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    Amenaza de Parto Pretermino

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    Yaneth Chipana Meza
    Este documento discute el tema de la amenaza de parto pretérmino. Define el parto pretérmino como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. Explica los factores de riesgo, signos y síntomas, exámenes auxiliares, diagnóstico y manejo de pacientes con amenaza de parto pretérmino. El manejo incluye reposo, hidratación, maduración pulmonar con corticoides y tocolisis con medicamentos como nifedipino para detener las contracciones.

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    Amenaza de Parto Pretermino

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    Yaneth Chipana Meza
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    Este documento discute el tema de la amenaza de parto pretérmino. Define el parto pretérmino como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. Explica los factores de riesgo, signos y síntomas, exámenes auxiliares, diagnóstico y manejo de pacientes con amenaza de parto pretérmino. El manejo incluye reposo, hidratación, maduración pulmonar con corticoides y tocolisis con medicamentos como nifedipino para detener las contracciones.

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    Amenaza de Parto Pretermino

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    Yaneth Chipana Meza
    Este documento discute el tema de la amenaza de parto pretérmino. Define el parto pretérmino como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación. Explica los factores de riesgo, signos y síntomas, exámenes auxiliares, diagnóstico y manejo de pacientes con amenaza de parto pretérmino. El manejo incluye reposo, hidratación, maduración pulmonar con corticoides y tocolisis con medicamentos como nifedipino para detener las contracciones.

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    AMENAZA DE PARTO

    PRETRMINO
    MR. USCA MEDINA

    APPT - GENERALIDADES
    Prematuridad es uno de los grandes desafos de la medicina

    perinatal, si bien los progresos en el campo de la


    perinatologa ha permitido que aumente la supervivencia de
    los RN de bajo peso, debido a la mejor atencin prenatal,
    empleo de corticoides antenatales, mejores tcnicas de
    reanimacin prenatal y la administracin de surfactante, aun
    el impacto de estos procedimientos a largo plazo en estos RN,
    han sido menores de lo que se podra esperar.

    AMENAZA DE PARTO PRETERMINO


    Presencia de contracciones uterinas
    evidenciables al tacto, que puede cursar con
    borramiento del cervix (menor del 50 %) y/o
    dilatacin menor a 3 cm.

    NOMBRES Y CODIGOS CIE 10


    Amenaza de aborto
    Parto pretrmino

    O20.0
    O60.X

    APPT - DEFINICIONES
    Parto pretrmino:

    Parto que ocurre antes de las 37 semanas de


    gestacin ( menor a 259 das).

    Trabajo de parto pretrmino:

    Presencia de dinmica uterina que origina


    modificaciones cervicales, con modificacin del
    cervix mayor al 50% y una dilatacin de 3 cm. o
    ms.
    Guas de practica clnica y procedimientos en Obstetricia y Perinatologa
    Instituto Nacional Materno Perinatal 2010

    APPT - EPIDEMIOLOGA
    Es la mayor causa de mortalidad y Morbilidad Perinatal.
    Se calcula entre 8 - 10% de todos los partos.
    Excluidas las malformaciones fetales es responsable:
    75% muertes perinatales.
    50% anormalidades neurolgicas.

    Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.


    Sociedad espaola de Ginecologa Y Obstetricia- SEGO 2007 Cap 73 pp 627-633
    Guias de practica clnica y procedimientos en Obstetricia y Perinatologa
    Instituto Nacional Materno Perinatal 2010

    APPT FACTORES DE RIESGO


    MATERNOS:
    Bajo nivel socioeconmico/analfabetismo
    Edad menor de 15 y mayor de 40 aos.
    Tabaquismo: mayor a 15 cigarrillos/da.
    Ausencia o inadecuados CPN.
    Baja ganancia de peso durante embarazo.
    Antecedente de PPT y/o abortos.
    Ciruga abdominal durante embarazo.
    RPM y corioamnionitis
    Traumatismos.
    Iatrgena.

