CASO CLÍNICO

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO EN PEDIATRÍA.

REPORTE DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
(1) (1) (2) (3)
Nahuelcura, Katyna ; Quinchavil, Rocío ; Velarde, Jorge
(1) (1)
Rodríguez, Tomás ; Díaz, Traccy
(1)
Interno de Medicina, Universidad de Valparaíso
(2)
Cirujano Infantil, Hospital Gustavo Fricke, Viña del Mar
(3)
Docente Universidad de Valparaíso

RESUMEN

El neumotórax consiste en la acumulación de aire en el espacio pleural tras un defecto en una de las pleuras. Puede ser de
origen traumático o espontáneo, dividiéndose este último en primario o secundario según ausencia o presencia de
enfermedad pulmonar subyacente. En pediatría tiene incidencia variable, pero es más frecuente en varones, adolescentes,
de fenotipo asténico y fumadores. Se sospecha ante un cuadro de disnea de inicio súbito asociado o no a dolor torácico y se
certifica el diagnóstico y extensión mediante radiografía de tórax. Suelen seguirse las recomendaciones de tratamiento
establecidas en pacientes adultos debido a que no existen guías específicas para esta edad. Dependiendo de su magnitud, las
opciones terapéuticas para un primer episodio de neumotórax espontáneo varían entre el manejo conservador con
observación y oxigenoterapia, la pleurotomía mínima con instalación de tubo o el manejo quirúrgico primario mediante
apicectomía y pleurodesis, que se plantea especialmente ante fuga de aire persistente o recidiva. Si el manejo es
conservador, existe un riesgo de recurrencia de alrededor de un 40%.
Se presenta el caso de un adolescente de sexo masculino que presenta un neumotórax espontáneo primario extenso con fuga
de aire persistente, por lo que se maneja con apicectomía y pleurodesis por videotoracoscopia (VATS).
Palabras clave: Neumotórax espontáneo, pleurodesis, videotoracoscopia.

ABSTRACT

Spontaneous pneumothorax in pediatrics. Case report and a review of the literature

A pneumothorax is an accumulation of air in the pleural space caused by a defect in the pleura. It can be traumatic or
spontaneous; the latter being primary or secondary if there is underlying lung disease. Its incidence in pediatrics is variable,
but it is more common in thin, adolescent, male smokers. It is to be suspected in sudden dyspnea, with or without chest pain,
and the diagnosis is confirmed and quantified by chest X-ray. Pediatric patients are treated in the same way as adults, there
being no specific guidelines for the pathology in pediatrics. Depending on the extent of the pneumothorax, treatment may
be conservative, administering oxygen and monitoring; removing the air with a chest tube through a minimal pleurotomy;
or apicectomy and pleurodesis if other methods are unsuccessful. With conservative treatment there is a 40% chance of
recurrence.
We present the case of a male adolescent who presented with an extensive primary pneumothorax which did not resolve
with conservative treatment and so was treated by video-assisted thorascopic apicoectomy and pleurodesis.
Key words: Spontaneous pneumothorax, pleurodesis, Video-assisted thoracoscopyh.

INTRODUCCIÓN fisiopatología se explica a través de los bleb o vesículas

Se define neumotórax como la colección de aire localizada enfisematosas subpleurales, espacios intrapleurales bien
en la caja torácica, entre la pleura visceral y parietal, circunscritos y separados del parénquima subyacente por
pudiendo provenir de una filtración en cualquiera de estas una fina cubierta pleural que resultan de una ruptura
capas. Puede ser clasificado como traumático o espontáneo alveolar, permitiendo que el aire viaje a través del septo
y este último puede ser primario o secundario si existe interlobular que divide los lóbulos pulmonares secundarios
enfermedad pulmonar asociada. En pediatría constituye un a la región subpleural, con desplazamiento de 1 o 2 cm de
cuadro infrecuente que puede comprometer la vida del esta. Tienden a formarse en los ápices pulmonares debido a
paciente. Suele tener pronóstico favorable, pero su la ventilación selectiva y a mayores presiones
recurrencia es variable, con cifras que varían entre un 15- transpulmonares presentes en los lóbulos superiores. En el
40% según el manejo efectuado .
(1-3) neumotórax espontáneo secundario (NES), por su parte, se
evidencia enfisema con destrucción de las paredes
El neumotórax espontáneo primario (NEP) presenta una alveolares y agrandamiento de los bronquiolos
incidencia en pediatría que varía según series entre 7.4- respiratorios y alvéolos asociados, viéndose más
(4)
28/10.000 hombres y 1.2-6/100.000 mujeres . Su comúnmente en pacientes fumadores .
(5,6,7)

Correspondencia: katyna.n@gmail.com
Los autores declaran no tener conflictos de interés.

