Clin Quir Fac Med UdelaR Litiasis biliar

los anteriores, generalmente múltiples y más

Clínicas Quirúrgicas Facultad de Medicina pequeños.
Universidad de la República. Uruguay 2018
Los cálculos pigmentarios son del 10 al 25% de
todos los cálculos biliares y pueden ser de
LITIASIS BILIAR pigmento negro o marrón. Están pigmentados
Dr. Andrés Salom
como resultado de la precipitación de la
bilirrubina.
Definición Hay tres defectos principales que están
La litiasis biliar (LB), es la enfermedad íntimamente involucrados en la formación de
caracterizada por la presencia de cálculos a los cálculos biliares: la sobresaturación con
nivel de la vía biliar. Es una causa importante de colesterol, la nucleación acelerada y la
morbimortalidad en el mundo entero. hipomotilidad de la vesícula biliar.

Incidencia
La prevalencia acumulativa de los cálculos
biliares aumenta con la edad. El sexo es el factor
de riesgo que tiene más incidencia en cuanto al
desarrollo de cálculos biliares y la mayoría de
las series muestran una prevalencia en las
mujeres del 5 al 20% entre los 20 y 55 años de
edad y del 25 al 30% después de los 50 años.
Existe una predisposición genética y la raza
negra es menos propensa a padecer esta
enfermedad.
Se han identificado factores de riesgo que Diagrama de Venn: etiopatogenia de la litiasis biliar (de:
aumentan la posibilidad de que se formen los Sleisenger. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas).
cálculos. Son: la edad y el sexo, la obesidad, la
pérdida de peso, la nutrición parenteral, el Manifestaciones clínicas
embarazo y la paridad, algunos fármacos, la Según la reunión de consenso de Estrasburgo
dieta, el perfil lipídico y algunas enfermedades realizada en el año 1991 la litiasis biliar puede
sistémicas. presentarse de 3 formas: asintomática,
sintomática y complicada.
Etiopatogenia
LB ASINTOMÁTICA
Los cálculos están compuestos por los
Se define como la presencia de cálculos
componentes de la bilis: colesterol, ácidos
vesiculares detectada incidentalmente en
biliares y sales de calcio. Pueden ser de
pacientes que no presentan ningún síntoma
colesterol o pigmentarios.
abdominal o que tienen síntomas que no son
Los cálculos de colesterol son los más
interpretados como originados por LB en el
frecuentes (60 a 80%), pudiendo estar
último año. Se hace el diagnóstico en ocasión de
compuestos sólo por colesterol o ser éste el
una ecografía de rutina en busca de otras
principal constituyente químico, denominándose
afecciones abdominales u, ocasionalmente, por
a éstos: mixtos. Cuando son de colesterol puro
palpación de la vesícula durante una cirugía. El
generalmente son grandes y de color blanco-
80% de los pacientes portadores LB son
amarillento. Los mixtos son más frecuentes que
asintomáticos y el 20% de estos sufrirá

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complicaciones significativas (1-2% de los biliar accesoria. Es la presentación típica de la

pacientes por año). LB sintomática. El 70% de los pacientes que
LB SINTOMÁTICA experimentan un cólico hepático tienen
probabilidades de repetirlo dentro de los 2 años.
En los pacientes sintomáticos el síntoma Cuando los episodios dolorosos se reiteran y se
cardinal es el dolor. Generalmente aparece prolongan en el tiempo se les denomina cólicos
luego de la ingesta de alimentos ricos en grasas subintrantes. La recurrencia durante varios años
y puede iniciar en epigastrio por estimulación de lleva al diagnóstico de una colecistopatía
vías interoceptivas a la distensión de la vesícula obstructiva crónica.
biliar. En forma característica se localiza en el
hipocondrio derecho, con irradiación a dorso en El diagnóstico diferencial del cólico biliar debe
respuesta a la estimulación de fibras somáticas o realizarse con otras patologías digestivas que
al hombro derecho. Entonces suele ser continuo, provocan dolor en el epigastrio y cuadrante
más que intermitente como lo sugiere la palabra superior derecho del abdomen como la gastritis,
cólico, aumentando gradualmente durante un hepatopatía, colon irritable, tumores de
período de 15 minutos a una hora o más antes de páncreas, estómago, etc.
desaparecer lentamente. En una tercera parte de Los síntomas de dispepsia tipo dismotilidad no
los casos tiene un comienzo más súbito y puede son atribuibles a la litiasis biliar y generalmente
cesar más bruscamente. Es habitual que se persisten luego de la colecistectomía.
acompañe estado nauseoso y vómitos escasos, LB COMPLICADA
aliviando con antiespasmódicos. El examen Para su mejor comprensión las complicaciones
físico revela dolor a la palpación profunda del de la litiasis biliar pueden arbitrariamente
hipocondrio derecho. dividirse en aquellas que interesan la vía biliar
Cuando este cuadro cede en un lapso menor de accesoria, la vía biliar principal (VBP),
6 horas se le denomina cólico hepático y pancreáticas y las fístulas biliares.
corresponde a la obstrucción transitoria de la vía Vía biliar accesoria: comprende a la
complicación más frecuente que es la colecistitis
aguda y el hidrocolecisto, consecuencia de la
impactación de la litiasis a nivel del conducto
cístico o del bacinete o cuello vesicular.
Clínicamente se presenta como un cólico biliar
que se prolonga a pesar de la administración de
antiespasmódicos y eventualmente se acompaña
de fiebre. La reiteración de episodios
inflamatorios provoca modificaciones fibrosas
cicatrizales que van alterando la anatomía de la
vesícula que puede adoptar un aspecto
escleroatrófico, o compromiso de la vía biliar
como resulta en el Síndrome de Mirizzi (ver
más adelante).
Vía biliar principal: la litiasis vesicular asocia
litiasis en el hepatocolédoco aproximadamente
en el 15% de los casos, siendo la mayoría de las
veces secundaria a la migración transcística de
los cálculos vesiculares. Pueden existir litiasis
primitivas de la VBP, cual suele asociarse a

