Nombre: Katia Palomares Ugalde

Matrícula:148811

Grupo:AS79

Docente:Mauricio López Figueroa

Actividad 2. Formulación de la idea de investigación y del planteamiento del

problema

Ciudad de México a 20 de junio del 2022

 Idea de Investigación.

El control rápido y seguro de la vía respiratoria es vital para el manejo de pacientes

críticamente en el departamento de urgencias. Desde 1995 se indicó que los
médicos de urgencias fueran los responsables de la mayoría de las intubaciones del
servicio de urgencias, por lo que en su adiestramiento deben recibir información
teórica y práctica para el manejo de la vía aérea, con la finalidad de realizar,
intubaciones en pacientes con vía aérea difícil bajo el manejo de guías y algoritmos
internacionales las cuales se basa en estudios realizados en el área de
anestesiología cuyas escalas predictoras se basan en ciertos factores los cuales por
su versatilidad consideramos de fácil valoración; sin embargo que al aplicarse para
el servicio de urgencias su impacto dista mucho de lo previsto en un quirófano.

Fuentes de Ideas
La vía aérea difícil se define como la situación clínica en el cual un anestesiólogo
entrenado encuentra dificultad para la ventilación de la parte superior de la vía área
con la mascarilla o dificultad para la intubación traqueal, esto secundario a una
interacción compleja entre los factores del paciente, el entorno clínico y las
habilidades del practicante. Para los fines de este estudio se identifica como
ventilación difícil los signos de ventilación inadecuada con máscara facial incluyen
movimiento inadecuado del tórax, sonidos de respiración ausentes o inadecuados,
auscultación signos de obstrucción severa, cianosis, oxígeno decreciente o
inadecuada saturación (SpO2), cambios asociados con hipoxemia o hipercapnia (por
ejemplo, hipertensión, taquicardia, arritmia) e intubación traqueal difícil: la intubación
traqueal que requiere múltiples intentos, en presencia o ausencia de la patología
traqueal.

Una evaluación global de la vía aérea debe incluir lo siguiente: permeabilidad de las
narinas, apertura oral, dientes (incisivos superiores prominentes, o caninos) con o
sin sobremordida, movimiento de la articulación temporomandibular, medición del
espacio submental (idealmente debería ser> 6 cm), observación del cuello del
paciente (cuello corto y grueso).

Los factores de riesgo se han incluido como elementos de un mismo tipo en función
de sus cualidades que actúan en conjunto las cuales se han asociado en múltiples
escalas para la predicción de la vía aérea difícil, con los cuales se pretende inferir
presencia de dificultad al maniobrar o manipular la vía aérea.

En la actualidad se han desarrollado varias escalas que clasifican y valoran la vía

área incluyendo como parte de la misma la estructura orofaríngea, movilidad de
articulaciones orofaríngeas y sugerentes datos de obstrucción e incluso de apertura
de cuerdas vocales, siendo algunos ejemplos de ellas; Mallampati, Wilson,
Cormack-Lehane, LEMON.

La escala de Mallampati: clasifica la visibilidad de la estructura orofaríngea

(distancia tiromentoniano, la distancia desde el borde superior del manubrio esternal
al mentón), apertura oral, el tamaño de la lengua relativa a la cavidad oral, indica
también si el desplazamiento de la hoja de laringoscopio es fácil o difícil. Por otra
parte la escala de Wilson: valora criterios de movilidad de cuello, luxación de la
mandíbula, peso y protrusión o hundimiento mandibular, en contraste la clasificación
de Cormack-Lehane: que valora la apertura de cuerdas vocales clasificándoles en
grados. Finalmente, la escala de LEMON: valora las alteraciones anatómicas y las
agrupa en inspección facial, distancia dental, con tiromental y del hioides, agrega
Mallampati, datos de obstrucción, y la movilidad del cuello con un máximo de
puntaje de 10, en el cual a mayor puntaje se determina mayor dificultad para
intubación.

