FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

EXPERIENCIA CURRICULAR

SEMIOLOGÍA PRÁCTICA

AULA: C2P4

DOCENTE:

Dra. Castillo Flores Maylin Astrid

INTEGRANTES

Alegría Guevara Mónica Mishell

Niño Ladrón De Guevara Paredes Estrella Stein

TRUJILLO - PERÚ

2023
 HISTORIA CLÍNICA ACADÉMICA

I. ANAMNESIS
1. FECHAS:
● Fecha de admisión al Hospital: 17/04/2023
● Fecha de admisión al servicio: 26/04/2023
● Fecha de elaboración de historia clínica: 26/04/2023
2. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Varas Ibañez Roberto
Edad: 65 Sexo: Mascuino Raza: Mestizo
DNI:18116359 Hospital de referencia: Belen
Lugar de realización de la Historia Clínica: Hospital Belén, Trujillo
Vía de admisión al Servicio: Silla de ruedas
Grado de instrucción:primaria Lugar de nacimiento: Otuzco
Fecha de nacimiento: 04/10/1959 Procedencia: Otuzco
Domicilio actual: Mercado Las Mercedes Mz 2B N°141 Teléfono(s):D959889094
Centro de trabajo (otros): Tienda de abarrotes
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: esposa
● Informante: paciente - directa
● Datos confiables: SI ( X ) NO ( )

3. MOLESTIA (S) PRINCIPAL(ES):

Disnea, dolor en el pecho
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
● Tiempo de enfermedad: 10 días
● Molestia principal: Fecha y/u hora de inicio: disnea
● Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo
● Narración:
Px var´n de 65 años con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II hace 3 años con tto de
metformina clorhidrato de 850 mg , 1 vez c/24 h en el desayuno más glibenclamida de 5 mg 1
vez c/24 h después del almuerzo. Paciente llega por emergencia al hospital refiriendo que hace
10 días antes del ingreso presenta dolor en el pecho tipo opresivo de moderada intensidad según
escala EVA 7/10 que se exacerba cuando realiza actividades y cede en reposo , irradiando hacia
brazo izquierdo; además, Disnea grado III por lo que acude al hospital.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: conservado Sed: conservada Sueño: conservado
Deposiciones: disminuido
Orina: conservada

5. ANTECEDENTES:
● Médicos:
Diabetes Mellitus
● Quirúrgicos:
Hernia inguinal
● Traumatismos:
 No refiere
● Transfusiones sanguíneas- Grupo sanguíneo: No refiere - O+
● Alergias a:
✔ Medicamentos: No refiere
✔ Alimentos: No refiere
✔ Sustancias que están en ambiente: No refiere
✔ Sustancias que entran en contacto con la piel: No refiere
✔ Picadura de insectos: No refiere
✔ Otras: No refiere
● Inmunizaciones: COVID 19 - 3 dosis/INFLUENZA
● Uso de medicamentos: Metformina clorhidrato 850 mg, glibenclamida 5mg
✔ Nombre(s) genéricos:

Metformina clorhidrato 850 mg, glibenclamida 5mg

✔ Nombre con el que se comercializa:
No indica

✔ Concentración: 850 mg, 5mg Forma de administración: oral

✔ Frecuencia: Metformina clorhidrato: después del desayuno, glibenclamida: después de almuerzo
✔ Reacciones adversas: no refiere.
● Familiares:
No refiere
6. PERFIL DEL PACIENTE:
a) Estado de la vida actual:
● Hogar y familia:
Paciente convive con su esposa y sus hijos por lo cual sería una familia de lazos extensos.
● Condiciones de la vivienda:
Su vivienda se encuentra realizada de material noble.
● Situación económica, social y cultural:
Refiere que su situación económica es baja debido a que la vida en la actualidad se
encuentra encarecida.
● Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas:
Es dueño de una bodega en la cual vende abarrotes desde muy temprano.
● Hábitos:
✔ Tipo de alimentación: regular
✔ Ingesta de bebidas alcohólicas: poco frecuente
✔ Tabaquismo: Niega
✔ Uso de drogas no legales: Niega
✔ Otros: No refiere
● Planes, proyectos, creencias religiosas, políticas:
PX refiere que tiene religión católica, espera mejorar para a la larga seguir con vida y poder
disfrutar de su esposa e hijo , a la vez trabajar para vivir una vida cómoda
● Estado psíquico: conservado,
● Descripción de un día rutinario de su vida:
 Desde muy temprano se levanta a desayunar a las 7:00 A.M en la cual en ese transcurso de
las 6 de la mañana ya se encuentra abierta su tienda, así mismo , atiende a cada cliente que
llega hasta la hora del almuerzo que es a la 1:00 P.M reposa un momento y sigue en su
trabajo hasta horas de la noche para posteriormente cenar y se va a dormir.
● Datos biográficos
Varas Ibañez Roberto de 65 años de edad , procedente de Otuzco, su fecha de nacimiento
es 04/10/1959 . Actualmente, vive en Mercado Las Mercedes Mz 2B N°141 en la ciudad de
Trujillo, Tiene la compañía de su esposa e hijos , quien antes de ingreso se encontraba en su
trabajo propio de bodeguero de abarrotes , encontrándose delicado de salud por disnea
constante, afectando su calidad de vida.

