Resumen caso 3- Meningitis bacteriana la migración de neutrófilos al LCR, y

estos liberan prostaglandinas, radicales

Definición de oxígeno y metaloproteinasas de
Inflamación de las meninges matriz que aumentan la permeabilidad de
la barrera hematoencefálica
Etiología La cascada inflamatoria conduce a
 Neisseria meningitidis: diplococo gram anormalidades en el flujo sanguíneo
- aerobio ( A, B, C, W e Y son los mas cerebral, edema cerebral vasogénico
infecciosos) (por aumento de la permeabilidad
 S. neumoniae: coco gran + anaerobio vascular), edema citotóxico (inflamación
facultativo por las sustancias tóxicas liberadas) y
 Lysteria Monocitogenes: bacilo gram + edema intersticial (por la obstrucción al
anaerobio facultativo de cto. flujo del LCR por las vellosidades
intracelular aracnoides). La combinación de estos
 Streptococo grupo B tipos de edema cerebral provoca
 Antes de la aparición de las vacunas, aumento de la presión intracraneal,
el predominante era el haemophilus produciendo herniación cerebral y la
influenzae muerte. También ocurre inflamación
vascular local (vasculitis) que puede
Patogenia ocasionar isquemia trombosis.
La meningitis bacteriana se desarrolla
cuando los factores de virulencia del Meningococcemia
patógeno superan los mecanismos de La meningococemia es la consecuencia de la
defensa del huésped. Existen diferentes multiplicación del
rutas por las cuales las bacterias pueden microorganismo en el torrente sanguíneo,
alcanzar las meninges, entre ellas la con la liberación de lipopolisacárido. El
diseminación hematógena, entrada componente lipídico A constituye la
directa desde las vías respiratorias endotoxina, que
superiores o piel y diseminación a partir desencadena una vasculitis generalizada, a
de un foco contiguo de infección. través de la activación del
Existen cuatro procesos principales para complemento y de la liberación de citocinas,
que las bacterias logren producir la que produce lesiones
invasión meníngea como lo son la cutáneas, shock y alteraciones de la
colonización, la invasión al torrente coagulación
sanguíneo, la supervivencia en el
torrente sanguíneo y cruzar la barrera Clinica
hematoencefálica para entrar en el  Cuando un pte. Tiene la triada clásica,
espacio subaracnoideo tiene meningitis hasta que se
Las bacterias sobreviven en el torrente demuestre lo contrario
sanguíneo, logran llegar a los plexos Triada clásica: fiebre, rigidez de nuca y
coroideos intraventriculares que le cefalea
permite el acceso directo al LCR.  Deterioro del sensorio
Normalmente el LCR posee poca  Fotofobia
cantidad de leucocitos, proteínas de
 Algoacusia: sensaciones dolorosas
completo e inmunoglobulinas, por lo que
causadas por el ruido
las bacterias logran multiplicarse
 Sonofobia: intolerancia al ruido
rápidamente
La invasión bacteriana al LCR provoca
una reacción inflamatoria, los
componentes bacterianos originan
inflamación meníngea al liberar dentro
del espacio subaracnoideo citosinas
proinflamatorias como la interleucina y el
factor de necrosis tumoral por la
microglia, los astrocitos y monocitos. A su vez
las citocinas promueven
 - Alteraciones psíquicas: somnolencia,
cambios de carácter, delirios,

Diagnostico
Toda sospecha de meningitis es una urgencia
neurológica e infectologica
 Los hemocultivos son positivos en 50
a 80% de los casos y varía según el
microorganismo, un 40% a 60% en
casos de meningitis por N. meningtidis
y en 75% en meningitis por S.
pneumoniae. El rendimiento de los
hemocultivos disminuye un 20% en
pacientes tratados con antibióticos
previamente a la toma de la muestra.
La procalcitonica, es un marcador
serológico de inflamación y el aumento
en el valor depende directamente a la
carga bacteriana o presencia de
endotoxinas y se puede cuantificar a
las 3 – 4 horas del inicio de la
meningitis bacteriana, tiene un pico a
las 12 horas y una vida media de 20 –
36 horas. Es útil para diferenciar
meningitis bacteriana de la no
bacteriana, concentraciones
mayores a 0.2 ng/ml posee 95% de
sensibilidad y un 97% de especificidad
para meningitis bacteriana pero no
define la etiología específica. De igual
manera sirve para valorar la
respuesta al tratamiento antibiótico al
disminuir la concentración de la
procalcitonica a las 12 – 24 horas
Otros estudios: Contraindicaciones para PL
 hematología completa, plaquetas, trastornos de la coagulación,
pruebas de coagulación, glicemia, infecciones de piel en sitio de punción,
electrolitos séricos, urea, creatinina, hemorragia intracraneal cerebral o
uroanálisis y hemocultivos. Además, presencia de lesiones intracraneales
radiografía de tórax para detectar ocupante espacio, que pueda aumentar
proceso neumónico que pudiera el desplazamiento cerebral que puede
sugerir el germen causal. También es conducir a una hernia cerebral
posible realizar electrocardiograma
(EcG), ecocardiograma,
electroencefalograma (EEG) y gases
arteriales, dependiendo de la
presentación clínica.