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dilatación y estasis biliar, estenosis benignas o

cuerpos extraños. La presencia de cálculos en la
VBP pueden transcurrir en forma asintomática o
determinar la aparición de complicaciones como
ictericia obstructiva, colangitis aguda y
pancreatitis.
Pancreáticas: La pancreatitis aguda se asocia en
más del 80% de los casos a la presencia de una
litiasis biliar, siendo el mecanismo
etiopatogénico la presencia de un cálculo
impactado en la papila, o más comúnmente su
Ecografía hepatobiliar: litiasis en cuello vesicular.
pasaje y migración al duodeno.
Fístulas biliares: son la comunicación anormal biliar. Si bien es un estudio operador
que se establece entre los distintos sectores de la dependiente, tiene una sensibilidad y
vía biliar entre sí (fístulas bilio-biliares) o con el especificidad de alrededor del 96%.
tubo digestivo (fístulas bilio-digestivas). Son Con este estudio se puede determinar: la
consecuencia del proceso inflamatorio presencia, número y tamaño de los cálculos
determinado por el cálculo impactado en forma (puede detectar cálculos de hasta 2 mm de
crónica, que termina por horadar la pared de la diámetro); características de la vesícula
vesícula y la de estructuras anatómicas (tamaño, forma, grosor y características de sus
adyacentes (hepatocolédoco, duodeno, colon) paredes, presencia de edema, pólipos o
provocando fístulas. tumores); dilatación de la vía biliar en su sector
Las fístulas colecisto-hepatocoledocianas crean intra y extrahepático.
un “ambiente común” entre la vesícula y la VBP La detección de directa de litiasis a nivel de la
en el que puede alojarse una litiasis que VBP es menos sensible (50%) pero pueden
obstruya la VBP. verse signos indirectos, como es la dilatación de
La variedad más frecuente de fístulas bilio- los conductos biliares secundaria a la
digestivas es la colecisto-duodenal (70 al 80%), obstrucción.
le sigue la colecisto-colónica (10%), más Tiene la ventaja de ser un estudio no invasivo y
raramente colecisto-gástricas y colédoco- de bajo costo, por lo que debe ser considerado
duodenales (3 a 5%) y combinadas. como un examen imprescindible frente a un
Cuando un voluminoso cálculo migra a través cuadro clínico de probable filiación biliar, que
de una fístula bilio-digestiva (generalmente de complementa el examen clínico.
la vesícula al duodeno), puede provocar una Radiografía simple de abdomen
oclusión intestinal mecánica: alta cuando se
impacta a nivel duodenal (Síndrome de Carece de sensibilidad y especificidad para
Bouveret) o a nivel del intestino delgado distal evaluar la presencia de litiasis. Puede evidenciar
provocando el cuadro denominado “íleo biliar” signos infrecuentes como litiasis calcificada
(ver oclusión intestinal). (10%), vesícula de “porcelana”, colecistitis
enfisematosa.
ESTUDIDOS COMPLEMENTARIOS
Tomografía axial computada
Ecografía abdominal
Tiene menor sensibilidad que la ecografía para
El estudio de elección para confirmar el
detectar litiasis vesicular, pero algo mayor
diagnóstico de litiasis biliar. Es muy sensible y
(70%) para la litiasis coledociana. Tiene valor
específico para realizar la detección de los
fundamental para diagnosticar complicaciones
cálculos vesiculares y evaluar el calibre de la vía

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de la LB (detectar líquido perivesicular, gas,

abscesos en la colecistitis aguda), y pesquisar
diagnósticos diferenciales como tumores del
hígado, la vesícula, vía biliar y páncreas.

