TERCER TRIMESTRE

En el tercer trimestre son 2 consultas mínimas, todos los tamizajes del primer trimestre se
confirman y se tratan (principalmente diabetes gestacional, aloinmunización e hipertensión)

Consultas mínimas tercer trimestre

Visita entre las 28-34 sdg

 FCF, altura uterina, movimientos fetales, TA, IMC

 Ultrasonido obstétrico para evaluación del crecimiento
 Determinación de proteinuria por tira reactiva
 Inmunoglobulina anti-D (se aplica en la semana 28 y 72 hrs posterior al parto, se realiza
pinzamiento inmediato)
 Signos y síntomas de preeclampsia
 Signos y síntomas de parto pretermino

Visita entre las 34-41 sdg

 FCF, altura uterina, movimientos fetales, presentación fetal. TA, IMC.

 VIH + prueba treponémica
 Consejería: signos y síntomas de parto pretérmino
 Síntomas de depresión en el embarazo

Citas en el tercer trimestre

 Cada 4 semanas hasta las 28 semanas

 Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
 Cada 7 días entre las 36 y 41 semanas

Criterios de referencia a segundo nivel

 Alteraciones en la presentación fetal

 Hemorragia del tercer trimestre
 Preeclampsia y/o alta sospecha de esta
 Oligohidramnios o polihidramnios
 Alteraciones en la implantación placentaria.

SIGNOS DE ALARMA

 Cefalea
 Zumbido de oídos
 Visión borrosa
 Náuseas y vómitos frecuentes
 Disminución/ausencia de movimientos fetales
 Edema de miembros inferiores, cara y manos
 Perdida de líquido o sangre por la vagina
 Fiebre
  Contracciones uterinas <37 sdg (a excepción de contracciones de braxton-hicks, es
amenaza de parto pretérmino)
 Dificultad para respirar

LABORATORIOS DE TERCER TRIMESTRE

28-32 semanas

 Curva de tolerancia oral a la glucosa (TODA PACIENTE SE LE REALIZA)

 Cuadro hemático (detectar anemias del embarazo)

35-37 semanas

 Cultivo recto vaginal (identificar bacterias como clamydia o gonorrea por contraindicación
ded parto vaginal)
 VDRL

Al momento del trabajo de parto:

 VDRL
 Prueba de VIH

ULTRASONIDO DEL TERCER TRIMESTRE 34-36 SDG

Con el objetivo de detectar

 Anomalías del crecimiento fetal (PEG)

 Edad gestacional??????? No importa mucho aquí por las semanas, es principalmente
anomalías)
o Diámetro transverso del cerebelo (detectar enfermedad)
o Longitud femoral
o +/- 30 días
 Bienestar fetal: PBF, Doppler
 Volumen de líquido amniotico
 Localización placentaria

Biometría y estimación del peso fetal

 Diámetro parietal (hidrocefalia)

 Circunferencia abdominal (hidrops)
 Longitud del fémur

Fórmula de Hadlock

[log10 PN = 1,335 - 0,0034(circunferencia abdominal)(longitud del fémur)0,0316(diámetro

biparietal) + 0,0457 (circunferencia abdominal) + 0,1623 (longitud del fémur)
Regla de Johnson y Toshach

Fux100: gr semanas 18-30 gr

 PF = AFU – W x 155
 AFU: altura de fondo uterino
 Presentación encajada: W – 12
 Presentación no encajada: W-11
 Variación +/- 200 gr

Inserción placentaria

 Descartar placenta previa

 Orificio cervical interno

Perfil biofísico

Prueba de bienestar fetal que conjunta diversas

variables biofísicas fetales

 Movimientos respiratorios
 Tono fetal
 Movimientos corporales
 Líquido amniótico
 Reactividad del NST (feto sin estrés)

Resultados

0-2 pts: Prueba positiva

4-6 pts: Prueba dudosa

8-10 pts: Prueba negativa

EXAMEN FISICO

 Tensión arterial
 Frecuencia cardiaca materna y fetal
 Peso, talla, IMC
 Examen físico segmentario
 Examen ginecológico
 Examen obstétrico: Maniobras de Leopold, AU

TACTO VAGINAL OBSTÉTRICO

 Evaluación del cuello uterino

 Altura de la presentación
 Evaluación del polo fetal
EVALUACIÓN DEL CUELLO UTERINO

 Longitud: ~ 2 cm ~  Borramiento.
 Dilatación: ~ 10 cm ~
 Consistencia
 Posición

Altura de la presentación

INDICE DE BISHOP
INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

 No provocar prematuridad Iatrogénica, sin indicación.

