NEFROPATÍA DIABÉTICA

• Grupo de enfermedades metabólicas que se

DIABETES caracterizan por hiperglucemia, se asocia
con un déficit relativo o absoluto en la
MELLITUS secreción de insulina y grados variables de
resistencia periférica.
Tipos de DM
Impacto epidemiológico de Diabetes
 Nefropatía Diabética ND

Afeccion renal en el paciente dabétco

• Termino genérico que en un principio incluye todas las

manifestaciones renales secundarias a la diabetes, si bein en la
practica esta reservado para la afectación glomerular y
arteriolar de la diabetes.
 Afección Proteinuria igual o superior a 300
renal en
el mg/dia en ausencia de otra
paciente enfermedad renal.
Enfermedad diabético
con:
renal Se acompañara muy frecuentemente
de HTA y disminución de la función
crónica renal.
diabética
ERCD La presencia de retinoplastía
diabética en un criterio diagnóstico
de ERCD, pero ausencia no excluye la
existencia de nefropatía diabética.
 Epidemiología de la
ERCD
Prevalencia global de la población de diabetes tipo 1 y 2 es del 25-45 %

El riesgo de desarrollar afección renal depende del tiempo de evolución de la enfermedad

Incidencia máx.en la DM1

Incidencia en la DM2
10-15
Ha aumentado en los ultimos años
Años despues del dx.
3%tienen nefropatía para el momento del dx.
La ERCD
es la primera
causa de IRCT
con requerimientos de
TSR

La DM es la primera causa de
ERC estudio 5
PATOGENIA
 Patogenia
Multifactorial
En el glomérulo se altera la estructura y la funcionalidad de todos
los elemtos celulares, que conducen incialmente a hipertrofia
glomerular.
Tanto el endotelio glomerular vomo las células mesangiales, los
productos y las células epiteliales tuburales son dianas del daño
mediado por la hiperglucemia, que desencadena:
• Aumento en la síntesis de MEC
• Engrosamiento de la MBG
• Vasoconstrucción arteriolar
• Progresión a la glomeruloesclerosis
• Fibrosis tubulointersticial
Factores
genéticos
• Mayor incidencia familiar
• Variaciones raciales: mas incidencias en afroamericanos, nativos americanos, nexicanos, polinesios vs.
Caucásicos.
• Genes de susceptibilidad para la nefropatía diabética:
• ACE
• FABP 2
• GLUT1
• ENPP1
• En individuos de raza blanca genes:
• FRMD3
• CARS
La identificación precoz de estas alteraciones genéticas podría facilitar una intervención también precoz, para
retrasar y reducir el impacto social y económico de la ERCD.
Factores genéticos
DM1 DM2
Riesgos de nefropatía • Madre con hiperglicemia durante el
diabética ambarazo, formación reducida de
nefronas, hipertrofia glomerular
• Pariente 1 con DM y ND 83% compensada, incremento en la tasa
• Paiente 2 con DM sin ND 17% de FG por nefrona .

• No muestra herencia mendeliana

• Escaneo genómico total para susceptibilidad ND: 3q.,7p, Y
18q.
• Polimorfismo de genes:
• Carnosidad , acumulación de carnosina, secuestro de ERO
• Doble deleción de ACE
Alteraciones metabólicas
La imperglucemia es el principal determinante en el inicio y en la
progresión de las complicaciones micro vasculares de la diabetes.
El control glucémico intensivo se asocia a una menor incidencia de
albuminuria, de su progresión y de otras complicaciones micro
vasculares.
Alteraciones metabólicas por ERD
• Acumulación de productos de
glucosilación avanzada. AGE
• Activación de proteína cinasa C.
• Activación de la via de los polioles
(deposito de sorbitol)
• Activación de la vía de las hexosaminas.
Favorecerán la expansión glomerular
mesangial y la fibrosis intersticial.
 Acumulación de productos de glucosilación
avanzada (AGE)
• Los AGE están aumentados en los pacientes diabéticos,
especialmente en aquellos con IR.

