APOLO I.

FARMACOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS

Los anestésicos intravenosos (IV) se utilizan con frecuencia para la inducción
y mantenimiento de la anestesia general y para sedación. El inicio y término
rápidos de acción de estos fármacos se deben a su traslocación física hacia y
desde el cerebro. Después de la inyección IV de un bolo, los medicamentos
liposolubles, como propofol, tiopental (no disponible en Estados Unidos) y
etomidato se distribuyen con rapidez hacia el grupo de tejidos altamente
perfundidos ricos en vasos (p. ej., cerebro, corazón, hígado y riñones), con la
consecuencia de un inicio extremadamente rápido del efecto. Las
concentraciones plasmáticas disminuyen a medida que el fármaco es captado
por los tejidos con menor grado de perfusión (p. ej., músculo y grasa) y el
medicamento deja con rapidez el cerebro. Esta redistribución desde el
cerebro es responsable de la terminación de los efectos, pero la depuración
del fármaco activo aún debe ocurrir, de manera típica, mediante meta-
bolismo hepático y eliminación renal. La vida media de eliminación se
define como el tiempo que se requiere para que la concentración plasmática
de un fármaco disminuya 50% durante la fase de eliminación. La vida media
sensible al contexto (VMSC) se define como el tiempo que se necesita para
una reducción de 50% de la concentración farmacológica del compartimiento
central después de una infusión en estado estacionario de duración
especificada (la duración es el “contexto”).
A. Propofol (2, 6-diisopropilfenol) se utiliza para la inducción o
mantenimiento de la anestesia general y para sedación en procedimiento.
Se prepara como una emulsión isotónica de aceite en agua a 1%, que
contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soya. El crecimiento
bacteriano se inhibe mediante ácido etil-enediaminetetracético (EDTA),
ácido dietilenetriamina pentacético (DTPA), sulfito o alcohol bencílico,
según el fabricante.
BONIFAZ 1. Modo de acción. Facilita la neurotransmisión inhibitoria al reforzar la
función de los receptores del ácido γ-aminobutírico tipo A (GABAA) en
el sistema nervioso central (SNC). La modulación de los receptores de
glicina, los de N-metil-D-aspartato (NMDA), los canabinoides y los
canales iónicos regulados por voltaje también pueden contribuir a la
actividad de propofol.
2. Farmacocinética
a. Metabolismo hepático y extrahepático a metabolitos inactivos que se
excretan por vía renal.
b. La VMSC permanece corta (15 minutos después de una infusión de
2 horas), por lo que la infusión de propofol es útil para el
mantenimiento de la anestesia.
3. Farmacodinámica
a. SNC
1. Las dosis de inducción producen rápido inconsciencia (30 a 45
segundos), seguidas de terminación rápida del efecto debido a su
redistribución. La emersión es rápida y con frecuencia se
acompaña de aumento del estado de ánimo. Las dosis bajas
producen sedación y amnesia.
2. Efectos analgésicos débiles a concentraciones hipnóticas.
3. Disminuye la presión intracraneal (PIC) y también la presión de
perfusión cerebral (PPC) debido a una presión arterial media
(PAM) muy reducida. La autorregulación cerebral, al igual que la
vasoconstricción en respuesta a la hiperventilación, permanecen
sin afectarse.
4. El propofol es un anticonvulsivo y aumenta el umbral de crisis
convulsivas en mayor medida que el metohexital.
5. El electroencefalograma (EEG) muestra oscilaciones alfa frontales
(8 a 12 Hz), oscilaciones delta (1 a 4 Hz), y oscilaciones lentas (<
1 Hz). Las dosis mayores causan supresión de ráfagas y EEC
isoeléctrico.
6. Reduce los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) y los
potenciales evocados motores (PEM), pero tiene poco efecto sobre
los potenciales evocados auditivos del tallo cerebral (PEATC).
7. La náusea y el vómito posquirúrgicos (NVPQ) ocurren con menor
frecuencia después de una anestesia basada en propofol, en
comparación con otras técnicas, y las dosis subhipnóticas tienen
 efectos antieméticos.
carrillo
b. Sistema cardiovascular
1. Disminución dependiente de la dosis de la precarga, poscarga y
contractilidad que provocan reducción de la presión arterial (PA) y
el gasto cardiaco. La hipotensión puede ser marcada en pacientes
con hipovolemia, compromiso hemodinámico o ancianos.
2. Tiene un efecto mínimo sobre la frecuencia cardiaca (FC) y el
reflejo barorreceptor se mitiga.
c. Sistema respiratorio
1. Disminución dependiente de la dosis de la frecuencia respiratoria
(FR) y el volumen corriente (VC).
2. Las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia disminuyen.
4. Dosificación y administración. Véase la tabla 12.1.
a. Ajuste gradual con dosis incrementales reducidas en pacientes con
hipovolemia, compromiso hemodinámico o ancianos, o si se
administra con otros anestésicos.
b. Los lactantes y niños pequeños requieren dosis relativamente
mayores para la inducción y el mantenimiento.
c. La emulsión de propofol permite el crecimiento bacteriano a pesar de
la adición de antimicrobianos; preparar el medicamento en
condiciones estériles, etiquetar la fecha y hora, desechar el propofol
abierto que no se utilizó después de 6 horas para prevenir la
contaminación bacteriana inadvertida.