    APPT FACTORES DE RIESGO

    CONDICIONES PATOLOGICAS
    IMPLICADAS EN PATOGENIA DEL PARTO
    PREMATURO
    STRESS
    ISQUEMIA
    UTERO
    PLACENTARIA

    INFECCION
    INTRAUTERINA

    SOBREDISTENCION
    UTERINA

    REACCION
    ANORMAL
    ALOGRAFICA
    TRAUMATISMO
    S

    DESCONOCIDA

    PATOLOGIA
    CERVICAL

    APPT - CLNICA
    Percepcin de contracciones uterinas
    Dolor en hipogastrio y regin lumbar.
    Flujo sanguinolento por vagina.
    Sensacin de presin en pelvis constante o
    rtmica.
    Modificaciones del cuello uterino.

    EVALUACIN CLNICA INICIAL


    Historia clnica: factores de riesgo.
    Estimar edad gestacional ( Probabilidades de

    supervivencia).
    Examen fsico: cuello, membranas, hemorragia
    Evaluacin ecogrfica.
    Cardiotocografa basal (NST basal)
    Necesidad de referencia.
    Informar a paciente y familiares.

    APPT - DIAGNSTICO
    Historia clnica anamnesis antecedentes

    FACTORES DE RIESGO MAYORES FACTORES DE RIESGO MENORES

    Gestacin mltiple

    Enfermedad febril

    Polihidramnios

    Sangrado vaginal despus de las 12 semanas

    Anomalas uterinas

    Historia de pielonefritis

    Dilatacin >1cm a las 32ss

    Cigarrillo mayor de 10 por dia

    Mas de 2 abortos en 2do trim

    Mas de un aborto en el 2do trim

    Trab. de parto pretermino previo

    Mas de 2 abortos en 1er trim

    Ciruga abdominal durante el embarazo


    Historia de cono cervical
    Cervix menor de 1 cm
    Irritabilidad uterina
    Abuso de cocana

    CREASY Y HOLBROOK Anlisis retrospectivo : 7000 pacientes


    Preterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000

    SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES


    DE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIK
    PUNTOS

    FACTORES
    SOCIOECONOMICOS
    Dos nios en casa . Nivel
    socioeconmico bajo

    HISTORIA MEDICA

    1 Aborto menos de 1 ao
    desde el primer parto

    Edad materna <20 o >40 aos

    10

    Madre soltera

    2 Abortos

    Nivel socioeconmico muy bajo

    3 Abortos

    Altura <150cm Peso <45 Kg

    Edad materna <18 aos

    HABITOS
    COTIDIANOS

    ASPECTO DE
    EMBARAZO ACTUAL

    Trabajo fuera de casa

    Fatiga inusual

    Fuma >10 cigarrillos/da

    Ganancia < 5 Kg en 32 semanas

    Ms de 3 pisos de escalera
    sin ascensor
    Trabajo duro y stresante,
    prolongado y fatigante,
    viajes, desplazamiento
    prolongado al trabajo

    Podlica a las 32 semanas


    Prdida de peso, Cabeza
    encajada a las 32 semana,
    fiebre

    Pielonefritis

    Hemorragia despus de las 12


    semanas, cuello corto, OCI
    abierto, irritabilidad uterina

    Malformacin uterina

    Placenta previa

    Aborto II trimestre

    Hidramnios

    Uso de DES. Conizacin

    Parto pretrmino

    Gemelos

    Repeticin de Aborto
    en II trimestre

    Ciruga abdominal

    0- 5: BR; 6-9: MR; 10

    ms: AR

    APPT DIAGNSTICO EXAMEN FSICO


    EXPLORACIN

    DIGITAL

    Subjetiva
    Invasiva

    Gran variabilidad

    interexplorador

    EXPLORACIN

    ECOGRAFICA

    Objetiva
    Menos invasiva

    Mnima variabilidad

    interexplorador

    L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

    La longitud cervical entre las 22 24 semanas de

    gestacin y la dilatacin del


    orificio cervical
    interno (funneling/tunelizacin) por ultrasonografa
    transvaginal han demostrado que pueden predecir
    parto pretrmino espontneo.

    LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PP

    La LC es un fuerte
    predictor de APP
    LC < 15mm

    parto pretermino

    inminente: dentro de 48
    hrs. a 7 das
    LC >o= 30mm

    identifica pacientes en

    bajo riesgo de PP

    APPT EXAMENES AUXILIARES


    LABORATORIO:
    Hemograma, Hb, Hto.
    Grupo sanguineo y factor RH.
    Tc y Ts.
    Examen completo de orina/urocultivo.
    Examen directo de secrecin vaginal.
    Cultivo endocervical.

    CARDIOTOCOGRAFA.
    EXAMENES COMPLEMENTARIOS

    ESPECIALIZADOS

    Cifuentes R. Ginecologa y obstetricia Basada en las evidencias.2002

    Glicoproteina fijadora de hierro.


    Diluciones mayores 1:64 o mayores a
    640ug/ml estn asociadas a PP (baja
    sensibilidad)
    Producida por monocitos que promueve la
    quimiotaxis de los leucocitos., dosado en
    sangre.
    Deteccin se realizo a la semana 24-28 VPN
    99% Especificidad 79%.

    Elevacin de las concentraciones en


    liquido amnitico y su hallazgo en
    secreciones cervicovaginales :: incremento
    de 9 veces del riesgo
    aumeto del estriol serico materno antes
    del parto
    ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%

    LACTOFERRINA
    FACTOR
    ESTIMULANTE DE
    LAS COLONIAS DE
    GRANULOSITOS
    INTERLEUKINA 6
    ESTRIOL EN SALIVA

    APPT EXMENES ESPECIALIZADOS

    APPT EXMENES ESPECIALIZADOS


    FIBRONECTINA FETAL
    Glicoprotena sintetizada por el trofoblasto localizada en la
    decidua basal, espacio intervelloso y liquido amnitico,
    dosada en las secreciones cervico-vaginales.
    Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas
    20-22 de gestacin, por lo cual no es normal hallarla entre las
    semanas 22 y 37 de gestacin.
    Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas
    adecuados para prediccin de parto pretrmino
    La FnF resulto mejor predictor del parto pretrmino que los
    factores de riesgo clnicos (sangrados, cambios cervicales,
    contracciones), VPN alto.
    L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

    APPT - MANEJO
    Conducta inicial
    reposo.
    Hidratacin
    parenteral.
    Maduracin
    pulmonar.
    Toclisis.
    Antibiticos.

    APPT CONDUCTA INICIAL


    Hospitalizacin.
    Reposo absoluto en DLI.
    Colocacin de va con SF (500cc en 1 hora,

    luego LX gotas/min).
    Historia clnica con enfoque de riesgo.
    Evaluacin clnica en busca de etiologa.
    CFV maternos y fetales.
    Confirmacin de edad gestacional, estimacin
    de ponderado fetal.

    Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.


    Sociedad espaola de Ginecologa Y Obstetricia- SEGO 2007 Cap 73 pp 627-633

    APPT MADURACIN PULMONAR


    1972 Liggins y Howie
    Establecen beneficio del uso de corticoides
    antenatales en la reduccin del SDR.
    Utilizaron 12 mg IM de Betametasona, 2 dosis

    separadas por 24 horas.


    Reduccin significativa del SDR y de la

    mortalidad perinatal, con parto ocurrido


    despus de las 24 horas y en los 7 das
    siguientes a la administracin

    APPT MADURACIN PULMONAR

    Betametasona 12 mg IM/da por


    2 das.
    Dexametasona 6 mg/12 hrs. IM.
    Por 4 dosis
    Hidrocortisona 500 mgr/12hr por
    4 dosis.

    APPT MADURACIN PULMONAR

    APPT - TOCLISIS
    AINES:

    Evita formacin de Pg E2 y F2, inhibe cascada de cido


    araquidnico

    Indometacina (Indocid): 50-100


    dosis carga luego 25mg c/8hr. Va
    Oral rectal
    Acido Acetil Saliclico (Aspirina):
    4 Grs./da Va Oral
    Ibuprofeno (Motrin): 600 mgr. c/8
    h Va oral.