Sunanda y cols. (2005) tras analizar las múltiples escalas formuladas sugieren que
toda valoración rápida de la vida aérea incluya las siguientes cuestiones: ¿Puede el
paciente abrir la boca ampliamente?, ¿Puede el paciente sobresalir de la lengua al
máximo?, ¿La habilidad del paciente para mover la mandíbula hacia adelante?,
¿Puede el paciente doblar/extender completamente la cabeza y moverla?, las
cuales se encuentran implícitas en las escalas descritas previamente.

Ninguna clasificación muestra el índice de sensibilidad y/o especificidad perfecta

para la predicción de dificultad de la vía aérea. Por lo que la combinación de varias
clasificaciones puede mejorar la predicción de estas, aunque debe reconocerse que
algunos pacientes con una vía aérea difícil permanecerán sin detectar a pesar de la
evaluación más cuidadosa de la vía aérea.

La utilidad de las combinaciones de las clasificaciones anteriores y su sensibilidad o

especificidad en el Servicio de Urgencias no ha sido demostrada. Winchana y cols.
(2018) realizaron un estudio con el objetivo desarrollar y validar un modelo para
predecir la intubación difícil en el departamento de emergencias, en el cual las
valoraciones determinaban el manejo de la intubación difícil en el servicio de
urgencias ya que no ha sido bien estudiado como en la sala de operaciones, ya que
la mayoría de las evaluaciones carecen de precisión.

Muchos predictores no se pueden evaluar en los pacientes críticos en Urgencias,

debido a estas puntuaciones compuestas tienden a consumir mucho tiempo y son
difíciles de usar en la práctica clínica.

Sileshi y cols.(2017) realizaron una valoración de 212 pacientes durante un mes en

un Hospital en Gondar, India; con el objetivo de evaluar la magnitud y los factores
predisponentes de la vía aérea difícil durante la inducción de anestesia general,
realizado para determinar la incidencia de ventilación difícil con mascarilla,
laringoscopia difícil e intubación fallida, valorando a los pacientes con la escala de
Mallampati, obteniendo que el criterio de apertura oral menor de 30mm tenía una
sensibilidad del 73.3% y especificidad del 83.1%. Ante múltiples estudios que
valoraban la sensibilidad y especificidad de la vía aérea difícil; Shiga y cols.(2004)
realizaron un metaanálisis de 35 artículos de predicción de vía aérea difícil, en el
cual se determinó que la valoración del criterio de la apertura oral no se consideraba
concluyente para la evolución de la vía aérea, argumentando que la escala de
Wilson por la apreciación que incluye el factor de características de apertura oral
únicamente cuenta con especificidad más no sensibilidad con una tasa baja de
verdaderos positivos y una baja tasa de falsos positivos, identificando a pacientes
en que la intubación será fácil, contando con la limitación durante el estudio de
presentar modificación sobre la apertura de las cuerdas vocales durante la
instrumentación al realizar maniobras, y modificando la escala.

1.1. Consideraciones crónicas e inusuales que modifican la

valoración de la vía aérea

La articulación temporomandibular es la articulación entre la mandíbula y el cráneo

en la cual se identifica como la encargada de realizar la acción combinada de abrir
la boca siendo de vital importancia las alteraciones en la posición de los dientes
pueden cambiar la alineación oclusal de la mandíbula, ya que la estructura en la
boca afecta al éxito en la colocación trans-oral del tubo endotraqueal, asociándose
estas modificaciones a patologías congénitas como Síndrome de Pierre Robin y
Síndrome de Treacher Collins (Disostosis Mandibulofacial): afectando durante el
desarrollo embrionario a estructuras relacionadas con la apertura oral y teniendo
como características un mandíbula pequeña y simétrica, paladar hendido,
micrognatia y asociado desplazamiento de la lengua durante la respiración,
alteración de la musculatura de la lengua, cayendo hacia atrás y obstruyendo la
epiglotis. La lengua como la principal estructura dentro de la boca puede obstruir la
vía aérea, la alteración de su tamaño, así como malformaciones congénitas
(Síndrome de Down) y adquiridas, condicionan la visualización de la laringe e
imposibilitan la intubación; como complicación adquirida podemos enunciar la
presencia de abscesos periamigdalinos (Angina de Ludwig) o faringoamigdalitis que
en conjunto son generadas por la presencia de celulitis séptica, con afectación de la
región submandibular, submental, facial y espacios sublinguales que imposibilita la
apertura oral hiperreactividad de reflejos laríngeos.