5. Efectos adversos
a. Irritación venosa. Puede causar dolor durante la administración IV,
que se reduce mediante la administración a través de una vena grande
o al agregar lidocaína a la solución (p. ej., 20 mg de lidocaína para
200 mg de propofol). El método más efectivo para reducir el dolor es
administrar lidocaína (0.5 mg/kg, IV) 1 a 2 minutos antes de la
inyección de propofol con un torniquete proximal al sitio IV.
carvajal b. Alteraciones lipídicas. El propofol es una emulsión lipídica y debe
utilizarse con precaución en pacientes con alteraciones del
metabolismo lipídico (p. ej., hiperlipidemia y pancreatitis).
c. Puede ocurrir mioclonía e hipo después de las dosis de inducción,
aunque con menor frecuencia que con metohexital o etomidato.
d. El síndrome por infusión de propofol es una afección rara y con
frecuencia letal que ocurre en pacientes en estado crítico (por lo
regular niños) que han recibido infusiones prolongadas de dosis altas
de propofol. Las características típicas incluyen rabdomiólisis,
acidosis metabólica, insuficiencia cardiaca y renal.
B. Los barbitúricos como tiopental y metohexital producen inconsciencia
rapidamente (30 a 45 segundos) después de la administración IV, seguida
de terminación rápida de los efectos debido a su redistribución. Las
preparaciones barbitúricas para administración IV son muy alcalinas (pH >
10), y es común que estén preparadas como soluciones diluidas (1.0 a
2.5%).
1. Modo de acción. Similar al del propofol; los barbitúricos facilitan la
neurotransmisión inhibitoria al reforzar la función de los receptores de
GABAA. También inhiben la neurotransmisión excitatoria a través de
los receptores nicotínicos de acetilcolina y glutamato.
2. Farmacocinética
a. Metabolismo hepático. El metohexital presenta mayor depuración
que el tiopental. Este último se metaboliza en pentobarbital, un
metabolito activo con una vida media más prolongada.
b. Las dosis múltiples o las infusiones prolongadas pueden producir
 sedación o inconsciencia prolongada debido a la menor velocidad de
redistribución, el retorno del fármaco al compartimiento central y el
metabolismo hepático lento. La VMSC de tiopental es larga, incluso
después de infusiones breves.
3. Farmacodinámica
castro
a. SNC
1. Depresión del SNC dependiendo de la dosis, que varía desde
sedación hasta la inconsciencia. Son necesarias dosis mucho
mayores para suprimir las respuestas a estímulos dolorosos.
2. La vasoconstricción cerebral, dependiendo de la dosis y la
reducción de la tasa metabólica cerebral (CMRO2), causa
reducción de PIC y del flujo sanguíneo cerebral (FSC). La
autorregulación cerebral permanece sin cambios.
3. En dosis altas, el tiopental produce un EEG isoeléctrico. En
contraste, el metohexital puede provocar actividad tipo crisis
convulsivas.
4. Efectos mínimos sobre los PESS o PEM, pero depresión de
PEATC dependiente de la dosis.
b. Sistema cardiovascular
1. Causan venodilatación y depresión de la contractilidad miocárdica,
que provocan disminución dependiente de la dosis de PA y gasto
cardiaco, en especial en pacientes que dependen de la precarga. La
disminución de la PA es menos pronunciada que con propofol.
2. Los reflejos barorreceptores permanecen casi intactos; por ello, la
FC puede aumentar en respuesta a la hipotensión.
c. Sistema respiratorio
1. Disminución dependiente de la dosis de FR y VC. Las respuestas
ventilatorias a hipoxia e hipercapnia disminuyen de modo notable.
Puede producirse apnea 30 a 90 segundos después de la dosis de
inducción.
2. Los reflejos laríngeos permanecen casi intactos en comparación
con el propofol; por ello, la incidencia de tos y laringoespasmo es
mayor.
4. Dosificación y administración. Véase la tabla 12.1.
a. Reducir la dosis en pacientes con hipovolemia, compromiso
hemodinámico o ancianos.
b. Pueden precipitar cuando se mezclan con medicamentos en solución
 de pH menor (p. ej., succinilcolina) y causar la precipitación de otros
fármacos (p. ej., vecuronio). Por ello, es prudente utilizar un catéter
IV de paso libre y evitar la inyección simultánea con otros
medicamentos.
5. Efectos adversos
cervantes
a. Alergia. Las alergias verdaderas son poco comunes. En ocasiones, el
tiopental provoca reacciones anafilactoides (ronchas, rubor e
hipotensión) debido a la liberación de histamina.
b. Porfiria
1. Contraindicación absoluta en pacientes con porfiria intermitente
aguda, porfiria variegata y coproporfiria hereditaria.
2. Los barbitúricos inducen a las enzimas sintetizadoras de porfirina,
como la sintetasa de ácido δ-aminolevulínico; los pacientes con
porfiria pueden acumular precursores tóxicos de hem y presentar
un ataque agudo.
c. Irritación venosa y daño de tejidos
1. Pueden causar dolor en el sitio de administración debido a
irritación venosa.
2. El tiopental puede causar dolor intenso y necrosis tisular si se
inyecta por vía intravascular o intraarterial. Si se aplica por vía
intraarterial, puede ser útil administrar fentolamina (bloqueador α),
heparina, vasodilatadores y bloqueo simpático regional.
d. Con frecuencia se observa mioclonía e hipo durante la inducción
con metohexital.
C. Las benzodiacepinas incluyen midazolam, lorazepam y diazepam. Se
utilizan con frecuencia para sedación, amnesia, ansiólisis o como
adyuvantes de la anestesia general. El midazolam se prepara en una forma
hidrosoluble a un pH de 3.5, mientras que el diazepam y lorazepam se
disuelven en propilenglicol y polietilenglicol, respectivamente.
