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Facultad de Medicina
BIOQUÍMICA-INMUNOLOGÍA Y NUTRICIÓN NORMAL

DISLIPOPROTEINEMIAS: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL RIESGO

CARDIOVASCULAR

Asignatura Bioquímica-Inmunología y Nutrición Normal

Unidad Didáctica 5. Metabolismo intermedio

Tema 2. Metabolismo de lípidos

Índice

Introducción 2
Estudios complementarios 3
Trastornos endógenos del metabolismo de las lipoproteínas 5
Hiperlipoproteinemias primarias 7
Hiperlipoproteinemias Secundarias 9
Hipolipoproteinemias 12
Lipoproteínas y aterogénesis 13
Aterogénesis 15

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Introducción
La presencia de un defecto en algún paso en el metabolismo de las lipoproteínas trae aparejadas
alteraciones en la concentración y calidad de las lipoproteínas plasmáticas, expresadas como
dislipoproteinemias.
Se demostró que existe una relación directa y estrecha entre el nivel de colesterol y la incidencia de la
enfermedad coronaria, más aún, el descenso del colesterol plasmático detiene la progresión de la
aterosclerosis y sus complicaciones.
Numerosos estudios demuestran que no es suficiente la medida del colesterol total, sino que es necesario
conocer su distribución en las diferentes lipoproteínas, en especial HDL y LDL, y la relación que existe entre
ellas.
El estudio de los lípidos plasmáticos se debe realizar no solamente para el diagnóstico de las
dislipoproteinemias y el control de su tratamiento, sino también en una actitud preventiva, ya que el inicio
de las lesiones ateroscleróticas se produce desde edad temprana, acelerándose con la presencia de otros
factores de riesgo.
Es importante tener en cuenta algunas características del paciente como su edad y sexo, antecedentes
personales y familiares de dislipemias o de enfermedad cardiovascular manifestada en edad temprana, y
presencia de otros factores de riesgo concomitantes (hipertensión, tabaquismo, obesidad, diabetes,
sedentarismo, hipercoagulabilidad, hiperuricemia, etc.).
De acuerdo a estos antecedentes y al objetivo del estudio, se decide cuáles serán los parámetros que van a
conformar el perfil de lípidos adecuados para cada individuo.
Se sugiere un perfil lipídico básico como una primera aproximación al conocimiento del estado del
metabolismo lipoproteico que comprende:
● observación del aspecto del suero
● colesterol total (CT)
● triglicéridos (TAG)
● colesterol de HDL (c-HDL)
● colesterol de LDL (c-LDL)
● índice CT /c-HDL
Para realizar un estudio de lípidos se requiere un ayuno de 12 a 14 horas, garantizándose así, el
metabolismo completo de los QM de la dieta.
1. En condiciones normales y en ayunas, el aspecto del suero es límpido. Cuando se incrementan las
VLDL y/o aparecen los Qm, el suero se enturbia debido al gran tamaño de estas partículas. Las LDL
no alteran el aspecto del suero dado su pequeño tamaño. Si el tiempo de ayuno no es el adecuado,
puede apreciarse opalescencia en el suero, debido a la presencia de algunos Qm.
2. El valor de CT aislado, salvo que se encuentre francamente aumentado, aporta poca información en
cuanto a la evaluación del riesgo cardiovascular. Es necesario conocer su distribución entre las dos
lipoproteínas que principalmente lo transportan: la LDL (aterogénica) y la HDL (anti-aterogénica).
3. No deben considerarse los valores normales de colesterol de una población, ya que se aprecia que
los valores ideales no coinciden con los valores reales. Más importante que obtener un dato de CT
dentro de los valores normales, es mantenerlo cerca del rango ideal correspondiente a la edad y al
sexo, además de relacionar ese dato con las demás lipoproteínas. Así, según estudios poblacionales
realizados, se recomienda que el CT no supere los 200 mg/dl.

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4. Existe una discrepancia en la existencia de una asociación entre la trigliceridemia y la enfermedad

coronaria, por lo que deben evaluarse los niveles de TAG junto a alteraciones cuanti/cualitativas de
lipoproteínas. En general se considera menor a 150 mg/dl de plasma como valor deseable.
5. Se ha demostrado una correlación negativa entre el colesterol de las HDL y la incidencia de
enfermedades ateroscleróticas y se puede afirmar que el c-HDL tiene un alto valor predictivo.
6. El valor medio de c-HDL es de 45 mg/dl para los varones y de 55 mg/dl para las mujeres
premenopáusicas.
7. La concentración de HDL es regulada por un conjunto de factores moduladores. El ejercicio físico, el
consumo moderado de alcohol, los estrógenos, entre otros, elevan los niveles de HDL.
8. En cambio, el tabaquismo, el sedentarismo y el sobrepeso, son algunas de las circunstancias que
producen el descenso en los niveles de c-HDL. El conocimiento de estos factores moduladores sirve
para explicar las alteraciones del nivel de HDL y corregirlos en beneficio del paciente.
9. Con respecto al c-LDL, en general su valor se calcula por la fórmula de Friedwald (siempre que la
concentración de TAG no supere los 300 mg/dl):
c-LDL = CT - (TAG/5 + c-HDL)
10. donde TAG/5 sería una estimación del colesterol correspondiente a las VLDL. Con este cálculo no
siempre se obtienen buenos resultados, dado que la relación TAG/CT en las VLDL varía, aún más en
los casos patológicos.
11. Los valores deseables de c-LDL dependerán de cada paciente, en virtud de la presencia de otros
factores de riesgo. Así, el c-LDL podría considerarse normal hasta 160 mg/dl. En caso de presentar
dos o más factores de riesgo, el valor deseable de c-LDL debe ser menor a 130 mg/dl. En tanto que,
en aquellos pacientes con enfermedad coronaria o equivalentes, el c-LDL no debe superar los 100
mg/dl.
12. Por otro lado, el valor de los índices CT/c-HDL (índice aterogénico o de Castelli) y de c-LDL/c-HDL,
aportan más información que los datos aislados.
13. La relación c-LDL/c-HDL tiene la misma utilidad que CT/c-HDL, sin que hasta ahora se hayan
demostrado mayores ventajas sobre esta última. Ambas otorgan un alto poder discriminador de
enfermedad coronaria y una gran capacidad predictiva.
14. El valor esperado para un individuo sano de la relación CT/c-HDL se considera hasta 4,5 y el de la
relación c-LDL/c-HDL no debe superar 2,9.