II. EXAMEN FÍSICO

1. Signos Vitales:
Temperatura: 36° Pulso: 66 lpm Frecuencia respiratoria: 18 rpm
Presión arterial: 110/80 mgHg SatO₂: 96%
2. Somatometría:

Peso: 62 Kg Talla: 157 cm IMC: 25.2 Kg/metro²

3. Apreciación general del paciente:

● APRECIACIÓN GENERAL DE SALUD:

Paciente semisentado, REG, REN, REH con vía periférica permeable en mano derecha, disneico,
quejumbroso, con sensación de disfagia, ventilando oportunamente.
● Estado nutricional y de higiene: REN, REH
● Estado de conciencia, atención, orientación y afecto:
- Conciencia:lúcido
- Atención: latente
- Orientación: OTEP
● Actitud: colaborador
● Postura: decúbito supino

4. Piel y anexos:

● Piel:
Color: Trigueño Temperatura: 36° Humedad: conservada
Textura: lisa Grosor:delgado Elasticidad: turgente Lesiones: laceraciones
● Pelo:
Color: Negro Cantidad: abundante Distribución: uniforme
● Uñas:
Color: rosadas y pies amarillos Forma: semiredondas Transparencia: conservada
5. Tejido celular subcutáneo:
Cantidad: disminuida. Distribución: abdominal Edema: no presenta
Hallazgos anormales: no presenta
6. Ganglios Linfáticos:
Adenomegalia en el maxilar en la parte laterales en d e i de 0.5cm dentro de lo normal
Inspección:
● Edema: no presenta Eritema: no presenta Estrías rojas: no presenta

Palpación:
● Localización: maxilar - laterales Número: 02 Tamaño: 0.5 Bordes: Regulares
● Dolor (comparación con ganglios de posición anatómica simétrica): no presenta
Calor: normal
No presenta adenomegalia porque está cada uno dentro de los cm normal.
7. Cabeza:

● Cráneo:
✔ Forma: ovalada Tamaño: mediana Superficie: lisa
✔ Dolor: no presenta
● Cara:
✔ Facies: normal Color: normal Simetría: normal

✔ Movimientos faciales: conservados

✔ Ojos:

▪ Cejas: semipobladas
▪ Párpados:
Posición:Centrados
Movilidad: conservada
▪ Globos oculares:
Posición: normal Movilidad: conservada
▪ Conjuntivas:
Color: negro
● Córnea:
Transparencia: conservada Humedad: conservada
Superficie: lisa
▪ Pupilas:
Forma: redondeadas Tamaño: 2 mm Simetría: isocóricas
✔ Nariz:
Vestíbulo:normal Mucosa nasal: normal Tabique nasal: normal
Senos paranasales (dolor a la palpación): no presenta dolor

● Boca - Faringe:
▪ Labios:
Color: rosados Humedad: conservada
▪ Dientes:
Número: 24 Estado de conservación: conservados
Dolor: no presenta Prótesis: presenta
8. Cuello:
 ● Conformación:
Simetría: normal Movilidad: conservada Dolor: no presenta
● Tráquea:
Posición: central
● Vasos sanguíneos:
Venas y arterias: ……………………………………………………………………………………………………………………
Latidos: ……………………………………………………………………………………………………….…………………………………..