1. Modo de acción. Refuerzan la neurotransmisión inhibitoria al
incrementar la afinidad de los receptores GABAA por GABA. Los
efectos clínicos distintos (p. ej., amnesia, sedación y ansiólisis) parecen
estar mediados por diferentes subtipos de receptores GABAA.
2. Farmacocinética
a. Después de la administración IV, el inicio de los efectos sobre el
SNC ocurre en 2 a 3 minutos para midazolam y diazepam (un poco
más para lorazepam). Los efectos terminan por redistribución; por
 tanto, la duración de una sola dosis de diazepam y midazolam es
similar. Los efectos de lorazepam son un tanto más prolongados.
b. Los tres fármacos se metabolizan en el hígado. La vida media de
eliminación del midazolam, lorazepam y diazepam son cercanas a 2,
11 y 20 horas, respectivamente. Los metabolitos activos de diazepam
duran más que el medicamento original y se acumulan con la
dosificación repetida. El hidroximidazolam puede acumularse y
causar sedación en pacientes con insuficiencia renal.
c. La depuración del diazepam se reduce en personas de edad avanzada,
pero éste es un problema menor con el midazolam y lorazepam. Los
pacientes obesos pueden requerir dosis iniciales mayores de
benzodiacepinas, pero la depuración no presenta gran diferencia.
cordova 3. Farmacodinámica
a. SNC
1. Efectos amnésicos, anticonvulsivos, ansiolíticos, relajantes
musculares e hipnóticos-sedantes dependientes de la dosis. La
amnesia puede durar solo 1 hora después de una sola dosis de
premedicación de midazolam. En ocasiones, la sedación puede ser
prolongada.
2. No producen analgesia significativa.
3. Reducción dependiente de la dosis de FSC y CMRO2.
4. No producen supresión de ráfagas ni un patrón EEG isoeléctrico,
incluso en dosis muy altas.
b. Sistema cardiovascular
1. Vasodilatación sistémica y disminución del gasto cardiaco leves.
Es común que la FC permanezca sin cambios.
2. Los cambios hemodinámicos pueden ser pronunciados en
pacientes hipovolémicos o críticos si se administra con rapidez en
dosis grandes o con un opioide.
c. Sistema respiratorio
1. Disminución leve dependiente de la dosis de FR y VC. Cierto
decremento del impulso ventilatorio hipóxico.
2. La depresión respiratoria puede ser pronunciada si se administra
con un opioide, en pacientes con neumopatía o pacientes
debilitados.
4. Dosificación y administración. Véase la tabla 12.1 para midazolam.
a. Pueden emplearse dosis IV incrementadas de diazepam (2.5 mg) o
 lorazepam (0.25 mg) para sedación.
b. Las dosis adecuadas son de 5 a 10 mg de diazepam o 2 a 4 mg de
lorazepam.
5. Efectos adversos
a. Interacciones farmacológicas. La administración de una
benzodiacepina a un paciente que recibe el anticonvulsivo valproato
puede precipitar un episodio psicótico.
b. Embarazo y trabajo de parto
1. Pueden relacionarse con aumento ligero del riesgo de labio y
paladar hendidos cuando se administran durante el primer
trimestre.
2. Cruzan la placenta y pueden provocar depresión del SNC en el
neonato.
c. Puede producirse tromboflebitis superficial y dolor a la inyección
por los vehículos del diazepam y lorazepam.
De la torre 6. El flumazenil (imidazobenzodiacepina) es un antagonista competitivo
en el sitio de unión benzodiacepina de los receptores GABAA en el
SNC.
a. La reversión de los efectos sedantes inducidos por benzodiacepina
ocurre en los siguientes 2 minutos; los efectos máximos se presentan
en cerca de 10 minutos. No antagoniza por completo los efectos
depresores respiratorios de las benzodiacepinas.
b. La vida media es más breve que los agonistas benzodiacepina, por lo
que se puede requerir su administración repetida.
c. Se metaboliza en metabolitos inactivos en el hígado.
d. Dosis: 0.3 mg IV cada 30 a 60 segundos (hasta una dosis máxima de
5 mg).
e. Contraindicado en pacientes con sobredosis de antidepresivos
tricíclicos (ATC) (se piensa que muestra la actividad convulsiva
inducida por ATC) y en aquellos que reciben benzodiacepinas para
controlar las crisis convulsivas o la PIC aumentada. Utilizar con
precaución en pacientes con tratamiento de larga evolución con
benzodiacepinas debido a que puede precipitar abstinencia aguda.
D. El etomidato es un sedante-hipnótico que se usa con mayor frecuencia
para la inducción IV de la anestesia general. Se administra en una solución
que contiene 35% de propilenglicol.
1. Modo de acción. Facilita la neurotransmisión inhibitoria al reforzar la
 función de los receptores GABAA.
2. Farmacocinética
a. Después de una dosis de inducción, el tiempo de pérdida de
consciencia y el de retorno de la misma son similares a los de
propofol. Los efectos de una sola dosis en bolo terminan por
redistribución.
b. Depuración importante en el hígado y por las esterasas circulantes a
metabolitos inactivos.
3. Farmacodinámica
a. SNC
1. No tiene propiedades analgésicas.
2. El FSC, el CMRO2 y la PIC disminuyen mientras la PPC se
mantiene. La vasoconstricción cerebral se preserva en respuesta a
la hiperventilación.
3. Induce supresión de ráfagas en dosis altas.
4. Menor depresión de potenciales evocados en comparación con la
provocada por propofol o tiopental. Los PEATC no se afectan,
mientras los PESS se refuerzan.
b. Sistema cardiovascular
1. Cambios mínimos en FC, PA y gasto cardiaco. Con frecuencia se
elige para inducir anestesia general en pacientes con compromiso
hemodinámico.
