Ficha de Notificación e Investigación SR

SARAMPIÓN / RUBÉOLA B05

Definición de caso: Caso sospechoso - Todo caso en el que se sospeche sarampión o rubéola. La persona enferma puede tener cualquier
edad y presentar fiebre y erupción máculopapular, No vesicular.
Durante el primer contacto el trabajador de salud debe hacer todo lo posible para obtener datos epidemiológicos y clínicos y una muestra de
sangre, ya que podría ser el único contacto con el paciente.

I IDENTIFICACIÓN DE LA INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA

Diagnóstico inicial:

 1=Sarampión, 2=Rubéola, 3=Dengue, 4=Otra enfermedad eruptiva, 8=Enfermedad no eruptiva, 99=Desconocido

No_Caso ISIS
ISISISIS
________________
_______________________________ Establecimiento de salud que notifica: ______________________________
País:
_____________________________________________________ Teléfono del establecimiento que notifica: ___________________________
Notificado por:
Departamento _______________________________________ _________________________________________________
Municipio: Fecha de Fecha de
________________________________________________ Consulta:____/____/____ Notificación Local: ____/____/____
Día Mes Año Día Mes Año
Red de Servicios:
___________________________________________
Localidad/Barrio/Ciudad: Fecha de Fecha de
_____________________________________ Visita Domiciliaria:____/____/___ Notificación Nacional: ____/____/___
Día Mes Año Día Mes Año
1=Consulta 5=Investigación de contactos
Detectado 2=Laboratorio 6=Casos reportados en la comunidad Tipo de Sector
por:  3=Búsqueda institucional
4=Búsqueda de casos en la
88=Otros
99=Desconocido
de Institución
que notifica:
 1=Público
2=Privado
88=Otro,
Especifique _________________________________
comunidad

II INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos Nombre de la madre
del Paciente: o responsable:
________________________________________________ _________________________________________________

Sexo del
paciente:  1=Masculino
2=Femenino Fecha de nacimiento:____/____/____
Si no se conoce la fecha de nacimiento,
edad: _________ ________
Día Mes Año Años Meses
Ocupación del Paciente: _____________________________

Dirección 1 : __________________________________________ Dirección del trabajo o escuela : _______________________________________


1=Urbano
Tipo de localidad: 2=Periurbano Ciudad ______________________________ Teléfono: ______________________________
3=Rural

Referencia, croquis, para localizar la casa: ________________________________

III HISTORIA VACUNAL

Número Fecha de Fuente de información sobre la
Tipo de Vacuna*
de dosis** última dosis vacunación ***
________________________________ _________ _____/_____/_____ ________________________________
________________________________ _________ _____/_____/_____ ________________________________
________________________________ _________ _____/_____/_____ ________________________________

(*) 1=Antisarampionosa, 2=Antirrubeólica, 3=Doble Viral (SR), 4=Triple Viral (SRP)

(**) 0=Cero dosis, 1=Una dosis, 2=Dos, 3=Tres, etc., 99=Desconocido
(***) 1=Tarjeta de vacunación, 2=Registro en servicio de salud, 3=Verbal
IV DATOS CLÍNICOS, SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO
Signos y Síntomas
1=Sí Si se conoce,
¿Fiebre?  2=No
99=Desconocido temperatura (grados): _________
Fecha del inicio de la fiebre: ____/____/____
Día Mes Año

¿Erupción? 
1=Sí
2=No
Si se conoce,
duración de la Tipo de  1=Maculopapular
2=Vesicular
88=Otro
99=Desconocido erupción en días: _____________ Fecha del inicio de la erupción: ____/____/____
Día Mes Año
erupción 99=Desconocido
1=Sí 2=No 99=Desconocido

¿Tos?  ¿Conjuntivitis?  ¿Coriza?  ¿Manchas de Koplik?  ¿Adenopatías?  ¿Artralgia? 

¿La paciente está 1=Sí

embarazada?  2=No
99=Desconocido
Si es cierto,
Número de semanas de embarazo (01-42): _________
Lugar donde probablemente dará a luz: ____________________________________

1=Sí Nombre del hospital: ___________________________________________________

¿Hospitalizado(a)?  2=No
99=Desconocido
Si es cierto,
Fecha de admisión: ____/____/____ Expediente
Día Mes Año Médico # : ____________________________
Fecha de defunción:

1=Sí
¿Defunción? 2=No Si es cierto, ____/____/____ Causa básica
99=Desconocido Día Mes Año de muerte: _____________________________
Comentarios:
_______________________________________________________________________________________________________________