1. Alterando la función podocitaria hipertrofia seguida de apoptosis y supresión de la síntesis de nefrina.

2. Aletrando la vía de transducción de señal de MEC y promoviendo la aparición de defectos selectivos en la
pared capilar, los AGE aumentan la expresión de colágeno 4 de la membrana basal y de la MEC.
3. Alterando la síntesis de citocinas, moléculas de adhesión, hormonas y radicales libres a través de receptores
Específicos para estos productos.
Productos de glucosilación avanzada
 • Muchos de los efectos •En estudios a corto y largo
Vía de la adversos de la hiperglucemia plazo de ratas diabéticas, un
se han atribuido a la inhibidor selectivo de PKC-β
proteína activación de la proteína oral mejoró la hiperfiltración
cinasa C (PKC), una familia glomerular, la albuminuria y
cinasa C de serina-treonina quinasas la sobreexpresión renal de
que regulan diversas TGF-β, así como la
funciones vasculares. acumulación de MEC.
•En los pacientes diabéticos se
incrementa la actividad de
PKC en :
Vía de los polioles

• Prevención de caracteristicas por • Perdida de la integridad

DM. funcional celular
• Mejorar o estabilizar ND. • Daño a las células
• disminuyen hiperfiltración. endoteliales y tubulares
• Efecto moderado en la reducción renales.
de abuminuria.
 Modificación de la enzima Akt/PKB por
Via de al glucosamina
• Redución de expresión NOS.
hexosamina • Promueve apoptosis.
Alteraciones
hemodinámicas

Aumento de la TFG= hiperfiltración

Acumulación de proteínas + engrosamiento de la MBG +
Esclerosis glomerular
Expansión mesangial
Alteraciones
hemodinámicas
• La lesión renal en DN es
causada no sólo por
trastornos hemodinámicos
(por ejemplo, hiperfiltración,
hiperperfusión), sino
también por alteración de la
homeostasis de la glucosa.
La interacción de ambas vías
Alteracines hemodinámicas
Aumento de la presión
Reabsorción de
osmótica coloidea en
Hiperfiltración sodioen el túbulo
los capilares
proximal.
postglomerulares.

Aumento de la
Reabsorción de
actividad del
Hiperglucemia sodioen el
cotransportador
túbulo proximal.
de glucosa/Na
Alteraciones hemodinámicas
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Angiotensina II
Aldosterona
No solo tiene efectos Hemodinámicos: • Nefropatía diabética.
•
• Astimula producción de
Media la proliferación celular
• La hipertrofila aldosterona.
• La expansión de la ECM • Estimula síntesis de citocinas
• La síntesis de citoquinas (tgf-β, VEGF)
proinflamatorias y
Bloqueador de receptor de profibrogenicas.
angiotensina 1 e IECAS

Actúan en los efectos hemodinámicos y

no hemodinámicos
 Otros factores implicados
en la hiperfiltración son:
• Incremento en el reflejo
Alteraciones tubuloglomerular de la macula
densa que vasodilatación la
hemodinámicas arteriola aferente glomerular.
• Diversos agentes vasoactivas
como la endotelina, NO, Sistema
cinica-calicreina y los péptidos
natriuréticos.
Factores de riesgo
Factores de riesgo
Fisiopatología de la
nefropatía diabética
 HIPERGLUCEMIA

Vasodilatación de la arteriola
aferente

Aumento del flujo sanguíneo renal

Hiperfiltración
glomerular PA sistémica repercute en el capilar

HIPERTENSIÓN GLOMERULAR + hipertrofia

glomerular + incremento tamaño renal

Hiperfiltración glomerular

Hipertensión glomerular +Alteraciones de la permeabilidad

glomerular= Albuminuria, Citocinas, Ex. Inflamación ( Fibrosis renal )
 El desencadenante inicial. De este fallo
esta relacionado con la hiperglucemia.

Otros factores desencadenantes:

Hiperfiltración • La acumulación de sorbitol y AGE

• Deficit de insulina ( con efectos intrínsecos sobre
glomerular la hemodinámica glomerular e independiente de
los derivados de su acción hipoglucemiante)
• Aumento en el factor de crecimiento insulínico
tipo 1(IGF-1)
• Incremento en la activdad de la renina plasmática
• Aumento del oxido nítrico intrarrenal, del péptido
natriurético auricular y de la producción
prostaglandinas vasodilatadores intrarrenales
Hipertrofia renal
 Albuminuria

Signo clínico mas precoz ERCD

En la DM1: la albuminuria se
detecta habitualmente a los 5-
10 años del diagnóstico del
DM1 y representa el principal
factor de riesgo de desarrollo
ulterior de nefropatía, esto es
proteinuria franca, en la DM1.

