ICTERICIA

HIPERBILIRRUBINEMIA
Dr. Jorge Antonio Pierdant Rodríguez
Villahermosa, Tabasco; 20.09.19
INTRODUCCION
• Durante siglos, se ha observado ictericia neonatal (icterus
neonatorum) en recién nacidos.

• En 1724, Juncker, en el Conspectus Medicinae

Theoreticopraticae, comenzó a distinguir entre "ictericia
verdadera" y "el tinte ictérico que se puede observar en
los bebés, inmediatamente después del nacimiento ”.

Gartner, LM. Historical Review and Recent Advances in Neonatal

and Perinatal Medicine. Evansville, IN: Mead Johnson Nutritional
Division; 1980
• En 1875, Orth notó durante la autopsia la presencia de
bilirrubina en los ganglios basales de los bebés con
ictericia severa, Schmorl en 1903.

• En 1958, sin embargo, una enfermera en la guardería del

Hospital General en Rothford, Essex, Gran Bretaña,
informó "un aparente desvanecimiento de la pigmentación
amarilla en la piel de los bebés con ictericia cuando
habían estado poco tiempo a la luz del sol ”.
Cremer RJ, Perryman PW, Richards DH. Influence of light
on the hyperbilirubinemia of infants. Lancet. 1958;1:1094 –
1097
Gartner, LM. Historical Review and Recent Advances in Neonatal
and Perinatal Medicine. Evansville, IN: Mead Johnson Nutritional
Division; 1980
 • Se denomina ictericia a la
coloración amarillenta de piel,
escleras y mucosas ocasionada
ICTERICIA por aumento en el depósito de
bilirrubinas y acumulación en los
tejidos corporales. Se aprecia en
el plano clínico cuando la
bilirrubina sérica es superior a 2
mg/100 ml en niños o mayor de 5
mg/100 ml en recién nacidos.
• Este incremento puede ocurrir con
base en el aumento de la fracción
indirecta no conjugada o la
fracción directa conjugada de la
bilirrubina.
Pashnkar D, Schreiber RA. Jaundice in older children
and adolescents. Pediatrics Review 2001;22:219-25.
HIPERBILIRRUBINEMIA

• El termino se designa al
incremento de los niveles de
bilirrubina en sangre (> 1.5
mg/100 ml) muy por arriba
de los valores normales y se
manifiesta como ictericia,
que es la pigmentación
amarillenta de la piel y de
las escleróticas por
acumulación de bilirrubina
indirecta (> 5 mg/100 ml). Maisels J. Jaundice. En: MacDonald MG, Mullet MD. Seshia MMK
eds. Avery’s Neonatology. Pathophysiology and management of
the newborn, 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2005:768-846.
COLESTASIS
• Se denomina colestasis a cualquier condición que
ocasiona disminución de la síntesis o de la excreción de
la bilis, y que provoca retención de sustancias que
normalmente se excretan en la bilis: bilirrubinas, ácidos
biliares o colesterol.

McBride K, Emerick PF. Whitington, Neonatal Liver

Disease. Pediatr Ann, 2006;35:281-286.
METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS
Cuando los glóbulos rojos se someten a hemólisis, se
libera hemoglobina. Dentro del reticuloendotelial sistema,
la hemo oxigenasa degrada el hemo en biliverdina y
monóxido de carbono.
La biliverdina reductasa reduce la biliverdina a bilirrubina
no conjugada (indirecta)

Watchko JF, Maisels MJ. Jaundice in low birthweight infants:

pathobiology and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2003;88:F455–F458

Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia.

N Engl J Med. 2001;344:581–590
METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS
Sin conjugar, la bilirrubina se une a la albúmina y se
transporta al hígado. Lata de bilirrubina no conjugada no
se unen si la albúmina está saturada o si la bilirrubina se
desplaza de la albúmina por medicamentos (p. ej.,
sulfisoxazol, estreptomicina, cloranfenicol, ceftriaxona,
ibuprofeno).
La bilirrubina no conjugada no unida puede atravesar la
barrera hematoencefálica y es tóxica para el sistema
nervioso central.
Watchko JF, Maisels MJ. Jaundice in low birthweight infants:
pathobiology and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2003;88:F455–F458

Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia.

