INFORME SEMANAL SSOMA

Proyecto/Obra: HH.UU. PASEO DE RINCONADA III

Fecha de inicio de obra: 13/02/2023

1. DATOS DE LA EMPRESA
Empresa: JAMSA INGENIEROS RUC: 20508513381 Domicilio Legal: CALLE COPENAHUE N°192 ATE - LIMA
Plaza: PIURA Fecha: 4/24/2023 Tipo y Nombre de Obra: REDES SANITARIAS - PASEO DE RINCONADA III
Residente de Obra: ANGEL TERRONES GUARNIZ Prevencionista: EVELYN SILVA GONZALES Jefe de Proyecto: CARLOS ALCANTARA

2. ESTADISTICAS DE SEGURIDAD

Semana N°: 11 Fechas: Lunes 24/04 al Sabado 29/04

Evolucion semanal del Proyecto: Horas Hombre trabajadas, Accidentes incapacitantes, dias perdidos y reportes de actos y condiciones inseguras
ID
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S25 S26
HHT 445.5 652 878 725 914.5 722.5 711 812.5 968.5 1039 728.5
AI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
OPS 0 4 3 3 2 2 1 2 3 2 1
HHT: Horas hombre trabajadas; AI: Accidentes incapacitantes; DP: Dias perdidos; OPS: Observaciones Preventivas de seguridad
Solo modificar datos en azul.
DATOS INDICES DE SEGURIDAD

Nº Nº Nº Accidentes Incapacitantes Dias perdidos por AI Indice de Frecuencia Indice de Severidad

Accid. Horas Hombre trabajadas (HHT) Indice de Accidentabilidad (IA)
N° MES / Año Accid. Incid. Mortal (AI) (DP) (IF) (IS)
Leves Pelig. es Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum. Mes Acum.
1 Feb-23 0 0 0 0 0 0 0 1396 1396 0.0 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00
2 Mar-23 0 0 0 0 0 0 0 3555 4950 0.0 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00
3 Apr-23 0 0 0 0 0 0 0 3648 8598 0.0 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00
4 May-23 0 0 0 0 0 0 0 0 8598 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! 0.00
5 Jun-23 0 0 0 0 0 0 0 0 8598 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! 0.00
6 Jul-23 0 0 0 0 0 0 0 0 8598 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! 0.0 #DIV/0! 0.00
Todos los eventos se deben de reportarse a SSOMA dentro de las 12 horas de ocurrido. El informe de investigacion del incidente o accidente se debe realizar dentro de las 48 horas de ocurrido el evento. Se notificaran al Ministerio
del trabajo los incidentes peligrosos y accidentes mortales dentro de las 24 horas.

3. INDUCCION, CHARLAS Y CAPACITACIONES SSOMA

N° Fecha Tema SSO / Duración (min.) N° trabaj. HHC Comentario

Ambiental
1 4/24/2023 MANIPULACION DE OBJETOS MUY PESADOS SSO 10 15 2.50 Charla
2 4/25/2023 EL ESTRÉS LABORAL SSO 10 15 2.50 Charla
3 4/26/2023 ERGONOMIA SSO 10 16 2.67 Charla
4 4/27/2023 RIESGOS DE RUIDO SSO 10 15 2.50 Charla
5 4/28/2023 DIA MUNDIAL DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SSO 10 15 2.50 Charla
6 4/29/2023 PAUSAS ACTIVAS SSO 10 15 2.50 Charla
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
Total de Horas Hombre Capacitadas (HHC) en esta semana 15.17
Total de Horas Hombre Capacitadas (HHC) acumuladas en lo que va del proyecto 220.33
Nota: Se debe hacer una charla Ambiental por mes o en todo caso seguir lo establecido en el Plan de manejo Ambiental. Las Capacitaciones de Seguridad son minimo de 60 minutos y se realizaran de acuerdo al programa de
capacitaciones de seguridad, y los temas deben estar relacionados en funcion de los principales riesgos del proyecto.

4. EJECUCION DE ATS, PETAR Y CHECK LIST

N° ATS N° PETAR N° CHECK LIST

N° Actividades o Tareas de la Obra realizadas
Semana Semana REALIZADOS
1 INSTALACION DE MEDIA CAÑA DE BUZONES 3
7
2 EXCAVACION Y TAPADO DE ZANJAS 6
3 ENCARGADO DE ALMACEN 6
4 REPLANTEO, NIVELACION Y TRAZO 6
5 LIMPIEZA Y SOLAQUEO DE BUZONES 3
6 REFINE, EMPALMES Y COLOCACION DE VALVULAS 4
7 LIMPIEZA Y ARREGLADO DE CAJAS 1
8 PRUEBAS HIDRAULICAS 2
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

