Lesiones del mediastino

Ruptura del esófago

Definición: Desgarro que penetra en la pared del esófago. La rotura esofágica puede ser iatrogénica,
durante procedimientos endoscópicos u otra instrumentación, o espontánea.

La perforación esofágica espontánea (PEE) es una forma rara de ruptura del grosor de la pared del esófago
sano, de manera no traumática, característico en pacientes de mediana edad, con obesidad, y alcohólicos
con episodios violentos de náuseas y vómitos. Siendo resultado de un rápido aumento de la presión
intraesofágica, con obstrucción de la parte proximal del esófago. La PEE por vómitos severos se conoce como
síndrome de Boerhaave.

Etiología:

• Iatrogénica (procedimientos endoscópicos o instrumentación)

• Barotrauma
• Por cuerpos extraños
• Otras causas

La causa más común de PE es iatrogénica como resultado de procedimientos endoscópicos tales como
dilatación esofágica por estenosis, particularmente acalasia, o en los sitios de estrechamiento esofágico
(cricofaríngeo, aórtico y unión gastroesofágica), aunque también puede presentarse como incidente en una
cirugía de órganos adyacentes al esófago. Cerca del 15% de los casos puede ocurrir de forma espontánea
después de presentar vómitos o náusea intensos sin patología esofágica previa. En muy raras ocasiones ésta
se puede presentar posterior a trauma, maniobra de Heimlich o estado epiléptico

Manifestaciones clínicas:

• El dolor es el síntoma cardinal y más frecuente en la PE presentándose en más del 70% de los
pacientes, éste será de inicio agudo y súbito y según el sitio de la lesión será el tipo de dolor, esto es
torácico, en epigastrio o en la espalda si la perforación es en la porción torácica del esófago; en tanto
si ésta es en la porción cervical el dolor será en la flexión del cuello.
• Las lesiones del esófago distal (porción intraabdominal) se presentarán con dolor abdominal y
peritonitis, presentando en algunas ocasiones dolor en hombros debido a irritación diafragmática.
• En aproximadamente 25% de los pacientes el dolor es seguido por vómitos y respiración entrecortada.
• La disfonía, ronquera, disfagia y enfisema subcutáneo pueden ser algunos de los síntomas de
presentación, este último se puede encontrar a la palpación como crépitos en la región del cuello o
en la pared del tórax.
• La mayoría de los pacientes se presentan con datos de respuesta inflamatoria sistémica como
taquicardia, hipotensión y fiebre (> 38.5) que se puede presentar hasta en 44% de los casos, incluso
debido a la mediastinitis bacterial se puede presentar falla orgánica múltiple o colapso
cardiopulmonar dentro de las primeras 24 a 48 horas de la PE.
 • En muy raras ocasiones se presentará con hematemesis u otros signos de sangrado gastrointestinal
incluyendo la melena.
• El dolor en el pecho, vómitos y enfisema es la triada de Meckler, presente en un tercio de los pacientes
con PEE.

Diagnóstico:

• El diagnóstico debe realizarse tan pronto como se considere la PE como una posibilidad tentativa,
basado en los signos y síntomas del paciente, así como en su historia clínica (instrumentación
esofágica, episodio agudo de vómito, ingesta de cuerpos extraños).
• Los estudios de gabinete pueden brindar signos indirectos de lesión esofágica como en la radiografía
posteroanterior y lateral de tórax donde se puede encontrar aire mediastinal, derrame pleural,
neumotórax, hidrotórax, colapso del pulmón o enfisema subcutáneo
• El estudio que se acepta generalmente como de primera intención es el trago de material hidrosoluble
o gastrografia con radiografía de tórax, esto para evitar la reacción inflamatoria al bario, con un índice
de falso negativo tan alto como el 10%, pero en caso de no ser concluyente éste se puede repetir 4 a
6 horas incluso de considerarse necesario es factible utilizar bario si persiste el cuadro clínico y no es
claro el resultado con el material hidrosoluble.
• La tomografía computada de tórax y abdomen superior con contraste oral hidrosoluble nos mostrará
extravasación del medio de contraste, así como colecciones líquidas torácicas o abdominales, lo que
nos ayudará a determinar de mejor manera el sitio de perforación y el grado de contaminación y por
consecuencia facilitará la decisión de manejo en términos de un tratamiento percutáneo para
drenaje o un manejo quirúrgico.
• El uso de la endoscopia para fines diagnósticos es controversial, pero en términos generales se
considera que se debe de evitar para esta finalidad, debido a que la mayoría de las perforaciones se
asocian a este procedimiento, una indicación relativa para realizarse sería en pacientes que se
sospecha que la PE es secundaria a una neoplasia. En pacientes inestables este estudio está
contraindicado.

Tratamiento:

Los pacientes con PE pueden progresar rápidamente a choque séptico como se mencionó previamente, por
lo tanto, el principio de manejo debe enfocarse inicialmente en control de la lesión y de forma secundaria en
el problema que lo generó. El tratamiento dependiendo de las condiciones del paciente y los hallazgos en los
estudios de gabinete puede ser conservador o quirúrgico

