Pregrado

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
Ciclo de Estudios XI
Curso: PEDIATRÍA INTEGRADA

FIEBRE EN PEDIATRÍA
Dr. Igor Flores Guevara
Pediatra Asistencial – HAPCSR - Piura
 Fisiopatología de la fiebre

Centro termorregulador:

• área pre-óptica del hipotálamo anterior

https://www.psicoactiva.com/blog/conducta-sexual-bases-neurologicas/
Aferencia de:

• Receptores periféricos
• Temperatura de la sangre que irriga el
hipotálamo
Mecanismo autonómico, endocrino y
conductual que mantiene:
• Normotermia: 37 °C (36 – 37.8 ° C)
• Ritmo circadiano (establecido en >2 años)
• Pico: 17-19 hrs
• Nadir: 02 – 06 hrs

(Kliegman, et al., 2018)

 http://www.medicinajoven.com/2010/02/fiebre-que-y-por-que.html

Cambios fisiológicos
que
incrementan Producción
Fiebre la habilidad de reactantes
de fase aguda
para eliminar la
infección

(Kliegman, et al., 2018)

 • Ceruloplasmina
• Proteína C reactiva
Proteínas que son
• Haptoglobina
producidas en respuesta a
• Amiloide A
una injuria o infección
• Complemento

Reactantes de fase aguda

• Fibrinógeno

Pirógenos
• Regulan la producción de reactantes de
endógenos fase aguda
Hormonas y citoquinas

Pirógenos
• Generan la producción de pirógenos
exógenos endógenos
Bacterias, exotoxinas

Pirógenos endógenos: papel vital en la elevación del

punto de ajuste relacionado con el punto de elevación
relacionado con prostaglandina y la regulación de la respuesta
de fase aguda

(Kliegman, et al., 2018)

Fiebre: punto de ajuste del centro termorregulador por
encima de lo normal

• Endocrinos
Hipotálamo genera • Metabólicos
cambios fisiológicos que • Autonómicos
involucran procesos:
• Conductuales

La derivación de la • Causa enfriamiento

sangre desde los de las extremidades
• Ayuda a incrementar
vasos centrales hacia la temperatura
los vasos periféricos central

(Kliegman, et al., 2018)

Registro de la temperatura corporal
• Pacientes que cooperan
Temperatura oral • Mayores de 4 - 5 años de edad.

• Empleo común
Temperatura axilar • Menos precisas que las temperaturas rectales
• Es 0,5 - 0,85°C inferior a la rectal

Temperatura de la
• Son inexactos en los niños
membrana timpánica

• Buena correlación con la temperatura rectal

Temperatura de la • Inferior cuando los pacientes tienen fiebre
arteria temporal • Considerar en entornos en los que no es probable que los
niños tengan fiebre y sean > 3 meses de edad

Cuando la detección de la fiebre es crítica para el diagnóstico y el

manejo, se deben utilizar temperaturas rectales en el niño de ≤ 3
años de edad
(Urda Cardona, et al., 2017)
 La medición de la temperatura rectal se considera el

Determinación de la fiebre
patrón de oro para niños de 3 años de edad o menores.
• La definición más ampliamente aceptada de fiebre es la
temperatura rectal de 38°C (100.4°F) o más.
Es importante tener en cuenta que los niños, especialmente
los menores de 2 años meses de edad, puede tener una
respuesta febril sin foco (o hipotérmica) a una infección.
• Por lo tanto, la falta de fiebre no debe utilizarse como criterio para
descartar la infección en los infantes.
Aunque la medición de la temperatura rectal es el estándar de oro,
debe evitarse en pacientes neutropénicos
inmunocomprometidos.
• La manipulación rectal puede provocar la siembra de la sangre con
bacterias.
(Kliegman, et al., 2018)
DEFINICIONES

Fiebre: • temperatura rectal superior a 38 °C.

• Infección bacteriana en la que se incluyen:

 Meningitis
 Sepsis
Infección  Bacteriemia
bacteriana grave  Infección osteoarticular
(IBG):  Celulitis
 Infección urinaria
 Neumonía
 Gastroenteritis bacteriana.