2. No afecta el tono simpático ni la función barorreceptora. No
suprime con eficacia las respuestas hemodinámicas al dolor.
garcia c. Sistema respiratorio
1. Disminución dependiente de la dosis de FR y VC; puede ocurrir
apnea transitoria.
2. Los efectos depresores respiratorios del etomidato son menos
pronunciados que los del propofol o barbitúricos.
4. Dosificación y administración. Véase la tabla 12.1.
5. Efectos adversos
a. Puede ocurrir mioclonía después de su administración, en particular
en respuesta a la estimulación.
b. La náusea y el vómito ocurren con mayor frecuencia en el periodo
perioperatorio que con otros anestésicos.
c. La irritación venosa y la tromboflebitis superficial pueden ser
resultado del vehículo de propilenglicol. Se minimizan por la
 administración en una infusión IV de flujo libre.
d. Supresión suprarrenal. Inhibe la 11β-hidroxilasa; una sola dosis de
inducción suprime la síntesis esteroidea suprarrenal hasta por 24
horas. Puede no tener importancia clínica después de una sola dosis,
pero las dosis repetidas/infusiones se han relacionado con aumento
de la mortalidad en la UCI.
E. La ketamina es un sedante-hipnótico con propiedades analgésicas
potentes. Se utiliza para la inducción de la anestesia general y para
sedación y analgesia en el periodo perioperatorio.
1. Modo de acción. Los efectos anestésicos se atribuyen en gran medida
al antagonismo no competitivo de los receptores NMDA en el SNC,
aunque también se han informado efectos sobre los receptores opioides,
los de acetilcolina y los canales de sodio y calcio regulados por voltaje.
gonzalez
2. Farmacocinética
a. Produce inconsciencia en 30 a 60 segundos después de una dosis IV
de inducción. Los efectos terminan por redistribución en 15 a 20
minutos. Después de la administración intramuscular (IM), el inicio
de los efectos en el SNC se retrasa cerca de 5 minutos, con un efecto
máximo alrededor de los 15 minutos.
b. Se metaboliza con rapidez en el hígado en múltiples metabolitos,
algunos de los cuales tienen actividad moderada (p. ej.,
norketamina). La vida media de eliminación es de 2 a 3 horas.
c. Las dosis repetidas en bolo o las infusiones prolongadas provocan su
acumulación.
3. Farmacodinámica
a. SNC
1. Produce un estado “disociativo” acompañado de amnesia y
analgesia profunda. La analgesia ocurre a concentraciones mucho
menores que las de hipnosis, por lo que los efectos analgésicos
persisten después del retorno de la consciencia.
2. Incrementa el FSC, la PIC y la CMRO2; la vasoconstricción
cerebral en respuesta a la hiperventilación se preserva.
3. Refuerza PESS; deprime los PEATC y los potenciales evocados
visuales (PEV).
4. Produce cambios en el EEG dependientes de la dosis que difieren
de otros anestésicos; las dosis altas no producen un EEG
isoeléctrico. Con frecuencia se observan oscilaciones gamma (25 a
 40 Hz).
b. Sistema cardiovascular
1. Incrementa la FC, gasto cardiaco y PA de las arterias sistémicas y
pulmonares al causar la liberación de las catecolaminas endógenas.
2. Con frecuencia se utiliza para inducir anestesia general en
pacientes con compromiso hemodinámico, en particular cuya FC,
precarga y poscarga deben permanecer altas. Debe utilizarse con
precaución en pacientes con CAD o hipertensión pulmonar.
3. Puede actuar como depresor miocárdico directo en pacientes con
estimulación máxima del sistema nervioso simpático o con
bloqueo autonómico.
c. Sistema respiratorio
1. Por lo general, deprime la FR y el VC ligeramente, y tiene efectos
mínimos sobre la respuesta a CO2.
2. Broncodilatador potente debido a los efectos simpaticomiméticos.
3. Los reflejos protectores laríngeos se mantienen relativamente bien,
aunque puede ocurrir aspiración.
4. Dosificación y administración. Véase la tabla 12.1.
a. Útil para inducción IM en pacientes sin acceso IV (p. ej., niños).
b. Se dispone de una solución concentrada al 10% sólo para uso IM.
guamba 5. Efectos adversos
a. Estimula de manera marcada las secreciones orales. La
coadministración de un antisialogogo (p. ej., glicopirrolato) puede ser
útil.
b. Alteraciones emocionales. Puede causar agitación y alucinaciones
desagradables durante el periodo posquirúrgico temprano. La
incidencia es mayor al aumentar la edad, el género femenino y dosis
mayores de 2 mg/kg, pero pueden reducirse en gran medida con la
coadministración de una benzodiacepina o propofol. Los niños
parecen tener menos problemas que los adultos por las alucinaciones.
Deben considerarse alter-nativas en pacientes con trastornos
psiquiátricos.
c. Tono muscular. Puede provocar movimientos mioclónicos
aleatorios, en especial en respuesta a la estimulación. Es frecuente
que el tono muscular esté aumentado.
d. Incrementa PIC y representa una contraindicación relativa en
pacientes con traumatismo craneoencefálico o hipertensión
 intracraneal.
e. Efectos oculares. Puede provocar midriasis, nistagmo vertical,
diplopía, blefaroespasmo y presión intraocular aumentada.
f. La profundidad anestésica puede ser difícil de evaluar. Los signos
clínicos comunes de la profundidad anestésica (p. ej., FC, PA y FR),
así como los monitores de la profundidad anestésica basados en
EEG, son menos confiables cuando se utiliza ketamina.
