Síndrome de Intestino Irritable

GENERALIDADES
Trastorno crónico “funcional” (contrario a “orgánico”) caracterizado por dolor o malestar abdominal y
cambios en el hábito intestinal.
La nueva versión de Roma IV cambió la denominación de trastornos funcionales GI a Trastornos de la
Interacción Intestino-Cerebro (TIIC) como un grupo de trastornos clasificados mediante síntomas
gastrointestinales, relacionados con cualquier combinación de: alteraciones de la motilidad,
hipersensibilidad visceral, alteraciones de la mucosa intestinal, función inmune de la misma, microbiota
intestinal, y/o del procesamiento a nivel del SNC.
El Dx es en base a la presencia de criterios basados en la presencia de síntomas (Roma IV). El Tx va dirigido a
la fisiopatología y el síntoma predominante (dolor, diarrea, estreñimiento)

EPIDEMIOLOGÍA
Una de las más comunes TIIC junto con la pirosis funcional y la dispepsia.
40% consultas al gastroenterólogo y 12% al Médico general.
15% de la población desarrolla SII de novo. Datos más precisos en SII-PI que va de 5-32%.
Afecta al 14-24% de las mujeres y 5-19% de los hombres.
Prevalencia en México de 16% en población abierta (Roma II)/ 4% (Roma III).
México el SII primer motivo de consulta con gastroenterólogo (18-23%), sólo el 50% consulta al médico.
Px se presentan por dolor abdominal (78%), estrés por los síntomas (60%), incapacidad de actividades (33%)
y temor a cáncer (11%).

ETIOLOGÍA (MULTIFACTORIAL)

Bajo peso al Nacer

<1500 g se asocia con presencia de SII 8 años antes que en personas con peso más alto

Factores genéticos y hereditarios

Síntomas frecuentes en familiares de primer grado.
Predisposición genética a una menor producción de citocina anti-inflamatoria IL-10 por polimorfismo bajo-
productor en px con SII (demostrado en mujeres).
“Gen del SII” en mucosa del sigmoides (DKFZP564O0823). Predice presencia del SII en 70%.

Factores traumáticos y estrés

Px pueden tener exacerbación o inicio de síntomas con factores de estrés “amenaza aguda de la homeostasis
del organismo, este puede ser real (infección GI) o puede ser percibido (ansiedad, temor).
El estrés se relaciona con cambios del hábito intestinal, número de síntomas, incapacidad y mayor número
de visitas al médico.
CRF secretado tiene un papel importante en la respuesta colónica al estrés (receptores CRF-1), además
estimula la liberación periférica de serotonina (que a su vez actúa en receptores 5-HT3), aumentando la
motilidad crónica.

Factores psicosociales
Px con SII reciben mayor “atención” y ganancia secundaria por sus síntomas en infancia (>ausentismo y
>visitas al pediatra).
42-61% px con SII presentan dx psiquiátricos asociados, principalmente depresión y ansiedad. En México
70% px con SII presenta rasgos de ansiedad, 46% depresión y 40% ambos. Además se relacionan >episodios.
Alteraciones de motilidad
Aumento de frecuencia del complejo motor migratorio, contracciones en racimo o “ritmo minuto”
(observable en cuadros de psudoobstrucción intestinal).
Hipermotilidad en recto sigmoides con mayor prevalencia de ondas lentas de 3 ciclos/minutos.
Reflejo gastrocólico más retardado al inicio al inicio pero más intenso en fase tardía o viceversa.

