Este documento describe el caso de un paciente de 60 años con diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución que desarrolló nefropatía diabética. El paciente presentaba edemas, disnea y proteinuria, y sus exámenes mostraron insuficiencia renal. A pesar del tratamiento, la función renal continuó deteriorándose hasta requerir diálisis. El documento también discute factores de riesgo, patogenia, estadios y tratamiento de la nefropatía diabética.
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Este documento describe el caso de un paciente de 60 años con diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución que desarrolló nefropatía diabética. El paciente presentaba edemas, disnea y proteinuria, y sus exámenes mostraron insuficiencia renal. A pesar del tratamiento, la función renal continuó deteriorándose hasta requerir diálisis. El documento también discute factores de riesgo, patogenia, estadios y tratamiento de la nefropatía diabética.
Este documento describe el caso de un paciente de 60 años con diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución que desarrolló nefropatía diabética. El paciente presentaba edemas, disnea y proteinuria, y sus exámenes mostraron insuficiencia renal. A pesar del tratamiento, la función renal continuó deteriorándose hasta requerir diálisis. El documento también discute factores de riesgo, patogenia, estadios y tratamiento de la nefropatía diabética.
Este documento describe el caso de un paciente de 60 años con diabetes mellitus tipo 2 de 20 años de evolución que desarrolló nefropatía diabética. El paciente presentaba edemas, disnea y proteinuria, y sus exámenes mostraron insuficiencia renal. A pesar del tratamiento, la función renal continuó deteriorándose hasta requerir diálisis. El documento también discute factores de riesgo, patogenia, estadios y tratamiento de la nefropatía diabética.
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NEFROPATA DIABTICA
Dra. Denissa Pajuelo Garca
Facultad de Medicina - UNPRG Otro paciente ms con historia natural de nefropata diabtica: dnde estamos y hacia dnde vamos para evitarla?
Nefrologa 2011;31(1):108-10 Caso clnico Varn de 60 aos con Dx. de DM 2 de 20 aos de evolucin con tto. con: antidiabticos y los ltimos 5 aos con insulina, con mal control metablico; tabaquismo hasta hace 5 aos. 1m.a.i. edemas generalizados, disnea a medianos esfuerzos y nicturia 2 a 3 veces. BEG, PA=160/110 mmHg FC=80 lpm. Pulmones: mnimos crepitantes en bases. Edemas con fvea hasta rodillas. Glicemia=200mg/dl, urea=52mg/dl, creatinina=1,2mg/dl, colesterol=313 mg/dl, albmina=1,9 g/dl, Hb=11,6g/dl, Hto=34,3%, HbA1c=8,3%, proteinuria en orina de 24 horas=10 g. Ecografa abdominal: Rin derecho=12 cm; rin izquierdo=15 cm con dilatacin del sistema excretor. Caso clnico Recibi tto. Con diurticos, IECA, ARAII, estatinas, heparina de bajo peso molecular y se recomend mejorar el control glucmico. Por hidronefrosis de rin izquierdo: pieloplasta y nefrostoma percutnea. Descompensacin de Sd Nefrtico y Creatinina plasmtica = 2,5 3 mg/dl, proteinuria nefrtica persistente; hemodilisis. Mal control volumtrico, parmetros bioqumicos de actividad del Sd. Nefrtico. Biopsia renal. DIABETES MELLITUS: Crecimiento a nivel mundial DM es la etiologa de la insuficiencia renal crnica terminal en el 30 % de los casos. El 90 % de los pacientes diabticos en dilisis padecen DBT tipo 2.
Incremento del 35 % en las prximas dcadas
27 % en pases desarrollados 48 % en pases en va de desarrollo Nefropata Diabtica
Complicacin ms importante de la DM con repercusin en la calidad
de vida de los pacientes y en el pronstico global de la enfermedad.
Condiciones como el descontrol hiperglucmico crnico y la
hipertensin arterial explican la patogenia del dao estructural sobre las nefronas: primero a nivel mesangial, posteriormente ms difuso y a travs de los aos llegan a manifestarse como insuficiencia renal terminal. Nefropata Diabtica
Lesiones renales originadas por afeccin microangioptica o de los
pequeos vasos. Es una complicacin vascular crnica, exclusiva de la diabetes mellitus, en la que se afecta la microcirculacin renal originando una serie de alteraciones funcionales y estructurales principalmente a nivel glomerular.
El cuadro clnico se caracteriza por proteinuria persistente,
hipertensin arterial y deterioro progresivo de la funcin renal. Ketoaldehido (3-deoxiglucosona) + productos de Amadori = AGE Productos de glicacin avanzada en nefropata Glomrulo normal Nefropata diabtica avanzada en fase de insuficiencia renal: "Estrangulamiento capilar".