• Tratamiento conservador:
o Aproximadamente un cuarto de los pacientes con PE se puede manejar de forma
conservadora, para instaurar este tipo de tratamiento no debe de haber datos de respuesta
inflamatoria sistémica o sepsis, ser una perforación reciente, bien delimitada y contenida, que
no drene a cavidad abdominal y que no sea secundaria a neoplasia, estenosis u obstrucción
en la región de la perforación, y por lo tanto que en el estudio radiológico no tenga
extravasación del medio de contraste a cavidades. Si reúne estas características el paciente se
puede manejar medicamente, esto es con antibiótico de amplio espectro, inhibidor de la
bomba de protones, nutrición parenteral total, sonda nasogástrica y ayuno por un mínimo de
siete días. Posteriormente se realiza un trago de hidrosoluble para determinar si la lesión selló, si
no ha sucedido esto y el paciente no presenta signos de deterioro clínico, se puede continuar
 con el manejo conservador con estudios contrastados semanales hasta el cierre de la
perforación que será el momento de iniciar la dieta.
o En caso de que durante el tratamiento se presenten datos de respuesta inflamatoria sistémica o
deterioro se deberá de realizar manejo quirúrgico urgente.
o Otro tipo de tratamiento conservador es el manejo endoscópico con stent el cual está
indicado en casos de perforación en un sitio diferente a la unión gastroesofágica y menor a 6
cm secundarios a neoplasia o dehiscencia de anastomosis, este manejo puede tener un
resultado favorable hasta en un 89% de los casos, aunque un quinto de los pacientes requieren
recolocación del stent por migración.
• Tratamiento quirúrgico:
o La reparación primaria de la PE es posible dentro de las primeras 24 horas del evento, aunque
hay series que han reportado resultados alentadores más allá de este tiempo. Esta reparación
debe de incluir esofagomiotomía proximal y distal a la lesión, desbridamiento del tejido
necrótico, cierre de la mucosa esofágica con aproximación de la musculatura esofágica sobre
el sitio de perforación y parche de pleura o músculo intercostal si está en el tórax, colgajo de
músculo si es en el cuello o funduplicatura si es en la unión esofagogástrica. También se debe
de realizar una gastrostomía de drenaje y yeyunostomía para alimentación, lo cual será de
gran utilidad si el cierre primario falla.
o La exclusión esofágica se recomienda en los pacientes en quienes falló el cierre primario o
cuando la PE tiene demasiado tejido desvitalizado. Esto nos brinda el control necesario de la
sepsis mediastinal. Típicamente en este escenario la esofagectomía no es el procedimiento de
elección debido a que regularmente el paciente se encuentra en choque séptico y es poco
probable que tolere un procedimiento de este tipo. Además el control del foco séptico a través
de la exclusión esofágica vía esofagostomía cervical, debridación y drenaje nos brinda la
oportunidad de que una vez corregida la sepsis mediastinal en el mediano plazo se puede
realizar la reconstrucción con un ascenso gástrico o transposición colónica transhiatal.
o La esofagectomía se reserva para los casos en que la perforación es por neoplasia, estenosis
esofágica distal, necrosis esofágica como en la ingestión de cáusticos o en caso de
desórdenes de la motilidad esofágica que impidan el cierre primario como en la acalasia. En
caso de que la contaminación mediastinal pleural sea severa, el abordaje torácico es el ideal
para asegurar un drenaje adecuado, si éste no es tan severo el abordaje transhiatal se puede
realizar con seguridad.

Contusión (hematoma mediastinal)

Definición: Hematoma localizado en el mediastino. Suelen ser secundarios a trauma, aneurisma o ruptura de
grandes vasos o corazón y por iatrogenia. Los hematomas mediastinales espontáneos atraumáticos son
infrecuentes.

Etiología: Usualmente son causados por trauma, aneurismas o ruptura de grandes vasos o de corazón y por
iatrogenia asociada a procedimientos invasivos o quirúrgicos. Entre otras etiologías posibles se encuentran:
alteraciones de la coagulación, tumores (benignos y malignos), tos o estornudos (maniobra de Val-salva),
uremia, hipertensión renovascular, ruptura de quistes tímicos, tiroideos y paratiroideos y de otros órganos,
metástasis, hematopoyesis extramedular y lipomatosis mediastínica.

Una vez descartadas las mismas, una lesión de una paratiroides ectópica debe considerarse dentro de los
diagnósticos diferenciales, ya que el mediastino es la localización ectópica más frecuente.

Diagnóstico:
 • Si clínicamente no se ha podido identificar la causa del hematoma, se debe recurrir a los métodos de
diagnóstico.
• Como gold-standard, se dispone de la aortografía y la exploración quirúrgica.
• El ecocardiograma transtorácico y la tomografía computada tienen una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 99% y el ecocardiograma transesofágico y la resonancia magnética nuclear (RMN)
cuentan con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 97%.
• No hay datos concretos todavía que avalen el uso del PET scan para el diagnóstico, comparado con
otras modalidades

Tratamiento: El tratamiento de estos pacientes varía según el estado de los mismos y los resultados de los
métodos complementarios. Si el paciente está estable y hay ciertas sospechas de la etiología por los
resultados de los estudios, la conducta puede ser conservadora. Otra alternativa es la embolización
percutánea. Si el paciente está inestable y no se ha podido encontrar la causa, el tratamiento es la
exploración quirúrgica (toracotomía o esternotomía).

Neumomediastino

Definición: Se trata de presencia de aire libre en el mediastino. Puede ser primario (espontáneo) o asociado a
entidades torácicas o extratorácicas que incluyen infecciones (mediastinales o cervicales), trauma (vía aérea,
esófago) y enfermedad pulmonar (asma)

El neumomediastino espontáneo puede distinguirse asimismo en primario, cuando no existe enfermedad

subyacente que podría predisponer al escape de aire, y secundario, cuando existe enfermedad de base
predisponente como el asma o la fibrosis quística.

Etiología:

a) Condiciones Médicas: Asma, fibrosis quística, infecciones del tracto respiratorio superior e inferior,
enfermedad por reflujo gastroesofágico, EPOC, enfermedades reumatológicas.
b) Maniobras Respiratorias: Maniobras de Valsalva, Vómitos, Tos, llanto, grito, entrenamiento agotador,
ejercicios centrífugos, hipernea, inhalación de helio, inhalación de drogas ilícitas, gases irritantes.
c) Condiciones quirúrgicas: Aspiración de cuerpo extraño, ruptura espontánea de esófago, perforación
gástrica, ruptura de recto.
d) Iatrogénicas: Reanimación cardiopulmonar, extracción dentaria, maniobra de Heimlich, test de
función pulmonar

Fisiopatología: El neumomediastino espontáneo se relaciona con un cambio súbito de presión en la cavidad

torácica, que genera ruptura alveolar y fuga de aire al mediastino a través del intersticio peribroncovascular.
Las condiciones que se asocian con mayor asiduidad al neumomediastino espontáneo son los episodios de
emesis (36%) y crisis asmática. En los pacientes asmáticos, el neumomediastino es secundario al atrapamiento
de aire por disminución del calibre de la vía aérea o tapones mucosos. Este fenómeno genera sobredistensión
del tejido pulmonar, alteración de la pared alveolar y, finalmente, salida de aire al espacio extra-alveolar.
Se ha reportado una incidencia de 2% a 5% de casos, de neumomediastino en episodios agudos de asma. La
prevalencia de neumomediastino en asmáticos es de 0,2% a 0,3% y predomina en varones. Se calcula que 1
de cada 20.000 pacientes con crisis asmática presenta neumomediastino.