N Engl J Med. 2001;344:581–590
METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS
• Una vez que la bilirrubina no conjugada llega al hígado,
se conjuga con uridina difosfato glucuronosil transferasa
(UGT1A1). UGT1A1 hepático aumenta dramáticamente
en el primer mes de vida.

• A las 30 a 40 semanas de gestación, los valores de

UGT1A1 son aproximadamente del 1% de valores
adultos, aumentando a concentraciones adultas por las
14 semanas de edad.
Watchko JF, Maisels MJ. Jaundice in low birthweight infants:
pathobiology and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2003;88:F455–F458
METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS
• La bilirrubina conjugada (directa) es excretada en el
intestino a través de la vesícula biliar y la bilis excretado
en el intestino a través de la vesícula biliar y el conducto
biliar.

• Las bacterias en el intestino pueden desconjugar la

bilirrubina, permitiendo que sea reabsorbido en la sangre.
El resto de La bilirrubina se excreta con las heces.

Watchko JF, Maisels MJ. Jaundice in low birthweight infants:

pathobiology and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2003;88:F455–F458

Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia.

N Engl J Med. 2001;344:581–590
METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS

 Directa (conjugada):
unida a acido glucurónico
para su acumulación en
la vesícula biliar y su
posterior eliminación en
la bilis.

 Indirecta (no
conjugada): Unida a
albumina.
 • La bilirrubina es un antioxidante conocido. Se ha
sugerido que existe una homeostasis mantenida por
fuentes externas como la leche materna y la producción
interna de antioxidantes como la bilirrubina en el cuerpo.
• En un estudio realizado por Uras et al, se descubrió que
la leche humana de madres de recién nacidos con
ictericia prolongada aumentaba el estrés oxidativo,
mientras que había una reducción en la capacidad
antioxidante protectora.

Uras N, Tonbul A, Karadag A, Dogan DG, Erel O, Tatli MM. Prolonged jaundice in newborns is associated with low
Antioxidant capacity in breast milk. Scand J Clin Lab Invest. 2010 Oct. 70(6):433-7

Fujiwara R, Haag M, Schaeffeler E, Nies AT, Zanger UM, Schwab M. Systemic regulation of bilirubin homeostasis:
Potential benefits of hyperbilirubinemia. Hepatology. 2018 Apr. 67(4):1609-19.
• La ictericia es un signo y síntoma que se observa con
mayor frecuencia en la etapa neonatal.
• De acuerdo con White, ocurre casi en 10% de los recién
nacidos a término y en 50% de los prematuros, durante la
primera semana de vida extrauterina.
• Tiene muy diversas causas, por lo cual varía con
frecuencia la presentación, de acuerdo con la
enfermedad y la edad de inicio.

Valencia MP, Gamboa MI. Colestasis neonatal. Bol Méd Hosp Infant
Méx 1989;46:639.
Pashnkar D, Schreiber RA. Jaundice in older children
and adolescents. Pediatrics Review 2001;22:219-25.
 ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA O INDIRECTA

White DR. Hiperbilirrubinemia. En:

Kenneth B, Roberts M (ed). Manual
de problemas clínicos en pediatría,
3a ed. México: Nueva Editorial
Interamericana, 1992:157.
ICTERICIA POR
HIPERBILURRIBINEMIA CONJUGADA
O DIRECTA

White DR. Hiperbilirrubinemia. En:

Kenneth B, Roberts M (ed). Manual de
problemas clínicos en pediatría, 3a ed.
México: Nueva Editorial
Interamericana, 1992:157.
ZONAS DE KRAMER