 Análisis de sangre: hemograma,
glucosa sérica., nitrógeno ureico,
creatinina, electrolitos, hemocultivos
La glucosa sanguínea sirve para
realizar la comparación con la glucosa
en LCR, una relación glucosa
LCR/glucosa en sangre < 0.4 es
sugestiva de infección bacteriana.
Los hemocultivos son útiles para
detectar germen y la susceptibilidad
Imágenes y PL:
antibiótica cuando los cultivos de LCR
Las imágenes cerebrales no son
son negativos, no están disponibles o
obligatorias previo a la realización de
la punción lumbar está contraindicada.
la punción lumbar en todos los
 pacientes, ya que se ha asociado con
retraso en el inicio del tratamiento, lo
que a su vez puede conduce a un
aumento de la mortalidad. Existen
criterios médicos para realizar
tomografía computarizada
antes de la punción lumbar como la
presencia de déficit neurológico focal,
convulsiones de novo, presencia
papiledema, estado
inmunocompometido (VIH, receptores
de trasplantes) y puntaje de la escala LCR
coma de Glasgow < 12 puntos. En
ausencia de las características
mencionadas o alguna
contraindicación no es requisito la
tomografía computarizada antes de la
punción lumbar en pacientes con
sospecha de meningitis, ya que es
poco probable el riesgo de herniación
asociada a punción lumbar
Tratamiento
Empírico: El inicio de tratamiento antibiótico
empírico en pacientes que se sospeche
meningitis bacteriana se debe iniciar lo
más pronto posible ya que se ha
asociado a una menor mortalidad, el
periodo de tiempo hasta la administración
antibiótica no debe exceder 1 hora, por lo
tanto, tomar en cuenta que realizar una
Tecnica de PL prueba diagnóstica no debe retrasar la
terapia empírica
El tto. Empírico depende de la edad del
paciente, factores de riesgo para L.
monocytogenes y la tasa susceptibilidad
del S. pneumoniae a la penicilina y
cefalosporina de tercera generación. En
adultos < 50 años sin factores de riesgo
para meningitis por L. monocytogenes y
baja tasa de resistencia del S.
pneumoniae a la penicilina se
recomienda una cefalosporina de tercera
generación (ceftriaxona o cefotaxima); si
la tasa de resistencia a la penicilina es
elevada se recomienda vancomicina o
rifampicina más una cefalosporina de
tercera generación. En adultos mayores
o con factores asociados a infección por
L. monocytogenes se recomienda
cobertura empírica con amoxicilina o
Complicaciones de PL
ampicilina.
Cefalea: aparece entre los 5 minutos y 4 dias
En sujetos con otitis, sinusitis o
mastoiditis asociada se agrega
metronidazol al régimen empírico para
combatir anaerobios. En pacientes que
se sospecha infección por P. aeruginosa administración inmediata de una dosis
el tratamiento empírico debe incluir una de manitol de 0,5-1 g/kg de peso.
combinación de vancomicina y
ceftazidima/cefepima/meropenem

Etiologico:
En pacientes que sufren una meningitis
por S. pneumoniae hay que repetir la
punción lumbar 24 a 36 h después de
iniciar el tratamiento antibiótico para
confirmar la esterilización del LCR, si al
trascurrir 24 a 36 h de tratamiento
antibiótico y no se ha esterilizado el LCR
se debe interpretar como un signo de
resistencia al antibiótico.
En personas que han mantenido un
contacto estrecho (contacto con las
secreciones bucofaríngeas, sea por
besos o por compartir juguetes, bebidas
o cigarrillos) con pacientes con TTO SEGÚN FARRERAS
meningitis por N. meningitidis deben
recibir quimioprofilaxis con rifampicina en los lugares con alta prevalencia
durante dos días. Como alternativa se de meningococos con sensibilidad disminuida
puede utilizar una dosis de azitromicina o a la penicilina, el tratamiento empírico de
una dosis de ceftriaxona intramuscular. elección son las cefalosporinas de tercera
La meningitis por cepas sensibles de S. generación. Entre ellas, la ceftriaxona, en
aureus o estafilococos coagulasa dosis de 50 mg/kg de peso al día (dosis
negativos se trata con nafcilina y se máxima de 4 g), constituye una excelente
utiliza la vancomicina contra los opción. Si se aísla la cepa causal, y resulta
estafilococos resistentes a la meticilina y sensible, está indicado el cambio a
pacientes alérgicos a la penicilina. En los penicilina, aunque se puede continuar el
casos que S. aureus es resistente a la tratamiento con ceftriaxona.
vancomicina (MIC >2.0 μg/mL) el La duración del tratamiento es de 7 días,
antibiótico de elección es la linezolida, en aunque tratamientos más cortos de hasta 4
todos los casos la terapia se prescribe días son seguros y efectivos. En los
por al menos 14 días. pacientes alérgicos a los β-lactámicos, puede
usarse cloranfenicol en dosis de 75-100
 Corticoesteroides: El uso adyuvante mg/kg al día (dosis máxima de 1 g/6 h) por
de dexametasona se recomienda 20 vía i.v., o p.o. en el paciente estable, o
minutos antes o concomitante la aztreonam en dosis de 30 mg/kg cada 6 h
primera dosis del antibiótico para por vía i.v., aunque es también menos activo
prevenir la respuesta inflamatoria sobre los meningococos resistentes a la
resultante de la bacteriólisis por los penicilina.