En general, la mayoría de casos corresponde a neumomediastino secundario y están relacionados con

lesiones del árbol traqueobronquial de origen traumático o iatrogénicas, lesiones del tracto gastrointestinal
(traumáticas o iatrogénicas), infecciones de origen cervical, mediastinal, pulmonares o del espacio pleural y
extensión de neumotórax al mediastino

Manifestaciones clínicas:

• Clínicamente se caracteriza por la aparición de dolor torácico agudo junto con disnea, disfagia,
odinofagia y enfisema subcutáneo.
• El dolor torácico es el síntoma con el que, con mayor frecuencia, se manifiesta el neumomediastino
espontáneo.
• La presentación como dolor torácico, disnea o la combinación de ambos está presente hasta en el
70% de los casos.
• Un signo característico a la exploración es la auscultación de crepitantes secos en los diferentes focos
cardiacos, y que se denomina signo de Hamman, y que traduce en la existencia de aire en el saco
pericárdico. Si bien su presencia es altamente sugestiva del cuadro, sólo está presente en menos de la
mitad de los casos.
• En un porcentaje similar puede observarse la presencia de enfisema subcutáneo, si bien en algunas
series este porcentaje asciende hasta el 80%.
• Igualmente puede presentarse tos, disfonía, crepitación cervical y sibilantes.
• Esta variabilidad clínica en su forma de presentación y lo infrecuente de la misma requiere un alto
índice de sospecha para su diagnóstico. Éste viene dado por la radiografía de tórax, donde puede
apreciarse la existencia de aire alrededor del corazón, de los grandes vasos y del mediastino,
delimitado por la pleura. En proyección lateral, que suele ser más adecuada para el diagnóstico,
pueden observarse cantidades variables de aire en mediastino anterior, alrededor de aorta
ascendente e incluso alrededor del timo (signo de la aleta tímica).
• Otros signos que se han relacionado con la presencia de neumomediastino son el signo de la V de
Naclerio, que consiste en la presencia de aire en la zona costovertebral adyacente al hemidiafragma
y la columna vertebral, y la coexistencia en la radiografía de enfisema subcutáneo
• En general, el electrocardiograma es normal; pero algunos pacientes pueden presentar una amplia
variedad de anormalidades que orienten a diagnósticos diferenciales, como bajo voltaje, taquicardia
sinusal, desviación del eje, alternancia eléctrica, inversión de la onda T, pérdida de la progresión de la
onda R, patrón S1Q3T3 y anormalidades del segmento ST, lo que en ocasiones puede desviar nuestra
atención y orientar diagnósticos erróneos. Sin embargo, estos hallazgos desaparecen al resolver el
neumomediastino y no se presenta el desarrollo de onda Q, relacionada con síndrome coronario
agudo; tampoco hay elevación de biomarcadores que nos hagan sospechar esta patologí

Diagnóstico:

En la mayoría de casos, la radiografía de tórax es suficiente para establecer el diagnóstico, si bien se han
descrito casos con radiografía aparentemente normal donde el diagnóstico lo ha establecido la tomografía
computarizada (TAC), correspondiendo estos casos a aquellos con una menor cuantía de aire en mediastino

El estudio del cuadro clínico puede completarse con otras técnicas (TAC, esofagograma,
electrocardiograma, ecocardiograma…) que permitan establecer un diagnóstico diferencial o establecer
otras posibles causas. El diagnóstico diferencial incluye todas aquellas etiologías cardiacas, pulmonares,
esofágicas y músculoesqueléticas capaces de provocar dolor torácico, disnea o ambos.
Tratamiento: Una vez se han descartado las causas de neumomediastino secundario y que se asume que este
es espontáneo, el tratamiento consiste en reposo, analgesia y en evitar las maniobras de Valsalva. En general,
el tratamiento es expectante, dada la baja recurrencia.

Habitualmente, el neumomediastino espontáneo es una patología benigna, con un curso limitado en el

tiempo y una duración que varía desde unos pocos días, incluso, hasta una semana, según los diferentes
reportes. La mayoría de los pacientes ingresados al hospital son manejados con analgésicos, reposo, oxígeno,
broncodilatadores (cuando existe una patología concomitante asociada) y, ocasionalmente, tratamiento
antibiótico.

El oxígeno suplementario aumenta la presión de difusión del nitrógeno en el intersticio, lo que promueve una
rápida absorción del aire. Se debe realizar seguimiento imagenológico ambulatorio de los pacientes hasta
evidenciar la resolución completa del neumomediastino, bien sea por radiografía de tórax simple o mediante
el uso de tomografía.

El uso de manejo antibiótico puede requerirse hasta en un 26 % de los pacientes en quienes se asocia
mediastinitis o septicemia relacionada principalmente con ruptura esofágica. Los criterios de ingreso
hospitalario abarcan la presencia de hipoxia, dificultad respiratoria, evidencia de perforación esofágica y
necesidad de realización de procedimiento quirúrgico.

Lesiones de grandes vasos

Definición: Las lesiones de grandes vasos del tórax se pueden definir como las lesiones traumáticas que
involucran a: aorta torácica y sus principales ramas (tronco arterial braquiocefálico, carótidas en su segmento
torácico y arterias subclavias), cava superior, cava inferior intratorácica, tronco venoso innominado, arteria
pulmonar y sus ramas principales, venas pulmonares y vasos axilo-subclavios. En esta definición suelen excluirse
los segmentos intrapericárdicos de los vasos, ya que estas lesiones tienen un comportamiento clínico,
fisiopatología y tratamiento diferentes.

El TTLGV constituye un grupo heterogéneo de lesiones vasculares que incluyen desde el flap intimal o
hematoma intramural mínimo hasta la transección. La mortalidad global de pacientes hospitalizados con
TTLGV se describe entre un 5%-15%.

