Trabajo Patyyyyyyy

“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

CLINICO

DOCENTE:
ALUMNA:
SERVICIO:

2023

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCION

I. MATERIALES Y METODOS
1.1. ENFOQUE Y DISEÑO DE INVESTIGACION
La investigación se basará en un estudio de caso clínico, en la clínica San Miguel
Arcángel ubicada en el distrito de San Juan de Lurigancho – LIMA , en la cual su
enfoque es cualitativo de diseño no experimental, en la cual se creara un PAE
usando las taxonomías de NANDA, NOC y NIC, 2023.
1.2. POBLACION, MUESTRA Y MUESTREO
La población y muestra sera la paciente cuyas iniciales son R.Q.J.L DE 72 años de
edad que es intervenida de Laparatopmia exploratoria y perforación intestinal.
1.3. TECNICA E INSTRUMENTO
1.3.1. Técnica de recolección de datos:
En esta investigación basada en el caso clínico se empleará la técnica de la
entrevista esta se aplicará a los familiares con quien vive el paciente y la
observación directa al paciente.
1.3.2. Instrumento de recolección de datos
En la elaboración del Caso clínico esta se desarrollará por medio de un instrumento
de ficha de entrevista la cual recolectará la información de los familiares, del
diagnóstico del médico, examen físico, tratamiento y exámenes de laboratorio.

Hablar de la teoricas virginia genderson yu el cuidado humanistico de
florencia nithtingels
1.4. PROCEDIMIENTO EN LA RECOLECCIÓN DE
DATOS
1.4.1. Autorización y coordinaciones previas para la
recolección de datos
En primera instancia para la recolección de la información se pedirá el permiso a la
jefa de enfermería y al director de la clínica, para que así se pueda utilizar el historial
clínico del paciente, como herramienta de estudio e investigación profesional.
1.4.2. Aplicación de instrumentos de recolección de datos
Luego de la coordinación y el permiso del director y jefa de enfermera de la clínica
se procede a aplicar el instrumento a los familiares y al paciente observando su
dolencias e historial clínico.
1.5. METODO DE ANALISIS
Al final de la recolección de información de la paciente adulto de 60 años, se
elaborara una valorización del caso clínico, luego se procederá a emplear la
nomenclatura de clasificación NANDA para desarrollar un plan de atención y revisar
la NIC para el diagnóstico de las intervenciones de enfermería y el NOC para las
intervenciones oportunas con el fin de poder lograr un PAE optimo que ayude a la
pronta recuperación del paciente.

1.6. ASPECTOS ÉTICOS
Para asegurar su integridad, principios y valores, así como el respeto a sus
opiniones y las del paciente, se utilizaron cuatro principios éticos o bioéticos, así
como el consentimiento informado oral de los familiares responsables.
Principio de autonomía
Toda persona tiene la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su enfermedad y
de respetar su decisión de participar o no en dicha investigación. Para este propósito, el
estudio utilizó entrevistas de parentesco.
Principio de beneficencia
Información detallada sobre la planificación del proceso de atención, intervenciones y
salvaguardas prioritarias, atención preventiva y resultados específicos de manera holística
y profesional para garantizar la mejor atención posible para los pacientes.
Principio de no maleficencia
Aclarar cualquier inquietud con los familiares o cuidadores de que la investigación no
ponga en peligro la salud e integridad del paciente o de su familia.
Principio de justicia
Los adultos recibieron cuidados razonables, sin discriminación de ningún tipo y sin
vulneración de sus derechos antes o después de ser aceptados como sujetos de
investigación.

CAPITULO I:
VALORACION

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

paciente adulta mayor de 72 años de edad de iniciales R,V,J,L acude a clínica San
Miguel por nauseas, vómitos, dolor abdominal familiares refieren “6 vómitos
durante el día y hace 2 días no hace posiciones” PO de Apendicitis Aguda.
Familiares indican ultimo episodio de dolor abdominal hace aproximadamente 3
días luego de ingesta de alimentos grasos.