antibióticos y se ha asociado a una
disminución de complicaciones Profilaxis
neurológicas y mortalidad, La prevención de la enfermedad en los
principalmente en la meningitis por contactos íntimos de un paciente se realiza
neumococo régimen recomendado en mediante la
adultos 10 mg quimioprofilaxis y, si la enfermedad está
cada 6 horas, por 4 días ( o durante 48hs causada por un serogrupo del
según farreras) que se dispone de vacuna, con la
 Si se sospecha una intensa vacunación. Se consideran contactos
hipertensión intracraneal, o la presión íntimos los componentes de la unidad
de salida del LCR es superior a 30 cm familiar, de la guardería o de
H2O, está además indicada la
otros agrupamientos, según determinen las de esta ley, serán dirigidas a la autoridad
autoridades sanitarias. sanitaria más próxima.
La quimioprofilaxis se realiza con rifampicina ART.7
durante 48 h (4 dosis: a) Para las enfermedades comprendidas en
600 mg/12 h en los adultos, 10 mg/kg de el grupo A del artículo 2°, inmediatamente de
peso cada 12 h en los niños la sospecha o de establecido el diagnóstico
y 5 mg/kg cada 12 h en los recién nacidos). de presunción o de certeza;
Una sola dosis de 500 mg b) Para las enfermedades comprendidas en
de ciprofloxacino es también muy efectiva los grupos B y D, dentro de las veinticuatro
para eliminar el estado de horas de su comprobación;
portador. En las gestantes, se usa c) Para las enfermedades comprendidas en
ceftriaxona, en dosis única de 250 el grupo C, dentro de los siete días de su
o 500 mg, por vía i.m. La quimioprofilaxis no comprobación.
es efectiva en el 100% Las personas obligadas por el artículo 5°
de los casos. deben comunicar la sospecha de enfermedad
dentro de las veinticuatro horas.
Ley n° 15465 Enfermedades de Notificacion Sin perjuicio de la notificación o
Obligatoria comunicación escrita, deberá anticiparse los
datos respectivos por la vía más rápida en
Es obligatoria, en todo el territorio de la los casos del grupo A, y tratándose de
Nación, la notificación de los casos de enfermedades comprendidas en los otros
enfermedades incluidas en la presente ley, grupos, cuando presentaren características
conforme con lo determinado en la misma. de rápida propagación o alta letalidad.
Es igualmente obligatoria la notificación de
los portadores de gérmenes de las Uso de RNM y TAC para meningitis
enfermedades transmisibles a que se refiere Se han identificado diferentes factores
el artículo 2°, grupos A y B, cuando se predisponentes a la meningitis recurrente
hubieren identificado como tales. como los déficits de inmunidad humoral y
La ley divide a las enfermedades en grupos celular y los defectos estructurales
A,B y C congénitos o adquiridos, que establecen una
 A: (De notificación inmediata, por la comunicación anatómica entre el espacio
vía rápida). subaracnoideo y la piel o el oído medio y
Colera, FA, viruela, fiebre tifoidea, etc las cavidades paranasales.
 B: (Notificación caso por caso. Estos métodos son de suma utilidad en el
Enfermedades de registro). Chagas, diagnóstico de complicaciones supuradas
botulismo, paludismo, rabia, sifilis, (ej.: abscesos cerebrales). La relación
TBC (pulmonar y extrapulmonar, costo/beneficio supone no realizarlos de
excluida la meníngea), tetanos, rutina para obtener el diagnóstico de esta
difteria, Meningitis meningocócica. enfermedad. La utilidad radica en descartar
 C: (Notificación por número total de contraindicaciones para la realización de la
casos; con o sin discriminación por PL obligatoria como medio de diagnóstico de
edad; sexo, condición de vacunado, la meningitis bacteriana.
etc.). influenza, leptospirosis, Por lo general, los estudios de neuroimagen
neumonía, parotiditis, rabia, rubeola, se usan para identificar precozmente o
sarampión, Infección meníngea (no controlar complicaciones de las meningitis,
meningocócica, no tuberculosa). tales como hidrocefalia, colección subdural,
ART. 3: La notificación debe efectuarse en los empiema, infartos y excluir abscesos
casos comprobados o sospechosos de parenquimatosos y dilataciones ventriculares;
enfermedades incluidas en el grupo A; en los también se usan para identificar condiciones
casos comprobados de enfermedades que predisponen a meningitis bacteriana en
comprendidas en los grupos B y C, y en los niños con evidencia de trauma cerebral,
eventos contemplados en el grupo D. infección de senos paranasales o mastoides,
ART.6. La notificación y comunicación de las fractura de cráneo o anormalidades
enfermedades comprendidas en el artículo 2° congénitas. Se puede pedir rx tórax en
neumo y tbc