Se clasifica en:

• Traumatismo cerrado (85-95%): ocurren como consecuencia de un traumatismo directo, por

mecanismos de compresión y deceleración. Suelen ser secundarios a accidentes de tráfico, atropellos
y/o caídas de bicicleta. Tienen mayor incidencia en niños pequeños, y las lesiones más frecuentes son
las fracturas costales y la contusión pulmonar.

• Traumatismos abiertos (10-15%): habitualmente están producidos por heridas de arma blanca o de
fuego. Son frecuentes el neumotórax, el hemotórax, la laceración pulmonar y la lesión de grandes
vasos. Tiene mayor mortalidad.

Etiología: Por lo general son secundarios a traumatismos penetrantes por arma blanca y traumatismos
contusos por accidentes de tránsito, o iatrogenia asociada a colocación de VVC u otros dispositivos.

Manifestaciones clínicas:
 • El cuadro clínico incluye presentaciones inadvertidas con síntomas inespecíficos, cuyas lesiones
subyacentes son frecuentemente estabilizadas con medidas de reanimación inicial y permiten un
estudio diferido de la lesión, con o sin reparación invasiva posterior.
• En TT contusos de alta energía, la fractura de esternón, clavículas, primera costilla, escápula o fracturas
costales múltiples deben hacer sospechar esta lesión.
• Cabe destacar que la presencia de hemotórax masivo y/o shock refractario son indicación de
tratamiento quirúrgico inmediato.

Diagnóstico:

• Existen hallazgos radiográficos asociados a TTLGV como el ensanchamiento del mediastino mayor a 8
cm, el desplazamiento de la tráquea hacia la derecha, el borramiento del botón aórtico, la opacidad
del ápice pulmonar izquierdo, la depresión del bronquio fuente izquierdo, entre otros.
• Cabe destacar que, siendo un hallazgo clásico, el ensanchamiento del mediastino es un hallazgo con
baja sensibilidad, por lo que no descarta dicha lesión. Actualmente, el estudio y confirmación
diagnóstica se basan principalmente en la angiotomografía computada, la que ha demostrado una
sensibilidad y valor predictivo negativo cercano a un 100% en el traumatismo aórtico.
• Los hallazgos indicativos de TTLGV son variados, tales como la extravasación de contraste,
engrosamiento de la pared, defecto de llene, hematoma paraaórtico, flap intimal, trombo mural,
pseudoaneurisma o pseudocoartación.
• La disponibilidad y uso masivo de la angiotomografía computada ha permitido el diagnóstico de
lesiones mínimas, definidas como lesiones menores a 1 cm o un flap intimal, lesiones que previamente
no eran diagnosticadas y posiblemente expliquen que, en nuestra serie, el 60,8% de los TTLGV se
diagnosticaron en el último período.
• En caso de estudio no concluyente, la angiografía convencional es el estudio definitivo. Por otro lado,
debe considerarse la frecuente presencia de lesiones asociadas, las cuales se describen en el 95%-
100% de las lesiones aórticas por traumatismo contuso, constituyendo las más frecuentes el
traumatismo craneoencefálico, la fractura esternal, las fracturas costales múltiples y la contusión
pulmonar bilateral

Tratamiento:

• El tratamiento inicial de los TTLGV debe incluir una adecuada reanimación, la que permite definir
aquellos pacientes que podrán ser candidatos a un tratamiento inicial no invasivo dada su estabilidad
fisiológica.
• En traumatismos contusos cabe destacar que la reparación de una lesión aórtica contenida no debe
retrasar otras medidas enfocadas al control del sangrado independiente de su origen, ya sea
mediante reducción temporal de fracturas de cadera, laparotomía o toracotomía exploradora, entre
otros.
• La reparación diferida de esta lesión en pacientes politraumatizados sin deterioro hemodinámico no
ha demostrado empeorar el pronóstico.
• En pacientes que logran la estabilidad fisiológica se sugiere el uso de terapia anti impulso con beta-
bloqueadores, la que ha demostrado disminuir, significativamente, el estrés de la pared del vaso
lesionado, el riesgo de hemorragia y las complicaciones
• El tratamiento definitivo de la mayoría de los TTLGV es la reparación invasiva del vaso. En un grupo de
lesiones leves, como el flap intimal mínimo, el trombo mural y en lesiones puntiformes no sangrantes, es
posible un tratamiento no invasivo, con seguimiento riguroso. En nuestra serie, en el 10,3% de los casos
el tratamiento fue no invasivo.
• El tratamiento de los TTLGV no aórticos incluye la oclusión con balón, la embolización, la instalación de
stents y/o la reparación quirúrgica abierta.
 Traumatismo cardíaco

Ruptura cardíaca

Definición: La ruptura cardíaca es considerada la lesión más grave del trauma cardíaco, con elevada tasa de
mortalidad. La disrupción de la pared libre del ventrículo derecho, es la forma más frecuente de presentación
de esta entidad y se acompaña de lesiones óseas como son las costillas y el esternón.

Etiología: Las lesiones cardíacas contusas se relacionan con accidentes ocasionados por altas velocidades,
que provocan impactos torácicos severos que se acompañan de lesiones cardíacas debidas a la compresión
del corazón entre el esternón y la columna vertebral, durante la diástole o la fase isovolémica de la sístole, lo
que aumenta la presión intracardíaca provocando rupturas septales auriculares o ventriculares que, además,
pueden ocasionar elongación de músculos papilares y cuerdas tendinosas con la consiguiente insuficiencia
tricuspídea o mitral.

Fisiopatología: El mecanismo del trauma es la contusión de las cámaras cardíacas sobre los fragmentos de
costillas o de esternón fracturados; aunque la presencia de casos de rotura cardíaca sin fracturas óseas pone
de manifiesto la importancia de los movimientos de aceleración y desaceleración en la génesis de la lesión.
La presentación clínica dependerá de la integridad del pericardio. Cuando éste permanece íntegro, la rotura
cardíaca se manifiesta con taponamiento cardíaco, el cual conlleva mayor mortalidad y es responsable de la
diferencia en dicha mortalidad entre las lesiones contusas y penetrantes que cursan siempre con rotura
pericárdica y generalmente sin taponamiento. En ocasiones la rotura pericárdica es aislada, lo cual puede
asociarse a herniaciones cardíacas en ocasiones fatales.