1.1.1.Condiciones inflamatorias

En la Artritis Reumatoide se presentan alteraciones en articulaciones

temporomandibulares y en otras articulaciones con cambios histológicos
produciendo variaciones de la sinovial produciendo maloclusión dental, que se
caracteriza por abertura entre los bordes incisales de los dientes anteriores,
causados por contacto prematuro de los dientes posteriores, y acompañada de
micrognatia con predominio más característica en la artritis reumatoide juvenil.

1.1.2.Condiciones Endocrinológicas

La Diabetes Mellitus se considera una enfermedad crónico-degenerativa a la cual se

puede atribuir el síndrome de articulación rígida diabética, que se caracteriza por
estatura baja, rigidez ante la movilización y piel cerosa, contribuyendo de forma
importante a la dificultad para la intubación, a causa de la glicosilación de las
proteínas de los tejidos por hiperglucemia de larga duración, causa la reticulación de
colágeno, propiciando rigidez de la articulación atlanto-axoidea y dificultando el
movimiento de la articulación occipital, así como la extensión de la cabeza.
La Acromegalia, se condiciona por disfunción hipotálamo-hipófisis, cuya hormona
del crecimiento persiste con un efecto significativo lo que modifica la vía aérea
alterada por el engrosamiento de la rasgos faciales por el crecimiento progresivo de
huesos faciales y estructuras cartilaginosas, lo cual implica; una lengua y mandíbula
agrandadas y generando un inadecuado posicionamiento para la laringoscopia
directa.
Modificación con respecto a trauma facial

Las lesiones maxilofaciales se han reportado en una cuarta parte de los accidentes
automovilísticos y un tercio de estos pacientes presentaran deterioro de su
condición, requiriendo manejo avanzado de la vía aérea, su difícil abordaje se debe
a la presencia de lesiones de tejidos blandos como: la fractura mandibular que
contribuye a la formación de edema de músculos de la lengua o hematoma
complicando la amplitud oral e instrumentación de la vía aérea.

Modificación de anatomía de la vía área con relación al índice de

masa corporal

Se considera que un 30% de la población mundial es obesa, este factor incrementa

la morbilidad y mortalidad en la mayoría de las patologías de cualquier tipo. El
sobrepeso y la obesidad se definen como la acumulación anormal y excesiva de
grasa, definido por el índice de masa corporal (IMC) mayor de 25 como sobrepeso y
mayor de 30 obesidad, y clasificándolos por grados del I al IV, dependiendo la
severidad. En el 2016 se estimó que más de 1900 millones de adultos mayores de
edad que tenían sobrepeso y más de 650 millones eran obesos, en la población
mexicana estimada que en el 2016, siete de cada 10 adultos son obesos, con una
prevalencia estimada 72.5%.

El IMC elevado produce modificaciones en la vía aérea al disminuir el espacio virtual

de la faringe, la disposición de tejido adiposo hace difícil el acceso de la vía aérea y
la ventilación. La capacidad pulmonar total y la capacidad vital en relación con la
disminución de la amplexación de la pared torácica está comprometidas, debido al
aumento de la cavidad abdominal. Se produce entonces un índice alto de hipoxemia
en reposo, así como hipercapnia relacionados a rápida desaturación en periodos de
apnea, asociado a ineficacia de músculos respiratorios y aumento de consumo de
oxígeno.

En específico, la obesidad se asocia a disminución de la extensibilidad del cuello y

distorsión de las estructuras de la vía aérea superior, aunque no existen estudios
contundentes que relacionen el IMC con dificultades en instrumentación de la vía
aérea.