Engrosamiento de la membrana basal y a la acumulacin de matriz mesangial. Es en ese momento cuando comienza la insuficiencia renal. Glicosilacin de protenas a causa de hiperglicemia crnica
inercia de glicosilacin FACTORES PATOGNICOS MEDIANDO CAMBIOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES EN EL RIN DIABTICO
Alteracin Hemodinmica Renal:
Vasodilatacin Flujo sanguneo incrementado Hipertensin glomerular e hiperfiltracin Hipertensin Sistmica FACTORES PATOGNICOS MEDIANDO CAMBIOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES EN EL RIN DIABTICO
Factores metablicos: Hiperglicemia con formacin de glucotoxinas, incluyendo AGEs circulantes y locales, y activacin de sealizacin de vas incluyendo aldosa reductasa, PKC, y va de hexosamina Hiperlipidemia con dao vascular FACTORES PATOGNICOS MEDIANDO CAMBIOS FUNCIONALES Y ESTRUCTURALES EN EL RIN DIABTICO
Produccin incrementada de factores de crecimiento renal y
Se asocia a mal control glucmico, HTA y/o modificacin
del ritmo circadiano de presin arterial y tabaquismo. Aumenta el riesgo de retinopata. ALBUMINURIA
UACR: Tasa Urinaria de Albmina y Creatinina
En la poblacin general no es til detectar de forma rutinaria la presencia de
microalbuminuria. En pacientes de riesgo (diabticos, hipertensos y familiares de primer grado de pacientes nefrpatas) hay que realizar peridicamente la medida del cociente albmina-creatinina en orina (nivel de evidencia A en pacientes diabticos y C en pacientes no diabticos). MICROALBUMINURIA MICROALBUMINURIA Y CORRELACIN CON MORTALIDAD CV Nefropata Diabtica Estadios Evolutivos Nefropata Diabtica Estadios Evolutivos Nefropata Diabtica Indicaciones de biopsia renal
Sedimento urinario nefrtico
Antecedentes de glomerulopata previa Rpido aumento de la proteinuria Proteinuria > 5 g/d Albuminuria en ausencia de retinopata Disminucin de la funcin renal en ausencia de proteinuria Deterioro rpido de la funcin renal de causa no aclarada Nefropata Diabtica Asociacin Nefropata y Retinopata
La retinopata precede a la aparicin de nefropata (DBT 1)
La ausencia de retinopata en pacientes diabticos con proteinuria podra descartar la presencia de nefropata diabtica. En el 10 % de pacientes con nefropata diabtica puede asociarse una segunda enfermedad glomerular . Tratamiento
Objetivos:
Impedir, retrasar o revertir la evolucin de cada una de las etapas
de la nefropata diabtica Nefropata Diabtica Medidas de prevencin
Recomendaciones: Glucemias: mantener niveles de hemoglobina glicosilada < 7% TA < 130/ 80 mmHg en ausencia de proteinuria TA < 125/ 75 mmHg en presencia de proteinuria 1 g/d LDL < 100 mg% Suspender tabaquismo Dieta hipoproteica (< 0.8 g/kg/d) ??, excepto en presencia de desnutricin proteica Cambios en el estilo de vida: reduccin de peso, actividad fsica, reduccin consumo de sal y de alcohol Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Control glucemias
La eficacia del control de la glucemia depende de :
Estadio de nefropata diabtica Grado de normalizacin del metabolismo de la glucosa Beneficios 1. Revertir hipertrofia glomerular y la hiperfiltracin 2. Retrasar la aparicin de microalbuminuria 3. Estabilizar o disminuir la microalbuminuria 4. Reducir los niveles de lpidos Limitaciones El estricto control de la glucemia no evita la progresin de la nefropata cuando se detecta proteinuria (macroalbuminuria) Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Control glucemias
La hiperglucemia sensibiliza al sistema vascular para los daos de la HTA
HTA e hiperglucemia actan en forma sinrgica para aumentar el riesgo de complicaciones micro/macrovasculares Nefropata Diabtica Medidas de prevencin. Uso de IECA/ ARA II
TODOS LOS PACIENTES CON NEFROPATIA DIABETICA
DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO CON IECA O ARA II Estadios de la enfermedad renal crnica. Estrategias para su progresin. Tcnica de PAS (x20 aumentos): glomeruloesclerosis difusa con hialinosis de la arteriola eferente e intensa hialinosis de vasos de mediano calibre. Tcnica de hematoxilina - eosina (x40 aumentos): glomeruloesclerosis nodular tpica con sustrato morfolgico de enfermedad diabtica / Caso Clnico En la patogenia de la ND se han implicado factores metablicos y hemodinmicos. Angiotensina II desempea un papel primordial en la patogenia y en la progresin de la ND y su inhibicin confiere reno proteccin en pacientes con diabetes. El retraso en el inicio de los tratamientos con IECA o con ARAII en pacientes con DM2 con proteinuria e insuficiencia renal, hace que sean menos efectivos. La falta de respuesta se debe a: Nefropata diabtica de muchos aos de evolucin con mal control metablico; proteinuria severa sin tto. Y a los hallazgos histolgicos de la biopsia renal. Con los ttos. Actuales se mantiene la progresin de ND a ERCT (inhibicin de SRAA puede ser insuficiente) / Caso Clnico Nuevos agentes teraputicos: Receptores de hormonas con un papel protector (estrgenos, PPARgamma, vitaminaD5); inhibidores de AGEs (aminoguanidina, piridoxamina, tiamina); antagonistas de receptores de AGE (RAGE); Pentoxifilina con sus efectos renoprotectores y antiproteinricos; inhibidores de protena C kinasa (ruboxistaurina); inhibidores de factores de crecimiento (TGFbeta). GRACIAS