Manifestaciones clínicas:

• En los casos de rotura pericárdica asociada a la cardíaca, la presentación clínica es el shock

hipovolémico por hemotórax masivo.
• La principal manifestación de una ruptura cardíaca es el taponamiento cardíaco. La hipotensión
desproporcionada en relación con la pérdida de sangre identificable, debe sugerir al taponamiento
cardíaco como un diagnóstico diferencial. Otros signos de taponamiento cardíaco identificables son
la elevación de la presión venosa central y distención venosa yugular.
• Además, se ha documentado que, un poco más de la mitad de los pacientes con ruptura cardíaca
traumática presentan cianosis en la cabeza, el cuello y el torso superior.Esto probablemente se
encuentra relacionado con la compresión del segmento de la vena cava superior ubicada dentro del
pericardio o por la compresión de los vasos del mediastino superior secundario al sangrado,
generando sintomatología del síndrome de vena cava superior
• Otra manifestación importante es la hemorragia exanguinante con hemotórax masivo. Cuando el
pericardio se mantiene integro, el taponamiento genera un coágulo que contiene el sangrado.3 No
obstante, los pacientes con pérdida de la integridad del pericardio, suelen presentar hemorragia
masiva (al perder el efecto del taponamiento). Esto ocurre en aproximadamente el 30% de los
pacientes con ruptura cardíaca traumática y se asocia con tasas de mortalidad significativamente
mayores.
• La ruptura cardíaca secundaria a traumatismo torácico cerrado suele ser un hallazgo en la autopsia,
dado que muy pocos casos pueden llegar con vida al hospital. En una serie sobre 546 autopsias
realizadas en TTC, el 64% presentaban rotura de una o más cámaras cardíacas. La primera descripción
de rotura cardíaca diagnosticada y reparada quirúrgicamente fue realizada en 1955 por Desforges.
Por lo regular, los casos descritos de rotura cardíaca por TTC que llegaron vivos al hospital no
sobrevivieron más de 30-60 min y se han descrito pocos casos con supervivencia prolongada
 • En cuanto a la localización de la ruptura, todas las series apuntan al ventrículo y, sobre todo, al
ventrículo derecho como la cámara más a menudo lesionada en los TTC.

Diagnóstico:

• En cuanto a los métodos diagnósticos para la ruptura cardíaca traumática, se pueden identificar
ciertos hallazgos en los estudios de gabinete y laboratorios usualmente disponibles en el ambiente
hospitalario. Un tercio de las radiografías de tórax suelen ser normales, mientras que el hallazgo
patológico más frecuentemente encontrado es la cardiomegalia.6 En el electrocardiograma los
hallazgos son inespecíficos: taquicardia, ondas Q, cambios en la onda T y segmento ST o
anormalidades de conducción como la fibrilación auricular.
• Los biomarcadores cardíacos como la CPK, CPK-MB, TnT y TnI pueden ser útiles, sin embargo, su
sensibilidad es muy baja.6 Según Alvarado et al, la troponina I tiene un valor predictivo positivo pobre
(62%) para trauma cardiaco, en contraste con un buen valor predictivo negativo (93%). El resto de
biomarcadores son menos específicos, ya que se elevan tempranamente debido al estado catabólico
asociado con el estrés y el trauma.
• El método diagnóstico de elección en la ruptura cardíaca es la ecografía. Específicamente, la
ecografía transesofágica (ETE) es el Gold Estándar.6 Un estudio prospectivo comparó la optimización
de imágenes y se determinó que el ultrasonido transesofágico es de un 98%, mientras que el
transtorácico (ETT) es del 60%. Esto se debe a que muchos pacientes con trauma de tórax presentan
una ventana transesofágica deficiente, por lo que el ETE optimiza la ventana acústica y proporciona
mayor visualización de la aorta torácica. Los beneficios radican en que es un procedimiento rápido,
que proporciona gran cantidad de información y puede realizarse en la cabecera del paciente.
• No obstante, en muchas ocasiones, en los pacientes politraumatizados impera la necesidad de tomar
decisiones muy rápidamente basado en criterios clínicos. Por lo que, la ecografía eFAST ha demostrado
ser realmente útil en la detección del sangrado abdominal y torácico, además de permitir la
detección del taponamiento cardíaco, por lo que se ha transformado en un instrumento realmente
valioso.

Tratamiento:

• En cuanto a la resolución quirúrgica de este tipo de lesiones, cuando se sospecha una ruptura
cardíaca, lo más apropiado es iniciar con una esternotomía medial,3 ya que la toracotomía lateral
izquierda no brinda buena exposición del corazón ni la aorta ascendente. En presencia de hemotórax
masivo, generalmente se inicia con una toracotomía anterolateral izquierda que permite descartar
lesiones en el parénquima pulmonar,2 no obstante, si se necesita mejorar el acceso al corazón la
incisión puede ser extendida con una esternotomía medial o una toracotomía anterolateral derecha.
• La reparación de la lesión se puede lograr mediante varias técnicas. Los métodos para disminuir el
sangrado y mejorar la visualización incluyen el uso de una sonda Foley a través del defecto en la
pared o el cierre temporal mediante presión directa con grapas o pinzas vasculares. La cardiorrafia
definitiva se puede realizar con el monofilamento prolene, doblemente montado, por medio de una
sutura tipo continua o interrumpida.
• Si durante la cirugía se localizan lesiones septales, sangrado incontrolable o lesión en una arteria
coronaria, es posible que el paciente requiera de un bypass cardiopulmonar, o de asistencia
mecánica circulatoria y respiratoria extracorpórea (ECMO) temporalmente mientras se repara el daño
definitivamente. Eventualmente estos pacientes pueden llegar a presentar falla cardíaca y requerir
dispositivos de asistencia cardíaca o incluso trasplante cardíaco.