(Urda Cardona, et al., 2017)

DEFINICIONES

• Cuadro clínico compatible con un proceso

séptico:
Lactante con  Alteración del nivel de conciencia
aspecto  Petequias
 Mala perfusión
tóxico:  Trastornos del ritmo respiratorio
 Cianosis

• Cuadro en el que se aísla en el hemocultivo

un patógeno en un paciente sin evidencia
Bacteriemia clínica de sepsis, sin apariencia de gravedad,
oculta (BO): que no tiene enfermedad crónica subyacente ni
foco claro en la exploración (con la excepción de
otitis media).

(Urda Cardona, et al., 2017)

2/3 de todos los niños que visitan a un médico por fiebre s
< 2 años

Fiebre con Fiebre

signos
localizados
si foco

Fiebre en el Fiebre de
origen
neonato
desconocido

(Kliegman, et al., 2018)

Fiebre sin foco (FSF)

Se dice que un niño

con fiebre de
aparición
reciente sin una
obvia explicación
clínica o física de la
fiebre tiene fiebre sin
foco
(Kliegman, et al., 2018)
Fiebre sin foco evidente (FSF)

Generalmente se utiliza este

término en cuadros de < 72
horas de evolución
Proceso agudo en el
que la etiología de la
fiebre no se
identifica después de una
historia y examen físico
detallados.

(Urda Cardona, et al., 2017)

Patógenos bacterianos

• Representan un número pequeño pero clínicamente significativo

de casos.

El riesgo de infección bacteriana disminuye con el

aumento de la edad

• < 3 meses de edad Mayor riesgo

• Lactantes 3 a 36 meses de edad
• > 36 meses Menor riesgo

La mayoría de los pacientes de todos los grupos de

edad tienen una enfermedad viral autolimitada

(Kliegman, et al., 2018)

Las infecciones virales son la causa más
frecuente de fiebre sin foco en todos los grupos
de edad.

La causa más frecuente de infección

bacteriana en niños < 3 años con fiebre sin
foco es la infección del tracto urinario.

La edad, el aspecto general y las horas de evolución

de la fiebre son claves a la hora de decidir la
realización de pruebas complementarias.

(Urda Cardona, et al., 2017)

 Indonesia
Fiebre sin foco

https://www.boredpanda.com/indonesian-village-photography-herman-damar/ [Acceso: 26/02/18]

Se debe considerar la posibilidad de una
infección bacteriana en pacientes
inmunocomprometidos o en aquellos con
vías centrales o derivaciones

(Kliegman, et al., 2018)

 El desafío es
identificar qué
niños tienen fiebre
causada por
patógenos
bacterianos u
otros patógenos que
requieren tratamiento

(Kliegman, et al., 2018)

 Inicio y duración de fiebre Grado de temperatura

Una historia
detallada puede Medicamentos
Método y en qué sitio
revelar una anatómico se tomó la
administrados, incluyendo
antipiréticos, antibióticos o
fuente temperatura
remedios caseros

potencial de
Riesgos ambientales Síntomas asociados
infección:

Contactos con enfermos Recientes inmunizaciones

Viajes recientes

(Kliegman, et al., 2018)

 Enfermedades febriles recurrentes

La
investigación
sobre la historia Inmunodeficiencia
médica del niño primaria o adquirida
puede revelar
información
importante:
Medicación que altera
las defensas del huésped
[Quimioterapia, Corticosteroides]

(Kliegman, et al., 2018)

Examen Físico: Muchos niños tendrán un origen de
fiebre identificado en su historial y/o examen físico.

Los niños que lucen mal

son típicamente letárgicos
o irritables
El niño puede parecer • Pueden mostrar signos de
enfermo o sano shock:
 Pulsos periféricos débiles
 Taquicardia
 Mala perfusión
 Dificultad respiratoria
 Moteado
 Cianosis
 Disminución del estado mental

Si no se encuentra ningún foco de infección el médico debe basarse en la

historia clínica y la observación para determinar los siguientes pasos apropiados.