Estudios complementarios
1) Determinación de los valores plasmáticos de Apo B-100 y Apo A-I
A diferencia de las mediciones de c-HDL y c-LDL, las cuales son indirectas, los niveles de apoproteínas
pueden medirse directamente. Por lo tanto, la medida de las apoproteínas B-100 y A-I contribuyen con
mayor sensibilidad y exactitud a la detección y clasificación de individuos con riesgo o con enfermedad
cardiovascular aterosclerótica.
Dado que sólo una molécula de Apo B-100 está presente en cada partícula de lipoproteínas, el valor de
Apo B-100 indica el número total de lipoproteínas potencialmente aterogénicas.
La Apo B-100 fue evidenciada como el mejor marcador de aterosclerosis en comparación a otros
parámetros lipídicos y/o lipoproteicos dado que puede encontrarse aumentada aun cuando el colesterol
total y c-LDL sean normales.

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Por otro lado, la Apo A-I es el constituyente proteico mayoritario de las HDL, cuya función está
relacionada con los procesos anti-aterogénicos.
De lo expuesto se deduce la necesidad de tener en cuenta en algunos casos la determinación de las
apoproteínas A-I y B-100 en el estudio de los lípidos. Ella debe realizarse especialmente en aquellos casos
donde los demás parámetros lipídicos se encuentren dentro de los rangos normales y existan signos
sospechosos de aterosclerosis o antecedentes familiares importantes.

2) Lipidograma electroforético
Para la tipificación de las dislipoproteinemias, en algunos casos, es de utilidad la realización de un
lipidograma electroforético. Para ello, el plasma de un paciente es sometido a electroforesis utilizando un
soporte de acetato de celulosa o gel de agarosa a pH 8,6, de forma similar a un proteinograma
electroforético. Posteriormente, se realiza una tinción de los lípidos utilizando un colorante especial de
lípidos, observándose entonces solamente las bandas de lipoproteínas. Se obtiene así un lipidograma
electroforético en el cual se pueden observar cuatro bandas.

● Una primera banda, que migra con las α-globulinas y contiene a las HDL.

● Una segunda banda, que migra una región inmediatamente anterior a la región β y se llama pre-

β, que contiene a las VLDL

● Una tercera banda, que migra con las β-globulinas y corresponde a las LDL e IDL. Estas últimas
se encuentran en muy baja proporción luego de un ayuno de 12 h.
● Una última banda, que permanece en el origen, corresponde a los Qm, y que sólo aparece en
estados patológicos o después de la ingestión de alimentos.

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Representación de un proteinograma y un lipidograma electroforético de un individuo normal. Se observa la

correlación entre las bandas alfa1-globulinas y beta-globulinas con las HDL y LDL, respectivamente. Las VLDL migran
en una banda pre-beta y los quilomicrones, dado su tamaño, permanecen en el punto de siembra.

Valores de perfil lipídico y riesgo de enfermedad coronaria

Los valores deseables de CT, c-HDL, c-LDL y TAG dependerán de cada paciente, en virtud de la presencia de
otros factores de riesgo.
Colesterol total
Valores deseados <200 mg/dl
Límite de riesgo elevado 200-239 mg/dl
Alto riesgo ≥240 mg/dl
Colesterol-LDL
<70 mg/dl = valores óptimos si posee un muy alto riesgo de padecer enfermedad cardíaca
<100 mg/dl = valores óptimos si padece enfermedad cardíaca o diabetes
100-129mg/dl = óptimo a casi óptimo
130-159mg/dl = límite de alto riesgo
160-189mg/dl = alto riesgo
≥190 mg/dl = muy alto riesgo
Colesterol-HDL
Riesgo alto <40 mg/dl para hombres, <50 mg/dl para mujeres
Valores esperados 40-50 mg/dl para hombres, 50-60 mg/dl para mujeres sanos (es mejor cuanto mayor
es su nivel)
Valores ≥60 mg/dl se asocia a un cierto nivel de protección contra enfermedad cardíaca
Triglicéridos
<150 mg/dl = normal
150-199 mg/dl = límite de alto riesgo
200-499 mg/dl = alto riesgo
≥500 mg/dl = muy alto riesgo

Trastornos endógenos del metabolismo de las lipoproteínas

Los trastornos endógenos del metabolismo de las lipoproteínas comprenden los trastornos primarios o
hereditarios y los trastornos secundarios o adquiridos que son secundarios a otra enfermedad o
tratamiento farmacológico. Las dislipoproteinemias comprenden las hiperlipoproteinemias y las
hipolipoproteinemias.
Una clasificación clásica de las hiperlipoproteinemias es la clasificación fenotípica de Fredrickson, asumida
por la OMS. En la actualidad esta clasificación tiene una importancia fundamentalmente descriptiva, pero es
necesario tener en cuenta que no considera la causa ni la entidad nosológica, no considera a las HDL y se
basa en la interpretación de la electroforesis de las lipoproteínas del plasma. Por otro lado, un paciente
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puede evolucionar cambiando la manifestación fenotípica y además, una hiperlipoproteinemia endógena

puede tener manifestaciones fenotípicas diferentes.

