Relaciones Cráneo-Mandibulares

Al montar el modelo inferior en el articulador debemos considerar 2 planos:

- Plano vertical
- Plano horizontal

Plano vertical: se refiere a la dimensión vertical, en la cual vamos a encontrar 2 dimensiones a su vez:

- Dimensión vertical postural: no está influenciada por los dientes, sino por el equilibrio de los músculos depresores y
supresores de la masticación. Es una posición en la cual podemos medir la musculatura que estará libre de controles.
- Dimensión vertical dentaria: está determinada por los dientes, donde en los desdentados y bruxómanos críticos con
excesivo desgaste dental es terapéutica, la cual pretende recuperar el equilibrio perdido.

Dimensión Vertical Oclusiva (DVO): determinada por los dientes pilares posteriores, donde a medida que uno crece y se
va desarrollando van dando la altura del tercio inferior de la cara en los dentados. En los desdentados se logra y trata
mediante las prótesis que la recuperan. Es una dimensión esqueletal que está influenciada también por la musculatura.
No es una altura constante en la vida en términos generales, sino que tiene rangos al igual que la relación céntrica, y que
son críticos en los desdentados ya que deben ser números precisos y con características específicas al tratar de
recuperarlos. Con estos números debo trabajar para poder devolverle estabilidad, proporción y estética a la cara.

En pacientes jóvenes como nosotros no debería haber problemas de soporte dentario, como si ocurre en la gente mayor
desdentada. En los desdentados no pueden haber aproximaciones a priori, para ello se ve la dimensión vertical
postural (DVP), la cual es determinada por la tonicidad de los músculos elevadores y supresores, donde antes se
hablaba de un silencio muscular pero en realidad los músculos siempre tienen cierto grado de actividad aunque estemos
en reposo (tonicidad).

Obtención de la DVP: esta se obtiene cumpliendo los siguientes requisitos:

- Paciente relajado para lograr el equilibrio muscular (jamás tenso).

- Plano de Frankfurt paralelo al piso=paciente sentado, jamás acostado.
- Dientes sin contacto en pacientes dentados, de lo contrario será mayor a la DVO. En pacientes desdentados totales
no existe problema con este requisito.
- Labios con contacto leve o en salida.

Pasos propiamente tal:

- La DVP se obtiene con el cansancio muscular pidiéndole al paciente que abra lo máximo durante 5 minutos.
- Después debe realizar el test fonético diciendo emmmmmm para hacer vibrar la zona de la úvula que permite
obtener los labios en salida u ocupando el fonema S diciéndole al paciente que diga Missisipi o contar del 60 al 70 ya
que hace que los labios adopten una posición similar al fonema M.
- Se marca al paciente en zonas no móviles como lo son la punta de nariz y el mentón, se ve con un compás de lado
sin puntas.
- Después de las 2 marcas se le pide al paciente que diga el fonema M y S para medir la distancia entre ambas y
establecer rangos de valores y restarle a la DVO.

*Antes de determinar la DVP debemos reconocer el biotipo facial del paciente (también se consideran las clases
esqueletales o de Angle), para luego restarle una cantidad de mm y determinar finalmente la DVO.
Ecuación de Silverman: este señor estableció una ecuación que lleva su nombre y que consiste en la resta de la DVP
menos la DVO, y que toma en cuenta el ELI o espacio libre de inoclusión o el emmmmmm. Según el biotipo del paciente
se determinará este ELI en mm:

- Clase 2 (leptosómicos): 3-10 mm hablan los autores, pero nos quedaremos en la U con el rango de 3-5 mm.
- Clase 3 (pícnicos): 0,5-1 mm.

El ELI también se ve influenciado por la postura, o sea, si un paciente lleva la cabeza hacia adelante el ELI va disminuir, y
si la lleva hacia atrás el ELI comienza a aumentar, donde en ambos casos va a dar una falsedad en la dimensión vertical.

Medidas faciales: Es otra forma de comprobar la DV, donde se dice que debe haber una proporción de los tercios
faciales, lo que permite obtener una evaluación rápida de la DV si está aumentada o disminuida. Si medimos las
distancias de múltiples zonas del cuerpo éstas coincidirán con la longitud del tercio inferior:

- Del canto externo de un ojo al otro.

- La línea media que cruza ambas pupilas.
- La distancia que hay de una pupila a la comisura del mismo lado.
- Aquella distancia que se forma desde el pulgar hasta la punta del dedo índice.
- La altura de la oreja y el canto interno hasta el oído.

*No basta con sólo aplicar la ecuación de Silverman, también debemos complementarla con este método para
comprobar la DVO, donde ocupamos la medida que más se repite para determinarla.

Cefalometrías: Existen Rickett y Mandamara, donde ambos son métodos regresivos, o sea, yo hago todos los
procedimientos dichos previamente, determino la DV y aprovecho de hacer 2 cosas: determinar plano oclusal y altura de
la cara. Cuando uno hace placas de altura se les agrega una lámina de plomo, se aplica la cefalometría y se comienzan a
medir algunos ángulos y distancias para determinar si está correcta la desviación vertical y el plano oclusal que uno
quiere darle al paciente, pero es poco usado en clínica y usa más en laboratorios para investigación.