V MUESTRAS Y ANÁLISIS DE LABORATORIO Tome una muestra apropiada para aislamiento viral. Se sugiere hisopado de garganta.
Espécimen Prueba de Laboratorio
Fecha de envío
Fecha de toma de la muestra al Fecha de # ID de la Fecha de
Número Tipo de Nombre Tipo de Antígeno Resultado
de muestra Lab. Recepción muestra Resultado
muestra* muestra** de Lab. prueba † ‡ §
en Lab.
(Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)

________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
________ ________ ____/____/____ _________ ____/____/____ ____/____/____ _______ _______ _______ _______ ____/____/____
Si se detectó virus, especificar el genotipo: (Sarampión: A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, E, F, G1, G2, G3, H1, H2. Rubéola: 1a, 1B, 1C,
1D, 1E, 1F, 1g, 2A, 2B, 2c) __________________________________________________________________________________________________

Comentarios: ______________________________________________________________________________________________________________
(*) 1=Primera Muestra, 2=Segunda muestra, 3=Tercera muestra (si se justifica)
(**) 1=Suero, 2=Aspirado/Hisopado nasofaríngeo, 3=Hisopado de la garganta, 4=Orina, 5=Líquido Cefaloraquídeo, 88=Otro
(†) 1=IgM EIA/Indirecta, 2=IgM EIA/Captura, 3=Aislamiento Viral, 4=PCR, 5=IgM IF, 6=IgG EIA/Capture, 7=IgG IF, 8=HI
(‡) 1=Sarampión, 2=Rubéola, 3=Dengue, 4=Parvovirus B19, 5=Herpes 6, 6=Enterovirus, 88=Otro
(§) 0=Negativo, 1=Positivo, 2=Muestra inadecuada, 3=Indeterminada , 99=Desconocido (no hay resultado disponible)

VI INVESTIGACIÓN
¿Hubo búsqueda activa de

1= Sí Número de casos sospechosos encontrados
2=No Si es cierto,
casos? 99=Desconocido durante búsqueda activa: ______________
¿Tuvo el paciente contacto con 1=Sí

una mujer embarazada?  2=No

99=Desconocido
Si es cierto,
Nombre: _______________________________________________________
¿Hay otros casos presentes en
el municipio de residencia?  1=Sí, con Sarampión 2=Sí, con Rubéola 3=Sí, con ambos 4=No 99=Desconocido

Fecha de entrada Fecha de salida

¿Viajó el paciente fuera de su Ciudades/Países (Día/Mes/Año) (Día/Mes/Año)
estado o provincia de residencia

1=Sí
en los 7-23 días antes del inicio
2=No Si viajó: ________________________________ ____/____/____ ____/____/____
99=Desconocido
del exantema? ________________________________ ____/____/____ ____/____/____
¿Fuente de contagio?  1=Contacto en casa, 2=Comunidad, 3=Centro de Salud, 99=Desconocido, 88=Otro ______________________________________

VII MEDIDAS DE RESPUESTA

1=Sí Si es cierto: Fecha de inicio : ____/____/____ Fecha Final: ____/____/____

¿Hubo vacunación de respuesta?  2=No
99=Desconocido
Día Mes Año

Número de dosis durante la vacunación de bloqueo:

Día Mes Año

__________________
1=Sí Si es cierto:, ¿Qué % de vacunados se encontró?:
¿Hubo monitoreo rápido de cobertura?  2=No
99=Desconocido ______________________________
¿Se hizo seguimiento de contactos hasta Si es cierto;
1=Sí
30 días después de la erupción del
caso?  2=No
99=Desconocido
Fecha del último día que se hizo seguimiento de
contactos:
____/____/
____
Día Mes Año

VIII CLASIFICACIÓN
1=Sarampión/Rubéola IgM-neg
2=Reacción vacunal
Criterio para 3=Dengue
1=Sarampión 1=Laboratorio Criterio para 4=Parvovirus B19
CLASIFICACIÓN FINAL:  2=Rubéola
Confirmación:
2=Nexo Epidemiológico
 5=Herpes 6
3=Descartado
 3=Clínica Descartar: 6=Reacción Alérgica
88=Otro diagnóstico
_______________
(especifique)
Fuente de infección para
1=Importado Si es importado,
casos confirmados: 2=Relacionado a importación
o relacionado a
País de importación: ______________________________________

3=Fuente desconocida
4=Autóctono importación:


1=Sí
¿Contacto de otro caso?: 2=No Contacto de (o nexo epidemiológico con) caso número: __________
99=Desconocido
Clasificado por:_______________________________________________________ Fecha de clasificación final:
____/____/____
Día Mes Año