Hipersensibilidad visceral
Px con SII tienen dolor a la palpación de abdomen.
Px tienen menor umbral al dolor y al malestar durante la distensión en recto, colon descendente e intestino
delgado. Además. Algunos px son hipervigilantes a las sensaciones viscerales (hiperatención a estímulos
somáticos). Anomalías al referir áreas de dolor somático y malestar visceral, y desarrollan hiperalgesia rectal
en estimulación repetida del sigmoides (falla en la modulación del dolor a nivel del cerebro). Mujeres tienen
menor umbral al dolor visceral a diferencia de los hombres.
La comunicación entre el intestino y el SN se trasmite a través del sistema nervioso entérico (SNE), donde
intervienen neurotransmisores, principalmente la serotonina: Estimulación de receptores 5-HT3 se asocia a
aumento de secreción y motilidad del intestino (Antagonistas de este mejoran dolor, malestar abdominal y
diarrea), estimulación de 5-HT4 -> predominio de estreñimiento (agonistas mejoran motilidad colónica).
Otros receptores con importancia en la sensibilidad visceral son CCK, Kappa opioides, CRF y neurocininas.
La hipersensibilidad visceral se evalúa mediante baróstato (no clínicas).

Dieta
No hay una relación con algún alimento específico.
Se pueden asociar ciertas intolerancias al SII como a la lactosa (6-58%), aunque las dietas libres de ella no
mejoran los síntomas excepto en pacientes con sensibilidad FODMAP (Oligosacáridos, Disacáridos,
Monosacáridos y Polioles Fermentables) puede mejorar síntomas como dolor, distensión y diarrea.
La otra intolerancia es al gluten (presente en trigo) aunque puede tratarse de una situación donde coexista
alguna de estas intolerancias con el SII.

Inflamación de grado bajo de la mucosa intestinal

Aumento de linfocitos intraepiteliales, mastocitos y células Enterocromafines, así como alteraciones en
regulación o estado de activación inmune (menor cantidad de citocinas anti-inflamatorias como IL-10 y pro-
inflamatorias, y mayor expresión de TLR-4 y TLR-5 en mucosa colónica).
Aumento de la permeabilidad de la mucosa -> Difusión de mediadores de la inflamación y estimulación
nervios submucosos –> síntomas (“leaky gut”).

Infecciones entéricas
9-10% px originan sus síntomas de SII posterior a una infección GI (SII-PI)
Relacionada a E. Coli, Campylobacter yeyuni, Shigella sp, Salmonella sp e incluso C.difficile.
También se ha relacionado con parásitos como Giardas y Virus como el Norovirus.
Prevalencia en México de SII-PI de 5% (Probablemente por teoría de la higiene).

Alteraciones de la microbiota-Disbiosis
Tres situaciones relacionan a la microbiota con el SII:
1. El SII-PI
2. Generación de SII posterior al uso de antibióticos (disbiosis)
3. Mejoría de los síntomas del SII con antibióticos luminales como Rifaximina y algunos probióticos
No hay microbiota característica para SII.
En biopsias ↓ bacterias productoras de butirato (ácido graso con funciones inmunológicas y para la
permeabilidad del epitelio intestinal.
Modelo multifactorial
Incluye factores fisiológicos, afectivos, cognitivos y del comportamiento para explicar el SII. Todos ellos
intervienen en la modulación de los síntomas.
Fisiológicos: Hipersensibilidad del tracto GI en respuesta a estrés e ingesta de alimentos, alteraciones
neuroendocrinas (trasmisores como cortisol, epinefrina, serotonina) y alteraciones del sueño.
Cognitivos: Adaptación a la enfermedad, “comportamiento enfermizo”, ideas erróneas de la enfermedad,
nutrición y los medicamentos.
Afectivos: Depresión y Ansiedad.

CUADRO CLÍNICO
Clásico -> Dolor o malestar de abdomen inferior asociados a cambios en el hábito intestinal.
EL SII se clasifica con base a la consistencia de las evacuaciones (escala e Bristol).
Roma IV considera que 40% presentan SII leve, 35% moderado y 25% grave.