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El NEP se presenta habitualmente en pacientes con hábito para monitorización y manejo. Se realiza pleurotomía
marfanoide. El tabaquismo aumenta el riesgo en 22 veces mínima con instalación de tubo pleural conectado a trampa
en hombres y 9 veces en mujeres. Otros factores de riesgo de agua. Radiografía de control a las 4 horas (Imagen 1.B)
(1,8)
incluyen el consumo de marihuana y cocaína . muestra reexpansión parcial. Se mantiene con
No existen guías específicas de tratamiento para pacientes kinesioterapia respiratoria y oxígeno suplementario. En
pediátricos. control a las 24 horas hemodinámicamente estable, con MP
presente, reexpansión casi completa de pulmón derecho a la
Se presenta el caso de un adolescente que presenta un NEP y radiografía de tórax, con persistencia de fuga de aire y
posteriormente se revisa la evidencia actual sobre el tema. desarrollo de fístula broncopleural (FBC). La radiografía a
las 72 horas (Imagen 1.C) no muestra progresión de
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expansión pulmonar, por lo que se solicita tomografía
Adolescente varón de 11 años, sin antecedentes médico- computarizada (TC) de tórax que evidencia múltiples blebs
quirúrgicos, presenta dolor torácico de inicio súbito de 2 apicales (Imagen 2).
horas de evolución mientras realizaba actividad física, Se decide resolución quirúrgica mediante toracoscopía
cediendo parcialmente por 40 minutos y presentando luego videoasistida (VATS) para apicectomía con pleurodesis. En
exacerbación y disnea intensa. Consulta en Unidad de el intraoperatorio se constata pulmón parcialmente
Emergencia Infantil taquipneico (35 rpm), saturando 96% colapsado, líquido serohemático escaso en la cavidad
ambiental, hemodinámicamente estable, con hemitórax pleural y se identifican blebs en ápex derecho (Imagen 3).
derecho ligeramente abombado, percusión ipsilateral En postoperatorio evoluciona con disminución de
hipersonora y murmullo pulmonar (MP) abolido en campo requerimientos de oxígeno, reexpansión pulmonar y
pulmonar derecho. Se realiza radiografía de tórax (Imagen drenaje en disminución, por lo que es dado de alta al cuarto
1.A) que muestra neumotórax derecho masivo, con leve día. Control clínico-radiológico a los 15 días post alta
desplazamiento contralateral de mediastino, por lo que es muestra expansión pulmonar completa (Imagen 1.D).
ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

IMAGEN 1
Evolución Radiográfica

A. Radiografía de tórax inicial, neumotórax derecho masivo, desviación mínima de mediastino hacia contralateral.
B. Radiografía de control tras 4 horas de instalación de tubo pleural.
C. Radiografía de tórax tras 72 horas de instalación de tubo pleural.
D. Radiografía de tórax 15 días post operatorio.

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IMAGEN 2
TC de tórax muestra múltiples blebs apicales.

IMAGEN 3
pacientes adolescentes. Para niños más pequeños se
Pieza quirúrgica correspondiente a porción apical de pulmón derecho
que presentaba blebs. categoriza el neumotórax en pequeño o grande (menor o
mayor a 30%, respectivamente) basado en el tamaño
relativo del neumotórax en comparación con la cavidad
torácica.
La TC de tórax no es necesaria a menos que la radiografía
evidencie anomalías que requieran más evaluación o no
exista respuesta al tratamiento, y debe ser solicitada una vez
que se haya logrado la reexpansión completa o parcial del
pulmón. Resulta útil en la detección de bulas apicales,
visualización del pulmón contralateral y en la evaluación de
(11,12)
la colocación de un tubo cuando sea necesario .
El manejo del NEP en niños no ha sido estandarizado y se
basa principalmente en recomendaciones de la Sociedad
Torácica Británica y el Colegio Americano de Médicos del
Tórax para el manejo en adultos. La elección del
tratamiento depende del tamaño del neumotórax, el grado
de compromiso y la patología subyacente.
DISCUSIÓN
El manejo conservador consistente en la observación y
Para el diagnóstico de neumotórax se debe considerar la oxígeno suplementario para favorecer la reabsorción, se
clínica y los exámenes de apoyo que ayudarán a confirmar y prefiere en pacientes clínicamente estables que presentan
determinar la severidad del cuadro. Su presentación clínica un primer episodio de neumotórax pequeño .
(13)