5. ACTIVIDADES DE SEGURIDAD /AMBIENTALES

Referencia Amonestaciones, paralizacion de labores y/o premiaciones de Seguridad

N° Actividades de prevencion realizadas en la semana fotografica N° N° (Verbal, Escrita (correo), Paralización, Suspensión, retiro y/o premiación)
1 Actividades con maquinaria pesada Foto N° 01 1
2 Charla de seguridad Foto N° 02 2
3 Entrega de residuos solidos peligrosos a Los Portales Foto N° 03 3
4 Pausas activas Foto N° 04 4
5 Entrega de residuos solidos a recolector municipal Foto N° 05 5
6 limpieza de baños quimicos Foto N° 06 6
6. GENERACIÓN Y DISPOSICIÓN DE RESIDUOS

N° NOMBRE DEL RESIDUO GENERADO PESO (kg) TIPO DE RESIDUO(PELIGRO/NO ACTIVIDAD GENERADORA DEL RESIDUO DISPOSICIÓN DEL RESIDUO FECHA DE DISPOSICIÓN REGISTRO
PELIGROSO)
1 ENVASES CON RESTOS DE COMIDA 3 KG NO PELIGROSO ALMUERZO EN COMEDOR DE OBRA RECOLECTOR MUNICIPAL 4/28/2023 REGISTRO INTERNO
2 PLASTICO 2 KG NO PELIGROSO BOTELLAS Y VASOS RECOLECTOR MUNICIPAL 4/28/2023 REGISTRO INTERNO
3 PLASTICO 1 KG NO PELIGROSO RESTOS DE MALLA NARANJA RECOLECTOR MUNICIPAL 4/28/2023 REGISTRO INTERNO

La disposición de Residuos Peligrosos deberán indicar el N° de la Guía de Remisión, N° de Manifiesto de Manejo, N° de Certificado de recolección y transporte y N° de Certificado de Disposición Final.

7. REFERENCIAS FOTOGRAFICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Foto N° 01: Actividades con maquinaria pesada Foto N° 02: Charla de seguridad

Foto N° 03: Entrega de residuos peligrosos a Los Portales Foto N° 04: Pausas activas.

7. REFERENCIAS FOTOGRAFICAS DE MEDIDAS DE MITIGACIÓN Y CONTROL DE IMPACTOS AMBIENTALES

Foto N° 05: Entrega de residuos solidos a recolector municipal Foto N° 06: Limpieza de baños quimicos.

8. RESULTADOS DE EVALUACIONES POR SSOMA DE LOS PORTALES/ REGISTRO ACUMULADO DE LEVANTAMIENTO DE OBSERVACIONES DE SEGURIDAD

Fechas:
Resultado de Evaluación SSOMA 95%
Total observaciones presentadas 21
Total observaciones Levantadas 20

Resultado de Evaluación SSOMA Registro acumulado de levantamiento de observaciones SSOMA

100% 95% 21.2 21
90% 21
80% 20.8
70% 20.6
60%
20.4
50%
20.2
40%
30% 20
19.8 20
20%
10% 19.6
0% 19.4

Resultado de Evaluación SSOMA Total observaciones presentadas Total observaciones Levantadas

Solo llenar los datos de color azul.

Semana N°: 1 Fechas: Lunes 13/02 al Sabado 18/02

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 13-Feb 14-Feb 15-Feb 16-Feb 17-Feb 18-Feb 19-Feb
Personal Staff 3 3 3 3 3 3 -
Personal directo 3 3 5 5 9 9 -
Personal contratista 0 1 1 1 1 1 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 51 59.5 76.5 76.5 110.5 71.5 0 445.5 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 3 Fechas: Lunes 27/02 al Sabado 03/02

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 27-Feb 28-Feb 1-Mar 2-Mar 3-Mar 4-Mar 5-Mar
Personal Staff 3 3 3 3 3 3 -
Personal directo 11 14 13 14 14 14 -
Personal contratista 2 2 2 2 2 2 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 136 161.5 153 161.5 161.5 104.5 0 878 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 5 Fechas: Lunes 13/03 al Sabado 18/03

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 13-Mar 14-Mar 15-Mar 16-Mar 17-Mar 18-Mar 19-Mar
Personal Staff 3 3 3 3 3 3 -
Personal directo 14 14 14 13 14 16 -
Personal contratista 2 2 2 2 2 2 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 161.5 161.5 161.5 153 161.5 115.5 0 914.5 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 7 Fechas: Lunes 27/03 al Sabado 01/04

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 27-Mar 28-Mar 29-Mar 30-Mar 31-Mar 1-Apr 2-Apr
Personal Staff 3 3 0 3 3 3 -
Personal directo 13 14 0 14 15 14 -
Personal contratista 1 1 0 1 1 1 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
 HHT 144.5 153 0 153 161.5 99 0 711 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 9 Fechas: Lunes 10/04 al Sabado 15/04

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr
Personal Staff 3 3 3 3 3 3 -
Personal directo 15 15 16 15 15 15 -
Personal contratista 2 2 2 2 2 2 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 170 170 178.5 170 170 110 0 968.5 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 11 Fechas: Lunes 24/04 al Sabado 29/04