Philippe y col.(2016) realizaron un estudio en el Hospital Bichat Claudde-Bernard

(Francia ), en el cual compararon el índice de intubación traqueal entre pacientes
delgados (134) y obesos (129), programados para intervención quirúrgica, en el cual
se obtuvo como resultados una mayor incidencia de laringoscopia difícil en
pacientes obesos, e incidencia similar de laringoscopia difícil entre los dos grupos,
concluyendo una tasa de intubación difícil de 15.5% en obesos y 2.2% en pacientes
delgados.

Keith y col. (1994) realizaron un estudio con 18,500 pacientes en el Hospital St.
Michael's Hospital Clinical Epidemiology de Ontario (Canadá) en un periodo de 2
años y encontraron que los pacientes propensos a presentar datos de riesgo al
momento de la laringoscopia eran hombres entre 40 a 59 años y personas con
sobrepeso (hombres >120kg, o mujeres >100kg), posteriormente se determinó que
los signos clínicos a predecir la intubación traqueal difícil era la ocultación de los
pilares (arcos palatogloticos y palatofaingeos) y úvula por la base de la lengua, ya
que al ser desproporcionada dificulta la visualización y por tanto dificulta la
instrumentación.

Se han tomado varias referencias para la predicción de dificultad de manejo de la

vía aérea, en relación a alteraciones anatómicas para abrir la boca, se sugiere que
la apertura de la boca menor a 3 cm, indicará problemas para la instrumentación
laringoscópica con poca confiabilidad, a su vez la relación entre la medición de la
distancia tiromentoniana (DTM) y el valor de la circunferencia del cuello (CC)
potencializa su precisión con un 83% de sensibilidad y 99% de especificidad.

Investigaciones recientes, han realizado estudios de monitoreo de incidentes en

Australia (AIMS), la cual han evaluado 4000 pacientes y llevaron a cabo el
algoritmo de gestión de crisis, representado por la mnemotecnia AB COVER
SDWIFT CHECK ( A - vía aérea, B – respiración, C – circulación, D – drogas, C -
circulación, capnografía, color, O - suministro de oxígeno y analizador de oxígeno, V
- ventilación y vaporizador, E - tubo endotraqueal, R - revisa los monitores y el
equipo, A - alergia, aire, conciencia) el cual realiza una rápida evaluación,
diagnóstico y manejo inicial de la intubación difícil donde se predijeron 77 casos de
difícil abordaje y algunos no valorables por presencia de fatiga en el evaluador
reafirmando la presencia de obesidad, la limitación de movilidad del cuello y
limitación de apertura oral fueron factores contribuyentes en la intubación difícil,
siendo estimado del 1 y el 3% de riesgo a pesar de la predicción cursando con
problemas al momento del procedimiento aún con valoración de variables
agrupadas como peso, movilidad de cabeza y cuello, movimiento mandibular,
retroceso mandibular, dientes muy grandes y extruidos, ya que estas fallan en la
sensibilidad y especificidad siendo de utilidad limitada, aunque si son combinadas
mejoraran su predicción, y se agrega el antecedente de procedimiento previos de
intubación difícil con un valor predictivo positivo del 87.5%; DTM, distancia
tiroesternal y distancia circunferencial del cuello aumentando el valor predictivo
positivo 95.8%.

Secgin Soyuncu y cols. (2009) realizaron un estudio prospectivo en el Hospital

Universitario de Antalya, Turquía, ellos evaluaron la utilidad de las escalas
pronosticas de vía aérea difícil en el servicio de urgencias. se analizaron 156
pacientes que fueron intubados evaluando 5 parámetros, y encontraron que los
pacientes con incisivos grandes (p,0.001), la distancia entre incisivos reducida
(p,0.05) y una distancia reducida tiroides a piso de boca distancia (p,0.05) se
asociaron con una intubación difícil. Además, se encontró que una distancia
reducida de hioides a mentón, la obstrucción de la vía aérea y la movilidad reducida
del cuello, tienden a obstaculizar la visión durante la laringoscopia.

