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Articulo Revista Fleni

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FUNCIONAMIENTO DE LA CLINICA

DE DEGLUCIÓN

DEGLUCIÓN - VÍA AEREA SUPERIOR

Introducción
El objetivo de esta guía es lograr que el profesional de la salud pueda
reconocer en los pacientes la disfagia como sintomatología, conocer
los estudios diagnósticos disponibles, su comprensión y la correcta
derivación al equipo interdisciplinario para su correcto tratamiento.
El equipo de reeducadores tendrá en esta guía la correcta aplicación
de las técnicas terapéuticas, sus recomendaciones y su funcionalidad.
Las mismas serán aplicadas según la alteración que la etapa
deglutoria marque, creando un nuevo patrón deglutorio eficaz y
seguro.

La encrucijada digestivo respiratoria se encuentra entre los problemas de mayor


complejidad en el manejo de los pacientes críticos.

Desarrollo

1. Deglución

La deglución es definida como la actividad de transportar sustancias sólidas, líquidas y


saliva desde la boca hacia el estómago. Este mecanismo se logra gracias a fuerzas,
movimientos y presiones que se generan dentro de la boca, la faringe y el esófago. Esta
compleja actividad dinámica neuromuscular depende de un grupo de conductas
fisiológicas controladas por la actividad del sistema nervioso central y periférico.
El mecanismo de la deglución se divide en cuatro etapas: oral preparatoria, oral,
faríngea y esofágica. La coordinación y el sincronismo de estas etapas en el transporte
del bolo alimenticio nos asegura la eficacia en la deglución.

Cuando la actividad de transportar sustancias pierde la coordinación y el sincronismo en


algunos de sus trayectos, se presenta la disfagia. Ésta no es una enfermedad, sino una
sintomatología que se puede encontrar en diversas patologías. Las causas de la misma
pueden ser por alteraciones de tipo estructural anatómico (por ej: cáncer de laringe o
cuello), por mecanismos fisiológicos alterados por patologías neurológicas, por
patologías vasculares.
Es esencial tanto para el personal tratante como para el paciente y sus familiares, la
correcta comprensión de qué es la disfagia y cuáles son las medidas más apropiadas
para superar dicha problemática. También es de vital importancia el conocimiento de
sus posibles complicaciones y estrategias en cuanto a las medidas compensatorias y
terapéuticas para evitarlas.

En algunas oportunidades la disfagia no suele verse como un problema grave, pero sus
complicaciones pueden afectar considerablemente el estado general del paciente. Una

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complicación frecuente es la aspiración silente de saliva hacia la vía aérea inferior,
potenciada con el status neurológico. La mayor preocupación de los médicos recae en
las aspiraciones traqueo bronquiales y el riesgo de neumonitis y/o neumonías
(patologías pulmonares) a causa de las mismas.

2. Equipo interdisciplinario

Los trastornos de la deglución son frecuentes y actualmente le competen a casi todas las
especialidades. ¿Quiénes son los profesionales que actúan y de qué manera interactúan?
La complejidad de los mecanismos involucrados en la disfagia exige un enfoque
Interdisciplinario.
Bajo el criterio de rehabilitación integral de los pacientes, en el CR de Fleni escobar se
trabaja de manera interdisciplinaria en el estudio, el diagnóstico, la prevención y el
tratamiento de los trastornos deglutorios y/o respiratorios de mayor complejidad tanto
en pacientes internados como ambulatorios.
Dicho grupo esta integrado por profesionales de diferentes especialidades: Endoscopía
Respiratoria, Radiología, Kinesiología, Fonoaudiología y Nutrición.
El objetivo de la evaluación en conjunto es la creación de un nuevo patrón deglutorio
eficaz y sin riesgo de disfagia durante la alimentación del pacientes con problemas
neurológicos. El mismo se lleva a cabo por personal especializado y supervisado
conjuntamente, marcando pautas y estrategias alimenticias, y de reeducación. De esta
manera, a lo largo del tratamiento, cada integrante (desde el médico hasta el familiar,
que también interviene en el tratamiento) cobrará importancia en su rol modificándose
así las jerarquías de acuerdo al momento. Esto nos permite acortar los tiempos y
consensuar criterios interdisciplinarios para mejorar los resultados.

Los objetivos del equipo interdisciplinario:

 Diagnosticar los trastornos deglutorios y/o respiratorios y sus complicaciones


utilizando métodos clínicos, radiológicos y endoscópicos en forma conjunta.

 Minimizar la alteración que produce la discapacidad deglutoria.

 Restablecer una alimentación e hidratación adecuada y segura que permita


mantener o mejorar el estado nutricional del paciente.

3. Evaluaciones

- Entrevista Diagnóstica

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El primer encuentro con el paciente es a través de una entrevista diagnóstica, en la cual
el paciente concurre a la misma derivado por su médico de cabecera debido a la
presencia de trastornos deglutorios con riesgo a sufrir diferentes complicaciones. Al
mismo tiempo se realiza una anamnesis interrogando al paciente y al familiar sobre los
síntomas, signos, tiempo de evolución, dificultades deglutorias, etc.; que presenta el
paciente al momento de la evaluación.

- Evaluación clínica.

