DIURÉTICOS

Técnicamente, un “diurético” es un agente que incrementa el volumen de orina, mientras que un “natriurético”
causa un aumento en la excreción renal de sodio y un “acuarético” eleva la excreción de agua libre de soluto.

MECANISMOS DE TRANSPORTE TUBULAR RENAL

TÚBULO PROXIMAL
El bicarbonato de sodio (NaHCO3), el cloruro de sodio (NaCl), la glucosa, los aminoácidos y otros solutos
orgánicos se reabsorben tempranamente a través de los sistemas de transporte específicos en el túbulo
proximal.
El agua se reabsorbe de manera pasiva a través de una vía transcelular (mediada por un canal de agua
específico, la aquaporina-1 [AQP1, aquaporin-1]) y una vía paracelular (tal vez mediada por la claudina-2).
La reabsorción del bicarbonato sódico por el PCT se inicia por la acción del translocador Na+ /H+ (NHE3)
ubicado en la membrana luminal de la célula epitelial del túbulo proximal.
La reabsorción del bicarbo nato por el túbulo proximal depende, por tanto, de la actividad de la anhidrasa
carbónica.
El co-transportador sodio-glucosa es responsable de la reabsorción de gran parte de la glucosa filtrada por el
glomérulo.
 Principales
segmentos de la
nefrona y sus
funciones

ASA DE HENLE
En el límite entre las bandas internas y externas de la médula externa, el túbulo proximal desemboca en la
rama delgada descendente del asa de Henle.
Entonces, la rama delgada ascendente es relativamente impermeable al agua, pero permeable a algunos
solutos.
La rama gruesa ascendente (TAL), que se continúa con la rama delgada del asa de Henle, reabsorbe de
manera activa el NaCl desde la luz (cerca de 25% del sodio filtrado), pero a diferencia del túbulo proximal y de
la rama delgada descendente del asa de Henle, es casi impermeable al agua. La reabsorción de sal en la TAL
diluye el líquido tubular, y por esta razón, la TAL es denominada un segmento de dilución.
El sistema de transporte del NaCl en la membrana luminal de la TAL es un cotransportador Na+ /K+ /2Cl−
(llamado NKCC2 o NK2CL) (figura 15-3). Este transportador es bloqueado selectiva mente por los agentes
diuréticos conocidos como diuréticos “de asa”.
TÚBULO CONTORNEADO DISTAL
Sólo alrededor de 10% del NaCl filtrado se reabsorbe en el túbulo contorneado distal (DCT). Al igual que la
TAL del asa de Henle, este segmento es relativamente impermeable al agua y la reabsorción del NaCl diluye
aún más el líquido tubular.

Debido a que el K+ no se recicla a través de la membrana apical del DCT,

como sí lo hace en la TAL, no hay potencial positivo en la luz en este Es te proceso está regulado
segmento, y el Ca2+ y el Mg2+ no son expulsados de la luz tubular por
fuerzas eléctricas. En cambio, el Ca2+ se reabsorbe de manera activa por por la hormona paratiroidea.
la célula epitelial del DCT a través de un canal apical de Ca2+ y un
translocador basolateral Na+ /Ca2+.
SISTEMA TUBULAR COLECTOR
El sistema tubular colector que conecta el DCT con La secreción de la ADH está regulada por la
la pelvis renal y el uréter consta de varios osmolalidad sérica y por el estado del volumen.
segmentos tubulares secuenciales:
Funciones de la ADH:
• El túbulo conector
• Aumenta marcadamente la permeabilidad al
• El túbulo colector
agua, y esto conduce a la formación de una
• El conducto colector (formado por la
orina más concentrada.
conexión de dos o más túbulos colectores).
• Estimula la inserción de moléculas del
El sistema tubular colector es responsable de sólo transportador de urea UT1 (UT-A, UTA-1)
2-5% de la reabsorción del NaCl por el riñón. en las membranas apicales de las células
del conducto colector en la médula.
A pesar de esta pequeña contribución, desempeña
una función importante en la fisiología renal y en la Una nueva clase de fármacos, los VAPTANOS, son
acción diurética. antagonistas de la ADH.