(Kliegman, et al., 2018)

Piel (exantemas, petequias, abscesos, celulitis).

Pulsos. Perfusión.

Movilidad de las extremidades.

Adenopatías.

Auscultación cardíaca y pulmonar. Valoración de la

frecuencia respiratoria.
Palpación abdominal y de genitales.

Signos meníngeos. Fontanela. Nivel de consciencia.

Focalidad.
Exploración otorrinolaringológica. Otoscopia.
(Urda Cardona, et al., 2017)
 http://www.vaccineinformation.org/photos/menicdc003.jpg
Fiebre y exantema
• La bacteriemia oculta
meningocócica cursa hasta
en un 50-70 % de los casos con
fiebre y exantema como

http://www.vaccineinformation.org/meningococcal/photos.asp
manifestaciones principales.
 > 50% de los pacientes el
exantema es petequial, mientras
que en el resto es macular,
maculopapular o mixto.
 La localización por debajo de la
línea mamilar se asocia con más
frecuencia a bacteriemia que la
localización por encima de ella.
(Urda Cardona, et al., 2017)
Fiebre y compromiso musculoesquelético

• 10-25 % de los pacientes con

bacteriemia meningocócica tienen
artralgias, artritis y/o mialgias

Pero: el dolor es difícil de valorar en los

lactantes.

(Urda Cardona, et al., 2017)

 Fiebre y signos meningeos

https://epomedicine.com/clinical-medicine/cns-examination-meningeal-signs/
• Los signos meníngeos no se encuentran
habitualmente en lactantes con meningitis de cualquier
etiología
• En < 1 mes la fiebre puede incluso estar ausente.
• Evaluar con especial atención a la fontanela en busca
de un aumento de tensión.
(Urda Cardona, et al., 2017)
Recuento leucocitario: Los leucocitos son uno de
los primeros marcadores que se elevan en la infección.
> 15.000 leucocitos/mm3
Otros, punto de corte: 20.000 leucocitos/mm3.
• Considerar:
 La bacteriemia meningocócica y por estreptococo grupo B
puede cursar con cifras de leucocitos normales.
 Muchos virus son capaces de provocar leucocitosis con neutrofilia,
como adenovirus, enterovirus y virus de Epstein-Barr.

• Leucopenia (< 5.000/mm3) no supone un factor de riesgo de IBG en pacientes c

buen estado general.
• Neutrófilos:
 En las BO neumocócicas se propone como punto de corte una cifra de neutrófilos absolut
de 10.000/mm3.
 En la BO meningocócica su utilidad es inferior.
• Se relaciona la IBG con abastonados > 1.500/mm3 y un índice de
desviación izquierda > 0,2.
IBG: infección bacteriana grave
(Urda Cardona, et al., 2017)
BO: bacteriemia oculta
Proteína C reactiva (PCR): la principal limitación obedece
a la existencia de un desajuste de aproximadamente 8-12 horas entre el
comienzo del proceso febril y las elevaciones significativas de la PCR

• Continúa elevándose y alcanza su pico entre las

36-50 horas, manteniéndose alta mientras persista
el proceso infeccioso.
• Disminuye rápidamente tras la resolución.

 La mayoría de las infecciones virales suelen tener

elevaciones modestas de la PCR < 20-40 mg/L
 Las infecciones bacterianas agudas suelen tener
elevaciones marcadas en el rango de 150-350 mg/L
Existe un solapamiento entre infecciones virales y bacterianas
y se pueden llegar a encontrar cifras ≥ 100 mg/L en virosis,
especialmente por adenovirus, citomegalovirus, influenza,
sarampión y otros.

(Urda Cardona, et al., 2017)

Procalcitonina (PCT): es un reactante
de fase aguda que se eleva a las 3-4 horas del
inicio de la infección bacteriana y alcanza su
elevación máxima a las 6 horas.