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr
Personal Staff 3 3 3 3 3 3 -
Personal directo 11 11 11 11 11 11 -
Personal contratista 1 1 2 1 1 1 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 127.5 127.5 136 127.5 127.5 82.5 0 728.5 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 13 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 15 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 17 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 19 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana
Semana N°: 2 Fechas: Lunes 20/02 al Sabado 25/02

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 20-Feb 21-Feb 22-Feb 23-Feb 24-Feb 25-Feb 26-Feb
Personal Staff 3 3 3 3 3 3 -
Personal directo 9 9 9 9 11 11 -
Personal contratista 1 1 1 1 1 1 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 110.5 110.5 110.5 110.5 127.5 82.5 0 652 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 4 Fechas: Lunes 06/03 al Sabado 11/03

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 6-Mar 7-Mar 8-Mar 9-Mar 10-Mar 11-Mar 12-Mar
Personal Staff 3 3 3 3 0 3 -
Personal directo 13 13 13 14 0 14 -
Personal contratista 2 2 2 2 0 2 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 153 153 153 161.5 0 104.5 0 725 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 6 Fechas: Lunes 20/03 al Sabado 25/03

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 20-Mar 21-Mar 22-Mar 23-Mar 24-Mar 25-Mar 26-Mar
Personal Staff 3 3 3 3 3 0 -
Personal directo 11 11 12 13 13 0 -
Personal contratista 2 2 2 2 2 0 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 136 136 144.5 153 153 0 0 722.5 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 8 Fechas: Lunes 03/04 al Sabado 08/04

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 3-Apr 4-Apr 5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr
Personal Staff 0 3 3 3 3 3 -
Personal directo 0 14 17 16 16 16 -
Personal contratista 0 1 2 2 2 2 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
 HHT 0 153 187 178.5 178.5 115.5 0 812.5 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 10 Fechas: Lunes 17/04 al Sabado 22/04

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 17-Apr 18-Apr 19-Apr 20-Apr 21-Apr 22-Apr 23-Apr
Personal Staff 3 3 3 3 3 3 -
Personal directo 15 17 16 18 17 17 -
Personal contratista 2 2 2 2 2 2 -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 170 187 178.5 195.5 187 121 0 1039 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 12 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 14 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 16 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 18 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana

Semana N°: 20 Fechas:

Horas hombre trabajadas en esta semana

Dia L M M J V S D Total
Fecha 22-Apr 23-Apr 24-Apr 25-Apr 26-Apr 27-Apr
Personal Staff -
Personal directo -
Personal contratista -
Horas Trabajadas/dia 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 5.5 5.5 -
HHT 0 0 0 0 0 0 0 0 <- Horas Hombre trabajadas en
esta semana
Horas Hombre trabajadas en
ta semana

Horas Hombre trabajadas en

ta semana

Horas Hombre trabajadas en

ta semana
Horas Hombre trabajadas en
ta semana

Horas Hombre trabajadas en

ta semana

Horas Hombre trabajadas en

ta semana

Horas Hombre trabajadas en

ta semana
Horas Hombre trabajadas en
ta semana

Horas Hombre trabajadas en

ta semana

Horas Hombre trabajadas en

ta semana
 FORMATO

CONTROL DE CHARLAS Y C

Horas Hombre Capacitadas (HHC) acumuladas:

N° Dia Fecha Tema

1 Lunes 2/13/2023 IMPORTANCIA DEL USO DE EPP

2 Martes 2/14/2023 REGLAS BASICAS DE SEGURIDAD
3 Miércoles 2/15/2023 HABITOS DE TRABAJO
4 Jueves 2/16/2023 SEGURIDAD EN TRABAJOS CON MAQUINARIA PESADA
5 Viernes 2/17/2023 AGOTAMIENTO POR CALOR
6 Viernes 2/17/2023 INDUCCION SSOMA
7 Sábado 2/18/2023 PAUSAS ACTIVAS
8
9
10

1 Lunes 2/20/2023 LA VISION ES UN TESORO

2 Martes 2/21/2023 INSPECCION DE HERRAMIENTAS MANUALES
3 Miércoles 2/22/2023 BRIGADAS DE EMERGENCIA
4 Jueves 2/23/2023 IPERC Y ATS
5 Viernes 2/24/2023 EXCESO DE CONFIANZA
6 Sábado 2/25/2023 USO OBLIGATORIO DE ESCALERAS
7
8
9
10

1 Lunes 2/27/2023 ORDEN Y LIMPIEZA, PARTE DE LA SEGURIDAD

2 Martes 2/28/2023 ENFERMEDADES A LA PIEL
3 Miércoles 3/1/2023 CONSCIENCIA AMBIENTAL
4 Jueves 3/2/2023 PAUSAS ACTIVAS
5 Viernes 3/3/2023 ARQUEOLOGÍA
6 Sábado 3/4/2023 CLASIFICACION DE RESIDUOS
7
8
9
10