Un primer acercamiento al paciente incluye una evaluación a la cual llamamos Bedside,


en la cual se realiza una la evaluación orofacial, en la que se testean: las estructuras
(maxilares, dentadura, paladar, velo, etc), la simetría facial, el tono muscular y la
funcionalidad de las mismas (realización de praxias bucolinguofaciales). También se
evalúa la habilidad deglutoria mediante la prueba con el manejo de alimentos de
diferentes consistencias y texturas registrando el comportamiento, evaluando las
diferentes etapas de la deglución, la velocidad, coordinación y sincronía e identificando
el posible riesgo de aspiración (auscultación laríngea).

- Estudios Complementarios

En una segunda etapa de la evaluación se realizan exámenes complementarios:


 video endoscopia diagnóstica de la deglución, la cual se efectúa mediante una
fibra óptica flexible introducida por vía nasofaríngea, conectada con una micro
cámara, que permite realizar una evaluación anatómica y funcional de la etapa
faringolaríngea de la deglución y de la estructura del árbol traqueobronquial
(etapas deglutorias, caída prematura, estancamiento de alimentos en lugares de
retención, valéculas y senos piriformes, sensibilidad laríngea, movimiento
cordal, presencia de estenosis, granulomas, etc).

 videofluoroscopía o video deglución o trago de bario dinámico de la deglución


se efectúa en la sala de radiología de la institución con el equipo
interdisciplinario presente. El objetivo de la misma es estudiar en forma
dinámica todas las fases que componen el acto deglutorio, definir las

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anormalidades anatómicas y funcionales que causan los síntomas del paciente,
identificar y evaluar las estrategias del tratamiento que permitan al individuo
alimentarse de manera segura. Dicho estudio se realiza administrando contraste
baritado con distintas consistencias de alimentos (líquidos, semisólidos y
sólidos) administrando los mismos en diferentes posturas y/ó maniobras
compensatorias o de reeducación, visualizando los logros o retrocesos de cada
uno de los pacientes. Administración en cantidades variables, los líquidos entre 3
y 5 cm y semisólidos entre 5 y 7 gramos. Utensilios: cuchara, vaso, bombilla.

- Evaluación de las etapas deglutorias bajo radioscopia:

La visualización de la radioscopia dinámica debe estar focalizada hacia la zona


afectada.
Se debe observar el recorrido del bolo alimenticio en el trayecto de cada una de las
etapas deglutorias, analizando la coordinación de las mismas y el sincronismo de las
válvulas deglutorias.

En la primera etapa oral se evalúan: la propulsión del bolo alimenticio y/o líquidos en
tiempo desde el tercio posterior de la lengua al esfínter esofágico superior y las falsas
vías que alteran el recorrido del bolo alimenticio (cierre bucal, cierre velo lingual, cierre
velo nasofaríngeo).

En las etapa faringolaringea se evalúan el tránsito del bolo alimenticio y/o líquidos
con relación al cierre del vestíbulo laríngeo, y la movilidad de hueso hioides y el
ascenso superior y anterior del mismo.

Aspiración: penetración del material (bolo alimenticio) por debajo del plano glótico.

La ausencia de tos no significa la ausencia de falsas vías, esta puede ser silenciosa y
pasar desapercibida por, una alteración del reflejo tusígeno provocando una aspiración
silente.

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4. Tratamiento

El tratamiento variar de acuerdo a las causas, síntomas y problemas específicos.


Cualquiera sea el origen del déficit, es la evaluación funcional del trastorno la que nos
va a permitir la elaboración del plan terapéutico adecuado. El objetivo final es el de
recuperar la función perdida o bien trabajar en la búsqueda e implementación de un
nuevo mecanismo que reemplace al anterior, permitiendo una alimentación segura y
adecuada (nuevo patrón deglutorio).
Ante un grupo de pacientes traqueostomizados, el equipo se encarga de la progresión
del recambio de cánulas hasta la eventual decanulación, de acuerdo a la evolución del
tratamiento organizado en la encrucijada aero-digestiva. Por último, se evalúa también
el árbol traqueobronquial en búsqueda de lesiones por entubación prolongada y su
eventual futuro tratamiento.

5. Conclusión

El abordaje de los trastornos deglutorios, dada su complejidad, requiere de múltiples


actores y estudios complementarios para su diagnóstico y correcto tratamiento.
El equipo de rehabilitación de la deglución tiene como objetivo lograr un ámbito único
para una mayor coordinación entre los profesionales actuantes durante éste proceso.
Se logra así un diagnóstico completo y rápido, y un seguimiento estrecho y racional del
paciente, teniendo siempre como objetivo final lograr la mayor recuperación del
paciente en el menor tiempo posible.

1° Clínica de la Deglución
Integrantes:
- Dr. Martín Aguilar ( Médico Radiólogo)
- Prof. .Lic. Horacio Cámpora (Kinesiólogo)
- Dr. Sebastián Gando ( Médico Endoscopista)
- Lic. Liliana Mastroberti (Nutricionista)
- Lic. Soledad Melián (Fonoaudióloga)
- Lic. Corina Tanda (Kinesióloga)

Colaboración:

- Patricia Duarte (Técnico Radiólogo)


- Rubén Jaime (Técnico Radiólogo)

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