DM2 se ha estimado que la progresión a 10 años de albuminuria a proteinuria es

de 20-40%
Evolución natural evolución
clínica
Evolución natural
Historia natural de la nefropatía
diabética en la DM1
3.- nefropatía incipiente
1.- hipertrofia renal- • Microalbuminuria
hiperfunción 2.- lesión renal sin signos clínicos
• Perdida de SH
• Espesor MB
• Tamaño renal y FG • Escleorosis del
• Vol. Mesangial (deposito de proteínas)
• Valumen glomerular mesangio
• Cicatrización (esclerosis)
• Nefronas =. HTA
• Superficie capilar gl • Proteinuria 20 a 300
mg/min

5.- insuficiencia renal terminal

4.- Nefropatía diabética establecida
• Proteinuria en rango nefrotico
• Proteinuria persistente
• Inicio de sintomatología
• (Albuminuria 200 mg/min)
• Progresiva de FG (10 ml/m/año) urémica, anemía,
hiperparatiroidismo secundario
y desnutrición
Historia natural de la nefropatía diabética en la
DM2
Nefropatía incipiente: micro
albuminuria
• El grado de micro albuminuria se correlaciona con el desarrollo de
nefropatía y con la afectación CV

Progesión de la nefropatía diabética

¡Reducción de la proteinuria es vital!
• Lewis et al. 1993: tx con captopril, freno de progresión de ND
• IRMA II e IDNT: tx con ibesartan
• RENAAL: tx con losartan
Impedir acentuación de proteinuria a niveles nefróticos
Intensificar Tx con IECAS, ARA-II, combinación de ambos
Vigilancia de función renal y potasio
Reducción PA
Reduce microalbuminuria
Enlentecer FG
 • Obesidad •Malnutrición
Otras
• Enfermedad CV • Alteraciones del
manifestaciones metabolismo óseo y
• Anemia
clínicas mineral
Es mas precoz en los diabéticos • Hiperparatiroidismo /
concomitantes con IRC hipoparatiroidismo
Su manejo temprano mejorara • Signos de bajo
cardiopatía isquémica y frena remodelado óseo
la progresión de la HVI, de la •Dislipidemias
nefropatía y de la retinopatía.
• DM2 predominan
Los agentes eritropoyéticos lipoproteínas ricas en
son útiles en fases tempranas. TAGs, 2-4 veces mas
riesgo CV.
Diagnóstico clínico y
diferencial
 El diagnóstico de DN se basa en la detección
de proteinuria. Ademas, la mayoría de los
paacientes también tienen hipertensión y
retinopatía.
Los principales procedimientos diagnósticos
para el paciente con sospechas de ND
Diagnóstico incluyen:
• Medición de la albúmina o proteína urinaria
• Medición de la concentración de creatinina
sérica y estimación de la TFG
• Medición de la presión arterial
• Examen oftalmológico
Abordaje del paciente
con enfermedad renal
cronica diabética
Abordaje del paciente
con ERCD

• Evaluar la causa de la ERC aguda vs.

Insuficiencia renal crónica, DN versus otras
causas de daño renal.
• Evaluar la magnitud de la proteinuria y la
tasa de progresión.
• Buscar evidencia de las típicas
complicaciones microvasculares y
macrovasculares extrarrenales de la
diabétes.
Tratamiento y
prevención
 El objetivo de TX
de la ERCD seria
Prevención inicialmente
evitar la
primaria aparición de
albuminuria
elevada.

Prevención
Evitar su
Prevención progresión a
nefropatía
secundaria diabética
establecida.
 Tx. Para pacientes diabéticos con ND incipiente o
establecida
• 1.- manejo agresivo de HT con énfasis en
bloqueadores RAS.
• 2.- dieta y ejercicio.
Tratamiento • 3.- manejo de albuminuria.
• 4.- Dejar de fumar.
• 5.- manejo de hiperglucemia
• 6.- manejo de dislipidemia
Obejtivos de
la terapia
para ERCD
Objetivos de la terapia para ERCD
Manejo de hipertensión

ND manifiesta + ausencia de HT, sospecha

problemas cardiacos subuacentes

La hipertensión no controlada se asocia con la

progresión más rápida de DN.

El límite inferior óptimo para el control de la PA

en ND sigue sin estar claro.

La PA diastólica baja es mal tolerada .