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Lipidograma
electroforético
Lipoproteína
Hiperlipoproteinemia Sinónimo Defecto primario Aspecto del suero
aumentada

Lechoso.
Deficiencia de LPL
Tipo I Hiperquilomicronemia familiar Qm Sobrenadante cremoso,
Deficiencia de apoCII
infranadante límpido

a Hipercolesterolemia familiar Deficiencia del receptor LDL LDL Límpido

Tipo II

Deficiencia del receptor LDL e

b Hiperlipemia familiar combinada LDL y VLDL Límpido-opalescente
incremento en ApoB

Expresión homocigota del alelo Apo IDL y remanentes

Tipo III Disbetalipoproteinemia familiar Turbio
E2 de Qm y VLDL

Incremento en la producción de
Tipo IV Hipertrigliceridemia familiar VLDL Turbio
VLDL y defecto en su metabolismo

Incremento en la producción de Lechoso. Sobrenadante cremoso,

Tipo V VLDL y Qm
VLDL y deficiencia de LPL infranadante turbio

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Tabla: Clasificación de hiperlipoproteinemias según la OMS.

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Hiperlipoproteinemias primarias
A- Hipercolesterolemia
Corresponden al fenotipo IIa de la clasificación de Fredrickson y las causas más frecuentes son:
1- Deficiencia del receptor de LDL
Se caracteriza por la acumulación de las LDL en el plasma debido a mutaciones que afectan a los
receptores de LDL (carencia de receptores, afinidad disminuida o dificultades en el proceso de
endocitosis mediada por receptor). El aumento de las LDL en el plasma favorece su depósito en la piel y
en los tendones formando xantomas tendinosos y/o xantelasmas, presentan arco corneal y ateromas al
depositarse en las arterias, razón por la cual estos pacientes presentan un riesgo aterogénico elevado.
La enfermedad se expresa con el fenotipo IIa de hiperlipoproteinemia; sin embargo, con menor
frecuencia algunos pacientes pueden presentar fenotipo IIb dado que las partículas de VLDL e IDL
también son catabolizadas por el receptor LDL.
Se hereda en forma autosómica dominante, siendo la forma homocigota la más severa con valores de
colesterol que pueden superar los 1.000 mg/dl de plasma. Esta forma puede ocurrir con una frecuencia
de 1/1.000.000 entre la población norteamericana y europea. Estos pacientes presentan
hipercolesterolemia grave desde el nacimiento y mueren por cardiopatía isquémica en la adolescencia o
juventud. En cambio, la forma heterocigota, con valores de colesterol alrededor de 500 mg/dl de plasma,
tiene una incidencia de 1/500.
El tratamiento de los pacientes heterocigotas se basa en reducir los niveles de c-LDL a través de medidas
dietéticas y con fármacos hipocolesteromiantes, como las estatinas, de por vida. En los pacientes
homocigotas, se recurre a la disminución de los niveles de c-LDL y, en algunos casos, al trasplante
hepático.

2- Defecto familiar de Apo B-100

Otra mutación que altera el metabolismo de LDL es la presencia de una Apo B-100 mutada en la zona que
interviene en el reconocimiento y unión al receptor de LDL. Esta patología se hereda en forma
autosómica dominante dando lugar a una hipercolesterolemia semejante a la observada en pacientes
con mutación del receptor de LDL.

3- Hipercolesterolemia poligénica
Es la más frecuente dentro de las hipercolesterolemias primarias con fenotipo Ila y dentro de este grupo
se debe incluir a los individuos con colesterol total y c-LDL elevados en los que no se haya demostrado la
presencia de las hipercolesterolemias previamente descritas. Se han descrito mutaciones que afectan
distintos pasos del metabolismo lipídico que junto con factores ambientales desencadenan esta
enfermedad. Se expresa a partir de los 20 años de edad, con valores variables de c-LDL siendo la
aterosclerosis coronaria la manifestación clínica más importante con ausencia de las manifestaciones
cutáneas.

B- Hipertrigliceridemia
1- Hiperquilomicronemia
a) Deficiencia familiar de LPL (Fenotipo l de la Clasificación de Fredrickson)

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Tiene una incidencia muy baja, se transmite en forma autosómica recesiva y las manifestaciones clínicas,
como los xantomas eruptivos, comienzan en la primera década de vida. Existe un marcado aumento de
los Qm (con la consiguiente elevación de los TAG) que otorga un característico aspecto lechoso al suero.
Los niveles de HDL se encuentran disminuidos. Si bien la LPL cataboliza tanto Qm como VLDL, la
deficiencia familiar de LPL debería traducirse en un aumento de ambas partículas. Sin embargo las VLDL
no se encuentran elevadas sino que sus niveles suelen ser normales o disminuidos, debido quizás a que
su síntesis se encuentra relativamente disminuida.
b) Deficiencia familiar de Apo C-II (Fenotipo I o V de la clasificación de Fredrickson).
La Apo C-II, cofactor de la LPL, genera una hipertrigliceridemia semejante al déficit de dicha enzima. Los
pacientes con esta deficiencia genética pueden presentar un fenotipo I o V según que la elevación de Qm
se acompañe o no de aumento de VLDL.
La complicación más grave de la hiperquilomicronemia es la pancreatitis aguda que se generaría por la
lenta circulación inducida por Ios Qm en los capilares pancreáticos. Son frecuentes los dolores
abdominales difusos y con frecuencia hay hepatoesplenomegalia y, presencia de xantomas eruptivos en
nalgas y extremidades. Los pacientes por lo general son obesos y el metabolismo de glúcidos es normal.
Como primera medida en el tratamiento de los pacientes portadores de esta dislipemia se debe restringir
la ingesta de grasas, principalmente de ácidos grasos de cadena larga. Se recomienda la ingesta de TAG
constituidos por ácidos grasos de cadena corta y media. Los ácidos grasos de cadena corta y media se
pueden absorber directamente sin requerimiento de transporte vía quilomicrones.

2- Hipertrigliceridemia familiar (Fenotipo IV de la clasificación de Fredrickson).

Su prevalencia se estima entre 0,5-1 % de la población general. Se hereda en forma autosómica
dominante y se manifiesta en la segunda década de vida. Se caracteriza por aumento de VLDL y puede
originarse por un trastorno en el metabolismo de carbohidratos, una ingestión excesiva de carbohidratos
o un aumento en la producción de VLDL. Se observa la presencia de partículas de VLDL con mayor
contenido de TAG, que las convierte en un sustrato menos adecuado para la LPL.