Kramer LI. Advancement of dermal icterus in

the jaundiced newborns. AJDC, 1969;118:454
 ICTERICIA POR LECHE MATERNA
• Arias describió por primera vez la ictericia de la leche
humana (BMJ) en 1963.
• Esta afección es un tipo de ictericia neonatal asociada
con la lactancia materna que se caracteriza por
hiperbilirrubinemia indirecta en un recién nacido
alimentado que se desarrolla después de los primeros 4-7
días de vida, persiste por más tiempo que la ictericia
fisiológica y no tiene otra causa identificable.
Arias IM, Gartner LM, Seifter S, Furman M. Prolonged neonatal unconjugated
hyperbilirubinemia associated with breast feeding and a steroid, pregnane-3(alpha),
20(beta)-diol, in maternal milk that inhibits glucuronide formation in vitro. J Clin Invest. 1964 Nov. 43:2037-47.

Arias IM, Gartner LM, Seifter S, et al. Neonatal unconjugated hyperbilirubinemia associated with breast
feeding and a factor in milk that inhibits glucuronide formation in vitro. Presented at: The 55th Annual
Meeting of the American Society for Clinical Investigation; Atlantic City, New Jersey. April 29, 1963.
• La ictericia de la leche humana de inicio tardío
generalmente ocurre por del sexto al decimocuarto día
después del nacimiento y puede persistir por 1 a 3
meses.
• Prematuros: Aunque los bebés prematuros desarrollan
hiperbilirrubinemia por los mismos mecanismos que los
recién nacidos a término dura aun más.
• Este resultado está relacionado con el inmadurez relativa
de los glóbulos rojos, las células hepáticas, y tracto
gastrointestinal. Watchko JF, Maisels MJ. Jaundice in low birthweight infants:
pathobiology and outcome. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2003;88:F455–F458
Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management
of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first
week. Pediatr Clin North Am. 2004;51:843–861
Smitherman H, Stark AR, Bhutani VK. Early recognition of
neonatal hyperbilirubinemia and its emergent management. Semin
Fetal Neonatal Med. 2006;11:214–224
FISIOPATOLOGIA
• La ictericia de la leche
materna es una causa
común de
hiperbilirrubinemia
indirecta. La etiología
de la ictericia de la
leche materna no se
entiende claramente,
pero una combinación
de factores genéticos y
ambientales puede
desempeñar un papel.
FISIOPATOLOGIA
• Un metabolito inusual de la progesterona (pregnano-3-
alfa 20 beta-diol), una sustancia en la leche materna que
inhibe la glucuronil transferasa del ácido uridina
difosfoglucurónico (UDPGA).

• Aumento de las concentraciones de ácidos grasos libres

no esterificados que inhiben la glucuronil transferasa
hepática.

Memon N, Weinberger BI, Hegyi T, Aleksunes LM. Inherited disorders of bilirubin clearance.
Res. 2016 Mar. 79(3):378-86.
 FISIOPATOLOGIA
• Aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina
debido a mayor contenido de actividad de beta
glucuronidasa en la leche materna y, por lo tanto, los
intestinos del neonato amamantado y retraso en el
establecimiento de la flora entérica en lactantes.
• Defectos en la actividad de la uridina difosfato-glucuronil
transferasa (UGT1A1) en lactantes homocigotos o
heterocigotos para las variantes del promotor del
síndrome de Gilbert y el polimorfismo de la región
codificante
Fujiwara R, Maruo Y, Chen S, Tukey RH. Role of extrahepatic UDP-glucuronosyltransferase 1A1: advances in
understanding breast milk-induced neonatal hyperbilirubinemia. Toxicol Appl Pharmacol. 2015 Nov 15. 289(1):124-3
Yoshioka H, Iseki K, Fujita K. Development and differences of intestinal flora in the neonatal period in breast-fed
and bottle-fed infants. Pediatrics. 1983 Sep. 72(3):317-21.
FISIOPATOLOGIA
• Reducción de la absorción hepática de bilirrubina no
conjugada debido a una mutación en la proteína
transportadora de aniones orgánicos portadores de
solutos SLCO1B1
• Aumento de los niveles de citocinas inflamatorias en la
leche humana, especialmente interleucina (IL) -1 beta e
IL-6, en individuos con ictericia de la leche materna; se
sabe que son colestáticos y reducen la absorción, el
metabolismo y la excreción de bilirrubina [8]