Las múltiples variables fueron pobres predictores del grado de intubación difícil
durante un procedimiento de urgencias, ya que es difícil aplicarlos en un servicio
con pacientes en estado critico.

La valoración durante la laringoscopia, en la que se determina el grado de apertura

de las cuerdas vocales, se considera no útil, ya que por sus características
específicas consumen gran cantidad de tiempo valioso para la intubación de
urgencia, y se da mayor peso a los intentos para la intubación que la distancia entre
ellas.
Se han tratado de buscar opciones a las escalas clínicas para la valoración de vía
aérea, siendo una de estas; el estudio ultrasonográfico disponible a la cabecera del
paciente, previo a realización de procedimientos, y que ofrece la posibilidad de
valorar la vía aérea evaluando situaciones anatómicas que pasan desapercibidas en
la exploración clínica, específicamente en las situaciones en que no es accesible de
forma no convencional por la presencia de sangrado, secreciones, además es una
ventana ideal para valorar la membrana cricoidea, identificando una imagen
triangular, condicionada por diferencia de densidades, correspondiente a cuerdas
vocales, realizándose la valoración especialmente en pacientes con datos de
obesidad mórbida, el cual ha podido ayudar la valoración de pacientes en quienes
se sospecha de variaciones anatómicas; y que de momento no es factible su uso
en situaciones emergentes debido a ser usuario-dependiente su determinación y el
tiempo valioso perdido durante su realización.

Gewurtz y cols.(2005) realizaron un estudio donde evaluaron 50 pacientes con

obesidad mórbida o un IMC mayor a 35, en el trabajo, se evaluó la luz interna de la
tráquea en tres sitios anatómicos específicos: cuerdas vocales, istmo tiroideo y
orificio supraesternal, y previamente fueron valorados por variables las cuales
consistían en la DTM <6cm, Distancia interdentaria <4cm o inmovilidad de maxilar
superior, movimiento de cuello limitados y circunferencia del cuello, determinando
que la distancia entre las cuerdas vocales (por ultrasonografía) era el mejor
predictor de difícil laringoscopia para una distancia de 24 a 32 mm y de fácil
laringoscopia de 15 a 22 mm.

Estudios realizados en el Hospital de investigación y Formación en BAgcilar,

Estambul, en Turquía (2014) en pacientes prequirúrgicos con un índice de masa
corporal mayor a 30, se valoró el diámetro trasversal de las vías áreas superiores y
pruebas clínicas de intubación difícil mediante un estudio prospectivo observacional
previa valoración quirúrgica, asignando dos grupos homogéneos de 20 pacientes
cada uno con IMC <30 y >30 respectivamente, en el que se midió el diámetro de la
sombra de la columna de aire transversal traqueal en la zona subglótica en 3
diámetros y no se encontraron valores diferenciales entre ambos grupos que
indicaran presencia de datos de vía aérea difícil.
 1.2. Valoración de factores de la vía aérea difícil en el servicio
de urgencias

El algoritmo para el manejo de vía aérea difícil implica, la evaluación de la

probabilidad de la presencia de intubación difícil usando un laringoscopio basándose
principalmente en 3 características anatómicas; la lengua en relación con la faringe,
puntuación de Mallampati requiriendo el paciente en posición vertical a 90 grados, y
la DTM que se mide con el paciente en posición vertical, valorando la extensión y la
mandíbula, la movilidad del cuello.