1 Lunes 3/6/2023 LA IMPORTANCIA DEL RECICLAJE

2 Martes 3/7/2023 PLANIFICAR EL TRABAJO ANTES DE EJECUTARLO
3 Miércoles 3/8/2023 COMPROMETIDOS CON LA SEGURIDAD
4 Jueves 3/9/2023 COMO ESTA SU SALUD LABORAL
5 Viernes 3/10/2023
6 Sábado 3/11/2023 PAUSAS ACTIVAS
7
8
9
10

1 Lunes 3/13/2023 EL RECURSO AGUA

2 Martes 3/14/2023 UN CASCO PUEDE SALVARLO
3 Miércoles 3/15/2023 LA ELECTRICIDAD PUEDE SER UN ENEMIGO MORTAL
4 Jueves 3/16/2023 ESCALERAS PORTATILES
5 Viernes 3/17/2023 IMPORTANCIA DE NUESTRAS MANOS
6 Sábado 3/18/2023 PAUSAS ACTIVAS
7
8
9
10

1 Lunes 3/20/2023 LOS EFECTOS DEL ALCOHOL

2 Martes 3/21/2023 PAUSAS ACTIVAS
3 Miércoles 3/22/2023 LOS RIESGOS PUEDEN EVITARSE
4 Jueves 3/23/2023 IMPORTANCIA DEL USO DEL EXTINTOR
5 Viernes 3/24/2023 USO DE ARNES
6 Sábado 3/25/2023
7
8
9
10

1 Lunes 3/27/2023 TODO ES CUESTION DE ACTITUD

2 Martes 3/28/2023 TRABAJO EN EQUIPO
3 Miércoles 3/29/2023 NO SE TRABAJÓ
4 Jueves 3/30/2023 LAS BROMAS PESADAS SON PELIGROSAS
5 Viernes 3/31/2023 USO DE ARNES
6 Sábado 4/1/2023 PAUSAS ACTIVAS
7
8
9
10

1 Lunes 4/3/2023 NO SE TRABAJÓ

2 Martes 4/4/2023 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
3 Miércoles 4/5/2023 EL BUEN COMPORTAMIENTO Y ACTITUD EN OBRA
4 Jueves 4/6/2023 PELIGROS POR AGENTES BIOLÓGICOS
5 Viernes 4/7/2023 PREVENCION EN ZANJAS ABIERTAS
6 Sábado 4/8/2023 PAUSAS ACTIVAS
7
8
9
10

1 Lunes 4/10/2023 PREVENCION SOBRE EL DENGUE

2 Martes 4/11/2023 CAIDAS AL MISMO NIVEL
3 Miércoles 4/12/2023 INTOXICACION CON ALIMENTOS
4 Jueves 4/13/2023 PERIODIFICACION DE LAS CULTURAS
5 Viernes 4/14/2023 LEVANTAMIENTO DE OBJETOS
6 Sábado 4/15/2023 PAUSAS ACTIVAS
7
8
9
10

1 Lunes 4/17/2023 IMPORTANCIA DEL ORDEN Y LIMPIEZA

2 Martes 4/18/2023 SIMULACRO DE INCENDIO
3 Miércoles 4/19/2023 DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO
4 Jueves 4/20/2023 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
5 Viernes 4/21/2023 VIGILA TU SALUD
6 Sábado 4/22/2023 PAUSAS ACTIVAS
7
8
9
10

1 Lunes 4/24/2023 MANIPULACION DE OBJETOS MUY PESADOS

2 Martes 4/25/2023 EL ESTRÉS LABORAL
3 Miércoles 4/26/2023 ERGONOMIA
4 Jueves 4/27/2023 RIESGOS DE RUIDO
5 Viernes 4/28/2023 DIA MUNDIAL DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
6 Sábado 4/29/2023 PAUSAS ACTIVAS
7
8
9
10

1 Lunes
2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
5 Viernes
6 Sábado
7
8
9
10

1 Lunes
2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
5 Viernes
6 Sábado
7
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9
10

1 Lunes
2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
5 Viernes
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1 Lunes
2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
5 Viernes
6 Sábado
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1 Lunes
2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
5 Viernes
6 Sábado
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2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
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1 Lunes
2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
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2 Martes
3 Miércoles
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2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
5 Viernes
6 Sábado
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2 Martes
3 Miércoles
4 Jueves
5 Viernes
6 Sábado
7
8
9
10
 FORMATO