● Tiroides.
No se palpa

9. TÓRAX:

A. INSPECCIÓN
▪ CONFORMACIÓN TORÁCICA:
✔ Diámetro antero posterior y transversal: 3 cm
✔ Dirección de las costillas: horizontal
✔ Forma y tamaño: Normal
✔ Retracciones:……No ………………………………………………………………………………………………..
● MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
✔ Frecuencia: 18 rpm
✔ Profundidad: 1 cm
✔ Expansión del tórax: 2cm
✔ Ritmo: normal
✔ Tipo respiratorio: Diafragmática
✔ Retracciones inspiratorias:………………………………………………………………………………………………………..

B. PALPACION:
● EXPANSION TORÁCICA – AMPLEXACION: 3cm
● VIBRACIONES VOCALES: baja
● ALTERACIONES:
✔ Piel, tejido celular subcutáneo: lunares , manchas
✔ Sensibilidad: No
✔ Resistencia torácica: Si
C. PERCUSIÓN
● Sonoridad normal o pulmonar:Normal
● Hipersonoridad:……………………………………………………………………………………………………………
● Matidez: no presenta
● Submatidez:…………………………………………………………………………………………………………………………
● Timpanismo:……………………………………………………………………………………………………………………….

D. AUSCULTACION
● RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
✔ Murmullo vesicular: normal
✔ Respiración bronquial: normal
 ● ALTERACIONES DE LOS RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES:
No presenta
● RUIDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS:
No presenta

10.- EXAMEN CARDIOVASCULAR:

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL

o EXAMEN PERIFERICO:
❖ Pulso arterial: 66 lpm
❖ Presión arterial: 110/80 mgHg
❖ Pulso venoso
❖ Presión venosa

o EXAMEN DE LA REGION PRECORDIAL:

● INSPECCIÓN Y PALPACIÓN:
✔ Conformación torácica: (Deformación dependiente del crecimiento del corazón):
Corazón normal
✔ Latido normal o choque de la punta:
No se palpa
✔ Latidos anormales:
No presenta
✔ Vibraciones:
❖ Palpación del primer ruido. Ápex:……Ninguno…………………..
❖ Palpación del segundo ruido: 2EID:………Ninguno …………………..
❖ Palpación del segundo ruidos: 2EII…………Ninguno…………………
✔ Frémitos (thrill):…………………………………………………………………………………………

● AUSCULTACIÓN
✔ FOCOS AUSCULTATORIOS: En cada foco de auscultación se debe escuchar:
❖ Primer ruido y segundo ruido: determinar la Intensidad o si hay
desdoblamiento:…………………ninguno……………………………………
❖ Ruidos agregados:
⮚ Click sistólico: ………………No presenta ……………………………..
⮚ Chasquido de apertura: ……………No presenta…………
⮚ Tercer y cuarto ruido:…………No presenta……………………
❖ Soplos cardiacos:………………No presenta…………………………………
✔ RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO:
❖ Click de prolapso de la válvula mitral:………No presenta………………..
❖ Click por disfunción del musculo papilar:………………No presenta…………
❖ Click pulmonar de eyección:………………No presenta……………..
✔ RUIDOS AGREGADOS ENTRE EL SEGUNDO Y PRIMER RUIDO:
❖ Chasquido de apertura:…………………No presenta………………………
❖ Tercer ruido: …………………No presenta……………………………………..
 ❖ Cuarto ruido: …………………………No presenta…………………………………….
❖ Knock pericárdico: …………………………No presenta………………………………
❖ Plots del Mixoma: …………………………No presenta……………………………
✔ MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD DE LOS FENOMENOS
AUSCULTATORIOS:
❖ Cambios de posición: Decúbito lateral – sentado…No se evidencia…
❖ Estetoscopio: Membrana – campana…No se evidenci………………………..
❖ Inspiración:…………………No se evidenci…………………………………….

o EXAMEN PERIFERICO:
● PULSO ARTERIAL PERIFERICO: Especificar la arteria periférica evaluada.
✔ Frecuencia:…………………………………………………………………………………………….
✔ Ritmo:…………………………………………………………………………………………………….
✔ Amplitud:…………………………………………………………………………………………………
✔ Sincronismo:………………………………………………………………………………………………
✔ Depresibilidad:………………………………………………………………………………………….
✔ Simetría:……………………………………………………………………………………………………
● PRESION ARTERIAL: ……………………………………………………………………………………………………….
● PULSO VENOSO: Ondas “v,”a” y senos “y”, “x”:…………………………………………………………………
● PRESION VENOSA CENTRAL
✔ Reflujo hepatoyugular: ……………………………………………………………………………………
✔ Distensión yugular:………………………………………………………………………………………………
APLICACIÓN DEL APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS (ABP)

