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Recibido: 21 abril, 2020 ▶ Aceptado: 14 agosto, 2020 ▶ Online first: 8 septiembre, 2020

doi: https://doi.org/10.5554/22562087.e941

REPORTE DE CASO
Cirugía compleja de la vía aérea en neonato.
Reporte de un caso
Complex neonatal airway surgery. Case report
Daniel Martínez Catalá , Francisco Javier Escribá Alepuz , Pilar Argente Navarro
Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe. Valencia, España.
Correspondencia: Calle Colón 49, Villena, España.
E-mail: cavalero91@hotmail.com

Resumen

¿Qué sabemos acerca de este La patología relacionada con la vía aérea es uno de los grandes retos a los que se
problema? enfrenta un anestesiólogo pediátrico. En este reporte de caso se presenta una cirugía
La patología de la vía aérea en el neo- realizada en nuestro hospital. Un neonato de 28 días de vida, diagnosticado con
nato es un reto tanto quirúrgico como estenosis traqueal congénita fue intervenido con traqueoplastia por deslizamiento,
anestésico, cuyo manejo muestra una bajo soporte con circulación extracorpórea. Se documenta el manejo anestésico, y
importante variabilidad en la litera- la experiencia de enfrentar un reto complejo, incluyendo los eventos adversos que
tura científica, así como escasez de ocurrieron durante la cirugía.
protocolos y guías para el manejo y la
toma de decisiones.
Palabras clave
¿Qué aporta este estudio de nuevo? Tráquea; recién nacido; anomalías congénitas; cirugía torácica; circulación
Este reporte de caso permite reflexio- extracorpórea.
nar sobre las posibilidades de enfoque
desde el punto de vista quirúrgico, con
o sin empleo de circulación extracorpó-
rea, monitorización y manejo anestési-
co, así como de las posibles complica- Abstract
ciones que se pueden encontrar en un
Airway-related pathology poses a significant challenge to the pediatric
paciente neonatal. La importancia de
tratar estos casos en centros de referen- anesthesiologist. This case report involves a 28-day-old neonate diagnosed with
cia, con equipos multidisciplinares y congenital tracheal stenosis who underwent a slide tracheoplasty intervention with
protocolos consensuados, es uno de los extracorporeal circulation. The anesthetic management is described, together with
puntos fundamentales que marcarán our experience in the face of a challenging situation, including adverse events during
la probabilidad de éxito en esta com- surgery.
pleja patología.

Key words
¿Como citar este artículo? Airway; newborn; congenital abnormalities; traqueal surgery; extracorporeal
Martínez Catalá D, Escribá Alepuz FJ, circulation.
Argente Navarro P. Complex neona-
tal airway surgery. Case report. Co-
lombian Journal of Anesthesiology.
2021;49:e941.
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Copyright © 2020 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.).
Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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INTRODUCCIÓN Figura 1. En la reconstrucción 3D de la imagen del angio-TC se observa la estenosis traqueal,

en relación con el esófago y el componente arterial, así como el componente de anillo vascular
La patología relacionada con la vía aérea realizado por el tronco braquiocefálico derecho.
en el recién nacido es uno de los grandes
retos para un anestesiólogo pediátrico. Es
fundamental la creación de equipos multi-
disciplinares y comités de referencia en uni-
dades interhospitalarias que estudien cada
caso y argumenten en conjunto la toma de
decisiones.
En esta publicación se presenta el caso
de un neonato de 28 días, diagnosticado con
estenosis traqueal severa. Previamente, el
paciente había sido operado de una atresia
esofágica tipo IV, con evolución tórpida y dos
fallos en la extubación, que finalmente des-
enmascararon el diagnóstico de estenosis
traqueal. Se propuso para una cirugía tipo tra-
queoplastia por deslizamiento, con apoyo de
circulación extracorpórea (CEC). Hubo una se-
rie de complicaciones durante la intervención,
que se comentan en la discusión.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de un neonato de 28 días de vida,