depende del volumen, tiempo de instalación, colapso

pulmonar, edad del paciente y su reserva respiratoria. Debe Para la evacuación del espacio pleural, las guías de adulto
sospecharse ante disnea de inicio súbito asociado a dolor recomiendan realizarlo en neumotórax grandes, pacientes
torácico tipo pleurítico, generalmente iniciado en reposo y con disnea o dolor significativo o hipoxemia. Sin embargo,
un examen físico con disminución o abolición del MP. Ante su indicación en los niños no está definida y requiere un
hemodinamia inestable, se debe considerar la posibilidad enfoque individualizado, considerando la falta de
de un neumotórax a tensión .
(2)
estandarización de tamaño y outcomes clínicamente
relevantes. En las técnicas se describe la aspiración con
Dentro de los exámenes iniciales, debe solicitarse una aguja y la pleurotomía mínima con instalación de tubo,
radiografía de tórax anteroposterior y lateral en espiración siendo este último el más usado. Requiere el uso de una
forzada
la tramadonde se evidenciará
vascular
( 9) hiperlucencia
. La medición condel
del tamaño ausencia de válvula de Heimlich unidireccional o conexión a trampa de
agua para evitar la reacumulación de aire. El tubo puede ser
neumotórax no ha sido estandarizada en poblaciones removido después de 24 horas si no hay radiografía o
pediátricas, pero el uso de parámetros de los adultos, como (6)
(10) clínica que evidencie recurrencia del neumotórax .
los métodos Light o Rhea , resultan razonables en