Es razonable esforzarse por un objetivo de BP de

130/80 mm hg o menos* para todos los
pacientes diabéticos.
 Paciente con DM1
• DM1 + microalbuminuria: los IECA reducen el riesgo
de progresión a nefropatía manifiestan
• DM1 + macroalbuminuria / nefropatía: los IECA
disminuyen albuminuria y disminuyen la progresión
a IR.
Manejo de Pacientes con DM2
HT • DM1 + macroalbuminuria+ TFG : los inhibidores del
RAS son efectivos disminuyendo la proteinuria, el
riesgo de diálisis, de muerte, y los niveles de
creatinina sérica.
• Los IECAS presentan un mayor efecto en la
disminución de albuminuria:
Enalapril: nefroprotección
 ¿terapia combinada IECA + BRA?
En los pacintes con DM1 y DM2 con nefropatía,
los resultados de varios ensayos pequeños
anteriores sugirieron que la combinación de un
inhibidor de la ECA y un BRA más eficaz en la
reducción de la PA y la proteinuria que el fármaco
Manejo de solo.
HT • ONTARGET: no hay mejora CV + aumento del
deterioro de una función renal + posible
incremento en la mortalidad.
• VA NEPHRON-D: no hubo diferencias en el
punto final primario de la progresión o muerte
de la ERCD + hipercalemia + lesiones renales
agudas x2.
 Manejo de HT
Otros antihipertensivos
Diuréticos y baja ingesta de sodio
• Los efectos antiproteinúricos del bloqueo RAS se ven reforzados.
Antagonistas selectivos del receptor de aldosterona
• (Espironolactona, eplerenona) reducen la proteinuria cuando se usan solos y tienen un efecto aditivo
sobre la proteinuria cuando se usan cn inhibidores de la ECA o ARB.
Bloqueadores de canals de calcio
• Antihipertensivos adicionales, pero no se ha demostrado que reduzcan la albuminuria o enlantescan la
progresión de la enfermedad renal (Amlodipino).
β- Bloqueadores
• (Carvedilol, nebivolo) parece ser útil debido al riesgo cardiovascular extremadamente alto en
pacinetes diabéticos con nefropatía y puede usarse en combnación con inhibidores de la ECA o ARBs.
 Control glucémico
De acuerdo a las guías clínicas
actuales se recomineda
objetivos de :
• HbA1c ﹤6.5%: en general
Cambios en el estilo de vida
• HbA1c aún ﹥6.5 % Sugerir la adición de:
Insulina basal (más eficaz),
Sulfonlurea (menos costoso) o
Tiazolidinedionas (sin
hipoglucemia).
 La Guía de Práctica Clínica para el Manejo
de Lípidos en la ERCD recomienda:
• Tratamiento con estatina en pacientes diabéticos
adultos con ERC que no son tratados diálisis crónica.
• Además, la evidencia existente no apoya un
Manejo de obejetivo específico de colesterol LDL en el
tratamiento (LDL ＜ 100 mg/dl Avendaño 2009).
hiperlipidemia • Una vez que un paciente se coloca una dosis máxima
tolerada de estatina, la medición de seguimientos de
los niveles de lípidos es usualmente innecesaria.
• Por el contrario, la terapia con estatinas en la ERT
puede llegar demasiado tarde para traducirse en
mejores resultados CV.
 Dieta

La restricción de la proteína dietética puede alviar los síntomas

urémicos en los pacientes que se aproximan a la ERT.

Sin embargo, es de beneficio incierto en el tratamiento de DN; Pequeños ensayos han

demostrado que la dieta baja en proteínas (0,8 g / kg / día) reduce la proteinuria de forma
significativa con el aumento de la albúmina plasmática en los pacientes diabéticos de tipo
macroalbuminúrica2.

Todos los pacientes con DN deben recibir asesoramiento sobre la sal, el potasio y la
restricción de fosfatos, así como la elección de carbohidratos y grasas.
 •La enfermedad CV. Y las
infecciones son las principales •Una vez iniciada la diálisis
Diálisis complicaciones que presentan
en las etapas pre-diálisis y
debe prestar atención a :
diálisis. • Control glucémico.
• Control de la PA.
•Varias consideraciones deben
tenerse en cuenta en el • EVP
diabético con IRT: • Retinopatía
• Debe preverse con mucho
tiempo la técnica.
•-Hemodiálisis: crear fistula
(autóloga) con antelación.
• La elección entre diálisis
peritoneal y hemodiálisis debe
plantearse en función a los
deseos del paciente y las
peculiaridades de cada
técnica.
 • Tx. Sustitutivo renal de elección.
• IR avanzada: de pretrasplante rigurosa
(coronariografía a todo px con ＞ 20 años de
evolución de diabétes y cuya edad sea ＞ 45, antes
de incluir en programa de trasplante).
• Mejora neuropatía, gastroparesia diabética y
retinopatía, pero la vasculopatía sigue su curso
Transplante (amputación).
• Las necesidades de insulina suelen incrementarse
postrasplante.
• Doble trasplante riñón – páncreas: DM1 sin EV
extensa.
Supervivencia superior pero mayor morbimortalidad
precoz.