C- Hiperlipemia mixta
Se caracterizan por cursar con aumento tanto de colesterol como de TAG. Dentro de las
hiperlipoproteinemias primarias se distinguen:
1. Hiperlipemia familiar combinada (Fenotipos Ila, Ilb, IV y V de la clasificación de Fredrickson).
Es la forma familiar más común de hiperlipemia en sobrevivientes de infarto de miocardio jóvenes. Su
prevalencia es del 1% de la población general. El defecto genético y la fisiopatología en detalle aún se
desconocen. La alteración fundamental consiste en un aumento en la síntesis hepática de Apo B-100 y
VLDL asociado frecuentemente a TAG elevados. Los individuos afectados presentan aumento de LDL, de
VLDL o ambos frecuentemente acompañados de descenso de HDL y prevalencia de LDL pequeñas y
densas. Se observa un aumento en la concentración plasmática de Apo B-100, que refleja un mayor
número de partículas.
Es característico que se detecten distintos fenotipos lipoproteicos entre los miembros de una misma
familia y que puedan modificarse a lo largo de la vida.

2. Disbetalipoproteinemia (Hiperlipoproteinemia tipo III de Fredrickson)

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Esta enfermedad se caracteriza por la acumulación de lipoproteínas resultantes de la acción de la LPL, las
IDL, los Qm remanentes y eventualmente VLDL. Estas lipoproteínas presentan cambios en sus
características físico-químicas (movilidad electroforética, enriquecimiento en colesterol). Este conjunto
heterogéneo de lipoproteínas es denominado β-VLDL, que presenta movilidad β-preβ y se visualiza como
una banda ancha en la electroforesis. Una de las alteraciones por la que se produce una eliminación
disminuida de estas lipoproteínas residuales es debida a una alteración estructural de la Apo E (presencia
de la isoforma E2) que le impide ser reconocida adecuadamente por el receptor hepático.
Como resultado se acumulan estas lipoproteínas en plasma, aunque pueden ser captadas por los
macrófagos. Las LDL están reducidas pero como todas las partículas remanentes son ricas en ésteres de
colesterol, la concentración de colesterol total está aumentada. Los adultos muestran la presencia de
xantomas tuberosos o planares y pliegues cutáneos color naranja por el depósito de carotenoides y otros
lípidos. Las manifestaciones clínicas se observan en 1 cada 10.000 individuos. Se propone que la
expresión completa de la enfermedad requiere un factor disparador como el hipotiroidismo, la diabetes u
otra hiperlipoproteinemia familiar.

Hiperlipoproteinemias Secundarias
Algunas enfermedades, estados fisiológicos, ingesta de alcohol o tratamientos farmacológicos pueden
alterar el metabolismo lipídico y presentar como manifestación secundaria una hiperlipoproteinemia. Debe
realizarse el diagnóstico o exclusión de una hiperlipoproteinemia secundaria antes de la investigación de
una hiperlipoproteinemia primaria.
Diabetes mellitus.
Los trastornos del metabolismo de los lípidos que se observan en los pacientes diabéticos están
relacionados con el tipo de diabetes, el tratamiento aplicado y el control de la enfermedad. Si bien es
posible encontrar valores de lípidos basales normales, se puede afirmar la existencia de alteraciones en el
metabolismo intermedio de las lipoproteínas, que se traducen en acumulación de VLDL, disminución de los
niveles de HDL, persistencia de IDL en el plasma y/o formación de LDL de composición alterada. Estas
situaciones contribuyen, junto a otros factores de riesgo, a que los pacientes presenten una aterosclerosis
acelerada y una morbi-mortalidad cardiovascular de dos a tres veces mayor que la población normal. Hoy
en día se considera a la diabetes, especialmente la de tipo 2, como un factor de altísimo riesgo para el
desarrollo de enfermedades vasculares (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, etc.). Los
pacientes diabéticos presentan el mismo riesgo de padecer un infarto de miocardio que los pacientes que
ya lo han sufrido.
Los mecanismos que producen las alteraciones lipoproteicas van a diferir según el tipo de diabetes.
-Diabetes tipo 1: la dislipoproteinemia ocurre como consecuencia de la deficiencia de insulina. La actividad
de la LPL está disminuida por lo tanto el catabolismo de las lipoproteínas ricas en TAG (Qm y VLDL) se
encuentra reducido. Un mecanismo adicional que contribuiría a la hipertrigliceridemia, sería la falta de
inhibición de la lipasa hormono-sensible ubicada en el tejido adiposo. Esta enzima en condiciones normales
es inhibida por la insulina e hidroliza los TAG almacenados aportando así ácidos grasos libres que son
utilizados por el hígado como fuente de energía mediante la beta-oxidación, a fin de poder realizar la
síntesis de glucosa por gluconeogénesis. En la diabetes tipo 1 descontrolada, el destino principal del
acetil-CoA formado será la síntesis de cuerpos cetónicos.
Los niveles de HDL en el paciente diabético tipo 1 pobremente controlado, están disminuidos como
consecuencia del escaso catabolismo de las VLDL y los Qm, lo cual impide la maduración de las HDL. Otra
característica del cuadro lipoproteico en la diabetes tipo 1, es la presencia de IDL varias horas después de la
ingesta. Esta lipoproteína se acumula al no poder ser degradada por la lipasa hepática, ya que esta enzima
también es estimulada por la insulina.