Dimensión horizontal:

- Relación Céntrica (RC): Es independiente de la oclusión, por lo que se usa como herramienta dx. El cóndilo está en
posición medial con respecto a sus discos
- Máxima Intercuspidación (MIC): Ocurre cuando está la mayor cantidad de contactos en los dientes, dado por los
posteriores principalmente. Es una posición músculoesqueletal. En el polígono de Polsett hay un movimiento puro
de rotación entre A y B que está dado por cierta posición del cóndilo más anterior y superior con respecto a la ATM
donde la parte más avascular del disco articular está siendo enfrentada, libre de contactos dentarios dado por los
huesos, la ATM y los músculos.

Características de la MIC:

- Es una posición predecible y reproducible.

- Independiente de la fusión.
- Condilar.

*Generalmente cuando uno va a diagnosticar pacientes nos centramos en la RC.

RC: Es una relación máxilo-mandibular donde el cóndilo articular está en una posición medial con respecto a su disco,
donde el complejo cóndilo-disco está en una posición anterosuperior contra la superficie articular. Es la posición donde
el cóndilo va hacia arriba y adelante que enfrenta a la zona avascular del disco mandibular. Elementos prácticos de la RC:

1. Eje intercondíleo: Es el eje que une ambas articulaciones y se mantiene en la misma posición durante la rotación.
Se traslada al articulador y será representado a través del eje de bisagra posterior.
2. Eje bisagra posterior: Dado por los articuladores tipo 3 arcón, donde los cóndilos están en la rama superior del
articulador.

Métodos de determinación del eje intercondíleo:

A. Resultante anterior: Implica la manipulación del mentón extra o intraoralmente para lograr la RC.
B. Resultante posterior: Se toma el mentón y hacemos la manipulación, donde esta check point con un solo pulgar
en el mentón.
C. Dawson: Implica 4 dedos sobre el borde basilar y el pulgar sobre el mentón para ver cómo encaja la ATM y
registrar la RC; también se le conoce como técnica bimanual ya que manipula con las 2 manos.
D. Estimulación inducida: Con un dispositivo estimulamos la musculatura para ver la RC.
E. Estimulación autoinducida: Se ocupa un deprogramador para registrar, donde se usan las láminas de Long
(prefabricadas o hechas con acetato) que se interponen entre los incisivos para hacer desoclusión. En cuanto al
deprogramador éste debe contar con una meseta que permita mover la mandíbula libremente y usarlo 3 horas
antes del registro.
F. Plano de cobertura total: Es similar al plano de relajación que se ocupa para los bruxómanos, pero aquí se
ocupa para deprogramar la musculatura. Después de utilizarlo por un buen rato hace que al morder las cúspides
dentales no coincidan con las fosas, debido a la programación de la musculatura que da una posición adaptativa.
En síntesis, elimina el engrama muscular para que éstos puedan moverse libre, armónica y relajadamente.
G. Palo céntrico o céntrica de fuerza: Se usa una cera de registro, donde hacemos que la fuerza generada por el
paciente en el sector anterior vaya posicionando la articulación como corresponda.

Evaluación de la MIC en dentados: Lo 1ro que debemos evaluar es que sea estable, donde una atricción excesiva la
afecta gravemente (disminuye la DV), pero que es compensada en pocos casos mediante el desgaste del hueso alveolar.
En un paciente dentado la DV debe ser adecuada, los contactos dentarios deben ser estables y tener una ATM sana,
donde ésta última debe estar:

I. Libre de ruido, en la mayoría de los casos, ya que no siempre un ruido se asocia con patologías.
II. Libre de dolor.
III. Libertad de movimiento.

Evaluación de la MIC en desdentados: Se usan las placas de altura para determinar el plano oclusal que generalmente
será el plano de Camper (también se ve con las platinas de Fox en el modelo superior) que será reproducido en la
mandíbula. Esto implica que ambos rodetes (superior e inferior) deben adaptarse entre sí, después se hacen 3 marcas
sin deprogramar al paciente (a menos que use prótesis): línea media y caninos en forma lateral. Si logramos que estos
registros se vayan repitiendo es porque estamos llegando a la RC. Después se fijan las placas con pasta zinquenólica y
grapas en forma lateral para estabilizarlas, para luego retirar las placas y montar los modelos invirtiendo el articulador,
donde ambas ramas deben quedar paralelas viendo la púa en cero. Después colocamos yeso ortopédico a los modelos.

*En un paciente dentado utilizamos el gi incisal, deprogramamos al paciente y utilizamos el mismo dispositivo y lo
retiramos, pero teniendo ojo de que el paciente no contacte sus dientes, de lo contrario se deprograma la musculatura.
Después colocamos la cera para registrar la RC. Aquí se aumenta la altura, por lo que la púa deberé colocarla según el
grosor de la lámina de cera, ya que si la coloco en cero y la retiro las ramas no quedarán paralelas sino que convergentes
(debemos saber compensar púa). Después de sacar la cera colocamos la púa en cero para ver la relación céntrica.

Tip importante ! Cuando realizamos este procedimiento tanto en dentados como desdentados debemos tener la
inclinación sagitocondilar en 30° y el Bennet en cero del articulador cuando tomemos el registro. Tampoco se debe
perforar la cera. En los zócalos se recomienda hacer con cuchillo de yeso retenciones y 3 guías (1 anterior y 2 posteriores
en forma de U) con el fin de poder reposicionar el modelo en caso de que se desmonte.

En síntesis: Para la fase diagnóstica usamos la RC y para la de tratamiento ocuparemos dependiendo de lo que haremos,
el grado de intervención y el estado de evolución como de la articulación trabajaremos con la RC o la MIC.

Video de apoyo: https://www.youtube.com/watch?v=cv4WO4tWlMY

Libros:

- Capítulos 4,5 y 6 del Manns

- Mallat