Examen fisico:
paciente despiertta con glasgo 15/15 cabeza normocefalica, ojos simetricos, facies
de preocupacion y deprecion, ojos simetricos pupilas a la luz , movimiento oculares
conservados, mucosa orales deshioratadas, cuello cilindrico movilidad conservada,
sonidos pulmonares sin presencia de sibilancias ni roncantes, abdomen blando
depresible no distencion abdominal RHA (+) no timbre metalico, no se palpa
tumoraciones , leve dolor a nivel de flanco e hipocondrio derecho, MURPHY (-), no
irritacion peritoneal, genitales conservado , miembros suoperiores e inferiores
movibles de acuerdo a su edad sin presencia de edemas.
Paciente presenta cuadro de suboclusion intestinal al momento no requiere
murphy: Dolor que se provoca al comprimir sobre el área de la vesícula

biliar en el hipocondrio derecho, a la vez que el paciente realiza una
inspiración profunda.
https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.II.4.25.2.
¿Qué significa abdomen RHA positivo?Los sonidos abdominales aumentados (hiperactivos)

algunas veces se pueden escuchar incluso sin un estetoscopio. Los sonidos abdominales
hiperactivos significan que hay un incremento de la actividad intestinal. Esto puede suceder por
1. Paciente se encuentra en servicio de emergencia ventilando
diarrea o después de comer.
espontaneamente Fio 12% ambiente medico manda examenes de
laboratorio, ecografia, Nacl 1000cc 60 gts por min, Dimenhidrinato,
Omeprazol
2. SIGNOS VITALES

Sat: 98%
FC: 100 xmin
PA: 157/97 mmHg
FR: 18 x min
T: 38°C
Peso: 98 kg Talla:1.56 m IMC: 40.27
3. EXAMEN FISICO

3.1 Examen céfalo Caudal
Piel: Tibia, elástica, turgente, TCSC adecuado, llenado capilar < a 02
segundos
Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de lesiones
✓ Cabello: con buena implantación, color de cabello negro
✓ Ojos: Simétricos, pupilas foto reactivas a la luz, isocoricas con apertura

ocular adecuada, con movimientos oculares conservadas
✓ Oídos: simétricas, con conductos auditivos conservados con buena

audición
✓ Cavidad oral: mucosas orales deshidratadas, piezas dentarias

completas.
Tórax: Simétrico, con movimientos respiratorios normales.
Abdomen: A la inspección abdomen globuloso, aumentado de volumen, en la

auscultación signos de sufrimiento intestinal con timbre metálico , la
percusión; timpanismo a predominio en hemi abdomen inferior, la
palpación; doloroso a la palpación.
Extremidades superiores:
✓ Brazos y antebrazos: Simétricos con movilidad conservada, vía periférica

en miembro superior derecho e izquierdo
✓ Manos: movimientos Conservados, no Doloroso a la palpación y

movilización.
✓ Dedos: No Doloroso a la palpación y movilización
✓ Uñas: Sin ninguna alteración, conservados
Genitales: Conservado
Extremidades inferiores:
Miembro inferior derecho: Simétricos con movilidad conservada
Miembro inferior izquierdo: Simétrico Con movilidad conservada
4. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
Nombre: V.V.L
Edad: 60 años.
Sexo: Femenino
Modo de ingreso: Emergencia-UCIN
5. ANTECEDENTE:

Colecistectomía hace 6 años
6. DIAGNOSTICO MEDICO

· Diverticulitis Aguda
· Hinchey IV
· Hipertensión arterial
· Obesidad grado II
7. TRATAMIENTO MÉDICO:

La paciente refiere que hace 2 días no realiza deposiciones por lo que se procede
colocarla en NPO, vía periférica e hidratación, sonda nasogástrica a gravedad y la
administración de polietilenglicol 2 sobres vía oral STAT y luego cada 12 horas
hasta realizar deposiciones. Luego del análisis de los resultados de laboratorio e
imágenes se decide su ingreso a sala de operaciones para realizar laparotomía
exploratoria. Se le coloca NaCl 0.9% 1000cc 30 gotas, omeprazol 40mg
endovenoso cada 24 horas, ceftriaxona 2gr endovenoso cada 24 horas,
Metronidazol 500mg endovenoso cada 8 horas y metamizol 2gr endovenoso cada
8 horas, captopril 25mg sublingual PRN PA> 160/90.
8.EXAMENES

· Hemograma
· PCR
· AGA
· Radiografía de abdomen pie
· Radiografía de tórax
Tabla 1. Exámenes de Laboratorio
HEMOGRAMA Y PRE QUIRURGICOS

