Empiema Pleural

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Empiema Pleural en Niños

Definición:
Ocurre cuando hay derrame y posterior infección del espacio pleural.
Etiología:
La gran mayoría de los casos corresponden a empiemas originados en derrames
paraneumónicos. Los derrames de esta etiología, complican a 1 de cada 150 niños con
neumonía. Mucho menos frecuentemente son consecuencia de hemotórax no drenados
completamente, perforaciones esofágicas (con mediastinitis drenada a la pleura) y
complicaciones postoperatorias de cirugía cardiaca o torácica. En alcance de esta guía
se limita a los empiemas de origen paraneumónico, en pacientes sin inmunodeficiencias,
cáncer ni enfermedades del colágeno.

Diagnóstico:
Clínico:
Puede ocurrir en cualquier grupo de edad, pero son más frecuentes en lactantes y
preescolares. El paciente consulta por tos, rinorrea o fiebre y en algunas ocasiones,
dolor pleurítico. Es importante tratar de precisar el tiempo de inicio de los síntomas
pues tiene implicaciones en el manejo. Con menor frecuencia la causa de consulta es
dolor abdominal (pues los niños no localizan bien el sitio del dolor). Al examen físico
hay polipnea o algún otro signo de dificultad respiratoria (aleteo nasal, quejido, tirajes),
puede haber fiebre. A la auscultación pulmonar se encuentra alguna zona de
disminución del murmullo vesicular, sin pectoriloquia ni soplo tubárico asociado. En los
niños pequeños o ante derrames pequeños, la auscultación puede ser normal.
Paraclínico:
El cuadro hemático generalmente tiene leucocitosis y neutrofilia, pues la etiología de los
empiemas pleurales en niños es bacteriana en casi su totalidad. Si hay signos de
dificultad respiratoria moderada a severa debe además solicitarse examen de gases
arteriales. Una vez se compruebe el diagnóstico de empiema, se toman hemocultivos
antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
Radiografía de tórax: Requiere las dos proyecciones: lateral y Posteroanterior
(anteroposterior en lactantes), idealmente debe tomarse con el niño de pie. En ella se
observa la neumonía y una línea paralela a la caja torácica que corresponde a la
acumulación de líquido en el espacio pleural. En los derrames pequeños puede
observarse sólo un menisco en el ángulo costofrénico. A veces el derrame hace “silueta”
con el diafragma y se observa como una “elevación del mismo”. También en la
radiografía puede observarse la desviación de la tráquea al lado contralateral y si fue
tomada de pie, medir la distancia interpleural (distancia entre la línea del pulmón y el
borde interno de las costillas). Sólo si hay duda sobre la presencia de derrame se solicita
una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal o una ECO torácica. Cuando un
derrame no está paralelo a la caja torácica (aparece formando una convexidad sobre el
pulmón, signo de la “mujer embarazada”) significa que está tabicado o que hay una
masa subyacente. En ocasiones se observa velamiento completo de un hemitórax, en
este caso no es posible precisar con la radiografía si corresponde a neumonía,
atelectasia, masa, derrame o una combinación de los mismos y se requieren imágenes
adicionales.

Juan Valero
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Ecografía del espacio pleural: Sirve para conocer si un derrame pleural tiene tabiques en
su interior. En los casos de velamiento completo del hemitórax en la radiografía, ayuda
a aclarar la etiología. Es inferior a la radiografía para cuantificar el derrame, sin
embargo, puede precisar si hay más de 1cm de distancia interpleural.
TAC de tórax con medio de contraste endovenoso: Es el examen más sensible y
específico para ver la pleura engrosada, aclarar las características del espacio pleural y
para establecer el compromiso pulmonar subyacente. Está indicado además cuando se
sospeche fístula broncopleural, masa o lesión congénita pulmonar de base. Hay que
tratar de establecer si el compromiso parenquimatoso es multilobar pues tiene
implicaciones en el manejo postoperatorio. No evidencia tabiques en el derrame a
menos que sean muy gruesos.