ROMA IV SII con predominio de estreñimiento (SII-E)

Dolor abdominal recurrente por lo >25% de las evacuaciones tipo 1 o 2 de Bristol y <25% con
menos 1 días a la semana en promedio tipos 6 y 7. Px refiere que las evacuaciones anormales son
en los últimos 3 meses, asociado con usualmente con estreñimiento (tipo 1 y 2).
dos o más de los siguientes criterios: En México predomina el SII-E. Mujeres reportan más el
1. Relacionado con las evacuaciones mismo
(aumenta o mejora). SII con predominio de diarrea (SII-D)
2. Asociado con un cambio en la >25% de las evacuaciones tipo 6 y 7 y <25% con tipo 1 y 2.
frecuencia de las evacuaciones. Px refiere que las evacuaciones anormales son usualmente
3. Asociado con un cambio en la forma con diarrea (tipo 6 y 7).
(apariencia) de las evacuaciones Los hombres lo reportan más.
Los criterios deben llenarse durante los SII con hábito intestinal mixto (SII-M)
3 meses previos con inicio de los >25% evacuaciones son tipo 1 y 2 y >25% son tipo 6 y 7. El
síntomas al menos 6 meses antes del px refiere evacuaciones anormales son usualmente con
diagnóstico. estreñimiento y diarrea (más de ¼ con diarrea y más de
otro ¼ con estreñimiento).
Síntomas extraintestinales: Dolor/malestar SII no clasificable (SII-NC)
de abdomen superior, pirosis, nauseas, Px con criterios diagnósticos de SII pero con hábito
vómito. Urgencia urinaria, Dispareunia, intestinal no clasificable en los tres anteriores. Px que
alteraciones de gusto y olfato, fatiga, reportan raras evacuaciones anormales (tanto diarrea
como estreñimiento).
alteraciones del sueño, cefalea y dolores
osteomusculares.
DIAGNÓSTICO
A través de la presencia de los criterios clínicos de Roma IV.
La HC permite excluir la mayoría de enfermedades orgánicas con síntomas similares al SII.
EF inespecífico, normal excepto por dolor abdominal a la palpación del marco cólico en algunos px.
Signos de alarma (anemia, ↓peso, sangrado GI, masa palpable, HF de cancero EII) obligan a descartar
enfermedad orgánica.
Procedimientos diagnósticos mínimos -> Biometría hemática, VSG (anemia o enfermedades inflamatorias);
química sanguínea completa, EGO, función tiroidea, coproparasitoscópicos seriados y sangre oculta en heces
(enfermedades infecciosas o sangrado GI).
Descartar lesiones estructurales -> Colon por enema y rectosigmoidoscopia flexible (<50 años o síntomas
leves), y Colonoscopia (>50 años o cambios en el predominio de diarrea a estreñimiento o viceversa).

Evaluación diagnóstica basada en el síntoma predominante

Iniciar Tx con base al síntoma predominante y reevaluar al paciente de 4 a 12 semanas después. De no haber
respuesta, reevaluar al px:
Si el síntoma predominante es diarrea, se recomienda colonoscopia con toma de biopsias y tránsito
intestinal para descartar colitis microscópica y EII.
Biopsia y aspirado duodenal con cultivo para descartar enfermedades inflamatorias, Giardiasis, SPB y
enfermedad celiaca.
Pruebas de función pancreática, D-xilosa y carotenos para descartar malabsorción intestinal como sprue
tropical.
Prueba de aliento con lactulosa para SPB y serología para enfermedad celiaca.
Px con SII pueden tener concomitantemente tránsito colónico retardad y/u obstrucción funcional del piso
pélvico, principalmente anismo. ->Px con predominio de estreñimiento sin respuesta al tx inicial, en ellos se
recomienda tránsito colónico con marcadores para descartar inercia colónica y/o manometría anorrectal con
o sin electromiografía y defecografía para descartar obstrucción funcional del piso pélvico.
Px con predominio de dolor abdominal se pueden solicitar pruebas de aliento con lactuolosa.
Rx simple abdomen o el US abdominal permiten estudiar la posibilidad de pancreatitis crónica.
Manometría antroduodenal para evaluar problemas motores como pseudoobstrucción intestinal entre
origen miopático o neuropático.

Evaluación conductual y psicológica

Para aquellos con mayor prevalencia y gravedad de alteraciones conductuales y psicológicas, con mayor
compromiso de la calidad de vida (considerados px con SII grave).

TRATAMIENTO
No existen medicamentos específicos por la misma miltifactoriedad en la fisiopatología y la variabilidad en el
dolor, estreñimiento, diarrea o SII-PI, o en quienes el componente psicológico es importante.