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Además, se debe tener en cuenta que estas lipoproteínas tienen alteraciones, como un mayor contenido en
Apo C, que impide su captación por los receptores.
-Diabetes tipo 2: este tipo de diabetes se halla frecuentemente asociada a la obesidad y a la
hiperinsulinemia. En respuesta a un estado de resistencia a la insulina, existe una mayor producción de
precursores para la síntesis hepática de TAG y la formación y secreción de VLDL.
En estos pacientes, cuando la remoción de VLDL del plasma es incompleta, se acumulan remanentes,
persistiendo IDL aumentada en ayunas.
Es frecuente encontrar niveles elevados de LDL, debidos principalmente al aumento de su precursor (VLDL)
que se cataboliza por la LPL, cuya actividad es normal en los primeros estadios de la enfermedad. Otra razón
que contribuye a elevar los niveles de LDL, consiste en la disminución de la capacidad de interacción con los
receptores de LDL dado que se altera la estructura de esta lipoproteína por glicosilación. La presencia de
LDL glicosilada es común a ambos tipos de diabetes dado que la glicosilación de LDL es consecuencia de la
hiperglucemia.
Un subtipo de LDL asociado con la diabetes tipo 2 y otros estados de resistencia a la insulina, es la aparición
de LDL pequeña y densa, asociada a alto riesgo aterogénico. Los niveles de HDL en la diabetes tipo 2 se
encuentran disminuidos, en estrecha relación con la hipertrigliceridemia, la obesidad asociada y el grado de
control de la diabetes. Además, la lipasa hepática, como consecuencia de la hiperinsulinemia, acelera la
remoción de la HDL.

Hipotiroidismo
La hipercolesterolemia es un hallazgo muy frecuente en el hipotiroidismo, así como los niveles bajos de
colesterol en el hipertiroidismo. Si bien la hipofunción tiroidea puede cursar con trigliceridemia normal,
también se han encontrado valores de TAG moderadamente elevados, dependiendo fundamentalmente del
grado de disfunción tiroidea.
Las hormonas tiroideas estimulan la síntesis de los receptores-LDL, de la enzima lipasa hepática y en menor
medida de la LPL. La hipercolesterolemia que frecuentemente se observa en los pacientes hipotiroideos, se
debe a una disminución en el catabolismo de LDL, como consecuencia de la disminución del número de
receptores. Por otro lado, como consecuencia de la disminución en la actividad de la lipasa hepática, se
observa permanencia de lipoproteínas intermedias en la circulación, con gran dificultad para continuar su
camino metabólico. Esto explica los hallazgos de una lipoproteína rica en colesterol, con características de
β-VLDL, en el suero de algunos pacientes hipotiroideos. Finalmente, ante un descenso en la actividad de
LPL, se manifiesta una hipertrigliceridemia con aumento de VLDL. Los niveles de HDL no disminuyen dado
que la actividad baja de la lipasa hepática se asocia con un menor catabolismo hepático de la HDL2.
Los pacientes presentan frecuentemente el fenotipo IIa aunque también pueden presentar un fenotipo IIb,
III y IV.

Síndrome nefrótico
El aumento en la concentración de lipoproteínas plasmáticas es una característica del síndrome nefrótico.
La síntesis hepática de proteínas y lipoproteínas se encuentra incrementada, en respuesta a la disminución
de la presión oncótica causada por la hipoalbuminemia. Esto incluye una sobreproducción de VLDL y, por lo
tanto, de IDL y LDL. Suele observarse también aumento de las concentraciones de Lp(a). Además, existe una
disminución del catabolismo de las lipoproteínas ricas en TAG, supuestamente por pérdida de cofactores o
activadores de la LPL (principalmente Apo C-II), por la orina.

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Las HDL, por su menor tamaño, son las únicas lipoproteínas que pueden atravesar el riñón, por lo tanto es
frecuente encontrar los niveles de HDL descendidos. Dado que también se produce aumento de su síntesis y
de Apo A-I, lo que compensaría rápidamente la pérdida, los valores de los niveles de HDL frecuentemente se
encuentran normales.
Por otro lado, si la pérdida de albúmina es grande, disminuye la hidrólisis de las VLDL puesto que la
albúmina es la que acepta los ácidos grasos libres. Estos ácidos grasos libres ante la falta de albúmina se
unen a las lipoproteínas, alterándolas y disminuyendo la capacidad de hidrólisis. Aumenta entonces la
concentración de VLDL y disminuye la concentración de LDL.
Cabe destacar que además del aumento del colesterol en sus fracciones más aterogénicas (LDL, IDL y Lp(a))
la composición de las lipoproteínas en el síndrome nefrótico es anormal, tanto en su contenido lipídico
como lipoproteico generando en estos pacientes un riesgo cardiovascular aumentado.

Obstrucción biliar
Dado que el hígado es el lugar de síntesis y catabolismo de gran parte de las lipoproteínas y de enzimas
fundamentales para el metabolismo lipoproteico, cualquier enfermedad hepatobiliar traería aparejada
anormalidades en la síntesis lipoproteica y/o su catabolismo.
La colestasis intra o extra hepática cursa con concentraciones muy aumentadas de colesterol y fosfolípidos.
Los ácidos biliares se acumulan e inhiben la degradación del colesterol por retroalimentación negativa. Esto
unido a un aumento de la síntesis de colesterol hepático, explicarían la hipercolesterolemia.
La anormalidad lipoproteica característica de la colestasis es la aparición de la lipoproteína x (LPx). Esta es
de estructura discoidal, contiene fosfolípidos y colesterol libre en igual relación, mientras que la albúmina y
apoproteínas del grupo C conforman su contenido proteico. Esta lipoproteína se formaría ante la necesidad
de transportar el exceso de fosfolípidos y colesterol acumulados.
La actividad de la enzima LCAT es variable, dependiendo en gran parte del grado de obstrucción, de la
injuria hepática, y del aporte de su cofactor Apo A-l. La disminución de la enzima determina que la
hipercolesterolemia se produzca a expensas del colesterol libre.
En la colestasis, las lipoproteínas presentan alteraciones relacionadas, tal vez, con la deficiencia de LCAT. Las
VLDL tienen una composición apoproteica y lipídica alterada. Las HDL se presentan en forma discoidal o
naciente y son ricas en colesterol libre y fosfolípidos.
Ambas lipoproteínas, al igual que la LPx, tienen movilidad beta en la electroforesis, coincidente con la LDL
que, a su vez, es rica en TAG.