CONTROL DE CHARLAS Y CAPACITACIONES

s (HHC) acumuladas: 220.333

SSO / Duración N° trabaj. HHC Observación
Ambiental (min.)
SSO 10 6 1 Induccion de SSOMA
SSO 10 7 1.1666666667 Induccion de SSOMA
SSO 10 9 1.5 Charla
SSO 10 9 1.5 Charla
SSO 10 13 2.1666666667 Charla
SSOMA 60 13 13 Induccion de SSOMA
SS0 10 13 2.1666666667 Charla
0
0
0
Total semana 22.5
SSO 10 12 2 Charla
SSO 10 12 2 Charla
SSO 10 12 2 Charla
SSO 10 12 2 Charla
SSO 10 14 2.3333333333 Charla
SSO 60 14 14 Charla
0
0
0
0
Total semana 24.333333333
SSO 10 15 2.5 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 17 2.8333333333 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 18 3 Charla
0
0
0
0
Total semana 17.333333333
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 19 3.1666666667 Charla
0 No se trabajó
SSO 10 19 3.1666666667 Charla
0
0
0
 0
Total semana 15.333333333
SSO 10 19 3.1666666667 Charla
SSO 10 19 3.1666666667 Charla
SSO 10 19 3.1666666667 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 19 3.1666666667 Charla
SSO 10 21 3.5 Charla
0
0
0
0
Total semana 19.166666667
SSO 10 16 2.6666666667 Charla
SSO 10 16 2.6666666667 Charla
SSO 10 17 2.8333333333 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 0 0 0 No se trabajó
0
0
0
0
Total semana 14.166666667
SSO 10 17 2.8333333333 Charla
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 0 0 No se trabajó
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 19 3.1666666667 Charla
SSO 10 18 3 Charla
0
0
0
0
Total semana 15
SSO 0 0 0 No se trabajó
SSO 10 18 3 Charla
SSO 10 22 3.6666666667 Charla
SSO 10 21 3.5 Charla
SSO 10 21 3.5 Charla
SSO 10 21 3.5 Charla
0
0
0
0
Total semana 17.166666667
SSO 10 20 3.3333333333 Charla
SSO 10 20 3.3333333333 Charla
SSO 10 21 3.5 Charla
ARQUEOLOGIA 10 20 3.3333333333 Charla
SSO 10 20 3.3333333333 Charla
SSO 10 20 3.3333333333 Charla
0
0
0
0
Total semana 20.166666667
SSO 10 20 3.3333333333 Charla
SSO 60 22 22 Charla
SSO 10 21 3.5 Charla
SSO 10 23 3.8333333333 Charla
SSO 10 22 3.6666666667 Charla
SSO 10 22 3.6666666667 Charla
0
0
0
0
Total semana 40
SSO 10 15 2.5
SSO 10 15 2.5
SSO 10 16 2.6666666667
SSO 10 15 2.5
SSO 10 15 2.5
SSO 10 15 2.5
0
0
0
0
Total semana 15.166666667
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
Total semana 0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
Total semana 0
0
 0
0
0
0
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Total semana 0
0
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Total semana 0
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Total semana 0
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Total semana 0
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 0
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Total semana 0
0
0
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0
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Total semana 0
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Total semana 0
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0
0
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0
0
0
0
0
0
Total semana 0
 "RELACION DE PERSONAL HABILITADO-OBRA XXXX
PLAZO 1
Razon social de la Empresa: COVIANDES FECHA 1/30/2023