Generalmente indicativo de infección vírica:

< 0,5 ng/mL

(Urda Cardona, et al., 2017)

 Hemocultivo: permite el diagnóstico exacto de una BO o una sep

• Debe extraerse:
 En todos los lactantes menores de 3 meses con
temperatura rectal ≥ 38 °C
 En los lactantes de 3-36 meses con temperatura ≥ 39 °C
a los que se decida extraer analítica.

Es necesario siempre que se instaure un

tratamiento antibiótico empírico.

(Urda Cardona, et al., 2017)

 Radiografía de tórax: No es útil en las primeras horas de un cuadro
febril

• En > 3 meses sólo se recomienda en presencia

de síntomas respiratorios y en casos seleccionados
en ausencia de éstos.
• El riego de neumonías ocultas, especialmente
la neumocócica, se incrementa en niños con fiebre
y recuentos leucocitarios más elevados:

≥ 40 °C o leucocitos ≥ 20.000/mm3 puede

considerarse la realización de una radiografía de
tórax aún sin sintomatología respiratoria.

(Urda Cardona, et al., 2017)

Líquido cefalorraquídeo: La punción
lumbar se recomienda en < 3 meses, no sólo cuando se
considere la posibilidad de ingreso hospitalario por la
existencia de criterios clínicos de gravedad, sino
también si se decide remitir al niño a su domicilio con
antibioterapia empírica.
• El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) será
necesario en los lactantes > 3 meses con:
 aspecto séptico
 alteración del nivel de consciencia
 rigidez de nuca
 signos meníngeos
 exantema purpúrico y/o
 elevación de reactantes de fase aguda previo inicio de
antibioterapia empírica hospitalaria.
(Urda Cardona, et al., 2017)
 Orina: La ITU en lactantes puede causar pocos signos o
síntomas aparte de la fiebre y tiene un mayor potencial para
causar daño renal que en niños mayores.

• Al margen de los niños con síntomas de gravedad,

antecedentes de ITU o uropatía, sintomatología
urinaria o necesidad de antibioterapia empírica, se
recomienda el cribado de ITU en grupos de riesgo:
 Niñas con FSF ≥ 39 °C menores de 2 años
 Varones menores de 12 meses
 Si la fiebre persiste más de 2 días.

(Urda Cardona, et al., 2017)

 Un método para colectar orina en neonatos

Sostener al neonato debajo de sus axilas

Golpecitos suaves en la Ligero masaje circular en la Colección de una muestra de

zona suprapúbica a una zona paravertebral lumbar orina de mitad del chorro en
frecuencia de 100 golpes por durante 30 segundos un recolector estéril
minuto durante 30 segundos

Arch Dis Child 2013;98:27–29.

Análisis de orina
Diagnóstico

https://1.bp.blogspot.com/-x5Pz9MYYUHM/Us7G-l7BW4I/AAAAAAAAAAY/iil6jtkZsqI/s1600/does-synthetic-urine-work.jpg
que sugiere
infección:

piuria y/o
bacteriuria
Infección
urinaria
 50 000 UFC
de un patógeno urinario
cultivadas a partir de una
muestra de orina obtenida
por
cateterización o
APS
UFC: unidades formadoras de colonias por ml
APS: aspirado por punción suprapúbica

Pediatric Clinical Practice Guidelines & Policies, 15th Edition. 2015. American Academy of Pediatrics.
Los exámenes más importantes son:

• Análisis bioquímico:
 Esterasa leucocitaria (tira reactiva de orina)
 Nitritos (tira reactiva de orina)

• Examen microscópico:
 Leucocitos
 Bacterias

Pediatric Clinical Practice Guidelines & Policies, 15th Edition. 2015. American Academy of Pediatrics.
Métodos e interpretación de la prueba con tira reactiva en niños
ESTERASA SANGRE,
NITRITO LEUCOCITARIA PROTEÍNA Y INTERPRETACIÓN
GLUCOSA

Considerar que es una ITU

+ +
Iniciar tratamiento antibiótico si hay evidencia
+ - clínica de ITU.
El diagnóstico depende del urocultivo.
Iniciar la antibioticoterapia sólo si hay evidencia
- + clínica de ITU.