    CONTRAINDICACIONES
    -Alteracin de la coagulacin
    -Hepatopatia
    -Ulcera gastrointestinal
    -Asma
    -Alergia a la aspirina

    Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

    APPT - TOCLISIS
    Bloqueadores de los canales de calcio:
    NIFEDIPINO

    Primera lnea de tratamiento en Europa


    Segunda lnea de tratamiento en EEUU

    10 -20 mg VO stat, luego c/ 20 min x 3 dosis


    Luego 10mg VO c/6 h

    Disminuye el calcio libre intracelular: Relaja


    miometrio

    Contraindicacin: Hipersensibilidad al nifedipino.

    Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

    APPT - TOCLISIS
    B2 AGONISTAS (BETAMIMTICOS):

    ISOXUPRINE

    10 ampollas de 10 mg en 500cc de Dextrosa 5% en AD


    Dosis inicial: 15 gotas/min, aumentar 10 gotas c/15 min
    Hasta cese de contracciones
    Dosis mxima 50 gotas / min

    Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

    APPT - TOCLISIS
    RITODRINA

    1 Ampolla de 5cc en 500 cc de NaCl 9%


    Dosis inicial: 10 gotas/min, aumentar 10 gotas c/20
    min
    Dosis mxima 70 gotas/min

    Control: FC, PA, BHE, Auscultacin pulmonal

    Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

    APPT - TOCLISIS
    SALBUTAMOL

    10 Ampollas en 500 ml. De Dextrosa 5% AD


    20 gotas%min

    Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

    Contraindicaciones
    absolutas
    Diabetes descompensada
    Hipertiroidismo
    Hipertensin arterial grave
    Cardiopatas

    Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

    OTRAS DROGAS TOCOLTICAS

    Sulfato de Magnesio
    4 Grs. EV (40 ml de solucin 10%) en 20 min.
    Luego 1gr. EV c/hr.

    Progesterona 100 mgr. c/8hrs. IM 200 mgr


    vaginal c/8 hrs. y evaluar

    Atosiban antagonista de oxitocina 300 gr/min.


    Se usa asociado a otras drogas.

    Trinitrato de Glicerina 100 mgr/da (aprueba)


    Etanol, verapamil, etanol.

    APPT - ANTIBIOTICOTERAPIA
    La eficacia del tratamiento antibitico en las

    pacientes con APPT y bolsa ntegra, no ha sido


    demostrada, por lo que no deben emplearse
    de forma rutinaria en estos casos.
    Por el contrario, cuando la APPT se asocia a

    otras
    situaciones
    clnicas
    como
    corioamnionitis, colonizacin por Estreptococo
    del grupo B, ITU, etc; si esta justificado el uso
    de tratamiento antibitico adecuado.
    Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.
    Sociedad espaola de Ginecologa Y Obstetricia- SEGO 2007 Cap 73 pp 627-633

    CUANDO ABANDONAR LA TOCLISIS


    Al cumplirse las 37 semanas.
    Aumento de la dilatacin cervical pese
    tratamiento.
    Amniorrexis prematura o signos de infeccin.
    Signos de SFA o SFC.
    Mala respuesta materna.
    Taquicardia fetal.

    PPT ATENCIN DEL PARTO


    Presentacin ceflica

    -Va vaginal es la mas recomendada.


    -Cesrea: en indicaciones obsttricas habituales.
    -MEF continuo.
    -Episiotoma amplia.
    -Menor tiempo posible.
    -No forceps.
    -Pinzamiento inmediato del cordn umbilical.
    -Asistencia neonatal inmediata.
    Presentacin podlica

    -Mayor incidencia pretrmino que a termino.


    -Cesrea.
    L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

    APPT CRITERIOS DE ALTA


    Paciente que no
    presenta DU.
    No modificaciones
    cervicales o
    dilatacin menor
    de 3cm.
    Deambulacin por
    24 a 48 horas.
    Adecuado
    bienestar fetal.

    GRACIAS

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