 Escoger método de inducción más adecuado individualizado.
 Explicar a la paciente: Motivo, opciones para manejo de dolor, otras alternativas si no
acepta inducción.
 INDUCCION NO ES SINONIMO DE PARTO VAGINAL.

INDICACIONES

 Hipertensión gestacional
 RPM
 RMT
 Condiciones clínicas maternas
 Embarazo prolongado 41 – 42 sdg
 Colestasis
 RCIU
 Óbito
 Corioamnionitis
 Factores logísticos.

CONTRAINDICACIONES PARA INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO

 Presentación pélvica o transversa

 DCP
 Placenta previa
 Antecedente de cirugía uterina mayor o cesárea clásica.
 Carcinoma invasivo del cérvix
 Prolapso de cordón umbilical
 Herpes genital activo
 Condiciones ginecológicas, obstétricas o médicas. (RU)
 Por comodidad.

TECNICAS:

FARMACOLOGICAS

 Prostaglandina E2
o Dinoprostona
 2 presentaciones:
 Gel de aplicación intracervical 0.5 mg
 2 a 3 dosis. Cada 6 hrs .
 Dispositivo de aplicación por inserción vaginal 10 mg
 Liberación 0.3 mg/ h 12 – 24 hrs . Du.
o
 Prostaglandina E1
o Misoprostol
  Dosis: Vía oral : 50 mcg/4 hrs .
 Numero de dosis: Mínimo 3 .
 Dosis : vía vaginal : 25 mcg /4 hrs vs 50 mcg (FIGO )
o Contraindicaciones absolutas
 Preeclampsia con datos de alarma
 Cesárea previa
 EG < 34 SDG .
 Oxitocina
o VIDA MEDIA: 5 – 15 min
o Respuesta uterina: 3- 5 min
o Concentración plasmática estable: 20 – 30 min
o Metabolización:
o Hígado y riñón
o Eliminación: Renal
 500 ml de solución salina o Ringer lactato + 5 UI oxitocina
 5 mU/ ml
 1000 ml de sol salina o Ringer lactato + 10 UI oxitocina
 10 mU/ml
 Bomba de infusión:
 Dosis de inicio:
 1 m U/ min. 6 ml / hora
 2 m U/ min
 6 m u/ min

MECANICAS

 Catéter transcervical
 Dilatadores cervicales
 Despegamiento de membranas

EVALUACIÓN DEL POLO FETAL

 Grado de descenso
 Variedad de posición
 Valoración de la pelvis materna
DIAMETROS DE LA CABEZA FETAL

 Diámetros transversales no modificables.

1. Biparietal: 9.5 cm
2. Bitemporal 8 cm

Diámetros anteroposteriores

Modificables

 Se basan en el grado de flexión-deflexión.

1. Suboccípito bregmático: 9.5 cm
2. Occipito frontal: 12 cm
3. Occípito mentoniano: 13.5 cm
4. Submento bregmático: 9.5 cm
5. Suboccipito frontal: 10.5 cm

Evaluación de la pelvis materna

 Objetivo: Conocer las dimensiones de la pelvis materna

 Pelvis mayor o falsa
 Pelvis menor o verdadera: Estrecho superior, estrecho medio, estrecho inferior

Estrecho superior de la pelvis

Su diámetro más corto es el anteroposterior

Inicio de pelvis verdadera

 Diámetro conjugado anatómico o verdadero: 11 cm.

 Diámetro conjugado obstétrico: 10.5 cm
 Diámetro conjugado diagonal: 11.5-12 cm
 Diámetro transverso máximo: 13-13.5 cm
 Diámetro transverso útil: 12 cm
 Diámetros oblicuos:
o Izquierdo: 12.8 cm
o Derecho: 12 cm

Cavidad pélvica

 Diámetro anteroposterior: 13 cm
 Diámetro biciático / transverso: 10.5-11 cm
 Diámetro sacro-subpubiano: 12 cm

Diámetros del estrecho inferior de la pelvis

 Diámetro AP: 8.5-9 vs 11.5-12 cm

 Diámetro transverso: 10 cm
 Diámetro sagital posterior: 7-8 cm

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARZO

  HIPERTENSION: PRESION > 140/90 CON DOS MECIONES ANORMALES 4-6 HRS ENTRE
ELLAS

 HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA EN EL EMBARAZO: HIPERTENSION QUE ESTÁ