Tratamiento:
Médico:
El paciente requiere suplementos adicionales de O2.
Si hay dificultad respiratoria moderada a severa hay que suspender la vía oral e iniciar
líquidos endovenosos.
Todos los niños requieren de terapia respiratoria (su frecuencia depende del estado del
paciente) y si es pertinente, incentivo inspiratorio.
Los niños que tienen dificultad respiratoria severa o están en estado séptico, requieren
manejo en la unidad de cuidado intensivo.
Hay que utilizar algún antipirético para controlar la fiebre (puede ser acetaminofén a 10-
15 mg /Kg/dosis oral cada 6 horas, paracetamol 10 mg/Kg/dosis cada 6 horas o dipirona
EV a 10mg/Kg/dosis, estos dos últimos cuando está contraindicada la vía oral).
Los principales gérmenes (implicados en más del 90% de los empiemas
paraneumónicos en pacientes inmunocompetentes) son S.pneumonie (neumococo),
S.aureus y en países del hemisferio norte el streptococo del grupo A. El neumococo,
aunque cuenta con vacuna disponible (de modo que hay que averiguar el estado de
vacunación del niño) es responsable de más de la mitad de los casos. La combinación
antibiótica que se escoja debe cubrir los 3 gérmenes.
Como hay muchas cepas de neumococo y Streptococo del grupo A resistentes a la
ampicilina, este antibiótico no se usa ante la presencia de derrames paraneumónicos.
El tratamiento antibiótico debe realizarse de forma endovenosa al menos durante 10
días, pero según el germen encontrado y la evolución clínica, se continúa hasta 21 días.
Aunque la flora bacteriana varía de un hospital a otro, en general, la combinación
antibiótica de primera línea es oxacilina (200mg/Kg/día) + ceftriaxona (100mg/Kg/día).
En caso de no contar con estos antibióticos (y según la sensibilidad de la flora del
hospital) la oxacilina puede reemplazarse con vancomicina (40mg/Kg) o clindamicina
(30-40mg/kg). La ceftriaxona puede ser reemplazada por otras cefalosporinas de 3ª
generación o por antibióticos del tipo carbapenems. En caso de resistencia a estos
esquemas, el tratamiento antibiótico se hará basado en los resultados de los cultivos.
Quirúrgico:
Los empiemas pleurales se clasifican en 3 fases y de acuerdo éstas, se realiza el manejo
quirúrgico (el manejo médico es similar en todas las fases). Las fases representan la
evolución natural de la enfermedad cuando no es manejada adecuadamente, o cuando el
germen causal es muy agresivo.
Fase I o Exudativa: Los síntomas tienen menos de 7 días de evolución. En las imágenes
no hay signos que indiquen que el derrame está tabicado. El líquido obtenido es un
exudado, no hay pus.

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Fase II o Fibrinopurulenta: Los síntomas tienen entre 5 y 14 días de evolución. En las