Como sitio final de la reabsorción de NaCl, el AUTACOIDES RENALES

sistema colector es responsable de la regulación
Varios compuestos producidos localmente exhiben
estricta del volumen del líquido corporal y
efectos fisiológicos dentro del riñón y, por tanto,
determinante de la concentración final de Na+ en la
son denominados como autacoides o factores
orina.
paracrinos. Estos son:
Por último, éste es el sitio más importante de
• Adenosina
secreción de K+ por el riñón y en el que se inducen
todos los cambios por los diuréticos en el equilibrio La adenosina en realidad disminuye el flujo
del K+. sanguíneo y la GFR.
Las células principales son los sitios fundamentales Debido a que la médula es siempre más hipóxica
de transporte de Na+, K+ y agua, y las células que la corteza, la adenosina eleva la reabsorción
intercaladas (α, β) son las áreas primordiales de del Na+ debido a la reducción del flujo en la
secreción de H+ (células α) o bicarbonato (células corteza, por lo que la liberación a los segmentos
β). medulares se reducirá aún más.
El anion que no puede disolverse con tanta • Prostaglandinas
facilidad es el Cl−.
La PGE2 mitiga la reabsorción del Na+ en la TAL
El sistema tubular colector también es el sitio del asa de Henle y el transporte de agua mediado
donde se determina la concentración final de por la ADH en los túbulos colectores.
orina.
• Urodilatina
La hormona antidiurética (ADH, también llamada
arginina vasopresina, AVP controla la Se sintetiza y funciona sólo en el riñón.
permeabilidad de estas células para el agua
La urodilatina se produce en las células epiteliales
mediante la regulación de la inserción de canales
del túbulo distal y mitiga la reabsorción del Na+ a
de agua preformados (acuaporina-2, AQP2) en la
través de los efectos en los canales de captación
membrana apical.
del Na+ y la Na+ /K+ -ATPasa en el sistema tubular
colector corriente abajo.
En ausencia de la ADH, el túbulo colector (y el
conducto) es impermeable al agua, y se pro duce la Además, a través de los efectos sobre el músculo
dilución de la orina. liso vascular, reduce el aferente glomerular y
aumenta el tono vasomotor eferente glomerular.
FARMACOLOGÍA BÁSICA DE AGENTES 3 días, por lo que la terapia prolongada requiere
DIURÉTICOS del HCO3 − oral.
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA Alcalosis metabólica: La alcalosis metabólica por
lo general se trata mediante la corrección de las
La anhidrasa carbónica está presente en muchos
anomalías en el K+ corporal total, el volumen
sitios de las nefronas, pero la ubicación
intravascular o los niveles de los
predominante de esta enzima es en las células
mineralocorticoides.
epiteliales del PCT, donde cataliza la
deshidratación del H2CO3 a CO2 en la membrana Mal agudo de montaña: la acetazolamida puede
luminal y la rehidratación del CO2 a H2CO3 en el aumentar la ventilación y reducir los síntomas de la
citoplasma. enfermedad de la montaña. Esta leve acidosis
metabólica central y del CSF también es útil en el
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica fueron
tratamiento de la apnea del sueño.
los precursores de los diuréticos modernos.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica se han
El inhibidor de la anhidrasa carbónica prototípico
utilizado como adyuvantes en el tratamiento de la
es la acetazolamida.
epilepsia y en algunas formas de parálisis periódica
Farmacocinética hipocalcémica.

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica se La acetazolamida puede tener una función en el

absorben bien después de la administración oral. tratamiento de la enfermedad de Ménière, la
Un aumento en el pH de la orina a partir de la diabetes insípida nefro génica, la hipertensión
diuresis del HCO3 − es aparente dentro de los 30 intracraneal idiopática y el síndrome de Kleine-
minutos, es máximo a las dos horas y persiste Levin (episodios de hipersomnia y anomalías
durante 12 horas después de una sola dosis. cognitivas y del comportamiento).