Herida cardíaca
Definición: Las lesiones traumáticas de corazón pueden inducirse por impacto directo contuso, aceleración-
desaceleración o heridas penetrantes por arma de fuego, arma blanca u otros objetos cortantes o punzantes

Etiología (clasificación):

Manifestaciones clínicas:

• Se debe sospechar trauma de corazón en todo paciente que presente heridas en el tórax anterior y
tenga inestabilidad hemodinámica. Son zonas de riesgo para estas heridas, área precordial, epigastrio
y el mediastino superior (zona II de Murdok)
• En el trauma penetrante, el cuadro clínico de los pacientes con heridas cardíacas va desde la
estabilidad hemodinámica, en pacientes asintomáticos, hasta el colapso cardiopulmonar agudo y
paro cardiorrespiratorio.
• Entre las formas de presentación tenemos: Taponamiento cardíaco, donde se presenta la tríada de
Beck (constituida por postingurgitación yugular, ruidos cardíacos velados y pulso paradójico), sólo se
manifiesta en menos del 40% de los casos, con más frecuencia se encuentra en estos pacientes
hipotensión, agitación psicomotora e ingurgitación yugular.
• Choque hipovolémico: en algunos pacientes, con lesiones penetrantes cardíacas, hay comunicación
directa del saco pericárdico al espacio pleural, a través de la cual escapan en forma masiva
volúmenes de sangre que producen el choque hipovolémico.
• Asintomáticos: cuando las heridas no son transmurales o son pequeñas y en ventrículo izquierdo, por la
masa muscular, pueden ocluirse o producir pequeños derrames pericárdicos que no producen
cambios fisiológicos, o tienen manifestaciones tardías.
• Los pacientes con taponamiento cardíaco y/o choque hipovolémico deben ser intervenidos
inmediatamente
Diagnóstico:

• La punción pericárdica subxifoidea guiada por ecocardiografía Doppler por médicos expertos, o
toracoscopía son las pruebas diagnósticas más ampliamente recomendada si hay tiempo, el recurso
técnico y las condiciones clínicas del paciente lo permiten por su seguridad y confianza. En la
determinación de lesión cardíaca con hemopericardio, la morbilidad es de 2 a 5%, dada por las
infecciones y el síndrome postpericardiotomía.
• El ecocardiograma Doppler transtorácico a la cabecera del paciente es el método de elección,
aunque tiene más alta sensibilidad y especificidad, menor que la ventana pericárdica (que en nuestro
medio no ha resultado un recurso útil ni oportuno), especialmente si hay derrame pleural.
• Algunos estudios han demostrado, para la ventana pericárdica subxifoidea, una especificidad del
100% con sensibilidad del 89 al 100%, mientras para la ecocardiografía, la sensibilidad varía del 50 al
90% y la especificidad del 97 al 100%, entonces se recomienda ecocardiograma y punción subxifoidea
guiada en pacientes estables y sin derrame pleural ante duda diagnóstica. Estudios diagnósticos de
utilidad El electrocardiograma puede presentar cambios diversos.
• La radiografía del tórax también puede mostrar fracturas, líquido pleural o signos de contusión
pulmonar, aumentando la probabilidad de contusión cardíaca. Enzimas cardíacas elevadas por el
trauma considerando que la fracción MB es específica de músculo cardíaco.
• El ecocardiograma es sin lugar a dudas el estudio diagnóstico más útil, que realiza una exploración
anatómica, funcional y hemodinámica del corazón, lo cual permite detectar derrame pericárdico,
magnitud y repercusión sobre el corazón (taponamiento), alteraciones en la contractilidad de las
paredes por trauma, la presencia de fístulas, cortocircuitos o pasos anormales de sangre, lesiones de
las válvulas, ruptura de cavidades, aneurismas, trombos, lesiones en los grandes vasos (aorta y arteria
pulmonar) y laceraciones en venas pulmonares. Se sugiere complementar el estudio con
ecocardiograma transesofágico.
• Otros métodos diagnósticos como la ventriculografía isotópica (medicina nuclear), la tomografía axial
computariza da y la resonancia magnética nuclear pueden aclarar aspectos no definidos en forma
clara, pero es imprescindible para su ejecución, que la condición del paciente sea estable y que los
problemas con riesgo inminente para la vida hayan sido resueltos

Tratamiento: La reparación quirúrgica se hace mediante esternotomía media como acceso de elección,
aunque en ocasiones se utiliza una toracotomía lateral por la mayor rapidez en el acceso al corazón o la menor
necesidad de material para realizarla. Se sutura la herida, en ocasiones con apoyo en material bioprotésico. Si
está afectada una arteria coronaria en una zona proximal, se hará un puente aortocoronario, y si lo está en una
zona distal se liga la arteria. Cuando hay material extraño (proyectil, etc.), o fragmento óseo, está indicada su
extracción si se localiza dentro de una cavidad cardíaca o en la proximidad de una arteria, si producen
síntomas o hay riesgo de infección o toxicidad. Si existe lesión valvular o fístula entre cavidades, puede ser
necesario su tratamiento. Siempre que es posible se evita el uso de circulación extracorpórea1,2.

En algún tiempo se consideró seguro el tratamiento conservador de los pacientes completamente estables con
evidencia de lesión penetrante cardíaca, pero en la actualidad se desaconseja dicha actitud por la evidencia
de que con gran frecuencia hay deterioro y muerte tardíos4.

Este caso demuestra la necesidad de un rápido transporte al hospital de todos los pacientes susceptibles de
tener una herida penetrante cardíaca, independientemente de su situación hemodinámica, para ser
evaluados de inmediato e iniciar en un tiempo mínimo la reparación quirúrgica, directamente si hay
compromiso hemodinámico, o precedida de la práctica de ecocardiografía, antes de que empeore el estado
del paciente.

Toracostomía

La toracostomía cerrada se refiere al acceso a e espacio pleural a través de un espacio intercostal y la inserción
de un tubo pleural a través para drenar principalmente aire, líquido y pus para evitar la compresión del pulmón
y permitiendo que vuelva a expandir.