imágenes hay signos de tabicación o el líquido obtenido es pus.
Fase III u Organizativa: Los síntomas tienen más de 2 semanas de evolución. En las
imágenes se observa engrosamiento pleural. Generalmente ya no hay liquido libre en la
cavidad pleural. Se observan lesiones ya establecidas en el parénquima pulmonar
(necrosis de un lóbulo o fístulas broncopleurales p.ej).
Los empiemas en Fase I pequeños (en la radiografía de tórax o ECO hay menos de 1cm
de separación entre la caja torácica y el parénquima pulmonar) requieren sólo manejo
médico. Requieren control radiológico a las 48 horas para ver la respuesta (o antes si
hay deterioro clínico). Con un manejo médico adecuado, el 27% de los niños no
requieren ningún manejo quirúrgico adicional.
Independiente de la fase, cada vez que se realice el drenaje de un empiema, se deben
enviar muestras para cultivo.
Los empiemas en Fase I de mayor tamaño (>1cm distancia interpleural), requieren
toracostomía a drenaje cerrado. El calibre del tubo varía con la edad (debe colocarse un
tubo de un calibre que pueda acomodarse fácilmente en el 5 espacio intercostal). El
procedimiento requiere anestesia general (excepto en adolescentes). Al momento de
colocar el tubo hay que tomar muestra para cultivo y drenar todo el líquido pleural que
se pueda, pues en niños pequeños el tubo, por su menor calibre, puede taparse incluso el
primer día postoperatorio. El tubo de tórax debe conectarse a un sistema de drenaje
cerrado y con succión del espacio pleural entre 10 y 15 cm de agua mediante los
equipos diseñados para tal fin. Requiere control radiológico posterior al procedimiento.
Es muy importante la analgesia para evitar atelectasias segmentarias por el dolor que
ocasiona el tubo de tórax (Dipirona a dosis de 30-40mg/Kg/dosis cada 6 horas, tramadol
1- 2 mg/Kg/dosis cada 6 horas o Paracetamol 10mg/kg/dosis cada 6 horas).
Los empiemas Fase II requieren limpieza y drenaje del espacio pleural. El abordaje
quirúrgico es ideal mediante toracoscopia. Si no se dispone de la misma, puede
realizarse mediante toracotomía lateral limitada. Antes del procedimiento se requiere
tomar pruebas de coagulación y reserva de glóbulos rojos empacados pues el paciente
puede requerir transfusión. Después del procedimiento requiere drenaje del espacio
pleural con tubo de tórax (siguiendo los lineamientos descritos anteriormente).
El drenaje utilizando fibrinolíticos (uroquinasa, activador tisular del plasminógeno) a
través de un tubo de tórax es el preferido en países desarrollados, está asociado
ocasionalmente a reacciones alérgicas y en nuestro medio, es más costoso (además, no
está avalado por el INVIMA).
Cuando el compromiso parenquimatoso es multilobar o el niño está séptico, debe
manejarse en la unidad de cuidado intensivo.
Estos procedimientos también están indicados cuando falla el manejo con tubo de tórax
del empiema fase I.
Los empiemas Fase III requieren decorticación pleural (resecar las pleuras engrosadas,
tanto la visceral (adherida al pulmón) como la parietal (cubre la pared interna del tórax))
y en ocasiones, resección pulmonar del tejido necrótico. El abordaje quirúrgico se
realiza mediante toracotomía posterolateral. Debe contarse con reserva de glóbulos
rojos pues hay alta probabilidad de requerir transfusión y unidad de cuidados intensivos
disponible, pues hay una alta probabilidad de requerirla en el postoperatorio.
Retiro del tubo de tórax: Se realiza cuando el tubo de tórax no produce aire, la
producción de líquido es serosa escasa y en la Rx de tórax de control, no se observa
derrame residual. Como los niños pequeños no están en capacidad de hacer una apnea
luego de inspiración máxima, el tubo de tórax se retira en ellos durante el periodo de

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espiración forzada (durante el llanto fuerte) para evitar la entrada de aire al espacio
pleural.
Complicaciones:
Infección de la herida (ISO superficial): Ocurre en menos del 5% de los pacientes. Se
maneja con curaciones. Debe vigilarse que no se extienda a los planos musculares pues
se podría abrir la sutura de la caja torácica.
Sangrado que requiera transfusión: Cuando es necesario realizar cirugía torácica.
Avance del empiema a la fase siguiente: Es una mezcla de falla del tratamiento tanto
médico como quirúrgico y la presencia de un germen agresivo. Generalmente requiere
manejo en cuidado intensivo para su tratamiento integral.
Neumotórax post retiro del tubo: su ocurrencia es rara pues la pleura engrosada no deja
colapsar el pulmón. En caso de presentarse debe evaluarse con control clínico y
radiológico para decidir si requiere nueva toracostomía a drenaje cerrado. Si es
pequeño, no hay dolor pleurítico ni dificultad respiratoria, se puede manejar con O2
suplementario e incentivo inspiratorio.

Control posterior:
Una vez retirado el tubo de tórax sin complicaciones, el paciente debe continuar con el
manejo médico instaurado desde el preoperatorio y completar el tratamiento antibiótico
intrahospitalario. En este lapso de tiempo se retiran los puntos y se vigila la aparición de
complicaciones. Luego continúa el manejo médico y los controles médicos por parte del
servicio de pediatría

Bibliografía (pendiente)

Juan Javier Valero H.

Cirujano Pediatra

Juan Valero