Enfermedad Cronica o Fecha de Fecha de

N° Apellidos y Nombres N° DNI Sexo (F/M) Edad Puesto / Ocupacion inmunodepresora Lugar de ejecución de vencimiento de Estado de EMO Fecha Ingreso a Fecha de salida Estado del
Residencia obra de obra trabajador
(detallar si aplica) EMO EMO
1 TERRONES GUARNIZ ANGEL GABRIEL 46875252 M 32 ING. RESIDENTE Ninguna LIMA 1/26/2023 1/26/2024 VIGENTE 2/13/2023 CESADO
2 SILVA GONZALES EVELYN MERCEDES 71587265 F 24 PDR Ninguna PIURA 2/9/2023 2/9/2024 VIGENTE 2/13/2023 CESADO
3 BENITES HERNANDEZ SAULO 47495852 M 31 ING. PRODUCCION Ninguna PIURA 1/26/2023 1/26/2024 VIGENTE 2/13/2023 CESADO
4 CRUZ CARHUALLANQUI JHONY ALFR 41816714 M 43 LOGISTICA Ninguna PIURA 1/28/2023 1/28/2024 VIGENTE 2/13/2023 CESADO
5 PUPUCHE BENITES CRISTHIAN ENRIQ 46669808 M 32 TOPOGRAFO Ninguna PIURA 2/10/2023 2/10/2024 VIGENTE 2/13/2023 CESADO
6 RODRIGUEZ BENITES GARY LEONEL 41789982 M 40 PEON Ninguna PIURA 2/10/2023 2/10/2024 VIGENTE 2/13/2023 4/22/2023 CESADO
7 MARTINEZ CASTRO JUAN DE DIOS 48117219 M 31 OPERADOR MAQ Ninguna PIURA 2/11/2023 2/11/2024 VIGENTE 2/14/2023 CESADO
8 ABAD ABAD VICTOR RAUL 41996817 M 42 PEON Ninguna PIURA 2/16/2023 2/16/2024 VIGENTE 2/17/2023 CESADO
9 MURGA MILLIAN JOSE LUIS 27732107 M 51 OPERARIO Ninguna PIURA 2/13/2023 2/13/2024 VIGENTE 2/16/2023 4/12/2023 CESADO
10 TASILLA VILLAVICENCIO SEGUNDO 47506771 M 31 OPERARIO Ninguna PIURA 2/16/2023 2/16/2024 VIGENTE 2/17/2023 CESADO
11 ROMERO IPANAQUE VICTOR RAUL 03385860 M 49 PEON Ninguna PIURA 2/15/2023 2/15/2024 VIGENTE 2/17/2023 CESADO
12 ALVARADO GIRON JIMMY 80166766 M 45 PEON Ninguna PIURA 2/23/2023 2/23/2024 VIGENTE 2/24/2023 4/22/2023 CESADO
13 CALDERON ARBINO ROY GIBSON 76192946 M 20 ALMACENERO Ninguna LIMA 1/31/2023 1/31/2024 VIGENTE 2/13/2023 CESADO
14 CORREA CHUMACERO YHORDIN 74377414 M 28 PEON Ninguna PIURA 2/27/2023 2/27/2024 VIGENTE 2/28/2023 4/22/2023 CESADO
15 GONZALES AMAYA SEGUNDO 80525194 M 44 PEON Ninguna PIURA 2/23/2023 2/23/2024 VIGENTE 2/24/2023 4/22/2023 CESADO
16 CAMIZAN MORENO ADAN 73694025 M 24 OPERADOR MAQ Ninguna PIURA 2/24/2023 2/24/2024 VIGENTE 2/25/2023 4/22/2023 CESADO
17 GONZALES RUIZ LUIS FRANCISCO 74504025 M 23 PEON Ninguna PIURA 3/17/2023 3/17/2024 VIGENTE 3/18/2023 CESADO
18 PUPUCHE SOPLOPUCO FRANK 47192706 M 31 OPERARIO Ninguna PIURA 3/21/2023 3/21/2024 VIGENTE 3/23/2023 3/31/2023 CESADO
19 SULLON YOVERA JOSE LUIS 44085763 M 36 OPERARIO Ninguna PIURA 3/22/2023 3/22/2024 VIGENTE 3/23/2023 4/22/2023 CESADO
20 SICCHA CARBAJAL SANTOS 32952803 M 58 OPERARIO Ninguna PIURA 3/27/2023 3/27/2024 VIGENTE 3/28/2023 CESADO
21 ROMERO LALANQUI MARCOS 42815297 M 42 OPERARIO Ninguna PIURA 2/1/2023 2/1/2024 VIGENTE 3/31/2023 CESADO
22 DIAZ JIMENEZ JORGE LUIS 46938896 M 31 OPERARIO Ninguna PIURA 2/14/2023 2/14/2024 VIGENTE 2/15/2023 3/19/2023 CESADO
23 CORONADO CASTILLO CESAR MIGUEL 40160285 M 46 PEON Ninguna PIURA 2/15/2023 2/15/2024 VIGENTE 2/17/2023 3/15/2023 CESADO
24 MONTAÑO CHAVEZ JUAN CARLOS 41670853 M 40 OPERARIO Ninguna PIURA 2/23/2023 2/23/2024 VIGENTE 2/24/2023 3/19/2023 CESADO
25 CALLAÑAUPA CARHUALLANQUI ALEX 46812989 M 32 PEON Ninguna LIMA 2/27/2023 2/27/2024 VIGENTE 2/28/2023 3/25/2023 CESADO
26 BAUTISTA LAZO TOMAS 02705908 M 60 OPERARIO Ninguna PIURA 3/15/2023 3/15/2024 VIGENTE 3/18/2023 3/18/2023 CESADO
27 BAUTISTA MATIAS JUAN TOMAS 74529828 M 23 PEON Ninguna PIURA 3/17/2023 3/17/2024 VIGENTE 3/18/2023 3/18/2023 CESADO
28 GONZALES AMAYA GUILLERMO 80525432 M 47 PEON Ninguna PIURA 3/30/2023 3/30/2024 VIGENTE 4/4/2023 4/22/2023 CESADO
29 RAMIREZ VALDIVIEZO LUIS 75119886 M 23 PEON Ninguna PIURA 3/30/2023 3/30/2024 VIGENTE 4/4/2023 CESADO
30 MORALES MESTA FELIPE 46949424 M 30 OPERARIO Ninguna PIURA 2/1/2023 2/1/2024 VIGENTE 4/4/2023 4/22/2023 CESADO
31 CARASAS SALAS JOSE LUIS 24942683 M 57 OPERARIO Ninguna PIURA 4/11/2023 4/11/2024 VIGENTE 4/12/2023 CESADO
32 CUSI JORGE JHONATHAN 75202568 M 25 PEON Ninguna LIMA 9/17/2022 9/17/2023 VIGENTE 4/17/2023 CESADO
33 12/30/1900 VENCIDO CESADO
34 12/30/1900 VENCIDO CESADO
35 12/30/1900 VENCIDO CESADO
36 12/30/1900 VENCIDO CESADO
37 12/30/1900 VENCIDO CESADO
38 12/30/1900 VENCIDO CESADO
39 12/30/1900 VENCIDO CESADO
40 12/30/1900 VENCIDO CESADO
41 12/30/1900 VENCIDO CESADO
42 12/30/1900 VENCIDO CESADO
43 12/30/1900 VENCIDO CESADO
44 12/30/1900 VENCIDO CESADO
45 12/30/1900 VENCIDO CESADO
46 12/30/1900 VENCIDO CESADO
47 12/30/1900 VENCIDO CESADO
48 12/30/1900 VENCIDO CESADO
49 12/30/1900 VENCIDO CESADO
50 12/30/1900 VENCIDO CESADO
51 12/30/1900 VENCIDO CESADO
