerular renal es inferior a 10 mL/min se
debe reducir un 50% la dosis de insulina.
• Si el paciente inicia diálisis, mejorará parcialmente la
resistencia a la insulina y se aumenta la degradación
por ello lo que aumentarán los requerimientos
insulínicos.
 PRINCIPALES INSULINAS COMERCIALIZADAS EN CHILE
PROPIEDADES Y MODIFICACIÓN DE DOSI EN INSUFICIENCIA
RENAL
 HEMODIALISIS EN DIABETICOS
COMPLICACIONES
• Asociadas directamente con la HD
• Propias del acceso vascular
• Retinopatía diabética
• Enfermedad vascular periférica
• Neuropatía
• Desnutrición
• Enfermedad ósea adinámica
• Depresión
 HEMODIALISIS Y DIABETES
COMPLICACIONES DURANTE HD

• Hipotensión arterial

• Hipertensión arterial

• Aumento de peso interdialítico

• Descontrol metabólico
 HD-DIABETES - COMPLICACIONES
PROPIAS DEL ACCESO VASCULAR

• Isquemia de mano – Robo arteria radial

• Hipertensión venosa
• Infección
• Trombosis
• Mononeuropatía distal
 ACCESO VASCULAR EN DM-SUGERENCIAS

•  RX brazo para detectar vasos calcificados

•  Test de Allen
• ¿Riesgo isquemia mano?  Considere CAPD
• Monitoree función del acceso con frecuencia
• Manejo multiprofesional: Radiólogo-Qx vascular
PREVIO AL ACCESO VASCULAR-TEST DE ALLEN
 HD-DM- RETINOPATÍA

• Correlaciona con:
Duración DM
Sexo femenino
Control de la PA
• Causa más frecuente de casos nuevos de
ceguera 20-74 a
• Ceguera: hemorrag vitrea y desprend. Retineano
 RETINOPATIA DIABETICA

• Un tercio de los DM en HD presenta ceguera, siendo la

retinopatía la principal causa. También puede ser
secundaria a edema macular, glaucoma, cataratas y
enfermedad corneal.

• Su progresión se asocia a duración de DM, mal control

de la presión arterial y género femenino, pero no con
el uso de heparina en diálisis. A pesar del uso de
heparina en HD el curso de la retinopatía no varía con
respecto a DP.
 HD-DIABETES - COMPLICACIONES
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

• Amputaciones (USA): 5-25% /año

• Factores de riesgo de amputación:
• Mal control de la glicemia
• Enfermedad vascular periférica
• Neuropatía periférica
• Examinar pies con frecuencia (Visita mensual)
 HD-DIABETES - COMPLICACIONES
DESNUTRICION

• Enfermedades intercurrentes
• Mayor catabolismo muscular (descontrol glicemia)
• Gastroparesia, nausea, vómito
• Enteropatía
 CONTROL METABÓLICO

• ACEPTABLE:

• Glicemia pre-prandial < a 126 mg/dl

• Glicemia post prandial < a 200 mg/dl

• Control glicémico semanal.

• Buen control reduce las complicaciones de la DM
• El control muy estricto puede aumentar los eventos
HIPOGLICÉMICOS

• HIPOGLICEMIA:
• Mayor vida media de insulina
• Anorexia, Nauseas
• ¡Cuidado en pacientes DM con nausea durante HD!
 CONCLUSIONES

• la DM2 en el paciente portador de ERC, sigue el

esquema de medidas no farmacológicas con
recomendación de ejercicio limitados solo por la
condición basal del paciente, y dieta que pretende
principalmente preservar el mejor estado nutricional

• El uso de fármacos orales se ha visto favorecido con la

aparición de medicamentos de metabolización y
eliminación principalmente hepática, que los aleja del
principal efecto no deseado: la hipoglicemia.
CONCLUSIONES

• La insulinoterapia se mantiene en muchos casos como

terapia de elección, destacando para ellos, la
necesidad estricta de automonitoreo de glicemia
digital.

• Tanto en el uso de fármacos orales como insulinas, las

prescripciones y objetivos de tratamientos deben ser
personalizados.
 BIBLIOGRAFÍA
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Diabetes 2010. Diabetes Care, 2010;33:(Supplement_1)S11-S61

• Levey et al. National Kidney Foundation practice guidelines for

chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification.
Ann Intern Med, 2003;139 (2):137-147.

• Kanda T, Wakino S, Hayashi K, Plutzky J. Cardiovascular disease,

chronic kidney disease, and type 2 diabetes mellitus: proceeding
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