F. Dexmedetomidina. La dexmedetomidina es un sedante con propiedades
analgésicas. Se utiliza como adyuvante para la anestesia general y
regional, y para sedación en la UCI y quirófano.
lemos 1. Modo de acción. Agonista altamente selectivo del receptor adrenérgico
α2 (α2/α1 1 600:1). La clonidina es un agonista α2 (α2/α1 200:1) menos
selectivo y de acción más prolongada con propiedades sedantes y
analgésicas similares.
2. Farmacocinética
a. Presenta redistribución rápida después de la administración IV. La
vida media de eliminación es cercana a 2 horas.
b. Metabolismo extenso por el hígado.
3. Farmacodinámica
a. SNC
1. Provoca un estado sedado, pero despertable similar al sueño
natural.
2. Potencia los efectos de propofol, anestésicos volátiles,
benzodiacepinas y opioides sobre el SNC.
3. Amnésico débil; no tiene propiedades anticonvulsivas.
4. Las dosis bajas producen husos en el EEG similares a los que se
observan durante el sueño no REM etapa 2. Las dosis mayores
producen oscilaciones delta y lentas similares al sueño etapa 3 no
REM.
b. Sistema cardiovascular
1. Disminuye FC y PA, aunque puede ocurrir hipertensión transitoria
después de un bolo IV.
2. Los barorreflejos quedan preservados.
c. Sistema respiratorio
1. Depresión respiratoria mínima, aunque puede añadirse a los
efectos depresores respiratorios de otros anestésicos.
2. Los reflejos de la vía aérea permanecen intactos, haciéndola útil
 para la intubación con fibra óptica en el paciente despierto.
d. Sistema endocrino. Puede disminuir la respuesta suprarrenal a la
hor-mona adrenocorticotrópica después de infusiones prolongadas,
aunque la importancia clínica no es clara.
lima
4. Dosificación y administración. Véase la tabla 12.1.
a. Debe considerarse disminuir la dosificación en pacientes con
disfunción hepática significativa. Debido a que no se ha estudiado la
actividad de los metabolitos de dexmedetomidina, puede ser prudente
disminuir la dosis en pacientes con disfunción renal grave.
b. Indicada sólo para infusiones que duran menos de 24 horas.
5. Efectos adversos. Pueden ocurrir efectos antimuscarínicos (p. ej., boca
seca y visión borrosa) debido a la inhibición de la liberación de
acetilcolina mediada por los receptores α2 suprarrenales.
G. Opioides. La morfina, meperidina, hidromorfona, fentanil, sufentanil,
alfentanil y remifentanil, son opioides utilizados con frecuencia en
anestesia general. Su efecto primario es la analgesia, por lo que se utilizan
para complementar otros medicamentos durante la inducción o
mantenimiento de la anestesia general. En dosis altas, los opioides se
utilizan en ocasiones como el anestésico primario (p. ej., cirugía cardiaca).
Los opioides difieren entre sí por su potencia, farmacocinética y efectos
colaterales.
1. Modo de acción. Se unen a receptores específicos en el cerebro, la
médula espinal y las neuronas periféricas. Los opioides listados son
relativamente selectivos para los receptores μ-opioides.
2. Farmacocinética
a. Los datos farmacocinéticos se presentan en la tabla 12.2.
b. Después de la administración IV, el inicio de acción tarda minutos
para los derivados del fentanil; la hidromorfona y morfina pueden
tardar de 20 a 30 minutos para alcanzar su máximo efecto debido a
su menor liposolubilidad. La terminación de los efectos de todos los
opioides, excepto el remifentanil, es por redistribución.
c. La eliminación sucede principalmente por el hígado y depende del
flujo sanguíneo hepático. El remifentanil se metaboliza por esterasas
inespecíficas en los tejidos (sobre todo el músculo esquelético). La
morfina y la meperidina tienen metabolitos activos, mientras que la
hidromorfona y los derivados del fentanil no los tienen.
d. La mayoría de los metabolitos se excreta en la orina. En pacientes
 con insuficiencia renal, la acumulación de morfina-6-glucurónido
puede causar narcosis prolongada y depresión respiratoria. La
insuficiencia renal también puede ocasionar la acumulación de
normeperidina, un metabolito activo de meperidina, relacionado con
actividad convulsiva.
Lopez 3. Farmacodinámica
a. SNC
1. Producen sedación y analgesia dependiente de la dosis; la euforia
es común. Las dosis muy altas pueden producir amnesia y pérdida
de la consciencia, pero los opioides no son hipnóticos confiables.
2. Reducen la concentración alveolar mínima (CAM) de los
anestésicos inhalados y los requerimientos de fármacos sedantes-
hipnóticos.
3. Disminuyen el FSC y la CMRO2.
4. Producen miosis por la estimulación del núcleo de Edinger-
Westphal del nervio oculomotor.
b. Sistema cardiovascular
1. Todos los opioides, excepto la meperidina, producen cambios
mínimos en la contractilidad cardiaca. Los reflejos barorreceptores
quedan preservados.
2. Es común que la resistencia vascular sistémica (RVS) presente un
decremento moderado debido al tono simpático medular reducido.
Las dosis en bolo de meperidina o morfina pueden reducir la RVS
por la liberación de histamina.
 3. Producen bradicardia dependiente de la dosis a través de la
estimulación de los núcleos vagales centrales. La meperidina tiene
un débil efecto tipo atropina y no causa bradicardia.