Farmacodinámica TOXICIDAD:
La inhibición de la actividad de la anhidrasa • Acidosis metabólica hiperclorémica.
carbónica deprime profundamente la reabsorción • Cálculos renales. Porque hay fosfaturia e
del HCO3 − en el PCT. A la dosis máxima segura hipercalciuria.
del inhibidor, se inhibe 85% de la capacidad de re • Pérdida excesiva de potasio por los riñones.
absorción del HCO3 − del PCT superficial. Algo del • Reacciones de hipersensibilidad
HCO3 − aún puede ser absorbido en otros sitios de • Puede contribuir a la génesis de
las nefronas por mecanismos independientes de la hiperamonemia y encefalopatía hepática en
anhidrasa carbónica, por lo que el efecto completo pacientes cirróticos, por disminución de la
de la dosis máxima de la acetazolamida, es sólo excreción de amonio.
alrededor del 45% de la inhibición de la
reabsorción total de HCO3 − renal. CONTRAINDICIONES
INDICACIONES CLÍNICAS La alcalinización de la orina inducida por el
inhibidor de la anhidrasa carbónica disminuye la
Glaucoma: La reducción de la formación de humor excreción urinaria del NH4 + y puede contribuir al
acuoso por los inhibidores de la anhidrasa desarrollo de la hiperamonemia y la
carbónica disminuye la presión intraocular. encefalopatía hepática en pacientes con
La dorzolamida, la brinzolamida: reducen la cirrosis.
presión intraocular sin producir efectos renales o
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR
sistémicos.
DE SODIO GLUCOSA 2 (SGLT2)
Alcalinización urinaria: El ácido úrico y la cistina
En el individuo normal, el túbulo contorneado
son relativamente insolubles y pueden formar
proximal reabsorbe casi toda la glucosa filtrada por
cálculos en la orina ácida.
los glomérulos. Noventa por ciento de la
En ausencia de la administración del HCO3 − , reabsorción de glucosa se produce a través del
estos efectos de la acetazolamida duran sólo de 2- SGLT2, pero la inhibición de este transportador con
los fármacos, en este momento disponible, dará también disminuyen el potencial positivo en la luz
como resultado una excreción de glucosa de sólo que proviene del reciclaje del K+.
30-50% de la cantidad filtrada.
Los diuréticos de asa también han demostrado
Cuatro inhibidores del SGLT2: inducir la expresión de la ciclooxigenasa COX-2,
que participa en la síntesis de las prostaglandinas
• Dapagliflozina a partir del ácido araquidónico.
• Canagliflozina
• Empagliflozina Indicaciones clínicas y dosis
• Ipragliflozina
• Las más importantes son edema pulmonar
La angiotensina II induce la producción del SGLT2 agudo, otros cuadros edematosos e
por la vía del receptor AT1. hipercalcemia aguda.
• Hipertensión grave
FARMACOCINETICA
• Hiperpotasemia
Aunque los niveles del medicamento son más altos • Insuficiencia renal aguda. Incrementan el
con insuficiencia renal muy severa, la excreción flujo de orina y la excreción de potasio.
urinaria de glucosa también disminuye a medida Pueden expulsar cilindros intratubulares y
que la enfermedad renal crónica empeora. aliviar la obstrucción.
• Sobredosis de aniones como Bromuro,
Indicaciones clínicas y reacciones adversas fluoruro y yoduro en niveles tóxicos.
En la actualidad, la única indicación para el uso de Contraindicaciones
estos medicamentos es como terapia de tercera
línea para la diabetes mellitus. La furosemida, la bumetanida y la torsemida
pueden mostrar reactividad cruzada alérgica en
pacientes que son sensibles a otras sulfonamidas,
Diuréticos con acción en el Asa de Henle pero esto parece ser muy raro. El uso excesivo de
cualquier diurético es peligroso en la cirrosis
Inhiben la resorción de cloruro de sodio en la rama hepática, la insuficiencia renal terminal o en la
ascendente gruesa del asa de Henle. insuficiencia cardiaca.
Los fármacos prototipo son furosemida y ácido
etacrínico, otros diuréticos con acción en ésta
estructura son bumetanida y torsemida.
Los diuréticos mercuriales orgánicos también
inhiben el transporte de sal en la TAL, pero ya no
se usan debido a su toxicidad.

Farmacocinética
Los diuréticos de asa se absorben con rapidez. Los
mismos se eliminan por el riñón mediante la
filtración glomerular y la secreción tubular. La
absorción de la torsemida oral es más rápida (una
hora) que la de la furosemida (dos a tres horas) y
es casi tan completa como con la administración
intravenosa.

Farmacodinámica
Los diuréticos de asa inhiben al NKCC2, el
transportador luminal Na+ /K+ /2Cl− en la TAL del
asa de Henle. Al inhibir este transportador, los
diuréticos de asa reducen la reabsorción del NaCl y