1. DATOS RELEVANTES JERARQUIZADOS:

a)Varón 65 años d)Dolor en el brazo
b)Disnea III izquierdo
c)Dolor en el pecho e)Antc. Diabetes Mellitus
2. PROBLEMAS DE SALUD: En base a síntomas, signos, síndromes, datos de laboratorio.
datos de exámenes auxiliares o algo que amerite ser resuelto por parte del médico ,
plantear problemas de salud primero los activos y posteriormente los pasivos
a)Angina de pecho estable(a,c,d)
b) Disnea (a,b)
c)Diabetes mellitus (a,e)

3. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA SUSTENTADA: (Plantear enfermedades en base a los

problemas de salud a resolver. No deben quedar problemas de salud sin estar
involucrados en una o varias hipótesis diagnóstica)
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Porque nuestro paciente según sus síntomas que nos
presenta guarda relación , como se sabe esta enfermedad se caracteriza por el fuerte
dolor del pecho, lo cual es presente en nuestro paciente, así mismoque ell dolor puede
irradiarse hacia el brazo izquierdo hombro o cuello, más en nuestro caso para confirmar
si tiene o no elevación en ST tendremos que sacar una EKG.
4. CONTRASTACIÓN DE LA HIPÓTESIS (Solicitud de procedimientos diagnósticos con
coherencia con la hipótesis diagnóstica y discriminación de los procedimientos en
 orden de importancia de acuerdo a criterios de sensibilidad – especificidad y a costo -
beneficio):
Para la cntrastación de nuestra hipótesis necesitamos de EKG, ecocardiograma, examen
de hemograma completo, urea, creatinina , glucosa. perfil de coagulación, perfil lipidico,
perfil hepático, troponina I , CPKNB, Agar y electrolitos, radiografía de tórax y examen
complemento de orina Gram s/c.

5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:( Las hipótesis diferenciales salen de los problemas

de salud planteados que sirvieron para formular la hipótesis diagnóstica)
● IMA con o sin elevación de ST
● Endocarditis
● Pericarditis

6. PLAN DE TRATAMIENTO:
a) Terapéutico , principalmente el farmacológico
TERAPÉTICO:
Reposo en cama con cabecera a 30°
Dieta blanda hiposódica e hipoglucida
control de funciones vitale s(CFV)+ Sato2 con monitoreo multiparámetro
Registro de diuresis +BHE
FÁRMACOS:
- Indicaciones y posología:
Via salinizada
Ácido acetilsalicilico 100 mg:3 TB V.O STAT
Clopidogrel 75mg: 4 tb V.O STAT
Atorvastatina 400 mg: 2TB V.O STAT
Enoxaparina 60 mg: 1 amp V.SC C/12h x 7 días
Dimenhidrato de isosorvide 5mg 1TB V.O PRN a dolor torácico
Dimenhidrinato 50 mg amp EV prn A NÁUSEAS O VÓMITOS (Heparina . renal)
Metformina 850 mg 1 TB V.O después de almuerzo.

- EFECTOS ADVERSOS:
➢ Ácido acetilsalicilico: aumento del riesgo de hemorragia, hemorragias
perioperatorias, hematomas, epistaxis, sangrado urogenital y/o gingival,
hipoprotrombinemia, rinitis, espasmo bronquial paroxístico, disnea grave,
asma, congestión nasal; hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal y
gastrointestinal, náuseas, dispepsia, vómitos, úlcera gástrica/duodenal,
urticaria, erupción, angioedema, prurito. Interrumpir tto. si aparece
sordera, tinnitus o mareos.

➢ Clopidogrel: Las reacciones adversas más frecuentes en los estudios han

sido hemorragias gastrointestinales, hematomas y epistaxis. También
diarrea, dolor abdominal y dispepsia.
➢ Atorvastatina: Frecuentes: diarrea, náusea, flatulencias, dolor
neuromuscular, infecciones del tracto urinario, nasofaringitis, dolor en las
extremidades, hiperglucemia.
Poco frecuentes: malestar general, pesadillas, visión borrosa,
dermatomiositis, aumento de las enzimas hepáticas, enfermedad
autoinmune, infarto cerebral.