4. La estabilidad hemodinámica relativa ofrecida por los opioides con
frecuencia da paso a su uso en sedación o anestesia para pacientes
con enfermedad crítica o compromiso hemodinámico.
c. Sistema respiratorio
nicolalde
1. Producen depresión respiratoria dependiente de la dosis. La FR
disminuye al inicio; el VC lo hace con dosis mayores. El efecto se
acentúa en presencia de sedantes, otros depresores respiratorios o
neumopatía preexistente.
2. Disminuyen la respuesta ventilatoria a hipercapnia e hipoxia. Los
efectos presentan un aumento marcado si el paciente se queda
dormido.
3. La dosis de opioides disminuye el reflejo tusígeno dependiendo de
la dosis. Las dosis mayores suprimen los reflejos traqueales y
bronquiales contra cuerpos extraños, por lo que la intubación
endotraqueal y la ventilación mecánica se toleran mejor.
d. Sistema gastrointestinal
 1. Disminuyen el vaciamiento gástrico y las secreciones intestinales.
El tono colónico y el esfintérico aumentan, y las contracciones
propulsivas disminuyen, provocando estreñimiento.
2. Incrementan la presión biliar y pueden producir cólico biliar; el
espasmo del esfínter de Oddi puede evitar la canulación del
conducto biliar común. La incidencia es menor con agonistas-
antagonistas opioides.
4. Dosificación y administración. Por lo general, los opioides se
administran por vía IV, ya sea por bolo o infusión. Las dosificaciones
apropiadas se presentan en la tabla 12.2. La dosificación clínica debe
individualizarse y basarse en la condición subyacente del paciente y su
respuesta clínica. Pueden requerirse dosis mayores en sujetos con
administración crónica de opioides.
5. Efectos adversos
a. Las reacciones alérgicas son raras, aunque pueden ocurrir
reacciones anafilactoides con morfina y meperidina secundarias a la
liberación de histamina.
ñaupari b. Interacciones farmacológicas. La administración de meperidina o
tramadol a un paciente que ha recibido un inhibidor de la
monoaminoxidasa puede provocar delirio o hipertermia y puede ser
mortal.
c. Pueden ocurrir náusea y vómito debido a la estimulación directa de
la zona desencadenante quimiorreceptora. La náusea es más posible
si el paciente está en movimiento.
d. Puede ocurrir rigidez muscular, en especial en el tórax, el abdomen
y la vía respiratoria superior, que provoca incapacidad para ventilar
al paciente. La incidencia aumenta con la potencia, dosis y velocidad
de administración del fármaco, así como la presencia de óxido
nitroso. La rigidez puede revertirse al administrar relajantes
neuromusculares o antagonistas opioides, y menos probable después
del pretratamiento con una benzodiacepina o propofol.
e. Puede ocurrir retención urinaria debido al tono incrementado del
esfínter vesical y la inhibición del reflejo detrusor (miccional).
También puede disminuir la percepción de la necesidad de orinar.
6. La naloxona es un antagonista opioide puro utilizado para revertir los
efectos inadvertidos o indeseables inducidos por opioides, como la
depresión respiratoria o del SNC.
a. Modo de acción. Antagonista competitivo en los receptores opioides
 en el cerebro y la médula espinal.
b. Farmacocinética
1. Los efectos máximos se observan en 1 a 2 minutos; se produce un
decremento significativo de sus efectos clínicos después de 30
minutos debido a redistribución.
2. Metabolizado en el hígado.
c. Farmacodinámica
1. Revierte los efectos farmacológicos de los opioides, como la
depresión respiratoria y del SNC.
2. Cruza la placenta; la administración antes del parto disminuirá la
depresión respiratoria inducida por opioides en el neonato.
d. Dosificación y administración. La depresión respiratoria
perioperatoria en el adulto puede tratarse con 0.04 mg IV cada 2 a 3
minutos, según sea necesario. Puede requerirse administración
repetida debido a la breve duración de acción.
pillajo e. Efectos adversos
1. Inicio abrupto de dolor a medida que se revierte la analgesia
opioide. Esto puede acompañarse de cambios hemodinámicos
súbitos (p. ej., hipertensión y taquicardia).
2. Puede precipitar edema pulmonar y paro cardiaco en ciertos
casos.

II. FARMACOLOGÍA DE LOS ANESTÉSICOS INHALADOS

Los anestésicos inhalados se administran para el mantenimiento de la
anestesia general, pero además pueden utilizarse para inducción, en especial
en pacientes pediátricos. Las propiedades generales de los anestésicos
inhalados de uso común se resumen en la tabla 12.3. Su dosificación se
expresa como CAM, la concentración alveolar mínima a 1 atm a la cual
50% de los pacientes no se mueve en respuesta a un estímulo quirúrgico. La
CAM es aditiva (p. ej., 0.5 CAM óxido nitroso + 0.5 CAM isoflurano = 1
CAM total).
A. Modo de acción
1. Óxido nitroso. Pese a que se desconocen los mecanismos exactos, los
efectos anestésicos se atribuyen principalmente al antagonismo de los
receptores NMDA en el SNC.