PRESENTE ANTES DEL EMBARAZO O QUE FUE DX ANTES DE LA SDG 20

 HIPERTENCION GESTACIONAL (+ FC): SE PRESENTA POSTERIOR A LA SDG 20 HASTA LA

SEMANA 12 POSPARTO TA > 140/90 EN AUSENCIA DE PROTEINURIA

 PREECLAMPSIA: TA > 140/90 CON PROTEINURIA O EN CASO DE PROTEINURIA – CON UN

CRITERIOR DE SEVERIDAD

 ECLAMPSIA: PREECLAMPSIA + CONVULSIONES

 SX DE HELLP: PREECLAMPSIA SEVERA (HEMOLISIS, ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS,

TROMBOCITOPENIA

 HAS CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA: (HTA CRONICA + PROTEINURIA)

 HIPERTENSION GESTACIONAL LATENTE: HIPERTENSION QUE GESTACIONAL QUE RETORNA

A NIVELES NORMALES EN 10 DIAS

 15% DE LOS EMBARAZOS SE VEN AFECTADOS

 15-25.7% DE MUERTES MATERNAS SON POR COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS

 COMPLICACION MAS COMUN DEL EMBARAZO

 0.2-0-5 % DE TODOS LOS EMBARAZOS TERMINARA EN ECLAMPSIA

 EL EDEMA PUEDE ESTAR AUSENTE HASTA EN UN 26% DE LAS ECLAMPSIAS

 4-12 % DE PX CON ECLAMPSIA DESARROLLARA SX DE HELLP

 50% DE LAS HIPERTENSAS GESTACIONALES TERMINARAN COMO HIPERTENSAS

CRONICAS

FACTORES DE RIESGO

 Autoinmunes RR 9.72% (lupus y síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos)

 Preeclampasia previa RR 7.15%
 Diaberes, Nefropatias, Hipertensivas RR 3.6%

HIPERTENSION CRONICA

 Cuando es menor de la semana 20

 TA >140-90
 X2 (1x es 30 a 100 mg)
 4 hrs

HIPERTENSION GESTACIONAL
  Cuando es mayor de la semana 20
 TA >140-90
 CON PROTEINURIA

PREECLAMPSIA

CON PROTEINURIA

 TA >140 -90
 +1 PROTEINURIA
 >300 MG 24 HRS

SIN PROTEINURIA

 TROMBOCITOPENIA
 CREATININA ELEVADA +1.1
 ALT/AST + DE 2 VECES LO NORMAL
 EDEMA AGUDO DE PULMÓN

CRITERIOS DE SEVERIDAD

 TA >160/110
 VASOESPASMO
 EPIGASTRALGIA
 HEPATALGIA
 EAP
 DO
 DPPNI
 TROMBOCITOPENIA
 AST ALT >70
 LDH >600
 CR >1.1

PREVENCIÓN

 α-metildopa 250-300 mg vo c/8 hrs

 Labetalol 100-400 mg vo
 Nifedipino 20-60 mg c/24 hrs
 Metoprolol 100-200 mg vo c/8 hrs
 Hidralazina 25.50 mg vo c/6 hrs

NO USAR

 IECAS/ARA2
 ATENOLOL
 PRAZOCIN
 TIACIDAS
PACIENTES SIN COMORBILIDADES

 TAS 155-130
 TAD 105-80

PACIENTES CON COMORBILIDADES

 TAS 134-130
 TAD 89-80

TRATAMIENTO DE CRISIS HIPERTENSIVAS (>160/110)

 Labetalol 20 mg 10-15 minutos

 Nifedipino 10 mg 10-13 minutos
 Hidralazina 5-10 mg bolos 60 minutos

En urgencia hay daño a órgano blanco y en emergencia no

ECLAMPSIA

CONTRAINDICACIONES MGSO4

 ERC / AH HE
 BLOQUEOS CARDIACOS
 MIASTENIA GRAVIS
 IR

Tratamiento

 Sulfato de magnesio CRISIS

 4-6 mg IV en 5 minutos Diluido en 100 cc SF
 Mantenimiento
 1 gr IV x hr (diluir 900 ml + 10 gr MGSO4 100 x hr) 24 hrs

SINDROME DE HELLP

 Hemolisis
 Plaquetopenia
 >EH

Tratamiento

Protocolo de Missisipi

 MGSO4 (SULFATO DE MAGNESIO)

o Bolo 4-6 g, 1-2 gr x hr hasta 24 hrs PP
 Corticoides
o 10 mg iv c/12 hrs AP/APP (100,1000)
 Control TA (S: 140-155) (D: 80-100)
PUERPERIO

 TA c/4-6 hrs
 PEECS MGSO4 (PULSOS DE SULFATO DE MAGNESIO)
 B bloqueantes
 Calcio antagonistas
 IEECAS/ARA2 (suspender 130-140/80-90)
 Egreso 2 semanas, se cita a las 6 semanas si hay cifras elevadas y se vuelve a citar a las 12
semanas