Hemoglobina 13.50 g/dL
Hematocrito 41.90%
Leucocitos 34.95 10^3 uL
Abastonados 5%
Plaquetas 10.6 fL
Grupo Sanguíneo A+
Glucosa 118 mg/dl
Urea 30mg/dl
Creatinina 0.93mg/dl
PCR 288.9 mg/L
TGO 17 U/L
TGP 27 U/L
Amilasa 22 U/L
Lipasa 25 U/L
AGA
PH 7.4
PO2 77 mmHg
PCO2 39 mmHg
HCO3 24 mmol/L
pO2/FiO2 368 mmHg
Na 142.9 mmol/L
K 3.22mmol/L
Cl 113.2mmol/L

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“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1.1. ENFOQUE Y DISEÑO DE INVESTIGACION

La investigación se basará en un estudio de caso clínico, en la clínica San Miguel

Arcángel ubicada en el distrito de San Juan de Lurigancho – LIMA , en la cual su

enfoque es cualitativo de diseño no experimental, en la cual se creara un PAE

usando las taxonomías de NANDA, NOC y NIC, 2023.

1.2. POBLACION, MUESTRA Y MUESTREO

La población y muestra sera la paciente cuyas iniciales son R.Q.J.L DE 72 años de

edad que es intervenida de Laparatopmia exploratoria y perforación intestinal.

1.3. TECNICA E INSTRUMENTO

1.3.1. Técnica de recolección de datos:

En esta investigación basada en el caso clínico se empleará la técnica de la

entrevista esta se aplicará a los familiares con quien vive el paciente y la

observación directa al paciente.

1.3.2. Instrumento de recolección de datos

En la elaboración del Caso clínico esta se desarrollará por medio de un instrumento

de ficha de entrevista la cual recolectará la información de los familiares, del

diagnóstico del médico, examen físico, tratamiento y exámenes de laboratorio.

1.4. PROCEDIMIENTO EN LA RECOLECCIÓN DE

1.4.1. Autorización y coordinaciones previas para la

En primera instancia para la recolección de la información se pedirá el permiso a la

clínico del paciente, como herramienta de estudio e investigación profesional.

1.4.2. Aplicación de instrumentos de recolección de datos

Luego de la coordinación y el permiso del director y jefa de enfermera de la clínica

se procede a aplicar el instrumento a los familiares y al paciente observando su

dolencias e historial clínico.

1.5. METODO DE ANALISIS

Al final de la recolección de información de la paciente adulto de 60 años, se

elaborara una valorización del caso clínico, luego se procederá a emplear la

nomenclatura de clasificación NANDA para desarrollar un plan de atención y revisar

la NIC para el diagnóstico de las intervenciones de enfermería y el NOC para las

pronta recuperación del paciente.

Para asegurar su integridad, principios y valores, así como el respeto a sus

como el consentimiento informado oral de los familiares responsables.

Toda persona tiene la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su enfermedad y

de respetar su decisión de participar o no en dicha investigación. Para este propósito, el

estudio utilizó entrevistas de parentesco.

Información detallada sobre la planificación del proceso de atención, intervenciones y

salvaguardas prioritarias, atención preventiva y resultados específicos de manera holística

y profesional para garantizar la mejor atención posible para los pacientes.

Aclarar cualquier inquietud con los familiares o cuidadores de que la investigación no

ponga en peligro la salud e integridad del paciente o de su familia.

vulneración de sus derechos antes o después de ser aceptados como sujetos de

1. SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Miguel por nauseas, vómitos, dolor abdominal familiares refieren “6 vómitos

durante el día y hace 2 días no hace posiciones” PO de Apendicitis Aguda.

Familiares indican ultimo episodio de dolor abdominal hace aproximadamente 3

días luego de ingesta de alimentos grasos.

de preocupacion y deprecion, ojos simetricos pupilas a la luz , movimiento oculares

conservados, mucosa orales deshioratadas, cuello cilindrico movilidad conservada,

sonidos pulmonares sin presencia de sibilancias ni roncantes, abdomen blando

depresible no distencion abdominal RHA (+) no timbre metalico, no se palpa

tumoraciones , leve dolor a nivel de flanco e hipocondrio derecho, MURPHY (-), no

irritacion peritoneal, genitales conservado , miembros suoperiores e inferiores

movibles de acuerdo a su edad sin presencia de edemas.

Paciente presenta cuadro de suboclusion intestinal al momento no requiere

murphy: Dolor que se provoca al comprimir sobre el área de la vesícula

¿Qué significa abdomen RHA positivo?Los sonidos abdominales aumentados (hiperactivos)