2. Anestésicos volátiles. Se desconocen los mecanismos exactos. Se ha
demostrado que varios canales iónicos en el SNC implicados en la
 transmisión sináptica (que incluyen receptores de GABAA, glicina y
glutamato) son sensibles a los anestésicos inhalados y pueden tener una
función.
romero B. Farmacocinética
1. Determinantes de la velocidad de inicio y término. La concentración
anestésica alveolar (FA) puede diferir en gran medida de la
concentración anestésica inspirada (FI). La velocidad de aumento de la
relación entre estas dos concentraciones (FA/FI) determina la velocidad
de inducción de la anestesia general (Fig. 12.1). Dos procesos opuestos,
el suministro anestésico y la captación alveolar, determinan la FA/FI en
un momento dado. Los determinantes de la captación incluyen los
siguientes:

a. Coeficiente de partición sangre-gas. Una menor solubilidad en

sangre provocará menor captación de anestésico hacia el torrente
sanguíneo, con lo que aumenta la tasa de incremento de FA/FI. La
solubilidad de los anestésicos volátiles halogenados en sangre
aumenta un poco con la hipotermia y la hiperlipidemia.
b. Concentración anestésica inspirada. Ésta se influye por el
volumen del circuito respirador, la velocidad de flujo de gas fresco y
la absorción del anestésico volátil por los componentes del circuito.
c. Ventilación alveolar. Una ventilación minuto aumentada, sin la
alteración de otros procesos que afecten el suministro o captación
anestésicos, incrementa la FA/FI. Este efecto es más pronunciado con
los medicamentos más solubles en sangre.
d. Efecto de la concentración. A medida que FI aumenta, la velocidad
de incremento de FA/FI también lo hace. Para un gas con FI alta,
 como el óxido nitroso, se capta gran cantidad hacia la sangre, pero
eso provoca gran pérdida del volumen gaseoso total. El resto del
óxido nitroso queda “concentrado”, y la adición de más anestésico
con la siguiente respiración incrementará la concentración aún más.
La captación de gran volumen de gas también crea un vacío que
absorbe más gas fresco hacia los alveolos, lo que aumenta la FA y el
VC inspirado. El efecto de la concentración explica por qué la
velocidad de incremento de FA/FI es mayor para el óxido nitroso que
para desflurano (véase la Fig. 12.1), incluso a pesar de que el
coeficiente de partición sangre-gas es menor para desflurano.
ronquillo e. El efecto del segundo gas. Éste es un resultado directo del efecto de
la concentración. Cuando se administra óxido nitroso con un
anestésico inhalado potente, la captación de óxido nitroso concentra
el “segundo” gas (p. ej., isoflurano) y aumenta la entrada adicional
de éste hacia los alveolos mediante el incremento del volumen
inspirado.

FIGURA 12.1 Relación de concentración de gas alveolar inspirado (FA/FI)

como función del tiempo a un gasto cardiaco y ventilación minuto constantes.

f. Gasto cardiaco. El aumento del gasto cardiaco (y en consecuencia,

del flujo sanguíneo pulmonar) incrementará la captación de
anestésico y, así, disminuirá la velocidad de aumento de FA/FI. La
reducción del gasto cardiaco tendrá el efecto opuesto. Este efecto del
gasto cardiaco es más pronunciado con los circuitos sin recirculación
 o los anestésicos muy solubles y es más prominente en las etapas
tempranas de la administración anestésica.
g. Gradiente entre alveolos y sangre venosa. La captación de
anestésico hacia el torrente sanguíneo disminuirá a medida que se
reduce el gradiente de presión parcial del anestésico entre el gas
alveolar y la sangre venosa. Este gradiente es en particular grande en
las etapas tempranas de la administración anestésica.
2. Distribución en los tejidos. La velocidad del equilibrio de la presión
parcial del anestésico entre sangre y un sistema orgánico particular
depende de los siguientes factores:
a. Flujo sanguíneo de los tejidos. El equilibrio ocurre con mayor
rapidez en los tejidos que reciben mayor perfusión. El grupo de
sistemas orgánicos con gran perfusión ricos en vasos recibe
alrededor de 75% del gasto cardiaco, el resto perfunde
predominantemente el músculo y la grasa.
b. Solubilidad en los tejidos. Para una presión parcial anestésica
arterial, los anestésicos con gran solubilidad en los tejidos se
equilibran con mayor lentitud. La solubilidad de los anestésicos
difiere entre tejidos. Los coeficientes de partición cerebro-sangre de
los anestésicos inhalados se muestran en la tabla 12.3.
c. Gradiente entre sangre arterial y tejidos. Hasta que se alcanza el
equilibrio entre la presión parcial del anestésico en sangre y un tejido
particular, existe un gradiente que provoca la captación del
anestésico por el tejido. La velocidad de captación disminuirá a
medida que lo hace el gradiente.
rosales 3. Eliminación
a. Espiración. Ésta es la vía predominante de eliminación. Después de
discontinuar el medicamento, las presiones parciales alveolar y
tisular del anestésico disminuyen al revertir los procesos que
ocurrieron cuando se introdujo el anestésico.
b. Metabolismo. No se ha demostrado la biotransformación
significativa del óxido nitroso. Los anestésicos volátiles pueden
presentar diversos grados de metabolismo hepático.
c. Pérdida anestésica. Los anestésicos inhalados pueden perderse por
vía percutánea y a través de las membranas viscerales, aunque es
probable que estas pérdidas sean insignificantes.
C. Farmacodinámica
1. Óxido nitroso
 a. SNC
1. Se piensa que actúa mediante la inhibición de los receptores de
NMDA.
2. Las concentraciones mayores de 60% pueden producir amnesia,
aunque ésta no es confiable.
3. Debido a su CAM elevada (104%), se combina con otros
anestésicos para lograr la anestesia quirúrgica.
b. Sistema cardiovascular
1. Depresor miocárdico leve y estimulante leve del sistema nervioso
simpático.