Colangiografía endoscópica retrógrada

y del hepatocolédoco pero requiere de un

endoscopista entrenado.
Coloangioresonancia: litiasis coledociana Los exámenes de laboratorio no aportan datos,
Colangioresonancia para el diagnóstico de litiasis biliar no
complicada, aunque sí tienen valor para predecir
Es el estudio de elección ante la sospecha de la posibilidad de litiasis de la vía biliar
litiasis de la VBP, por ser un método no invasivo principal.
y que no utiliza radiación ionizante ni La determinación de la bilirrubinemia, fosfatasa
contraste. Tiene una sensibilidad del 90% y alcalina (FA), GGT y la 5 nucleotidasa tienen un
además permite detectar variantes anatómicas elevado valor predictivo negativo, siendo el de
del árbol biliar. la GGT mayor del 97%. La bilirrubinemia tiene
la especificidad más alta de 87.5%.

TRATAMIENTO
En las formas clínicas de LB sintomáticas el
tratamiento quirúrgico está universalmente
aceptado y su objetivo es eliminar los síntomas
y evitar la aparición de complicaciones.
Consiste en extirpar la vesícula biliar, sitio
habitual de formación de los cálculos.
El procedimiento de elección es la
Ecografía endoscópica
colecistectomía laparoscópica, durante la cual
Ecoendoscopía puede explorarse la VBP (colangiografía-
Tiene una sensibilidad de casi el 100% en el transcística) para evitar dejar litiasis inadver-
diagnóstico de microlitiasis de la vesícula biliar tida. La tasa de conversión a cirugía abierta en
cirugía coordinada promedia el 2%.
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La Colangiopancreatografía endoscópica retró-

gradase acepta actualmente que debe ser
indicada con un criterio terapéutico (no
diagnóstico) en pacientes con evidencia de
litiasis coledociana, dado que se trata de un
método invasivo con morbilidad y mortalidad.
El tratamiento médico destinado a lograr la
disolución de los cálculos con la administración
de ácidos biliares: quenodesoxicólico y
ursodesoxicólico, es costoso, prolongado, caro y
no es eficaz. Por estos motivos no tiene Colesterolosis. Pieza abierta mostrando en la cara mucosa el
aspecto de vesícula “fresa” con microlitiasis en su interior.
indicación, reservando esta posibilidad para
pacientes con contraindicaciones para la cirugía pseudopólipos que desprenden formando
o para la prevención, por ejemplo en pacientes pequeñas litiasis. Pueden ser difíciles de
obesos que perderán peso. demostrar en la ecografía; se sospechan por el
aspecto prominente de la mucosa o la presencia
El tratamiento médico del cólico hepático
de lesiones polipoides. Cuando es sintomática es
consiste en la administración de analgésicos
indicación de colecistectomía laparoscópica.
antiespasmódicos con el criterio de aliviar los
síntomas, hasta la realización del tratamiento
quirúrgico definitivo. Riesgos de la colecistectomía
La complicación más relevante asociada a la
El manejo de pacientes con LB asintomática se
colecistectomía es la lesión de la VBP con un
basa en que no existe un claro beneficio entre el
riesgo de 0,2 - 0,7% y su morbilidad asociada a
riesgo de desarrollar síntomas o complicaciones,
largo plazo. Aproximadamente el 10% de los
contra aquellos vinculados a la cirugía. Por ello
pacientes sufre algún tipo de complicación,
no se recomienda la colecistectomía sistemática
usualmente leve como litiasis retenida en la
y no hay pautas actuales absolutas para su
herida o infección, sangrados, fuga biliar y
indicación. No obstante se recomienda en:
aquellas vinculadas a la anestesia. Después de la
pacientes obesos por la posibilidad de cirugía
colecistectomía puede haber aumento del reflujo
bariátrica y aparición de síntomas por la pérdida
biliar gastroesofágico y de diarrea, en particular
de peso; en niños y pacientes muy jóvenes por
en pacientes con síndrome de colon irritable.
el riesgo acumulativo de síntomas y
complicaciones ante la expectativa de muchos La mortalidad global por colecistectomía varía
años de vida; pacientes con vesículas de 0.03 a 0.5%en diferentes series, dependiendo
calcificadas en “porcelana” por tener un 7% de de la edad y el estado de salud de los pacientes.
posibilidades de desarrollar un cáncer; en
pólipos vesiculares mayores de un centímetro o Referencias
de rápido crecimiento; en anemia de células
falciformes y en pacientes en lista de espera Salom A, Piazze A. Tratamiento mínimamente invasivo
para trasplante de órganos sólidos. de la Enfermedad Litiásica de la Vía Biliar. Relato Oficial
del 63° Congreso Uruguayo de Cirugía. Montevideo-
Mención aparte merece la colesterolosis Noviembre 2012.
vesicular: entidad benigna común (prevalencia Ibrahim M, Sarvepalli M, Morris-Stiff G et al. Litiais
10%) caracterizada por la acumulación de biliar. ¿Conducta expectante o intervención? Cleveland
lípidos (colesterol y triglicéridos) en la lámina ClinicJournal of Medicine. Volume 85. Number 4, April
propia de la pared vesicular formando un patrón 2018: 323.
reticular amarillo (aspecto de vesícula fresa) con