➢ Enoxaparina: Hemorragia, anemia hemorrágica, trombocitopenia,

trombocitosis; reacción alérgica; dolor de cabeza; aumento de enzimas
hepáticas (principalmente transaminasas, niveles > 3 veces LSN); urticaria,
prurito, eritema; hematoma, dolor y otras reacciones en el punto de iny.
(edema, hemorragia, hipersensibilidad, inflamación, masa, dolor, o
reacción).

➢ Dinitrato de isosorvide: Hipotensión ortostática, dolor de cabeza,

ruborización, trastornos digestivos, vértigo, debilidad.

➢ Dimenhidrinato: Frecuentes: somnolencia, sedación.Poco frecuentes:

visión borrosa, cefalea, insomnio, inquietud, confusión, molestias
gastrointestinales, resequedad de boca, dificultad para orinar, erupción
cutánea, fotosensibilidad.

➢ Metformina: Frecuentes: náusea, vómito, dolor abdominal, diarrea, sabor

metálico, somnolencia, debilidad, cefalea, hipoglucemia, lactoacidosis.
Poco frecuentes: enrojecimiento de la piel, prurito, urticaria.

- CONTRAINDICACIONES:
➢ Ácido acetilsalicilico: Aumenta el riesgo de hemorragia con:
anticoagulantes, trombolíticos, antiagregantes plaquetarios, ISRS y
alcohol, aumenta nefrotoxicidad de: ciclosporina,riesgo de fallo renal
agudo con: diuréticos, IECA, ARA II, aumenta el efecto de: insulina y
sulfonilureas, disminuye el efecto de: interferón alfa, antihipertensivos
betabloqueantes, uricosúricos (probenecid y sulfinpirazona), IECA, ARA II,
potencia la acción y toxicicidad de la acetazolamida.

➢ Clopidogrel: Medicamentos asociados con el riesgo de hemorragia

(anticoagulantes orales, AAS, AINES, heparina, trombolíticos, ISRS,
inhibidores de la glucoproteína IIb/III), Inhibidores potentes o moderados
del CYP2C19 (omeprazol y esomeprazol, fluvoxamina, fluoxetina,
moclobemida, voriconazol, fluconazol, ticlopidina, carbamazepina y
efavirenz).
➢ Atorvastatina: ciclosporina, fibratos, antibióticos macrólidos, antifúngicos
azólicos o niacina: el riesgo de miopatía aumenta y en raras ocasiones ha
sucedido.
➢ Enoxoparina: No asociar, salvo indicación estricta, por riesgo aumentado
de hemorragias, con: salicilatos sistémicos, AAS a dosis antiinflamatorias,
AINE (incluyendo ketorolaco), otros trombolíticos (por ej. alteplasa,
reteplasa, estreptoquinasa, tenecteplasa y uroquinasa), anticoagulantes.
Precaución con: inhibidores de la agregación plaquetaria incluyendo AAS
a dosis antiagregante (cardioprotección), clopidogrel, ticlopidina,
antagonistas de la glucoproteína Iib/IIIa indicados en síndromes agudos
coronarios debido al riesgo de sangrado, dextrano 40, glucocorticoides
sistémicos, medicamentos que aumentan los niveles de potasio.

➢ Dinitrato de isosorvide: Efectos hipotensores potenciados por: inhibidores

de la 5-fosfodiesterasa como el sildenafilo. Intensificación del efecto
vasodilatador con: sustancias que posean un mecanismo de acción
antihipertensivo o presenten hipotensión como parte de su perfil de
reacciones adversas (por ejemplo: otros fármacos vasodilatadores,
antihipertensivos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos,
IECA, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos). Aumenta el efecto
hipotensor de: dihidroergotamina.

➢ Dimenhidrinato: Posible sensibilidad cruzada con otros antihistamínicos.

Potencia otros fármacos con acción anticolinérgica como
antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO), neurolépticos, analgésicos opiáceos,
barbitúricos o benzodiazepinas

➢ Metformina: Algunos de los fármacos que interaccionan con la

metformina son: anabolizantes hormonales, anticonceptivos, β-
bloqueantes, cimetidina y antihipertensivos inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina de un uso muy limitado en la edad
pediátrica