Zanardo V, Golin R, Amato M, et al. Cytokines in human colostrum and neonatal jaundice. Pediatr Res.
2007 Aug. 62(2):191-4.
 FISIOPATOLOGIA
• El factor de crecimiento epidérmico (EGF) es responsable
del crecimiento, la proliferación y la maduración del tracto
gastrointestinal en los recién nacidos, y es vital para la
adaptación después del nacimiento. Se han observado
niveles más altos de suero EGF y leche materna en
pacientes con ictericia de la leche materna. Se cree que
la reducción de la motilidad gastrointestinal y el aumento
de la absorción y absorción de bilirrubina son los
mecanismos.
• Se ha encontrado que los niveles séricos de
alfafetoproteína son más altos en bebés con ictericia por
la leche materna.
Manganaro R, Marseglia L, Mami C, Saitta G, Gargano R, Gemelli M. Serum alpha-fetoprotein (AFP)
levels in breastfed infants with prolonged indirect hyperbilirubinemia. Early Hum Dev. 2008 Jul. 84(7):487-90
 RECOMENDACIONES Y
TRATAMIENTO
• Para los recién nacidos a término sanos con leche
materna o ictericia por lactancia materna que tienen
niveles de bilirrubina de 12 mg / dL (170 µmol / L) a 17
mg / dL, las siguientes opciones son aceptables:
• Aumente la lactancia materna de 8 a 12 veces por día y vuelva a
verificar el nivel de bilirrubina sérica en 12-24 horas.
• Tranquilice a la madre sobre la naturaleza relativamente benigna
de la ictericia de la leche materna. Esta recomendación asume que
está ocurriendo la lactancia materna efectiva, incluida la
producción de leche, el enganche efectivo y la succión efectiva con
la disminución resultante de la leche.

Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing breast milk jaundice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Nov. 96(6):F461-6.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn

infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004 Jul. 114(1):297-316
 RECOMENDACIONES Y
TRATAMIENTO
• La lactancia materna también se puede apoyar con
bombas manuales o eléctricas y la leche extraída como
un suplemento para el bebé.
• Continuar amamantando y suplementar con fórmula.
• La interrupción temporal de la lactancia materna rara vez
es necesaria y no se recomienda a menos que los niveles
de bilirrubina sérica alcancen 20 mg / dL (340 µmol / L).

Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing breast milk jaundice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Nov. 96(6):F461-6.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn

infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004 Jul. 114(1):297-316
 RECOMENDACIONES Y
TRATAMIENTO
• Para los bebés con niveles de bilirrubina sérica en el
rango de 17-25 mg / dL (294-430 µmol / L), agregue
fototerapia a cualquiera de las opciones de tratamiento
establecidas anteriormente.
• La forma más rápida de reducir el nivel de bilirrubina
es interrumpir la lactancia materna durante 24 horas,
alimentar con fórmula y usar fototerapia; sin
embargo, en la mayoría de los bebés, no es necesario
o aconsejable interrumpir la lactancia materna.

Preer GL, Philipp BL. Understanding and managing breast milk jaundice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Nov. 96(6):F461-6.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn

infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004 Jul. 114(1):297-316
 ¿Y LOS BAÑOS DE SOL?
• La guía de práctica clínica
mexicana sobre “Detección
oportuna, diagnóstico, y
tratamiento de la
hiperbilirrubinemia en niños
mayores de 35 semanas de
gestación hasta las 2 semanas
de vida extrauterina”, no se
menciona el uso de los rayos
ultravioletas como prevención o
tratamiento de la ictericia
neonatal.
• Diversas guías de prácticas
clínicas de otros países sobre la
HBN tampoco existe ninguna
recomendación sobre asolear a
los niños ictéricos