Ingesta de Alcohol
Existe una relación inversa entre el consumo moderado de alcohol y la incidencia de enfermedad
cardiovascular. El alcohol es oxidado a acetaldehído y por acción de la enzima aldehído deshidrogenasa se
forman acetato y NADH. Así, el aumento del poder reductor que se genera, es el responsable de la mayoría
de los efectos del etanol sobre el hígado. Los ácidos grasos libres aumentan, ya sea por incremento de su
síntesis como por disminución de su catabolismo, conduciendo a un aumento de la síntesis de TAG y de
VLDL.
Para interpretar el efecto del alcohol, se debe tener presente la cantidad y forma de consumo. La ingesta de
más de 170 g de alcohol en un período menor a 6 h, lleva a una hipertrigliceridemia aguda, por disminución
de la LPL. Esta hipertrigliceridemia es más severa si el consumo agudo de alcohol ocurre conjuntamente con
una dieta rica en grasas.

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El alcoholismo crónico moderado, considerado como la ingesta de 15 a 40 g/día durante 2 años, logra
mantener un perfil lipoproteico favorable con TAG-VLDL normales, LDL normal o disminuida y HDL
aumentada. Esto último responde a la inducción hepática de la síntesis de Apo A-I y Apo A-II y por ende de
HDL.
Cuando la ingesta de alcohol es más severa aumentando a 60-80 g/día durante más de 2 años, incrementa
la síntesis y secreción de TAG, pero también la actividad de LPL, por lo tanto, su nivel puede mantenerse
normal. La concentración de HDL y Apo A-I va a depender de la funcionalidad hepática. Cuando comienza el
daño hepático, decae la secreción de TAG-VLDL y se instala el hígado graso, que puede conducir a la
hepatitis alcohólica, y/o a la cirrosis. Este cuadro se acompaña de una frecuente malnutrición del individuo
alcohólico, disminuyendo aún más el aporte proteico necesario para la funcionalidad hepática.
El consumo moderado de alcohol protege de la enfermedad cardiovascular no sólo por el aumento de Apo
A-I y de HDL sino también, por tener un efecto antiagregante plaquetario y de vasodilatación, así como la
presencia de antioxidantes adjudicados a componentes no alcohólicos contenidos en vinos, cervezas y
licores que poseen polifenoles y flavonoides.

Hormonas sexuales
Es bien conocida la menor incidencia de enfermedad cardiovascular en la mujer premenopáusica con
respecto al hombre. Las mujeres presentan niveles más bajos de LDL y más elevados de HDL que los
varones. Esto se debe al papel de los estrógenos que estimulan la síntesis de los receptores LDL y de Apo
A-I, principal constituyente de HDL. Además los estrógenos inhiben la actividad de la lipasa hepática
contribuyendo al aumento de HDL.
Como consecuencia de la disminución estrogénica en la menopausia se produce un marcado deterioro del
perfil lipoproteico, asociado con un elevado riesgo cardiovascular característico de esta etapa. La dislipemia
más frecuentemente observada en la mujer postmenopáusica es la hipercolesterolemia, presentando:
aumento de colesterol-total, aumento de c-LDL, c-IDL y aumento de Apo B-100, sin grandes variaciones en
el c-HDL.
La progesterona y los andrógenos tienen un efecto opuesto al de los estrógenos ya que producen
disminución de las HDL.
Otra situación fisiológica donde se producen alteraciones hormonales es durante el embarazo. El marcado
aumento estrogénico característico del tercer trimestre conduce a un aumento en la síntesis de TAG que
lleva a una mayor secreción de VLDL. Por lo tanto, es frecuente observar hipertrigliceridemia en este
trimestre, que no es considerada de riesgo, salvo que la mujer embarazada presente antecedentes de
dislipemia o diabetes, que agraven el cuadro. En estos casos la hipertrigliceridemia debe ser controlada
cuidadosamente para prevenir el desarrollo de una pancreatitis aguda. En la mayoría de las mujeres, el
colesterol y los TAG se mantienen elevados hasta la cuarta semana del postparto y el descenso posterior de
los niveles lipídicos es más marcado en las mujeres que amamantan.

Hipolipoproteinemias
Las hipolipoproteinemias son mucho menos frecuentes que las hiperlipoproteinemias. Su presencia puede
responder a causas primarias o secundarias.
Hipolipoproteinemias primarias
1. Abetalipoproteinemia
Es una enfermedad de transmisión autosómica recesiva de muy baja incidencia que se manifiesta desde la
infancia. El defecto radica en una mutación en el gen que codifica para la proteína de transporte microsomal
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(MTP) que transfiere los lípidos al retículo endoplasmático para su incorporación a los quilomicrones y VLDL
nacientes en intestino e hígado, respectivamente. Se caracteriza por total ausencia de producción de Qm,
VLDL, IDL y LDL, con concentraciones plasmáticas de TAG y colesterol extremadamente bajas. Se produce
acumulación de TAG en hígado e intestino. Las manifestaciones clínicas consisten en esteatorrea, mala
absorción de vitaminas liposolubles y graves alteraciones neurológicas, oculares, musculares y
hematológicas.

2. Hipoalfalipoproteinemia
Esta patología es poco frecuente y se han descrito distintas mutaciones que causan
hipoalfalipoproteinemia. Entre las más conocidas se encuentra la enfermedad de Tangier, donde se
produce un defecto en la síntesis de HDL a partir de una deficiencia de los transportadores de tipo ABC-A1
que permiten el eflujo de colesterol libre y fosfolípidos de las membranas celulares a las HDL nacientes. Esta
carencia se traduce en una alteración del metabolismo de otras lipoproteínas fundamentalmente los Qm y
las VLDL debido a la disponibilidad reducida de Apo C-II. Su riesgo aterogénico no es claro.

3. Deficiencia de LCAT
Otro trastorno relacionado con una disminución de las HDL es la deficiencia en la lecitina colesterol acil
transferasa (LCAT). Los pacientes tienen TAG plasmáticos elevados, el colesterol es normal o está
aumentado, pero en mayor proporción el colesterol no esterificado. Las VLDL y Qm son muy ricas en
colesterol no esterificado y parecen tener monocapas anormales en la superficie. Las LDL poseen TAG. Los
depósitos de colesterol no esterificado y fosfolípidos en los vasos sanguíneos llevan a la destrucción de las
nefronas y a la insuficiencia renal. También se produce anemia, los glóbulos rojos presentan un aumento del
colesterol no esterificado y lecitina en sus membranas.