Las guías de práctica de la Sociedad Nacional De Anestesia (ASA) y The difícil

Airway Society (DAA) de ASA han sido criticadas por la dificultad y la utilidad en
una verdadera emergencia de las pautas de vía aérea que están destinadas a ser
recomendaciones básicas y no estándares o requisitos absolutos, las cuales deben
adaptarse para reflejar el conjunto de factores de pacientes de forma individual, ya
que en médicos de medicina de emergencia y otorrinolaringólogos no se han
reportado en Estados Unidos con pautas propias de dichas especialidades para el
manejo de la vía aérea difícil teniendo como literatura de referencia a las directrices
y algoritmos desarrollados por sociedades de anestesia.
Se cuenta con una escala desarrollada para el servicio de urgencias denominada
HEAVEN score ( Hipoxia, Extremos de dimensiones, Cambios anatómicos,
Vómitos o fluidos en faringe e hipofaringe, Exsanguineo o Sangrado, Cuello) , el
cual se desarrolló para determinar la presencia de vía aérea difícil en el servicio de
urgencias, durante un periodo de 17 meses en el Mercy Air Medical Services
Hospital donde se valoraron la incidencia de indicaciones de intubación.
Demostrando que al presentar todas las condiciones del acrónimo se
correlacionaban inversamente con la intubación al primer intento, y dentro de sus
variables el valor de exanguineo no tuvo una asociación fuerte aun con una alta
especificidad y valor predictivo negativo pero baja sensibilidad y valor predictivo
positivo para cada criterio de HEAVEN; Dentro de dichos criterios existe la
desventaja de que algunos no son identificables antes de realizar la laringoscopia.
Lo que lleva a requerir variables de detección aplicables a una escala para el
servicio de urgencias, ya que las existentes no son consistentes, argumentables o
con un valor predictivo positivo que conduzca a alternativas de abordaje de la vía
aérea en una situación de urgencia.
 Formulación del planteamiento del problema.
Actualmente hay algoritmos internacionales para los médicos anestesiólogos en
donde se establecen protocolos diagnóstico para la identificación de pacientes con
riesgo de vía aérea difícil, sin embargo, estos fueron establecidos en poblaciones
que se ingresan a quirófano y en donde se cuenta con tiempo suficiente para la
evaluación de la misma, en el servicio de urgencias el poco tiempo disponible para
la realización de evaluaciones diagnósticas e identificación de pacientes con riesgo
de vía aérea difícil, hace imposible la aplicación de los algoritmos, por lo que es
necesario un estudio de criterios rápidos y aplicables en paciente con vía aérea de
emergencia en el cual se busca englobar la asociación con enfermedades que
suman dificultad a la intubación.
¿Cuáles factores fácilmente valorables que se asocian con la presencia de vía
aérea difícil en el servicio de urgencias del Hospital General de Zona 2-A?

Justificación de la investigación.
Se ha estudiado ampliamente la vía aérea difícil en pacientes electivos en los
servicios de anestesiología, sin embargo, en el aérea de urgencias nos encontramos
ante pacientes que requieren un manejo rápido de la vía aérea difícil, a pesar de las
consideraciones de las escalas pronósticas previamente certificadas y estudiadas,
la mayoría son poco factibles de realizar con rapidez y no son aplicables en
condiciones de emergencia, es necesario un estudio que evalué factores de
manera rápida, para identificar pacientes con riesgo de intubación difícil con
respecto a los padecimientos que pueden dificultarlo, para tomar las medidas
necesarias y disminuir la intubación fallida, así sus complicaciones secundarias.
Los criterios asociados con una vía aérea difícil al ser integrados en escalas
predictoras han realizado en ambientes controlados, que al ser aplicados al área de
urgencias son poco prácticos, por lo que se busca detectar factores de fácil
valoración e identificación, que en un futuro podrían integrarse en una nueva escala
específica para el servicio de urgencias.
En el Hospital General del Zona 2-A consideramos que identificar la asociación de
factores fácilmente valorables que se asocian con una vía aérea difícil es un
trabajo de investigación trascendente por ser un problema frecuentemente
encontrado en nuestra unidad.
 Objetivos de la investigación

Objetivo general
Evaluar la asociación de factores físicos fácilmente valorables con la vía aérea
difícil, en el servicio de urgencias.

Objetivos específicos
- Investigar las características demográficas (edad, género) y físicas de los
pacientes con vía aérea difícil en el servicio de urgencias.

- Analizar la asociación entre vía aérea difícil y las enfermedades que limitan de la
movilidad del cuello.

- Detectar la vía aérea difícil con las alteraciones de anatomía facial

- Investigar la asociación entre la vía aérea difícil con las enfermedades que
condicionen obstrucción de la vía aérea

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