52 12/30/1900 VENCIDO CESADO
53 12/30/1900 VENCIDO CESADO
54 12/30/1900 VENCIDO CESADO
55 12/30/1900 VENCIDO CESADO
56 12/30/1900 VENCIDO CESADO
57 12/30/1900 VENCIDO CESADO
58 12/30/1900 VENCIDO CESADO
59 12/30/1900 VENCIDO CESADO
60 12/30/1900 VENCIDO CESADO
61 12/30/1900 VENCIDO CESADO
62 12/30/1900 VENCIDO CESADO
63 12/30/1900 VENCIDO CESADO
64 12/30/1900 VENCIDO CESADO
65 12/30/1900 VENCIDO CESADO
66 12/30/1900 VENCIDO CESADO
67 12/30/1900 VENCIDO CESADO
68 12/30/1900 VENCIDO CESADO
69 12/30/1900 VENCIDO CESADO
70 12/30/1900 VENCIDO CESADO
71 12/30/1900 VENCIDO CESADO
72 12/30/1900 VENCIDO CESADO
73 12/30/1900 VENCIDO CESADO
74 12/30/1900 VENCIDO CESADO
75 12/30/1900 VENCIDO CESADO
76 12/30/1900 VENCIDO CESADO
77 12/30/1900 VENCIDO CESADO
78 12/30/1900 VENCIDO CESADO
79 12/30/1900 VENCIDO CESADO
80 12/30/1900 VENCIDO CESADO
81 12/30/1900 VENCIDO CESADO
82 12/30/1900 VENCIDO CESADO
83 12/30/1900 VENCIDO CESADO
84 12/30/1900 VENCIDO CESADO
85 12/30/1900 VENCIDO CESADO
86 12/30/1900 VENCIDO CESADO
87 12/30/1900 VENCIDO CESADO
88 12/30/1900 VENCIDO CESADO
89 12/30/1900 VENCIDO CESADO
90 12/30/1900 VENCIDO CESADO
91 12/30/1900 VENCIDO CESADO
92 12/30/1900 VENCIDO CESADO
93 12/30/1900 VENCIDO CESADO
94 12/30/1900 VENCIDO CESADO
95 12/30/1900 VENCIDO CESADO
96 12/30/1900 VENCIDO CESADO
97 12/30/1900 VENCIDO CESADO
98 12/30/1900 VENCIDO CESADO
99 12/30/1900 VENCIDO CESADO
100 12/30/1900 VENCIDO CESADO
101 12/30/1900 VENCIDO CESADO
102 12/30/1900 VENCIDO CESADO
103 12/30/1900 VENCIDO CESADO
104 12/30/1900 VENCIDO CESADO
105 12/30/1900 VENCIDO CESADO
106 12/30/1900 VENCIDO CESADO
107 12/30/1900 VENCIDO CESADO
108 12/30/1900 VENCIDO CESADO
109 12/30/1900 VENCIDO CESADO
110 12/30/1900 VENCIDO CESADO
111 12/30/1900 VENCIDO CESADO
112 12/30/1900 VENCIDO CESADO
113 12/30/1900 VENCIDO CESADO
114 12/30/1900 VENCIDO CESADO
115 12/30/1900 VENCIDO CESADO
116 12/30/1900 VENCIDO CESADO
117 12/30/1900 VENCIDO CESADO
118 12/30/1900 VENCIDO CESADO
119 12/30/1900 VENCIDO CESADO
120 12/30/1900 VENCIDO CESADO
121 12/30/1900 VENCIDO CESADO
122 12/30/1900 VENCIDO CESADO
123 12/30/1900 VENCIDO CESADO
124 12/30/1900 VENCIDO CESADO
125 12/30/1900 VENCIDO CESADO
126 12/30/1900 VENCIDO CESADO
127 12/30/1900 VENCIDO CESADO
128 12/30/1900 VENCIDO CESADO
129 12/30/1900 VENCIDO CESADO
130 12/30/1900 VENCIDO CESADO
131 12/30/1900 VENCIDO CESADO
132 12/30/1900 VENCIDO CESADO
133 12/30/1900 VENCIDO CESADO
134 12/30/1900 VENCIDO CESADO
135 12/30/1900 VENCIDO CESADO
136 12/30/1900 VENCIDO CESADO
137 12/30/1900 VENCIDO CESADO
138 12/30/1900 VENCIDO CESADO
139 12/30/1900 VENCIDO CESADO
140 12/30/1900 VENCIDO CESADO
141 12/30/1900 VENCIDO CESADO
142 12/30/1900 VENCIDO CESADO
143 12/30/1900 VENCIDO CESADO
144 12/30/1900 VENCIDO CESADO
145 12/30/1900 VENCIDO CESADO
146 12/30/1900 VENCIDO CESADO
147 12/30/1900 VENCIDO CESADO
148 12/30/1900 VENCIDO CESADO
149 12/30/1900 VENCIDO CESADO
150 12/30/1900 VENCIDO CESADO
151 12/30/1900 VENCIDO CESADO
152 12/30/1900 VENCIDO CESADO
153 12/30/1900 VENCIDO CESADO
154 12/30/1900 VENCIDO CESADO
155 12/30/1900 VENCIDO CESADO
156 12/30/1900 VENCIDO CESADO
157 12/30/1900 VENCIDO CESADO
158 12/30/1900 VENCIDO CESADO
159 12/30/1900 VENCIDO CESADO
160 12/30/1900 VENCIDO CESADO
161 12/30/1900 VENCIDO CESADO
162 12/30/1900 VENCIDO CESADO
163 12/30/1900 VENCIDO CESADO
164 12/30/1900 VENCIDO CESADO
165 12/30/1900 VENCIDO CESADO
166 12/30/1900 VENCIDO CESADO
167 12/30/1900 VENCIDO CESADO
168 12/30/1900 VENCIDO CESADO
169 12/30/1900 VENCIDO CESADO
170 12/30/1900 VENCIDO CESADO
171 12/30/1900 VENCIDO CESADO
172 12/30/1900 VENCIDO CESADO
173 12/30/1900 VENCIDO CESADO
174 12/30/1900 VENCIDO CESADO
175 12/30/1900 VENCIDO CESADO
176 12/30/1900 VENCIDO CESADO
177 12/30/1900 VENCIDO CESADO
178 12/30/1900 VENCIDO CESADO
179 12/30/1900 VENCIDO CESADO
180 12/30/1900 VENCIDO CESADO
181 12/30/1900 VENCIDO CESADO
182 12/30/1900 VENCIDO CESADO
183 12/30/1900 VENCIDO CESADO
184 12/30/1900 VENCIDO CESADO
185 12/30/1900 VENCIDO CESADO
186 12/30/1900 VENCIDO CESADO
187 12/30/1900 VENCIDO CESADO
188 12/30/1900 VENCIDO CESADO
189 12/30/1900 VENCIDO CESADO
190 12/30/1900 VENCIDO CESADO
191 12/30/1900 VENCIDO CESADO
192 12/30/1900 VENCIDO CESADO
193 12/30/1900 VENCIDO CESADO
194 12/30/1900 VENCIDO CESADO
195 12/30/1900 VENCIDO CESADO
196 12/30/1900 VENCIDO CESADO
197 12/30/1900 VENCIDO CESADO
198 12/30/1900 VENCIDO CESADO
199 12/30/1900 VENCIDO CESADO
200 12/30/1900 VENCIDO CESADO
Bajo Mediano Alto
Muy alto
 REGISTRO D