programado para traqueoplastia por desli-
zamiento con apoyo de CEC, en el Hospital fuente: Autores.
de la Fe de Valencia (España).
Como antecedente importante, el pacien- y rocuronio en perfusión continua. Se proce- cima de 300 mL/min/m2, lactato en valores
te fue diagnosticado en otro centro con atre- dió a monitorizar mediante las tecnologías normales y sin variación por encima del 20 %
sia esofágica tipo IV y fistula traqueoesofágica de método analítico de registro de presión de de los valores basales del NIRS (INVOS®). La
distal, por lo que fue intervenido de urgencia la curva arterial según el método PRAM (por salida de CEC se realizó sin problemas, sopor-
a los cuatro días de nacido. Tuvo un postope- las iniciales en inglés de pressure recording tada con milrinona. Como evento importante,
ratorio tórpido con fallo de la extubación en analytical method) y de saturación regional durante la recuperación anestésica se presen-
dos ocasiones, hecho que permitió llegar al de oxígeno cerebral NIRS (por las iniciales en tó un problema de ventilación intraoperato-
diagnóstico de estenosis traqueal severa, de inglés de near infrared reflectance spectros- rio. Tras el cambio de posición de la cabeza, de
tercio medio, mediante fibrobroncoscopia. copy), así como con diversos módulos meta- hiperextensión a posición neutra, se detectó
En estudios posteriores de angiotomografía bólicos de estudio de consumo de O2 y CO2, ausencia de ventilación total y pérdida de
(angio-TAC) se comprobó un componente de como del aporte de oxígeno indexado (iDO2) capnografía con elevación de la presión pico,
anillo vascular por parte del tronco braquio- para manejo perioperatorio, con base en el lo que indicó una posible extubación. Se prac-
cefálico (Figura 1). Tras el diagnóstico fue tras- manejo de una terapia guiada por objetivos. ticó laringoscopia directa, retirada del tubo a
ladado —intubado y con sedoanalgesia— al Durante la cirugía se mantuvo un balance pesar de que bajo visión estaba bien empla-
Hospital, referente en este tipo de patologías, de la anestesia inhalatoria con sevoflurano zado, y nueva intubación, lo que permitió ob-
donde se programó para cirugía. con concentración alveolar mínima (CAM) servar una oclusión del tubo con un coágulo
Tras unas horas en la unidad de cuidado de 1,3 % y remifentanilo a 0,3 µg/kg/min, con de sangre, remanente de la disección quirúr-
críticos neonatal, el paciente fue trasladado al perfusión continua de rocuronio, ajustado se- gica. Se realizó una cuidadosa aspiración con
quirófano, donde se recibió intubado y sedoa- gún TOF (por las iniciales en inglés de train of sonda, y con una fibrobroncoscopia de control
nalgesiado con fentanilo. Se inició anestesia four). Se pudo mantener al paciente durante de daños se comprobó que la sutura estaba
balanceada con sevoflurano, remifentanilo la cirugía con unos valores de iDO2 por en- intacta. El tiempo quirúrgico fue de 6 horas.
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Se trasladó a la unidad de cuidado crítico este caso no había posibilidad por la ubica- procedente de la unidad de cuidados críticos
neonatal, intubado y con sedoanalgesia. El ción mediodistal de la estenosis. en la que permaneció los días previos a la in-
segundo día de estancia el paciente presen- Durante la recuperación anestésica, el tervención. Los cultivos de vigilancia del hos-
tó una neumonía, con cultivo de broncoas- paciente presentó un evento adverso que pital de origen no mostraron ningún agente
pirado (BAS) positivo para acinetobacter. pudo haber sido fatal. La aspiración tra- infeccioso, pero el estudio era incompleto.
Fue extubado a los cuatro días y dado de queal en el momento de la salida de CEC y Como conclusión, el abordaje de patolo-
alta a la semana, previo control fibrobron- comprobación de la ventilación es una ma- gía compleja de la vía aérea pediátrica debe
coscópico sin complicaciones. niobra recomendable en cualquier cirugía. ser multidisciplinar, mediante la creación de
Ahora bien, en este caso, para respetar la unidades de referencia interhospitalarias. El
integridad de la cirugía se requería una as- seguimiento del protocolo en todos los pun-
DISCUSIÓN piración bajo visión directa con fibrobron- tos del proceso es obligatorio. Igualmente,
coscopio lo más cuidadosamente posible. con este caso se le aporta al lector una serie de
Un cuadro diagnóstico de estenosis esofá- Sin embargo, el fibrobroncoscopio disponi- recomendaciones derivadas de la experien-
gica y fístula traqueoesofágica (1) está aso- ble en el hospital para estas especificacio-
cia de trabajo del equipo y del conocimiento
ciado a anomalías traqueobronquiales en nes técnicas no dispone de canal de trabajo
minucioso de los dispositivos técnicos para
un 40 % de los pacientes. La aparición de (Machida®). Solo se cuenta con fibroscopios
adaptarlos a la cirugía:
estridor o fracaso en la extubación puede sin canal de trabajo para esos tamaños re-
indicar la asociación con estenosis bron- ducidos, por lo que era imposible realizar
• Necesidad de equipos multidisciplina-
quial. Algunos de estos casos se asociarán la aspiración de secreciones bajo visión di-
res expertos en patología compleja de
con gran frecuencia a anillos vasculares (2). recta. La aspiración sin visión directa tenía
vía aérea en el niño.
Para revisar el caso se ha usado el pro- alto riesgo debido a la posible lesión de las
• Confiar la oxigenación del paciente en
tocolo de estenosis asociada a la vía aérea, estructuras suturadas; sin embargo, fue ne-
cesaria para resolver el problema. Luego, se dispositivos de asistencia, cuando sea
editado por el comité de trabajo del hospital
Universitario Politécnico de la Fe, en Valen- realizó un control de daños con fibrobron- necesario, para hacer posibles cirugías
cia (España). Dado lo complejo del caso, es coscopio, que demostró la integridad de las complejas de reparación de la vía aérea.
necesario recalcar en la importancia de crear suturas. • Aspirado bajo visión fibrobroncoscópi-
equipos multidisciplinares especializados en Es fundamental seguir los protocolos en ca tras la salida de CEC, en este tipo de
la patología de la vía aérea en el niño (3) en casos tan complejos. Durante la preaneste- cirugías.
hospitales de tercer nivel, que atiendan este sia se pasaron por alto los resultados de los • Importancia de seguir los protocolos
tipo de pacientes. Se eligió la técnica de tra- cultivos de vigilancia de la última unidad en en casos complejos: pedir cultivos de vi-
queoplastia por deslizamiento, por tratarse la que permaneció el paciente antes de la ci- gilancia de todas las unidades de cuida-
de una estenosis mayor del 50 % del grosor rugía. Como se constató en el postoperatorio dos críticos en las que el enfermo haya
de la tráquea (4), intervención que se prefiere inmediato, y por razones epidemiológicas, el permanecido; sobre todo, en pacientes
porque permite una extubación temprana y paciente estaba infectado con acinetobacter remitidos a unidades de referencia.
genera menos tejido de granulación (5).
El método de soporte recomendado en
Figura 2. Se observa en la imagen del TC con medio de contraste, la localización de la estenosis
este tipo de paciente es el sistema de oxigena- traqueal y su relación con el resto del árbol bronquial.
ción por membrana extracorpórea (ECMO) de
tipo venovenoso periférico, dada la necesidad
de oxigenarlo durante la maniobra quirúrgica
de reparación. No obstante, el equipo quirúr-
gico, por familiaridad con la técnica, prefirió el
apoyo con CEC con canulación central, dada la
dificultad de utilizar vasos periféricos cervica-
les sin una vía aérea segura (6). Otras posibili-
dades, como la intubación distal a la estenosis
en bronquio o cerca de la carina o ventilación
jet, quedaron descartadas por la magnitud de
la estenosis (Figura 2). Otras cirugías de re-
construcción traqueal se pueden apoyar con
traqueostomía distal a la estenosis, pero en fuente: Autores.
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RESPONSABILIDADES ÉTICAS FJEA: Concepción del proyecto original. REFERENCIAS