Anatómicamente se deben tener en mente varias consideraciones previas a la colocación de una sonda
pleural con la finalidad de evitar en lo posible complicaciones técnicas. Los espacios intercostales son más
amplios en la parte anterior del tórax; los vasos y nervios intercostales corren por el borde inferior costal,
encontrándose estos en la mitad del espacio intercostal a nivel de la línea axilar posterior por lo que una punción
a este nivel aumenta el riesgo de lesión al paquete vasculo-nervioso. La posición del diafragma debe tomarse
en cuenta, ya que se encuentra a unos 3-5 cm por encima del nivel que aparece en la radiografía de tórax.

Por dentro la caja torácica se encuentra recubierta por la pleura, que es una serosa, y se compone de pleura
parietal y visceral; existiendo un espacio virtual entre ambas (cavidad pleural) el cual se encuentra ocupado
por líquido pleural que funciona como lubricante y permite el deslizamiento de ambas pleuras. La pleura visceral
es la que cubre al pulmón y en cada lóbulo se refleja en las cisuras interlobares, está completamente inervada
por ramos del vago y el simpático mientras que la pleura parietal se dispone en la pared torácica, el diafragma
y el mediastino, recibiendo inervación de ramas del nervio frénico y de los intercostales los cuales contienen
fibras sensitivas, lo cual explica por qué las afecciones de la pleura parietal son extremadamente dolorosas a
diferencia de las que afectan a la pleura visceral únicamente.

Para que exista una adecuada respiración y ventilación se requiere que la pared torácica este intacta, el
diafragma descienda y resulte una presión intratoracica negativa, forzando al aire a entrar en el árbol
traqueobronquial y los alveolos, donde la respiración toma lugar finalmente en la membrana alveolo-capilar.
Cualquier situación que interfiera con este sencillo proceso resulta en la disminución de la ventilación.

Indicaciones: Este procedimiento se realiza para eliminar el líquido o el aire del espacio pleural, re-expandir los
pulmones y restaurar la presión intrapleural negativa normal y la función respiratoria. Indicación de inserción:
neumotórax, neumotórax a tensión, derrame pleural, empiema, pio neumotórax, hemotórax, hemo
neumotórax, Quilotórax.

Contraindicaciones: Anti coagulación, coagulopatía, infección suprayacente o diátesis hemorrágica son

contraindicaciones relativas con excepción de pacientes con lesiones agudas con preocupación por
hemotórax masivo o neumotórax a tensión. Escasa cantidad de líquido. Trastorno dermatológico (relativo)
Preparación:

• Explicar el procedimiento al paciente / padres según corresponda

• Consultar radiografía de tórax
• Verificar las plaquetas y el estado de coagulación del paciente en grupos de alto riesgo, Registrar los
signos vitales y la saturación de oxígeno. Asegurar que el equipo de reanimación esté disponible y
completo
• Administrar analgesia y sedación. Se proporciona oxígeno suplementario según sea necesario.
Inmediatamente antes del procedimiento evaluar al paciente y confirmar el sitio / lado para la inserción
del drenaje torácico revisando los signos clínicos y la radiografía de tórax.
• Colocar al paciente (posición supina o semi reclinada), abduzca al máximo el brazo del paciente o
colocar detrás de la cabeza para exponer el área axilar
• Limpiar la piel alrededor del sitio propuesto con un agente de limpieza según la política local.
• Colocar anestésico local identificando puntos de referencia de la superficie e infiltrar piel, tejido
subcutáneo y tejidos más profundos en el sitio de inserción.
• Aspirar antes de inyectar el anestésico local para asegurarse de que no esté siendo inyectado en la
arteria intercostal.
• Anestesiar el periostio de la costilla arriba y la costilla debajo del sitio de inserción intercostal
• Armar y probar el sistema de drenaje con técnica estéril.

Técnica: Una vez que el anestésico ha tenido efecto, se realiza una incisión. La incisión debe hacerse justo arriba
y paralela a una costilla. La incisión para la inserción del drenaje torácico debe ser similar al diámetro del tubo
que se inserta. La inserción debe realizarse en el "triángulo seguro”. Este es el triángulo bordeado por el borde
anterior del dorsal ancho, el borde lateral del músculo pectoral mayor, una línea superior al nivel horizontal del
pezón debajo de la axila. Los drenajes generalmente se colocan en el cuarto o quinto espacio intercostal justo
antes de la línea axilar media, aproximadamente al nivel del pezón o del borde inferior de la escápula. Entrar
en el espacio pleural en el margen costal inferior para evitar lesiones del paquete neurovascular. Tener cuidado
y evitar daños al tejido.

La disección roma del tejido subcutáneo y del músculo en el espacio pleura. Hacer un camino a través de la
pared torácica abriendo la pinza para separar las fibras musculares y disecar hasta la pleura. Sostener el tubo
pleural cerca de la punta para controlar su entrada y perfore la pleura empujando el tubo sobre la costilla
inferior con un movimiento giratorio. Se siente un "estallido" cuando se rompe la pleura. Inserte el drenaje
preferiblemente en ángulo anterior para drenar el aire, posteriormente para drenar el líquido.

Fijación del drenaje con sutura seda 2-0. Conectar el tubo pleural al sistema de drenaje torácico. El nivel de
succión utilizado depende de la indicación. Para fugas de aire espontáneas dejar a gravedad. Si hay una
resolución incompleta del neumotórax, usar la succión a -10 cm de agua y aumentar sólo según sea necesario.
Para el drenaje de líquidos es razonable comenzar con -15 cm de agua. El nivel de succión debe aumentarse
hasta alcanzar la expansión completa según lo determinado por la radiografía de tórax. Asegurar que el drenaje
torácico esté colocado como mínimo 30 cm por debajo del nivel del paciente.

Observar el drenaje torácico: burbujeo o flujo de aire (neumotórax) y salida de líquido (derrame pleural).

Obtener una radiografía de tórax. La posición de la punta del tubo torácico debe estar idealmente orientada
apicalmente (anterior) para un neumotórax o basalmente (posterior) para líquido.

En caso de derrame masivo, cerrar el drenaje durante una hora una vez que se eliminan inicialmente 10 ml/kg.
En niños grandes y adolescentes no se deben drenar más de 1500 ml de líquido a la vez y que el drenaje se
debe limitar a 500ml/hora,

Toracotomía
La toracotomía de urgencia es una técnica quirúrgica que se ha extendido considerablemente en los últimos
años, y que se incluye en la actualidad dentro de los protocolos de reanimación cardio-pulmonar avanzada.