1. REGISTRO DE ATENCIÓN DE QUEJAS

N° NOMBRE Y APELLIDOS DEL POBLADOR

FECHA DE REGISTRO
DE LA QUEJA

2. REGISTRO FOTOGRÁFICO

Foto N° 01:: XXXX

3. ANEXOS (Archivos adjuntos al reporte: Actas, Registros, etc.)

1.
2.
3.
4.
5.

Leyenda
ABIERTO En proceso de atención
CERRADO Queja que fue cerrada y/o solucionada
NO PROCEDE: Queja desetimada porque no contó con evidencia y/o sustento

Leyenda
EO-RS
Recolector Municipal
Almacénamiento temporal/ Punto de acopio
Reuso / Reciclaje
 REGISTRO DE QUEJAS Y/O RECLAMOS DE COMUNIDADES

ACCIONES Y/O MEDIDAS

LUGAR DESCRIPCIÓN BREVE DE LA QUEJA
REALIZADAS

Foto N° 02:: XXXX

ESTADO
N° Nombres y Apellidos Edad Puesto Fecha

10

TOTAL DE DIAS PERD

 ACCIDENTES/INCIDENTES DE TRABA
Incidente
Accidente leve
Accidente incapacitante
Accidente mortal

Forma del accidente o

Tipo de Evento Diagnóstico o lesión
Incidente

TOTAL DE DIAS PERDIDOS POR ACCIDENTES DE TRABAJO

NTES DE TRABAJO

Causas inmediatas Causas básicas Dias DM acumulado

0
 Cuenta con Cuenta con
Acciones correctivas reporte registro de
preliminar investigacion

SI NO