Predominio de dolor/malestar (distensión):

Antiespasmódicos
Primera línea. Alto perfil de seguridad. Mejoran los dolores abdominales (miorrelajantes), recomendados en
estados agudos de dolor o distensión.
5 agentes demostrados: Bromuro de Cimetropio y Mebeverina (son antimuscarínicos), el Bromuro de
Pinaverio y el Otilonio (propiedades calcioantagonistas) y la Trimebutina.
Diciclomina (antiespasmódico) es el más asociado a efectos anticolinérgicos adversos.
En México, excepto el Cimetropio, se encuentran disponibles.
Bromuro de Pinaverio + Simeticona -> mejor consistencia de heces en SII-E, SII-M y en menor grado en SII-D.
También es efectiva para manejo del dolor abdominal.
Citrato de Alverina (calcioantagonista) + Simeticona -> Manejo del dolor, distensión abdominal, gravedad.
En distensión abdominal, el Tegaserod, Lubiprostone (no en México) y Linaclotide son efectivos para manejo
de dolor y distensión en SII-E.
Psicotrópicos
Antidepresivos tricíclicos como Desipramina, Amitriptilina y Imipramina en dosis bajas (5 hasta 40 mg/d) dan
propiedades de analgesia visceral. Pueden ser útiles para manejo de diarrea (anticolinérgicos).
Los inhibidores de la recaptura de Serotonina como Paroxetina, Fluoxetina y Citalopram útiles en SII-E***
Antibióticos
Rifaximina en dosis de 550 mg TID por 14 días mejora la distensión abdominal subjetiva.
Probióticos
Bifidobacterium infantis 35624 y en Bifidobacterium animalis/lactis DN-173010 efectividad en manejo de
distensión abdominal y Lactobacillus rhamnosus GG mejora el dolor abdominal.

Predominio de estreñimiento:
Fibra
Hidrata la materia fecal, sirve de prebiótico y reduce el tránsito colónico.
Recomienda de 20 a 30 g/d en px con SII-E
Suplementos como el Psillium, Metilcelulosa y Policarbófilo son comunes, pero el que más beneficios
presenta es el Isphaghula para el SII.
Procinéticos
Tegaserod-> Mejora frecuencia y consistencia de evacuaciones (reduce el tránsito colónico e incrementa la
secreción intestinal). Dosis de 6mg, 30 min antes del desayuno y cena. Uso restringido para <55 años sin
riesgo cardiovascular.
Prucalopride -> Efectividad sobre distensión subjetiva, posibilidad para coadyuvante en manejo de px SII-E.
Secretagogos
Lubiprostone-> Efectivo en mujeres con SII-E a dosis de 8 mcg/12hrs
Linaclotide-> Estimula secreción intestinal y motilidad en dosi de 290 mcg/d, 30 min antes del desayuno
(diarrea intensa se puede bajar a 145 mcg).

Predominio de Diarrea:
Antidiarréicos
Loperamida-> Aumenta tiempo de tránsito, absorción de agua y tono del esfínter rectal. Dosis de 2-4 mg
hasta 4 veces/d. No atraviesa BHE (ventaja sobre codeína y Difenoxilato)
Colestiramina-> 2da línea, quelante de ácidos biliares, consideración de que más de 50% de px con SII-D
presentan malabsorción de ácidos biliares.
Antibióticos
Rifaximina-> Mejoría de síntomas en SII-D. No se asocia a cambios de microbiota.
Tricíclicos
Efectos anticolinérgico y analgésico viral los hacen útiles en tx del SII-D.
México la presentación más baja es la Amitriptilina de 25mg, se recomienda dosis de 6.25 mg (1/4 de
tableta) cada noche por 2 semanas e ir aumentando 6.25 mg cada 2 semanas hasta conseguir el efecto
antidiarreico y analgésico deseado.
Eluxadolina***
Dosis de 100 mg con el desayuno y cena, pudiendo bajar a 75 mg en caso de no tolerar dosis anterior o usen
inhibidores de OATP1B1, NO DISPOINIBLE EN MËXICO.