Guía de práctica clínica. Detección oportuna, diagnóstico y tratamiento de la hiperbilirrubinemia en niños mayores de 35 semanas
de gestación hasta las dos semanas de vida extrauterina, México; Secretaría de Salud, 2010
 • La Asociación Española de
Pediatría, en su protocolo de
diagnóstico y tratamiento de
neonatología, en su capítulo
38, sobre ictericia neonatal,
en la profilaxis menciona
“colocar al recién nacido en
un lugar soleado o bien
iluminado de la casa”.
• No se menciona cómo
hacerlo y porque, o si es
para valorar adecuadamente
si el niño está o no ictérico.

Rodríguez MJ, Figueraz AJ. Ictericia neonatal. Protocolos diagnósticos terapéuticos

de la AEP: neonatología, 2008.
 • Sin embargo, Pediatría
Integral: Órgano de
expresión de la
Sociedad Española de
Pediatría
Extrahospitalaria y
atención primaria, en su
capítulo sobre ictericia
neonatal, no menciona
para nada sobre los
rayos solares en la
prevención de la HBN.
Omeñaca TF, Gonzalez GM. Ictericia neonatal. Pediatr Integral
2014;18: 367-74.
 • La Academia Americana de
Pediatría establece por su
parte, que los niños menores
de 6 meses no deben recibir
radiaciones solares, además
establece que no hay que
exponer a los niños a los rayos
ultravioletas de la luz solar
como mecanismo para la
producción de vitamina D, ya
que se corre el riesgo de
quemaduras de piel a corto
plazo y de cáncer de piel a
largo plazo
Gartner L, Morton J, Lawrence R, et al. Breastfeeding and the use of human milk.American Academy of Pediatrics.
Pediatrics 2005; 115: 496-506.
 • Los recién nacidos poseen menor protección cutánea a la
radiación ultravioleta al tener menor concentración de
melanina, su piel es más delgada y suda menos que la
del adulto y el niño mayor.
• Los efectos agudos por la exposición solar son eritema,
sensación de calor, edema, dolor y prurito
• POR LO TANTO YA NO SE RECOMIENDAN DE RUTINA

Salcedo AS, Ribes BC, Moraga LF. Recién nacido: cuidado de la piel. En: Serie Protocolos de la AEP 2a Ed. Protocolos de
dermatología. 2007: 305-8
Duarte I, Rotter A, Malvestiti A. Silva M. The role of glass as a barrier against the transmission of ultraviolet radiation: an experimental
study.
PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed 2009; 25: 181-4.
COLESTASIS NEONATAL
• La colestasis neonatal (CN) constituye una entidad
especifica que se presenta dentro de los primeros 90 días
de vida y que se manifiesta con elevación de la bilirrubina
directa.
• Siempre es patológica e indica disfunción de la via
hepatobiliar.

Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; JPGN Volume 64, Number 1, January 2017
NUEVA DEFINICIÓN
NASPGHAN/ESPGHAN
• ANTERIOR: 2 gr/dl de bilirrubina directa o 20%de la
bilirrubina total a expensas de directa.

• NUEVO: Igual o mayor a 1gr/dl o 17 mmol de bilurrubina

directa

Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; JPGN Volume 64, Number 1, January 2017
• Se recomienda que cualquier bebé tenga en cuenta tener
ictericia después de las 2 semanas de edad, evaluar la
colestasis con medición de bilirrubina sérica total y
directa, y que una elevación sérica directa El nivel de
bilirrubina (niveles de bilirrubina directa> 1.0 mg / dL o>
17 mmol / L) garantiza consideración oportuna para
evaluación y derivación a un gastroenterólogo pediátrico
o hepatólogo.

Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; JPGN Volume 64, Number 1, January 2017
TARJETA COLORIMETRICA

A.V.B.

ACOLIA NORMAL

1ERA SEMANA
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VIDA
 • ¿DUDAS?

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