ITU improbable. Repetir o enviar una muestra de

orina para el cultivo si la historia clínica sugiere
- - una ITU

Útil en cualquier niño enfermo para identificar

otras enfermedades, por ejemplo, nefritis,
+ diabetes mellitus, pero no se puede discriminar
entre niños con y sin ITU.

Ilustrates Textbook of Pediatrics. Fifth edition. Edited by Tom Lissauer, Will Carroll. Elsevier. 2018
 Urocultivo Piuria y/o Infección
cuantitativo Bacteriuria urinaria

Pediatric Clinical Practice Guidelines & Policies, 15th Edition. 2015. American Academy of Pediatrics.
 Escalas de observación: En los lactantes y niños
con fiebre sin foco que no parecen estar enfermos deben
realizarse procesos de decisión importantes en términos de
evaluación y manejo.

¿Cuál es la gravedad del lactante febril?

Se puede utilizar una medida de puntuación objetiva

en un esfuerzo por evaluar enfermedad grave en niños
pequeños con fiebre.

(Kliegman, et al., 2018)

 Escala de observación de la enfermedad
aguda (AIOS)
[Puntuación de observación de Yale]
• Es un modelo predictivo de 6 elementos graduado
en una escala de 1 a 5.
• La Puntuación de Yale junto con la historia
clínica y el examen físico tiene una mayor
sensibilidad para identificar enfermedades graves
• Es más útil en niños menores de 24-36 meses
– No se ha demostrado que proporcione suficientes datos
para identificar enfermedad grave en niños de 4 a 8
semanas de edad
– No ha sido evaluada en < 4 semanas de edad.
(Kliegman, et al., 2018)
La puntuación se obtiene por la suma de los ítems individuales. < 10: bajo
riesgo de IBG; 10-16: riesgo incrementado de IBG; > 16: alto riesgo de IBG
Adaptada de: McCarthy et al., 1982.

(Urda Cardona, et al., 2017)

 . Tras el estudio estadístico inicial, se suprimieron cuatro
Adaptada de: Bonadio et al., 1993
ítems por no tener la suficiente significación estadística

YIOS: Young Infant Observation Scale

(Urda Cardona, et al., 2017)

Algoritmo diagnostico-terapéutico
para niños menores de 1 mes.

LCR: líquido cefalorraquideo;

PCR: proteína C reactiva;
PCT: procalcitonina;
YIOS: Escala de Observación del
Lactante Pequeño.

a Si antecedente de sordera por la rama

materna usar cefotaxima.

(Urda Cardona, et al., 2017)

 Algoritmo diagnostico-terapéutico
para niños de 1 a 3 meses.

IBG: infección bacteriana grave;

LCR: liquido cefalorraquideo;
PCR: proteína C reactiva;
PCT: procalcitonina;
YIOS: Escala de Observación del
Lactante Pequeño.

a Opcional;
b VRS/Influenza virus en época epidémica.
c Si antecedente de sordera por la rama
materna usar cefotaxima.

(Urda Cardona, et al., 2017)

 Algoritmo diagnostico-
terapéutico para niños de 3
a 36 meses.

Hib: Haemophilus influenzae B;

ITU: infección del tracto urinario;
LCR: líquido cefalorraquídeo;
PCR: proteína C reactiva;
PCT: procalcitonina;
VRS: virus respiratorio sincitial;
YIOS: Escala de Observación del
Lactante Pequeño.

a Opcional;
b Rx de tórax: considerar si ≥ 20.000
leucocitos/mm o PCR > 40 mg/dL;
3

c Niñas < 2 anos, niños < 1 anos, ITU previa,

uropatía, fiebre > 48 h;
d VRS, Influenzavirus en época epidémica.

(Urda Cardona, et al., 2017)

 En la mayoría de niños que Indonesia
presentan fiebre sin foco,
posteriormente se determina
que tienen una infección viral
benigna autolimitada.

https://www.boredpanda.com/happy-children-playing/ [Acceso: 26/02/18]

(Kliegman, et al., 2018)
1/07/2022 44