Hipolipoproteinemia secundarias
Las hipolipoproteinemias secundarias se relacionan principalmente con situaciones de alteraciones
hepáticas graves, neoplasias, desnutrición, infecciones agudas, anemias graves, hipertiroidismo, talasemia
mayor, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, etc.

Lipoproteínas y aterogénesis
La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en los países industrializados de Occidente. A su
vez, la mayoría de los casos de enfermedad coronaria están asociados a otra patología: la aterosclerosis
(acumulación de depósitos de lípidos en las paredes arteriales). El crecimiento de estos depósitos o placas
ateroscleróticas provoca la formación de coágulos que impiden el flujo sanguíneo. Si un coágulo llega a
ocluir una arteria se produce la isquemia del tejido por falta de irrigación. Si el proceso es sostenido y se
acompaña de necrosis (muerte celular) se produce un infarto.
Se conocen algunos factores que pueden predisponer a la aterosclerosis y posterior enfermedad coronaria.
La hipertensión arterial (HTA), la diabetes, el hábito de fumar y otros factores parecen aumentar la
probabilidad de una enfermedad coronaria prematura. Las dietas ricas en colesterol y en ácidos grasos
saturados contribuyen a la elevación de los niveles de lípidos en la sangre y a la progresión de la
aterosclerosis. La constitución genética de un individuo desempeña también cierto papel: algunas personas
pueden ingerir cantidades enormes de grasa en su dieta durante períodos prolongados sin que se produzca
una elevación de la colesterolemia. Abundan sin embargo, quienes con valores de colesterol
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extraordinariamente elevados, jamás padecerán de enfermedad coronaria y por último sí pueden sufrirla
aquellos que tienen un bajo perfil de riesgo.
Debido al riesgo cardiovascular que representa la hipercolesterolemia, es de suma importancia la medición
de distintas lipoproteínas que transportan colesterol. Como las HDL remueven el colesterol desde los tejidos
periféricos, mientras que las LDL lo depositan en ellos, el riesgo cardiovascular está en relación inversa a las
cifras de colesterol unido a las HDL y en relación directa con el colesterol unido a las LDL.
La acción pro-aterogénica de las lipoproteínas no solamente depende de su concentración plasmática sino
también de su heterogeneidad (tamaño, densidad y composición). La vida media de las LDL en plasma es de
3 días. Durante este tiempo, estas lipoproteínas pueden sufrir modificaciones como glicosilación (considerar
en los pacientes diabéticos), oxidación y carbamilación (importante en los pacientes con insuficiencia renal).
Si la vida media aumenta, aumentan aún más las modificaciones de las mismas, lo que disminuye la
capacidad de interacción con sus receptores fisiológicos en los tejidos, lo cual resulta en un metabolismo
incrementado a través de vías metabólicas alternativas que aceleran el proceso aterogénico.

Lipoproteínas modificadas:
Entre las subfracciones de mayor importancia fisiopatológica se destacan:
● LDL pequeña y densa: Las LDL pueden interactuar con las VLDL, tomando TAG y entregando
colesterol esterificado. Por acción de la lipasa hepática, los TAG son hidrolizados, disminuyendo el tamaño
de las LDL y transformándolas en "LDL muy pequeñas y densas" (small dense LDL o sLDL), que presentan
gran capacidad para atravesar el endotelio y alcanzar a las células musculares lisas, y mayor capacidad de
unión a los proteoglicanos favoreciendo su retención en la pared arterial. Estas sLDL son particularmente
sensibles a los procesos de oxidación y glicosilación. Pierden afinidad por el receptor de Apo B-100 y son
atrapadas por los macrófagos que se cargan de colesterol esterificado, modifican su metabolismo y se
convierten en células espumosas.
Se ha encontrado que la presencia de partículas sLDL se asocia con un aumento de riesgo de enfermedad
coronaria y su aumento, se acompaña frecuentemente de hipertrigliceridemia, niveles de HDL disminuidos,
obesidad abdominal, resistencia a insulina, y otras alteraciones metabólicas.

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Formación de LDL pequeñas y densas (sLDL).

● LDL ricas en triglicéridos: Son partículas de LDL con un ligero aumento en la proporción de TAG, lo
que distorsiona el reconocimiento de la lipoproteína por el receptor fisiológico. Su presencia se asocia con
disminución o ausencia de la actividad de la lipasa hepática (diabetes tipo 1 o en insuficiencia renal crónica)
o por un aumento en la actividad de la CETP (común en las hipertrigliceridemias) dado que facilita los
intercambios de TAG por colesterol entre lipoproteínas y por lo tanto el enriquecimiento en TAG de las LDL.
● LDL glicosiladas: Se forma como parte del proceso de glicosilación no-enzimática de las proteínas
estructurales y circulantes, de manera proporcional a Ia magnitud de la hiperglucemia, mediante la unión
covalente de la glucosa a la Apo B-100 de la LDL.
● LDL oxidadas: La oxidación de LDL ocurre en el subendotelio. Si bien la producción de especies
reactivas del oxígeno es inherente al metabolismo celular normal, los diversos factores de riesgo
cardiovascular producen un incremento del estrés oxidativo que acelera marcadamente este proceso. Por
ejemplo; oxidantes como el superóxido, peróxido de hidrogeno, óxido nítrico, favorecen la oxidación de las
LDL mientras que compuestos como la vitamina E, ácido ascórbico, beta-caroteno protegen contra la
oxidación.
● Lipoproteína (a): Es sintetizada por el hígado y sus cifras plasmáticas están genéticamente
determinadas puesto que no dependen de factores dietarios (ingesta rica en colesterol o alteraciones
metabólicas de los lípidos). La Lp(a) es comparable en tamaño y contenido de colesterol esterificado a la
LDL, pero posee mayor densidad. Se trata de una Apo B-100 enlazada covalentemente por puentes disulfuro
a una molécula proteica símil plasminógeno (Apo(a)) sin actividad enzimática.
El papel fisiológico de la Lp(a) aún no se conoce. La Lp(a) incrementa el riesgo cardiovascular porque suma
el depósito de colesterol endotelial a su acción procoagulante, dado que compite con el plasminógeno en su
unión al endotelio.