2. Es usual que la FC y la PA permanezcan sin cambios.
3. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar en adultos.
c. Sistema respiratorio. Depresor respiratorio leve, aunque menos que
los anestésicos volátiles.
2. Anestésicos volátiles
a. SNC
1. Produce inconsciencia y amnesia a concentraciones inspiradas
relativamente bajas (25 a 35% de CAM).
2. A dosis menores de anestésicos éter halogenados (isoflurano,
sevoflurano, desflurano), se observan oscilaciones alfa, delta y
lentas. A dosis mayores, aparecen oscilaciones teta (4 a 8 Hz),
seguidas de supresión de ráfagas.
3. Amplitud disminuida y latencia aumentada de PESS.
4. Incrementa el FSC y disminuye la CMRO2; desacopla la
autorregulación del FSC.
rosero b. Sistema cardiovascular
1. Produce depresión miocárdica y vasodilatación sistémica
dependientes de la dosis.
2. La FC tiende a permanecer sin cambios, aunque el desflurano
puede causar estimulación simpática, taquicardia e hipertensión a
la inducción o cuando la concentración inspirada se aumenta de
modo súbito.
3. Sensibiliza el miocardio a los efectos arritmogénicos de las
catecolaminas, que son una preocupación particular durante la
infiltración de soluciones que contienen epinefrina o la
administración de agentes simpaticomiméticos.
c. Sistema respiratorio
 1. Produce depresión respiratoria dependiente de la dosis con
disminución del VC, aumento de FR y de la presión arterial de
CO2.
2. Produce irritación de la vía aérea y, durante la anestesia ligera,
puede precipitar tos, laringoespasmo o broncoespasmo, en
particular en pacientes fumadores o con asma. La menor
pungencia de sevoflurano lo hace más adecuado como
medicamento de inducción inhalado.
3. Las dosis equipotentes de anestésicos volátiles poseen efectos
broncodilatadores similares, con excepción de desflurano, que
tiene actividad broncoconstrictora leve.
4. Inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica, que puede
contribuir al cortocircuito pulmonar.
villalba
d. Sistema neuromuscular
1. Disminución del tono musculoesquelético dependiente de la dosis,
con frecuencia refuerza las condiciones quirúrgicas.
2. Puede precipitar hipertermia maligna en pacientes susceptibles.
e. Sistema hepático. Puede causar un decremento de la perfusión
hepática. Es raro que el paciente desarrolle hepatitis secundaria a la
exposición a un anestésico volátil, más notable por halotano
(“hepatitis por halotano”).
f. Sistema renal. Disminuye el flujo sanguíneo renal mediante la
reducción de PAM o por aumento de la resistencia vascular renal.
D. Efectos adversos relacionados con medicamentos específicos
1. Óxido nitroso
a. Expansión de los espacios gaseosos cerrados. El factor constitutivo
predominante en los espacios cerrados que contienen gas en el
cuerpo es el nitrógeno. Debido a que el óxido nitroso es 35 veces
más soluble en sangre que el nitrógeno, los espacios aéreos cerrados
se expandirán a medida que la cantidad de óxido nitroso que difunde
a estos espacios se torna mayor que la de nitrógeno que difunde hacia
fuera. Los espacios que contienen aire, como un neumotórax, un oído
medio ocluido, el lumen intestinal o el neumocéfalo, aumentarán
marcadamente de tamaño si se administra óxido nitroso, éste
difundirá hacia el balón del tubo endotraqueal y puede incrementar la
presión dentro del mismo; esta presión debe evaluarse de modo
intermitente y, si es necesario, ajustarse.
 b. Hipoxia por difusión. Después de discontinuar el óxido nitroso, su
eliminación rápida de la sangre hacia los pulmones puede provocar
una presión parcial de oxígeno baja en los alveolos, con hipoxia e
hipoxemia si no se administra oxígeno suplementario.
c. Inhibición de la síntesis de tetrahidrofolato. El N2O inhibe la
metionina sintetasa, una enzima dependiente de vitamina B12
necesaria para la síntesis de ADN. Debe utilizarse con precaución en
embarazadas y pacientes con deficiencia de vitamina B12.
2. El desflurano puede degradarse en monóxido de carbono en los
absorbentes de dióxido de carbono (en especial Baralyme). Esto tiene
mayor probabilidad de ocurrir cuando el absorbente es nuevo o está
seco.
3. El sevoflurano puede degradarse en los absorbentes de CO2 (en
especial Baralyme) en fluorometil-2,2,-difluoro-1-vinil éter (compuesto
A), que se ha demostrado produce toxicidad renal en modelos animales.
Las concentraciones de compuesto A aumentan a velocidades bajas de
gas fresco. Hasta ahora, no se cuenta con evidencia sobre toxicidad
renal consistente con el uso de sevoflurano en humanos.

Lecturas recomendadas
Brown EN, Purdon PL, Van Dort CJ. General anesthesia and altered states of arousal: a
systems neuroscience analysis. Annu Rev Neurosci 2011;34:601–28.
Dershwitz M, Rosow CE. Pharmacology of intravenous anesthetics. In: Longnecker DE,
Brown DL, Newman MF, et al., eds. Anesthesiology. 1st ed. New York: McGraw-Hill
Professional; 2007:849–868.
Eger EI. Uptake and distribution. In: Miller RD, ed. Anesthesia. 6th ed. New York: Churchill
Livingstone; 2005:131–153.
Forman SA, Mashour GA. Pharmacology of inhalational anesthetics. In: Longnecker DE,
Brown DL, Newman MF, et al., eds. Anesthesiology. 1st ed. New York: McGraw-Hill
Professional; 2007:739–766.