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El tratamiento quirúrgico del NEP es controvertido, recurrencia, entre los que se han descrito edad entre 10 y 15
(19) (20)
existiendo evidencia que lo apoya en casos de fugas de aires años y la fuga de aire persistente .
persistentes (FAP) después de 4 días de drenaje por El neumotórax espontáneo en pediatría es poco frecuente,
(14)
pleurotomía mínima , conducta adoptada en el caso pero debe tenerse presente ante su sospecha clínica. No
presentado. La definición de FAP varía de estudio a estudio, existen guías estandarizadas para su manejo en la población
con puntos de corte variables de 2, 5 o 7 días, por lo que pediátrica, lo que hace extrapolar el manejo de adultos, con
algunos autores prefieren considerar FAP como aquel flujo una importante diferencia en el porcentaje de recurrencia
de aire hacia el espacio pleural, generalmente a través de un que presentan estos pacientes. El manejo conservador o
trayecto fistuloso en la periferia del pulmón (fístula quirúrgico debe por tanto evaluarse de manera
alveolopleural) o en el árbol bronquial o parénquima individualizada, analizando las ventajas y desventajas de
pulmonar (fístula broncopleural) que aumenta la estadía cada uno y planteando las opciones al propio paciente y su
hospitalaria, con el consiguiente aumento de la morbilidad familia.
(15,16)
. Otras indicaciones serían el caso de recurrencia (ipsi o
contralateral), casos especiales (buceo, alpinistas,
aviadores, velerismo, etc.) y la propia autonomía del REFERENCIAS
paciente. La técnica utilizada generalmente es la 1. Sahn SA, Heffner JE. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;
apicectomía (resección de segmentos con bulas y tejido 342:868.
pulmonar anormal), cuya vía de abordaje puede ser 2. Dotson K, Johnson LH. Pediatric spontaneous pneumothorax. Pediatr
mediante VATS, mini-toracotomía y toracotomía Emerg Care 2012; 28:715.
3. Seguier-Lipszyc E, Elizur A, Klin B, et al. Management of primary
convencional, no siendo ninguna superior al resto. spontaneous pneumothorax in children. Clin Pediatr (Phila) 2011;
Sin embargo, a pesar que no existen indicaciones exactas 50:797.
4. Shaw KS, Prasil P, Nguyen LT, Laberge J-M. Pediatric spontaneous
del manejo quirúrgico en pediatría, un factor importante a pneumothorax. Semin Pediatr Surg. 2003; 12: 55-61.
considerar es el riesgo de recurrencia, que varía según la 5. M . N o p p e n . S p o n t a n e o u s p n e u m o t h o r a x :
serie descrita y el tipo de tratamiento realizado, epidemiology,pathophysiology and cause. Eur Respir Rev 2010; 19: 117,
describiéndose hasta un 40% de recurrencia tras un manejo 6. 217–219.
(1,3) Guimaraes CV, Donnelly LF, Warner BW. CT findings for blebs and
conservador . Ante esto, el tratamiento quirúrgico bullae in children with spontaneous pneumothorax and comparison with
(apicectomía y pleurodesis) ha mostrado reducir el riesgo findings in normal age-matched controls. Pediatr Radiol 2007; 37:879.
de recurrencia. Un estudio de cohorte prospectivo de 96 7. De Menezes Lyra R. Etiology of primary spontaneous pneumothorax. J
Bras Pneumol. 2016;42(3):222–6.
pacientes pediátricos, con 108 NEP, comparó la recidiva del 8. Luque MA 3rd, Cavallaro DL, Torres M, et al. Pneumomediastinum,
manejo inicial no operatorio (oxigenoterapia, pigtail, pneumothorax, and subcutaneous emphysema after alternate cocaine
pleurotomía mínima) versus el manejo con VATS inhalation and marijuana smoking. Pediatr Emerg Care 1987; 3:107.
9. Robinson PD, Cooper P, Ranganathan SC. Evidence-based management
(apicectomía + pleurodesis). De los 98 neumotórax of paediatric primary spontaneous pneumothorax. Paediatr Respir Rev
manejados inicialmente de forma no operatoria, un 37% 2009; 10:110.
requirió manejo con cirugía. El grupo de VATS presentó 10. Sainz Menendez, Benito Andrés. Actualización sobre Neumotórax. Rev
menor porcentaje de recidiva (14%) comparado con el Cubana Cir [online]. 2013, vol.52, n.1, pp. 63-77.
11. O'Connor AR, Morgan WE. Radiological review of pneumothorax. BMJ
manejo no operatorio (40%) y también menor tiempo de 2005; 330:1493.
(17)
estadía hospitalaria (5 días versus 11 días) . Un segundo 12. Choudhary AK, Sellars ME, Wallis C, et al. Primary spontaneous
estudio con 517 pacientes menores de 25 años con NEP, pneumothorax in children: the role of CT in guiding management. Clin
Radiol 2005; 60:508.
también comparó el porcentaje de recidiva de 232 pacientes 13. Robinson PD, et al. Management of paediatric spontaneous
con manejo inicial no operatorio versus 285 pacientes con pneumothorax: a multicentre retrospective case series. Arch Dis Child
manejo operatorio con VATS. Clasificó además a los 2015; 100:918.
pacientes en 3 grupos según rango etario en base a la edad 14. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of
Chest Physicians Delphi consensus statement.
de aparición del NEP, con recurrencias de 45.7% y 27.9% 15. Chaturvedi A, Lee S, Klionsky N, Chaturvedi A. Demystifying the
para manejo conservador versus quirúrgico en menores de persistent pneumothorax: role of imaging. Insights Imaging.
16 años, 51.9% versus 16.5% en el grupo 17-18 años y 2016;7(3):411–29.
47.7% versus 13.2% en mayores de 19 años. Destaca en este 16. Lazarus DR, Casal RF. Persistent air leaks: A review with an emphasis on
bronchoscopic management. J Thorac Dis. 2017;9(11):4660–70.
trabajo que la tasa de recurrencia incluso con el manejo 17. López ME Fallon SC Lee TC Rodríguez HR Brandt ML Mazziotti MV.
quirúrgico es mayor en los pacientes de edad pediátrica Management of the pediatric spontaneous pneumothorax: is primary
propiamente tal. Se describe también que la probabilidad de surgery the treatment of choice? Am J Surg 2014;205:571–6.
18. Noh D, Lee S, Haam SJ, Paik HC, Lee DY. Recurrence of primary
recurrencia a los 5 años aumenta 23% en el grupo con spontaneous pneumothorax in young adults and children. Interact
(18)
manejo conservador . CardioVasc Thorac Surg 2015;21:195–9.
19. P. Jiménez Arribas y cols. Neumotórax espontáneo en la edad pediátrica:
La recurrencia del NEP es un desafío clínico y los factores factores asociados a su recidiva. Cir Pediatr 2015; 28: 200-204.
de riesgo predisponentes para la recurrencia aún no se ha 20. Chiu CY, Chen TP, Wang CJ, et al. Factors associated with proceeding to
dilucidado en pacientes pediátricos y especialmente en surgical intervention and recurrence of primary spontaneous
pneumothorax in adolescent patients. Eur J Pediatr 2014; 173:1483.
adolescentes; sin embargo, diferentes estudios han
intentado describir factores de riesgo que hacen planteable
el manejo quirúrgico inicial para reducir el riesgo de copyright © 2018 Fundación Lucas Sierra

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