Planificación del estudio. Obtención de da-
Protección de personas y animales tos. Corrección final del manuscrito. Adjun- 1. Conforti A, Valfrè L, Scuglia M, Trozzi M,
Meucci D, Sgrò S, Bottero S, Bagolan P. Lary-
to durante la cirugía.
ngotracheal abnormalities in esophageal
Los autores declaran que para esta investi- PAN: Dirección del servicio. Aprobación fi- atresia patients: A hidden entity. Front Pe-
gación no se han realizado experimentos nal del manuscrito. diatr. 2018;6:401. doi: https://doi.org/10.3389/
en seres humanos ni en animales. fped.2018.00401

2. Rossi ME, Moreddu E, Macé L, Triglia JM,

Asistencia para el estudio Nicollas R. Surgical management of chil-
Confidencialidad de los datos dren presenting with surgical-needed tra-
cheal stenosis. Int J Pediatr Otorhinolary-
Ninguna declarada.
Los autores declaran que han seguido los ngol. 2018;108:219-223. doi: https://doi.
org/10.1016/j.ijporl.2018.02.040
protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes.
Apoyo financiero y patrocinio 3. Martin BJ, Holinski P, Noga M, El-Hakim H,
Aklabi MA. Neonatal tracheal and intracar-
diac repair in a high-risk premature infant re-
Ninguno declarado. quiring preoperative ECMO transport. World J
Derecho a la privacidad y
Pediatr Congenit Heart Surg. 2019;10(3):380-3.
consentimiento informado
doi: https://doi.org/10.1177/2150135117696490

Los autores declaran que en este artículo no Conflictos de interés

4. Usui Y, Ono S, Baba K, Tsuji Y. Pitfalls in the
aparecen datos de pacientes. management of congenital tracheal stenosis:
Los autores obtuvieron el consentimiento Ninguno declarado. is conservative management feasible? Pediatr
informado de los pacientes y/o sujetos refe- SurgInt. 2018;34(10):1035-40. doi: https://doi.
org/10.1007/s00383-018-4329-y
ridos en el artículo. Este documento obra en
poder del autor de correspondencia. Presentaciones 5. Manning PB, Rutter MJ, Lisec A, Gupta R, Mari-
no BS. One slide fits all: the versatility of slide
Ninguna declarada. tracheoplasty with cardiopulmonary bypass
RECONOCIMIENTOS supportfor airway reconstruction in children. J
Thorac Cardiovasc Surg. 2011;141(1):155-61. doi:
https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2010.08.060
Contribución de los autores Agradecimientos
6. Obara S, O´Leary JD. Congenital tracheal ste-
DMC: Planificación del estudio. Obtención nosis: Unanticipated and anticipated difficult
Al servicio de Anestesiología, Reanimación airway management in a neonate. A Case Rep.
de datos y bibliografía. Redacción inicial del y Terapéutica del Dolor del Hospital la Fe de 2014;3(9):120-2. doi: https://doi.org/10.1213/
manuscrito. Residente durante la cirugía. Valencia, España. XAA.0000000000000070