Los objetivos de la TU son: descompresión de taponamiento cardiaco (TC), control de hemorragia aguda
(intratorácica o cardiaca), control de fístulas bronco-pleurales, realización de masaje cardiaco directo y
oclusión de aorta torácica descendente (para control de hemorragias agudas abdominales).

Indicaciones: Se recomienda en pacientes con heridas cardiacas penetrantes. Por convención, se considera
que un paciente tiene una lesión cardiaca si presenta una herida penetrante en tórax localizada entre la línea
medio-clavicular derecha, la línea axilar anterior izquierda, por debajo de las clavículas y por encima de los
rebordes costales.

Según las guías de actuación del grupo de trabajo de la American College of Surgeons Comitee On
Trauma (ACS COT)12, la TU se indica en pacientes con lesiones cardiacas penetrantes y que tienen algunas
constantes vitales siempre que:

• Se realice en un corto periodo de tiempo desde el traumatismo en pacientes que presentan signos
objetivos de vida: respuesta pupilar, ventilación espontánea, pulso carotídeo, presión arterial palpable,
movimiento de extremidades y actividad eléctrica en el ECG.
• Se realice en pacientes con heridas penetrantes torácicas pero sin afectación cardiaca, ante la
imposibilidad discernir si existe daño cardiaco o no. En pacientes con heridas en grandes vasos
abdominales se indica para la oclusión de la aorta torácica descendente. En ambos casos se estima
una pobre esperanza de vida.

En traumatismos torácicos cerrados, no se recomienda la TU por sus pobres resultados neurológicos, realizándose
tan sólo en aquellos casos en que el paciente presenta signos vitales, o en aquellos que han sufrido una PCR
presenciada. Recientemente se ha sugerido ampliar las indicaciones a pacientes con heridas abiertas en el
tórax que han tenido una PCR reanimada siempre y cuando esta haya sucedido antes de 15 minutos. Asimismo,
en pacientes con traumatismo cerrado y PCR presenciada, se indica la TU siempre y cuando la PCR se haya
producido 5 minutos antes10. En general, se contraindica la TU en pacientes con traumatismo craneoencefálico
severo.

Técnica: La TU antero-lateral se realiza mediante una incisión que comienza en el esternón, continúa por
debajo del pezón, y describe una curva hacia la axila (correlacionándose con la curvatura de las costillas). La
incisión es firme y profunda para abordar planos profundos de un solo trazo. Si la situación clínica del paciente
lo permite, se cuentan las costillas localizando el 5.° espacio, aunque en situaciones de extrema urgencia se
avanza hasta la pleura por el primer espacio que se encuentre (será el 4.° o 5.°). El acceso se realiza siempre
por encima del borde costal de la costilla inferior al espacio elegido, para evitar daño del paquete vasculo-
nervioso. Todos los puntos sangrantes de la incisión no serán considerados; el paciente se encuentra en bajo
gasto (o incluso en parada cardiaca), y no se presupone una hemorragia catastrófica.

Se secciona la pleura parietal (bisturí o tijeras), y se desplaza el pulmón hacia abajo evitando laceraciones. Se
prolonga la pleurotomía unos centímetros más lejos de lo que permiten los extremos de la incisión en la piel. Se
coloca el separador finnochetto y se explora el pulmón buscando fugas de aire o hemorragias que se
controlarán mediante pinzas hemostáticas. Si hay grandes fugas aéreas o hemorragias masivas, se pinza
directamente todo el hilio pulmonar mediante clamp o manualmente. El pulmón debe retraerse hacia abajo
(es decir, hacia la camilla). Se ocluye la aorta en el caso de que se considere necesario.

El pericardio tiene un color entre ocre y nacarado en circunstancias normales y azul-violáceo en el caso de
derrames hemorrágicos. Se debe abrir siempre aunque haya dudas de lesiones. La incisión es 1cm anterior y
paralela al nervio frénico (y se prolonga en dirección cráneo-caudal), idealmente con un toque de bisturí previo
y una prolongación con tijeras. Si hay lesión cardiaca, una indeterminada cantidad de sangre aparecerá en el
campo quirúrgico. Sangre «arterial» significa rotura de la aorta o lesiones en venas pulmonares, aurícula
izquierda o ventrículo izquierdo, y sangre «venosa» lesiones en cavidades derechas, arteria pulmonar o venas
cavas.
Siempre que la gravedad del cuadro lo permita, se recomienda utilizar puntos de seda para la resuspensión del
pericardio antes de la exploración del corazón. Posibilidades: heridas incisas o anfractuosas en cavidades
cardiacas y/o de las arterias coronarias, embolia aérea coronaria, laceración de grandes vasos. Si no hubiera
alteraciones no se deberá olvidar la posibilidad de un hemo-pneumotórax contralateral.

En heridas epicárdicas sangrantes sin afectación de coronarias, estas se ocluirán inmediatamente con el dedo.
A veces coágulos en la superficie pueden enmascarar heridas que subyacen, sobre todo en ventrículo derecho
(VD) (cámara de menor presión). La sutura del epicardio puede realizarse con cualquier tipo de sutura,
incluyendo una grapadora de piel, medida rápida y eficaz que además evita pinchazos accidentales en
pacientes potencialmente infectados13. De cualquier manera, en pacientes con potencial riesgo de contagio
deben evitarse maniobras arriesgadas. Además, la evacuación del TC y la oclusión de la herida son muchas
veces suficiente para la estabilización del herido. Se puede usar una sonda de Foley dentro de la herida
ocluyendo el defecto después del llenado del balón. Ante la presencia de una herida cardiaca con afectación
de las coronarias, se recomienda una sutura que atraviese el miocardio por debajo de la arteria para evitar su
oclusión, mediante puntos en «u» apoyados en teflón.

En el caso de realizarse fuera del hospital es preferible el transporte del paciente ocluyendo la herida con el
dedo en vez de infructuosas tentativas de sutura, que condicionen rasgaduras.