Aterogénesis
La aterogénesis es la formación de placas de ateroma (génesis del ateroma o ateromatosis) o depósito
lípido-celular en el subendotelio de las grandes arterias. El proceso se desencadena como consecuencia de
la desregulación del metabolismo del colesterol en la íntima de las arterias. Normalmente el colesterol que
llega a la pared arterial es consumido por fibroblastos y macrófagos. Además, el endotelio produce
eicosanoides y otros factores anti-aterogénicos que promueven la remoción de colesterol a través de las
HDL.
Sin embargo, bajo circunstancias no bien precisadas tales como:
a) el excesivo aporte de LDL (como se ve en las hiperlipoproteinemias secundarias).

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b) la alteración de los receptores de la Apo-B100 y el clearence anómalo de las LDL (como se ve en la

hiperlipoproteinemias primarias).
c) las modificaciones de la secuencia de aminoácidos de la Apo-B100 (que media interacciones entre
ésta y su receptor).
d) los microtraumas en la pared vascular provocados por la hipertensión arterial y el envejecimiento
celular (a partir del efecto deletéreo de las especies reactivas del oxígeno)
las células endoteliales responden a la agresión produciendo factores de crecimiento, citoquinas y factores
pro-inflamatorios que atraen macrófagos y desencadenan la proliferación de las células musculares lisas.
Tanto los macrófagos como los miocitos se cargan de colesterol esterificado por fagocitosis de las LDL
extracelulares y por la alteración de su metabolismo lipídico se convierten en células espumosas o foam
cells. El acumulo celular y de colesterol subendotelial levanta esta capa de tejido generando la placa
incipiente. La intervención de macrófagos subendoteliales aumenta la reacción inflamatoria local que
extiende la lesión, altera a los proteoglicanos (el contenido de heparán-sulfato en el tejido conectivo de la
íntima arterial es anti-aterogénico) y permite el depósito de calcio el cual lleva a la calcificación de la placa.
Finalmente, la placa se autoperpetúa no sólo por el aporte excesivo de LDL, sino porque en segunda
instancia, las plaquetas y las citoquinas contribuyen al crecimiento del ateroma.
Cuando la obstrucción de la luz arterial es importante, los tejidos que son nutridos por ese vaso se quedan
sin aporte de sangre (isquemia) y sobreviene la necrosis (infarto).

Estadios del establecimiento y progresión de aterosclerosis en la pared de una arteria.

(a) La pared arterial normal está compuesta por capas concéntricas de células. Frente a una injuria los
leucocitos se adhieren a la pared del endotelio y migran dentro de la pared del vaso
(b) Cuando en el plasma hay altos niveles de LDL o bajos niveles de HDL, los macrófagos que se encuentran
en la íntima pueden acumular ésteres de colesterol provenientes de las LDL generando células espumosas.
La acumulación de células espumosas en la pared del vaso produce una estría grasa
(c) La generación de células espumosas y la migración de células de músculo liso de la capa media a la
íntima están acompañadas por muerte celular, produciendo un avance en la placa aterosclerótica. La placa
consiste en un corazón necrótico (que incluye cristales de ésteres de colesterol) y una capa fibrosa de
células musculares y matriz extracelular.
(d) La placa aterosclerótica crece en el lumen de la arteria reduciendo el flujo sanguíneo llegando en
algunos casos hasta a ocluir completamente la arteria En muchos casos la capa fibrosa se rompe induciendo
la formación de un trombo que ocluye la arteria completamente.

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Generación de células espumosas en la pared arterial.

En el sitio de infección o daño (1) los monocitos se adhieren y migran a través de la pared del endotelio
activado hacia la íntima (2), donde se diferencian a macrófagos. Cuando los niveles de LDL plasmáticos son
altos la concentración de LDL en la íntima es alta y parte es oxidado (LDLox) (3). Los receptores scavenger
expresados por los macrófagos unen y endocitan las LDLox, que es degradada. Su colesterol se acumula
como ésteres de colesterol en gotas lipídicas citosólicas conduciendo a la acumulación de colesterol y a la
formación de células espumosas (4). Los macrófagos también expresan ABC-A1 y SR-BI que pueden mediar
la salida del exceso de colesterol de las células en forma de HDL hacia la íntima (5).

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Bibliografía
- Guía ESC/EAS 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias: modificación de los lípidos para reducir el
riesgo cardiovascular. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European
Atherosclerosis Society (EAS) sobre el Tratamiento de las Dislipemias. Revista Española de Cardiología
Vol 73 (5), May 2020, 403.e1-403.e70.
- Clasificación y diagnóstico bioquímico de las dislipemias. Brites, F y col.
https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKE
wifvZi3h4X_AhXUqpUCHfqFB0sQFnoECA0QAQ&url=http%3A%2F%2Fwww.fepreva.org%2Fcurso%2F4to
_curso%2Fbibliografia%2Fvolumen3%2Fvol3_7.pdf&usg=AOvVaw27Ns388T_kAlLTZxUrhas3
- Consenso del consejo de aterosclerosis y trombosis “Dr. Pedro Cossio”. Evaluación y diagnóstico de las
dislipemias. Revista Argentina de Cardiología Vol74, supl 1. 2006.
https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/Consenso-del-Consejo-de-Aterosclerosis-y-Trom
bosis.pdf

- Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Argentina de Lípidos sobre Diagnóstico y Tratamiento de las
Dislipemias en Adultos 2019.
https://www.sociedadargentinadelipidos.com/_files/ugd/c4ab3f_2ce3bebd47774974855fc7e13ee1b8f
7.pdf

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